El TDAH y el tiempo hiperactivo

José Ramón Ubieto

Psicólogo clínico y Psicoanalista. Miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis. Profesor de la Universidad Oberta de Catalunya.

 

Este curso aborda, desde una perspectiva teórico-práctica, el discurso sobre la hiperactividad y su incidencia clínica, educativa y familiar.

Hoy es evidente en todo el mundo occidental que asistimos a un sobrediagnóstico y, por tanto, a una sobremedicación de los niños y jóvenes diagnosticados de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Las causas son múltiples: intereses de la industria farmacéutica, presión de los padres, muchas veces desorientados ante las dificultades de sus hijos, criterios clínicos poco rigurosos, sobresaturación de las aulas. Todo ello hace que se configure una manera de pensar al sujeto y sus malestares que corre el riesgo de olvidar su condición de sujeto y reducirlo a un cuerpo que padece un trastorno del que no tiene nada que decir.

El curso quiere poner el énfasis en señalar la importancia de la subjetividad en todo el proceso de comprender el TDAH: la subjetividad de la época en primer lugar, ligada a la prisa y a lo instantáneo; la subjetividad de los sujetos diagnosticados de TDAH, que expresan así un malestar que confluye en unos síntomas pero que responde a situaciones muy diversas; y la subjetividad de los profesionales que intervienen, que no pueden pensarse fuera del cuadro en el que se dibujan junto a los pacientes o alumnos. La “contaminación” en este caso no es un impedimento ni un problema sino la razón misma que sostiene el vínculo transferencial entre unos y otros.

Objetivos:

Delimitar conceptualmente la Hiperactividad Identificar las coordenadas discursivas que ligan

tiempo e hiperactividad Establecer los criterios diagnósticos Revisar las hipótesis etiológicas Describir y analizar los modos de tratamiento

actuales Ver, mediante un caso práctico, un modo de

atención global en un caso de TDAHEsquema conceptos básicos

Introducción

Pensar hoy la Hiperactividad exige reflexionar sobre el uso que hacemos del tiempo en nuestra vida cotidiana. Los sociólogos Z. Bauman o R. Sennett nos han hecho una deconstrucción minuciosa mostrando que el tiempo hiperactivo es un discurso que impregna el conjunto de nuestras vidas. De allí que ese significante, Hiperactividad, nombre hoy muchas de nuestras dificultades.

Si partimos de la tesis que un discurso constituye una modalidad de lazo social, la hiperactividad se revela hoy como el significante amo de un discurso que define una nueva manera de vincularse al otro (Lacan, 1992). Una manera contemporánea de responder, con el cuerpo, a la presencia del otro, sea bajo la forma verborreica del niño que no hace sino interrumpir al profesor/adulto o la desatenta de ignorarlo. En los dos casos podemos ver una modalidad del vínculo que nos habla de una dificultad creciente de la palabra para regular lo que se agita en el cuerpo.

Todo síntoma tiene su envoltorio formal ligado a las condiciones discursivas e históricas en las que toma cuerpo. La categoría TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad) se configura como una “clase” capaz de “fabricar mundos” en el sentido que da a éste término el filósofo y lógico Nelson Goodman (1990). Para él una clase, definida a partir de los miembros que incluye y de sus rasgos comunes, tiene la capacidad de reconfigurar nuestro pasado, definir el presente y anticipar el futuro. En ese sentido, crea un nuevo mundo a partir de la clase misma. Es por eso que el TDAH tiene hoy, más allá de su uso clasificatorio en psicopatología, un carácter instituyente para niños, adolescentes y ahora también adultos.

Pretender reducirlo –como se hace a veces- a una versión desubjetivada del sufrimiento humano, a un trastorno en el cual no haría falta escuchar al sujeto, es una ilusión, porque lo reprimido –aquí la subjetividad del ser hablante- no cesa de manifestarse y expresarse.

Usamos a menudo el dicho coloquial “lo hace para llamar la atención” y ese dicho ya muestra cómo en ese movimiento hay palabras apresadas en el cuerpo, palabras ausentes. En cierto modo es así, hay una dimensión de acting out en muchos de esos niños, un actuar sin palabras pero no sin la relación al otro: adulto, profesor, compañero. Ese actuar nos incluye, por tanto.

La fórmula tradicional para estar atentos y quietos resultaba de mezclar el ideal de esfuerzo, la disciplina corporal del ejercicio físico, la presencia de una autoridad reconocida (padre/maestro) y la garantía de que en el futuro habría una recompensa en forma de ascenso social. Eso anudaba la palabra al cuerpo.

Hoy vivimos en otra época, la del consumo generalizado, caracterizada por un empuje al goce instantáneo como la vía regia de la búsqueda de la excelencia y la felicidad. Eso implica que dejamos el cuerpo abandonado a su satisfacción autoerótica confiando en que él encontrará su propia regulación.

La realidad, en cambio, nos muestra que ese satisfacerse sin otro límite que la resistencia del cuerpo, hasta que aguante o explote, nos conduce a un callejón sin salida (por ejemplo, ingestas excesivas de alcohol por parte de los jóvenes) e incluso a la muerte como le sucedió al aspirante ruso al título mundial de sauna, Vladimir Ladyschenski, que en agosto de 2010, sufrió un colapso y falleció en el mismo lugar de la competición tras alcanzar la final.

El imperativo actual del funcionamiento y la optimización de las competencias aparece como un pragmatismo radical aplicado a la “gestión” del cuerpo, concebido como una máquina, conectado siempre en on (Miller, 2006). Este funcionamiento basado en el empuje a la satisfacción inmediata interfiere directamente en el vínculo educativo. Alan Schwarz, redactor de salud del New York Times, señala, en un interesante artículo sobre el TDAH, el uso creciente de los psicoestimulantes en niños procedentes de barrios desfavorecidos -y que presentan dificultades escolares (bajos aprendizajes y problemas de conducta)- como estímulo de mejora, independientemente de si cumplen o no el diagnóstico. De hecho, muchos de los pediatras y psiquiatras consultados admiten que los prescriben por ser la fórmula más sencilla y económica y que cuentan para ello, en la mayoría de los casos, con el consentimiento y pedido de las familias. “Hemos decidido, como sociedad, que es demasiado caro modificar el entorno de estos niños, así que mejor modificamos a los niños” (M. Anderson, pediatra del Cherokee County, Atlanta) (1).

 Alan Schwarz. “Attention Disorder or Not, Pills to Help in School”. New York Times, edición del 9 de octubre de 2012.

Tenemos pues el eje del tiempo hiperactivo, que incluye la prisa y la inquietud, lo que se mueve sin parar, pero al mismo tiempo hay algo fijo, algo que tiene que ver con la satisfacción de la repetición. Junto a la dispersión y el movimiento del TDAH encontramos, en los mismos niños, una fijeza, algo a lo que no pueden dejar de atender, como veremos en la viñeta clínica más adelante. Es conocido cómo muchos de estos niños pueden pasar horas pegados a una pantalla (Internet, móvil, videojuego), mostrando así una hiperatención en una tarea que sea de su interés.

Para terminar esta introducción, es conveniente indicar que hoy tenemos también una versión adulta del TDAH, que incluye en su categoría el estres como patología contemporánea de la prisa y el apresuramiento. Junto a estas manifestaciones del exceso de actividad no hay que olvidar aquellos niños y adolescentes hipoactivos que pasan desapercibidos por su timidez, inhibición e incluso miedo (fobia) y de los que a veces tenemos noticia años después, cuando esa posición se vuelve conflictiva y se manifiesta en trastornos de conducta, a veces graves (matanzas juveniles).

 

 

 

 

Hemos empezado refiriéndonos al tiempo porque estas patologías del cuerpo hiperactivo no serían pensables sin esa idea tan actual de que corriendo, sin parar, podríamos evitar la pérdida del tiempo. Cultivamos la ilusión de que sumando actividades, extraescolares y extralaborales, llenaremos todos los vacíos de nuestras vidas.

¿De qué hablamos cuando hablamos de Hiperactividad?

Las manifestaciones más importantes del padecimiento psíquico de los niños del S.XXI giran alrededor de la escuela y de los aprendizajes, lo cual no tiene nada de extraño ya que la escuela es su principal foco socializador, tanto por lo que se refiere a la adquisición de conocimientos y de hábitos como a la interacción social con sus semejantes.

Buena parte de este sufrimiento está ligado a los aprendizajes y a la relación que mantienen con el saber, que no siempre es fácil y marcada por un deseo y un consentimiento a aprender. Encontramos dificultades relacionadas con la carencia de recursos personales o déficits cognitivos, dificultades vinculadas a la atención y concentración y a veces rechazo directo de los aprendizajes (absentismo).

 

Algunas de las dificultades en el ámbito escolar toman la forma del denominado TDAH, diagnóstico que sirve en muchos casos como cajón de sastre que incluye verdaderas dificultades de atención vinculadas a conductas hiperactivas y otras respuestas con etiología diferente.

 Por eso hoy resulta fundamental responder a la pregunta ¿A qué llamamos Hiperactividad?, ya que asistimos a una proliferación de etiquetas diagnósticas, acompañadas de medicación, que adquieren ya visos de epidemia. Basten algunos datos recientes: un 20% de niños hiperactivos, en los EEUU, toman ritalina para los problemas de conducta (2). En el Reino Unido un 10% de niños tienen algún trastorno mental y en el 2007 se expidieron 34 millones de recetas médicas de antidepresivos. En Holanda uno de cada 3 niños toma fármacos para la hiperactividad. En España más de 250.000 niños (entre el 3-7% en niños y adolescentes) los toman. Muchos estudios calculan que entre el 30 y el 50% de los individuos diagnosticados de TDAH en la infancia sigue con esa sintomatología en la vida adulta. Aun así algunos expertos se lamentan de que sólo el 20% de los adultos, presuntos hiperactivos, y el 50% de los niños hiperactivos reciben medicación. Llama la atención que en países como Francia y Suecia el uso del metilfenidato, psicoestimulante prescrito para el TDAH, es prácticamente nulo.

Breve historia del TDAH

El TDAH es, en realidad, una vieja enfermedad con ropajes nuevos (Esebbag, 2008). La primera referencia la encontramos en el año 1865 en un artículo titulado “Der Struwwelpeter” donde el médico alemán Heinrich Hoffman se refiere a un niño que no paraba nunca y no hacía nada de lo que se le ordenaba. Más tarde, en 1902, Still y Tredgold realizaron las primeras descripciones sistemáticas agrupando, bajo la denominación de Síndrome de Lesión Cerebral, un conjunto de niños que presentaban una hiperactividad importante en el inicio del aprendizaje escolar. A pesar de que en algunos casos no se pudo establecer ninguna asociación entre hiperactividad y lesión cerebral, la idea subyacente era que los síntomas observados eran causados por una lesión cerebral. Smith propuso en 1926 sustituir el término de lesión cerebral por el de Lesión Cerebral Mínima.

En 1963, un grupo de expertos (Oxford International Study Group of Child Neurology) propuso sustituir el término de Lesión Cerebral Mínima por el de Disfunción Cerebral Mínima, desplazando la connotación de daño lesional a la de alteración funcional, más abierta a la complejidad neurobiológica cerebral (Lasa, 2008).

Unos años antes, en 1957, Eisenberg introdujo un nuevo término, hyperkinetic, para referirse a niños con una actividad motora excesiva respecto de lo que se podría considerar normal para su edad y sexo.

En 1968, el DSM II describió la Reacción Hipercinética de la infancia. En 1980, con la publicación del DSM III, se produjo un cambio importante puesto que se sustituyó el anterior término de Reacción hipercinética por el de Trastorno por Déficit de atención con o sin hiperactividad. Esto comportó poner el énfasis en la carencia de atención y en la impulsividad. Por otro lado, supuso el uso del término “hiperactividad” en sustitución del término “hipercinesia”. Finalmente, en 2000, la edición del DSM IV-TR se refirió a este trastorno con el término de “Trastorno por déficit de Atención con Hiperactividad”.

En la reciente versión del DSM-V se observan algunos cambios notables que, como señala Allen Frances (2010), “junto con un marketing extremadamente activo de las compañías farmacéuticas, contribuirán a aumentar las tasas de TDAH, a un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora de las competencias y a la emergencia de un gran mercado secundario ilegal”.

Los cambios más notables, que empeorarán el ya existente sobrediagnóstico al reducir significativamente la especificidad del diagnóstico de TDAH en adolescentes y adultos y producir un flujo de falsos positivos, son los siguientes:

Elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 años.

Reducir a 5 el número de síntomas requeridos para adultos.

Permitir el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, incrementando el uso de estimulantes en una población especialmente vulnerable.

Se ha añadido además, como novedad, un tipo combinado, el TDAH predominantemente inatento restrictivo. Para tener derecho a este diagnóstico, el niño debe cumplir con los síntomas del TDAH predominantemente inatento, pero no tener más de dos de 12 síntomas de la lista de criterios de hiperactividad-impulsividad. Los síntomas tienen que estar presentes durante seis meses.

El TDAH es, en realidad, una vieja enfermedad con ropajes nuevos. Desde el 1865 hasta la actualidad se han sucedido las etiquetas para nombrar el exceso de actividad motora y el déficit de atención. Fue en el 2000 cuando el DSM-IV estableció la denominación actual: Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).

En esta nueva revisión del DSM-V ya se contempla el TDAH en el adulto, pues hasta ahora se contemplaba como un trastorno de la infancia.

Todos estos cambios se pueden relacionar con la carencia de criterios diagnósticos objetivos homogéneos, con la multiplicidad y heterogeneidad de los síntomas y con la psicopatología asociada así como, también, con la imposibilidad de encontrar una etiología única del trastorno.

Hay que recordar que la fenomenología clínica de la hiperactividad es detectable en números cuadros psicóticos y neuróticos así como en procesos de duelo, migraciones o adopciones. También en niños víctimas de violencia o abuso sexual. De hecho, todos los trastornos infantiles tienen sobreactividad motora, en algunos casos inducido por la medicación (caso del uso regular del Ventolín en niños asmáticos).

Criterios diagnósticos del TDAH

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad está constituido por tres síntomas nucleares: el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad. Actualmente, a la espera de que se implemente en España el nuevo manual del DSM-V (previsto para 2014), el diagnóstico se hace siguiendo los criterios del DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) y de la CIE-10.

El DSM identifica tres grupos de síntomas fundamentales e incluye el TDAH en la categoría de los trastornos del comportamiento perturbador, junto con el Trastorno Negativista Desafiante y el Trastorno disocial.

Los criterios establecidos por el DSM IV-TR son los siguientes:

A) (1) o (2)(1) Seis o más de los siguientes síntomas de déficit de atención han persistido al menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo

Déficit de atención: • A menudo no presta atención suficiente a los detalles cometiendo errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades• A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas• A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente• A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o incapacitado para comprender instrucciones)• A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades• A menudo evita, le desagrada o es reticente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)• A menudo pierde objetos necesarios para tareas o actividades (p.e. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)• A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes• A menudo es descuidado en las actividades diarias

(2) Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido al menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo

Hiperactividad: • A menudo mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su silla• A menudo se levanta de su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que esté sentado• A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las cuales es inadecuado hacerlo• A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio• A menudo suele actuar como si tuviera un motor• A menudo habla en exceso

Impulsividad: • A menudo da respuestas antes de haber sido completadas las preguntas• A menudo tiene dificultades para guardar el turno• A menudo interrumpe o se mete en las actividades de los otros

B) Algunos de los síntomas de hiperactividad-impulsividad o déficit de atención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad (el DSM-V lo eleva a los 12 años).

C) Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más situaciones o contextos (escuela, familia…).

D) Tienen que existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

E) Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

El diagnostico, por el DSM V, requiere la presencia de seis síntomas de déficit de atención o seis síntomas de hiperactividad-impulsividad, o de ambos.

En cambio, la CIE-10 exige la presencia de seis síntomas de déficit de atención, más tres síntomas de hiperactividad y un síntoma de impulsividad.

Las manifestaciones de la hiperactividad varían según las edades: en los bebés se presentan como una desvitalización y en cambio en la etapa de pre-escolar es más manifiesta en tanto subjetivación de la experiencia. Ya en la etapa de latencia (6-12 años) aparece enmascarada bajo la forma de la irritabilidad, el mal humor, la inquietud o en actos sintomáticos (fugas, suicidio, pequeños delitos). Finalmente, en la adolescencia, se parece más a las formas adultas con énfasis en la rebeldía y el consumo de drogas.

En cuanto a la comorbilidad, el DSM IV-TR reconoce todos los diagnósticos que están presentes salvo la esquizofrenia, el autismo y el Trastorno General del Desarrollo. En cambio, la CIE-10 desaprueba los diagnósticos múltiples. Así, cuando hay trastornos afectivos, la CIE-10 no recomienda el diagnóstico de TDAH.

Las consecuencias en las prevalencias son notables: por cada diez individuos diagnosticados según criterios DSM-IV, se diagnostica uno con el CIE-10.

 Esta diferencia de tasa, según el manual usado, explica el hecho que las autoridades de EE.UU. alerten de un exceso de diagnósticos de TDAH. Estoha propiciado que en los últimos 10 años los supuestos casos aumenten un 53% en el país, de acuerdo con nuevos datos del Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés). Esto significa que 6,4 millones de menores en EE.UU. habrían padecido este trastorno alguna vez en su vida. Los resultados forman parte un amplio estudio del CDC sobre los problemas de salud en los niños, recogidos de febrero 2011 hasta junio de 2012. La agencia entrevistó telefónicamente a más de 76.000 padres en todo el país.

 Hasta junio de 2012, cerca de uno de cada cinco niños varones en el instituto y uno de cada 10 de los alumnos de primaria había sido diagnosticado alguna vez con TDAH.

Estos datos han alertado a los expertos, que creen que el crecimiento tan elevado de nuevos diagnósticos está provocando también que se medique de forma abusiva. Dos tercios de los casos han recibido tratamiento con estimulantes alguna vez.

 La propia Academia Americana de Pediatría admite que el 20% de médicos se guían por su instinto, y no por la guía clínica, a la hora de diagnosticar el TDAH. W. Graf, pediatra y neurólogo infantil en New Haven, admite que sea la familia quien decida el uso del psicoestimulante si con ello aumenta el rendimiento académico, limitándose el clínico a monitorizar los posibles efectos secundarios, muchos de los cuales no han sido suficientemente estudiados y también se desconoce las posibles interferencias en la maduración cerebral.

Un inspector de primaria de California, consultado por Schwarz, señala que a medida que han disminuido los fondos de financiación de la escuela publica (muchas con 42 niños por clase) ha aumentado el diagnóstico de TDAH. Añade que ante las quejas de los padres frustrados es usual que el médico apunte el diagnóstico de TDAH y la medicación como una salida experimental: “vamos a probar si funciona” (5).

Alan Schwarz. “Attention Disorder or Not, Pills to Help in School”. New York Times, edición del 9 de octubre de 2012.

 

 

Tabla 1. Estudios de prevalencia del TDAH en España. Fuente Guía Clínica TDAH INSS 2010

       Autores y año

 

  Edad (años)      Prevalencia (%)

 Cardo et al., 2007 (Mallorca)  6-11  4,57 Andrés et al., 1999 (Valencia)  10  3,6 Gómez-Beneyto et al., 1994 (Valencia)  8

 11

 15

 14,4

 5,3

 3 Benjumea y Mojarro, 1993 (Sevilla)  6-15  4-6 Farré y Narbona, 1989 (Navarra)  5-10  1-2

 

Instrumentos de diagnóstico

En el proceso de evaluación de este trastorno se utilizan diferentes procedimientos e instrumentos. Entre ellos encontramos las escalas de valoración como uno de los instrumentos más utilizados en la  evaluación del TDAH. Una de las más utilizadas son las "escalas de Conners"(Amador, 2002).

Descripción de las escalas

Las "escalas de Conners" fueron diseñadas por C. Keith Conners en 1969. Aunque estas escalas se desarrollaron para evaluar los cambios en la conducta de niños hiperactivos que recibían tratamiento farmacológico, su uso se ha extendido al proceso de evaluación anterior al tratamiento. Estas escalas se han convertido en un instrumento cuyo objetivo es detectar la presencia de TDAH mediante la evaluación de la información recogida de padres y profesores.

Las escalas de Conners cuentan con dos versiones (la original y la abreviada) tanto para la escala de padres como la de profesores. Ambas contienen 10 preguntas que se agrupan dando lugar al "Índice de hiperactividad", al que se atribuye ser uno de los que mejor describen las conductas prototípicas  del niño/a hiperactivo.

La Escala o Test de Conners para Padres (CPRS-93). La escala de Conners para padres contiene 93 preguntas reagrupadas en 8 factores:

Alteraciones de conducta Miedo Ansiedad Inquietud-Impulsividad Inmadurez- problemas de aprendizaje Problemas Psicosomáticos Obsesión Conductas Antisociales e Hiperactividad

En su forma abreviada (CPRS-48) las 48 preguntas se reparten  en 5 factores:

Problemas de conducta Problemas de aprendizaje Quejas psicosomáticas. Impulsividad-Hiperactividad Ansiedad

Escala o Test de Conners para Profesores (CTRS-39). La escala de Conners para profesores es mucho más breve y está compuesta de 39 preguntas repartidas en 6 factores:

Hiperactividad Problemas de conducta Labilidad emocional Ansiedad-Pasividad Conducta Antisocial Dificultades en el sueño

En la versión abreviada para profesores (CTRS-28) las 28 preguntas se dividen en 3 factores:

Problemas de conducta Hiperactividad Desatención-Pasividad

Aplicación de las escalas

Cada pregunta describe una conducta característica de estos niños/as, que los padres o los profesores deberán valorar de acuerdo con la intensidad con que se presenten. Para responder se proponen cuatro opciones: Nada-Poco-Bastante-Mucho, que se puntúan de 0 a 3 (Nada=0, Poco=1, Bastante=2, Mucho=3).

Corrección de las escalas

Para valorar los datos, hay que sumar las puntuaciones obtenidas en el índice de hiperactividad de la escala.

En la escala de padres los niños que obtienen una puntuación de 15 o superior requieren un estudio en profundidad porque posiblemente sean hiperactivos. Para las niñas, la puntuación es de 13 o superior.

En la escala de profesores, una puntuación de 17 para los niños y de 13 para las niñas hace sospechar la existencia de una posible hiperactividad.

 

Actividad complementaria

Revise el cuestionario y plantee algunas dudas sobre su aplicación y utilidad.

Cuestionario de conducta de CONNERS para Padres

(C.C.I.; Parent`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada.

          ÍNDICE DE HIPERACTIVIDAD PARA SER VALORADO POR LOS PADRES   NADA  POCO  BASTANTE  MUCHO 1. Es impulsivo, irritable.         2. Es llorón/a.         3. Es más movido de lo normal.         4. No puede estarse quieto/a.         5. Es destructor (ropas, juguetes, otros objetos).         6. No acaba las cosas que empieza.         7. Se distrae fácilmente, tiene escasa atención.         8. Cambia bruscamente sus estados de ánimo.         9. Sus esfuerzos se frustran fácilmente.         10. Suele molestar frecuentemente a otros niños.

 

       

TOTAL        

Instrucciones:

Asigne puntos a cada respuesta del modo siguiente:

NADA = 0 PUNTOS.POCO = 1 PUNTO.BASTANTE = 2 PUNTOS.MUCHO = 3 PUNTOS

Para obtener el Índice de Déficit de Atención con Hiperactividad sume las puntuaciones obtenidas.

Puntuación:

Para los NIÑOS entre los 6 - 11 años: una puntuación >16 es sospecha de DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD.

Para las NIÑAS entre los 6 - 11 años: una puntuación >12 en Hiperactividad significa sospecha de DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD.

Cuestionario de conducta de CONNERS para PROFESORES

(C.C.E.; Teacher`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada

     ÍNDICE DE HIPERACTIVIDAD PARA SER VALORADO POR LOS PROFESORES   NADA  POCO  BASTANTE  MUCHO 1. Tiene excesiva inquietud motora.         2. Tiene explosiones impredecibles de mal genio.         3. Se distrae fácilmente, tiene escasa atención.         4. Molesta frecuentemente a otros niños.         5. Tiene aspecto enfadado, huraño.         6. Cambia bruscamente sus estados de ánimo.         7. Intranquilo, siempre en movimiento.         8. Es impulsivo e irritable.         9. No termina las tareas que empieza.         10. Sus esfuerzos se frustran fácilmente.         TOTAL        

Instrucciones:

Asigne puntos a cada respuesta del modo siguiente:

NADA = 0 PUNTOS.POCO = 1 PUNTO.BASTANTE = 2 PUNTOS.MUCHO = 3 PUNTOS

Para obtener el Índice de Déficit de Atención con Hiperactividad sume las puntuaciones obtenidas.

Puntuación:

Para los NIÑOS entre los 6 - 11 años: una puntuación >17 es sospecha de DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD.

Para las NIÑAS entre los 6 - 11 años: una puntuación >12 en Hiperactividad significa sospecha de DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD.

Es habitual leer en manuales, folletos y webs dedicadas al TDAH que si bien no existe una sola variable que podamos señalar como causa del TDAH, hay evidencias (?) de que se trata de un problema neurobiológico, con una heredabilidad muy alta y sobre el que los datos de neuroimagen y genética cada vez están aportando mayor información. Parece paradójico que se niegue la mayor (monocausal) y luego se hable de evidencias genéticas o biológicas.

Estudios neurobiológicos

Los datos que tenemos son numerosos. Siguiendo la revisión minuciosa del Dr. Javier Peteiro (2013), sólo en PubMed se publicaron, a lo largo del 2012, 1732 trabajos sobre el TDAH.

Antes de 2003, el grupo de Castellanos (2002) proporcionó el estudio neuroanatómico más relevante sobre el TDAH, que fue realizado a lo largo de diez años y mostró que el cerebro de los niños afectados era un 3% más pequeño que el de los controles, aunque hubo un efecto evidente del sexo en esas curvas de crecimiento. Philip Shaw (2009), en una revisión más reciente, mostró la alta heterogeneidad metodológica existente entre trabajos similares, así como el escaso tamaño muestral analizado en cada uno.

Una de las hipótesis concernientes al TDAH sería una disfunción en la red neuronal por defecto, de tal modo que su actividad no estaría perturbada en reposo pero no se atenuaría en la transición a la realización de tareas. Queda por evaluar la causalidad entre la perturbación en materia blanca con la disfunción cortical. Los patrones de conexión en pacientes con TDAH se parecen a los observados en controles típicamente más jóvenes. Mientras que en niños y adolescentes con TDAH se ha mostrado una reducción en la materia blanca en general, hay una tendencia a un aumento en ella en adultos con el síndrome.

Es importante tener en cuenta que la mayoría de casos que entran en estudios morfológicos están o han estado medicados. Comparando 14 casos no tratados con 18 tratados crónicamente y 15 controles, el grupo de Pliszka (2006) sugirió la posibilidad de que el tratamiento podría normalizar las estructuras defectuosas. Una

conclusión similar la obtuvo el equipo de Semrud-Clikeman (2009) a partir de un estudio caso –control con 21 controles sanos y 30 pacientes (16 medicados).

  

 

 

Si consideramos todas las fuentes de variabilidad a incluir en cada estudio de imagen y la heterogeneidad de los realizados, parece que estamos lejos de establecer un patrón neurobiológico consistente del trastorno y, mucho menos, de un marcador morfológico del mismo. No es extraño, por ello, una insistencia en buscar en los genes lo que no se encuentra de un modo perfectamente claro en el cerebro.

Genética del TDAH

En la década de los años 90 se vio claramente que muchas enfermedades tenían un componente genético pero que no residía en un locus determinado sino que era más bien poligénico. El estudio de genes candidatos se fue complementando por el análisis comparativo, entre casos y controles, de variantes a lo largo de todo el genoma, mediante el enfoque “Genome Wide”, sustentado en una hipótesis conocida como “enfermedad común – variante común” que relacionaría el posible determinismo genético subyacente con la existencia de determinadas variantes comunes en un número relativamente limitado de genes, teniendo cada variante un efecto moderado. La hipótesis parecía adecuarse a enfermedades como la diabetes. En el caso de la esquizofrenia parece que un riesgo importante de padecerla se asocia a variantes comunes de miles de genes, teniendo cada una de esas variantes un efecto mínimo sobre el desarrollo de la enfermedad.

En 2010, uno de esos estudios realizados por el grupo de Benjamín Neale (2010) no encontró asociaciones significativas con el TDAH. Pero surgió una hipótesis alternativa, la de múltiples variantes raras. En el caso de trastornos relativamente frecuentes como el TDAH, esta aproximación sólo daría cuenta de una fracción mínima de casos.

Lectura complementaria

“Un estudio reciente publicado en The Lancet permite reflexionar sobre la situación actual de la psiquiatría. En este artículo, financiado por el importante NIH (Nacional Institute of Health), los investigadores alegan haber encontrado un mismo marcador genético en los cinco trastornos psiquiátricos más importantes actuales: trastornos del espectro autístico, hiperactividad y trastorno del déficit de atención, trastorno bipolar, depresión mayor y esquizofrenia. Para aquellos que apuestan por las causas genéticas de las enfermedades mentales, el artículo es una etapa importante, los resultados no serían despreciables y no podrían ser ignorados ni por los más ardientes defensores de la causalidad psíquica de los estados mentales. El estudio comprende no menos de 33.332 casos y 27.888 casos control analizados; su amplitud es pues monumental.

Sin embargo, este artículo amenaza sobre todo la fiebre taxonómica de la psiquiatría de los DSM. Una vez

identificada una base genética común, será cuestión, concluyen los autores, de proceder a un cuestionamiento de los diagnósticos psiquiátricos. Así, la nueva versión del espectro genético anuncia de ahora en adelante, más allá del simple « espectro autístico », los fundamentos de un mundo de « espectro generalizado » “.

 Marcelo Veras (Psicoanalista. Bahía, Brasil).  “Où chercher l' (anor)mal ?”. Publicado en “Lacan Quotidien” nº 312. Lunes 15 de abril de 2013.  

Al estudiar la bibliografía científica existente sobre TDAH estamos ante una gran heterogeneidad en métodos y resultados. La ausencia de marcadores morfológicos o bioquímicos no facilita las cosas. Los datos genéticos obtenidos hasta el momento muestran un panorama confuso sin que se pueda a día de hoy establecer una asociación clara con el trastorno.

Como señala Peteiro (2011), a propósito de los límites de la investigación genética: “Transcurridos ya diez años desde el término del Proyecto Genoma, la conclusión más sólida sobre los genes es que no sabemos lo que son ni siquiera si tiene sentido la pregunta sobre su naturaleza, más allá de aproximaciones operacionales”. Lo mismo ocurre con el poder seductor de las neuroimágenes que ofreciendo explicaciones neurobiológicas de las actividades humanas dan a entender más de lo que hay, como si éstas fueran la razón y causa final (Pérez-Alvarez, 2011) cuando lo cierto es que, pese a los ingentes esfuerzos de tiempo y dinero, los hallazgos neurocientíficos no han supuesto avances notables en el conocimiento de la psique. De hecho estas tesis parecen confundir la subsecuencia con la consecuencia, esto es admitir que por el hecho de que un acontecimiento se produzca detrás de otro, éste último es su causa.

No es descartable que en el futuro se obtenga una perspectiva neurobiológica o genética clara del TDAH, pero ahora esa posibilidad parece muy remota, en el caso de que fuera posible establecerla. Hay que recordar al respecto que ni siquiera para algo tan prevalente como la depresión mayor disponemos de una explicación neurobiológica mínimamente satisfactoria.

 

 

“En esta situación de ausencia real de un cuadro fisiopatológico consistente, parece que sólo desde la clínica pueden tomarse decisiones diagnósticas y terapéuticas adecuadas para cada caso. Se ha trabajado sobre el TDAH desde el punto de vista científico positivista y es de suponer que se seguirá haciendo. También se hace sobre el autismo. La perspectiva científica del mundo y de nosotros es un arma de doble filo. Buena, si se la toma en su justa medida. Perversa si se erige como única mirada” (Peteiro, 2003).

Si vivimos en un medio en el que se ha descrito una alta prevalencia o hay una fuerte presión social favorable a identificar a niños con TDAH, esa probabilidad previa será mayor.  Carecemos de marcadores o, dicho de otro modo, de pruebas complementarias, por lo que por “positivo” indicaremos un resultado final que podrá ser el resultado de seguir un algoritmo, como podría hacer un ordenador, basado en un manual tipo DSM, o de una impresión clínica sustentada en un saber. Esa positividad tendrá una consecuencia práctica dicotómica: tratamiento farmacológico sí o no. Es fácil pensar que, en situaciones sociales poco propicias puede haber una tendencia a una hipermedicalización, compensadora de carencias que inducirían a pensar en un TDAH cuando no lo hay.

Actividad complementaria

Lea el extracto del artículo y extraiga algunas conclusiones sobre los factores etiológicos del TDAH.

“Ciertamente, es verdad que un amplio número de niños tienen problemas con la atención, la auto-regulación y la conducta. ¿Pero estos problemas son a causa de algunos aspectos presentes ya al nacer? ¿O están causados por experiencias en la primera infancia? Estas preguntas solo pueden ser respondidas estudiando a los niños y

sus entornos desde antes del nacimiento y a través de la infancia y la adolescencia, como con mis colegas de la Universidad de Minnesota desde 1975, hemos seguido a 200 niños que nacieron en la pobreza y por lo tanto más vulnerables a problemas de conducta. Se incluyó a sus madres durante el embarazo, y en el transcurso de sus vidas, hemos estudiado sus relaciones con los cuidadores, maestros y compañeros. Hemos seguido su progreso a través de la escuela y sus experiencias en la edad adulta temprana. A intervalos regulares se mide su salud, su comportamiento, el desempeño en pruebas de inteligencia y otras características. Al final de la adolescencia, el 50 por ciento de la muestra recibió algún diagnóstico psiquiátrico. Casi la mitad había mostrado problemas de comportamiento en la escuela por lo menos en una ocasión, y hubo un 24 por ciento de abandono escolar hasta el 12 º grado; el 14 por ciento cumplieron con los criterios para el ADD entre 1º y 6º grado. Otros estudios epidemiológicos a gran escala confirman estas mismas tendencias en la población general de niños desfavorecidos. Entre todos los niños, incluidos todos los grupos socioeconómicos, la incidencia del TDA-ADD se estima en un 8 por ciento. Lo que encontramos fue que el ambiente del niño predice el desarrollo de problemas de ADD-TDA. En marcado contraste, la medición de anomalías neurológicas al nacer, del C.I., y del temperamento infantil –incluido nivel de actividad infantil- no predicen un ADD”.

 Alan Sroufe. “Ritaline Gone Wrong”. Publicado en el New York Times edición del 29/01/2012.

La comorbilidad

La complejidad y diversidad de los signos clínicos ponen de manifiesto las contradicciones y los abusos en algunas de las teorías actuales sobre el TDAH. Una de las características más destacables del TDAH es su elevada comorbilidad. Este término se utiliza para hacer referencia a “aquellos casos en los cuales se da una clara entidad clínica adicional a lo largo del curso clínico de un paciente con una enfermedad clasificada” (Feinstein, 1970). También significa “casos en los cuales el paciente recibe dos o más diagnósticos médicos”. Ha sido señalado por varios autores (Soutullo, 2007; Stahl y Mignon, 2011) que más que cualquiera otro diagnóstico psiquiátrico, el TDAH tiende a aparecer combinado con otros trastornos psicopatológicos.

Las cifras son variables pero hay un consenso al considerar que aproximadamente en un 70% de casos de TDAH se cumplen criterios de, al menos, otro trastorno psiquiátrico adicional (Jensen et al, 2001).

Lectura complementaria

Investigadores del Hospital Clínic de Barcelona han desarrollado una técnica de diagnóstico que permite ver si el cerebro de un recién nacido ha tenido un desarrollo correcto en el útero. La técnica permite identificar a los bebés que aparentemente son  normales pero que tienen un riesgo alto de acabar sufriendo fracaso escolar y que más adelante “suelen tener trastornos de atención, exceso de irritabilidad y dificultades de relación social”. El director de la investigación no dudaba, a pesar del carácter experimental de la técnica, en afirmar que “por primera vez tenemos la capacidad de predecir el riesgo individual de cada niño”.

Josep Corbella. “El Clínic detecta el riesgo de fracaso escolar desde los primeros días de vida”  La Vanguardia, edición del miércoles 23 de noviembre de 2011, página 34.

El TDAH puede presentarse asociado a varios trastornos: a) Trastorno negativista desafiante, habiéndose encontrado prevalencias de hasta un 40% en niños diagnosticados de TDAH; b) Trastorno de conducta (14%); c) Trastornos de los aprendizajes (15-40%); d) Trastornos de ansiedad (25-33%); e) Trastornos del humor (20-30%) (San Sebastián, Soutullo, y Figueroa, 2010).Aun así, el uso del término “comorbilidad” ha sido cuestionado por varios autores (Maj, 2007) puesto que en una gran parte de los casos no queda claro si los diagnósticos concomitantes reflejan la presencia de entidades clínicas diferentes o bien se refieren a múltiples manifestaciones de una única entidad. Además, los DSM están basados en criterios diagnósticos operacionales, los cuales no permiten expresar la esencia de cada entidad diagnóstica (Moya, 2013).

 Un experto internacional como Rusell Barkley (2007) afirma que las causas son genéticas y neurológicas, originadas en una tercera parte en el período de gestación pero, al tiempo, admite que hay mucha comorbilidad de otras patologías, hasta en un 80% de casos y que el entorno familiar afecta de manera

muy importante. Sabemos que el recurso a la comorbilidad, en las hipótesis etiológicas, no deja de ser un eufemismo para aceptar, sin reconocerlo explícitamente, que hay otras causas no admitidas.

 Una última reflexión sobre la consistencia del diagnóstico de TDAH nos la ofrece el semanario alemán Der Spiegel, en un artículo en que pone de relieve el aumento de enfermedades mentales en la población alemana. Allí explica que Eisenberg, inventor como decíamos antes, del término hyperkinetic, dijo, siete meses antes de morir, cuando contaba ya con 87 años,que “el TDAH es un ejemplo de enfermedad ficticia”.   El logro de Eisenberg y sus colaboradores fue conseguir difundir la creencia en la causalidad genética del TDAH y él mismo declara ahora que la idea de que un niño tenga TDAH desde el nacimiento estaba sobrevalorada. Sin embargo, el efecto de esta tesis etiológica, en la población y en los padres, produce una aparente desculpabilización ya que los padres se sienten aliviados y aceptan mejor el tratamiento farmacológico. En 1993 se vendieron en las farmacias alemanas 34 kg de metilfenidato y 1.760 kg. en el año 2011.

Actividad complementaria

Lea esta noticia y extraiga algunas conclusiones sobre los factores etiológicos del TDAH.

Eisenberg, que llegó a dirigir el servicio de psiquiatría del prestigioso Hospital General de Massachusetts, en Boston, donde fue reconocido como uno de los más famosos profesionales de la neurología y de la psiquiatría del mundo, decidió confesar la verdad meses antes de morir afectado de un cáncer de próstata, añadiendo que lo que debería hacer un psiquiatra infantil es tratar de determinar las razones psicosociales que pueden producir problemas de conducta. Ver si hay problemas con los padres, si hay discusiones en la familia, si los padres están juntos o separados, si hay problemas con la escuela, si al niño le cuesta adaptarse, por qué le cuesta, etc. A todo esto añadió que, lógicamente, esto lleva un tiempo, un trabajo y concluyó: “prescribir una pastilla contra el TDAH es mucho más rápido”.

De la atención a la hiperatención

Actualmente no parece existir un claro acuerdo sobre qué es atención y qué no lo es. En lo que sí hay un consenso es en la existencia de una gran confusión terminológica que dificulta el estudio de los mecanismos cognitivos incluidos dentro de este constructo (Ríos, Periáñez, y Rodríguez, 2011).

La atención no es un proceso unitario sino el nombre dado a una serie limitada de procesos que pueden interactuar mutuamente, durante el desarrollo de tareas perceptivas, cognitivas y motoras (Parasuranam, 1998).

Luria (1975) definió la atención como el proceso selectivo de la información necesaria, la consolidación de los programas de acción elegidos y el mantenimiento de un control permanente sobre ellos. Por lo tanto, la atención tiene que considerarse como un sistema complejo de subprocesos específicos, a través de los cuales dirigimos la orientación, el procesamiento de la información, la toma de decisiones y la conducta.

La dispersión teórica existente favorece la proliferación de micromodelos explicativos que dificultan una postura teórica integradora, hasta el punto de discutir cuestiones tan esenciales como la propia naturaleza de la atención (Roselló, Munar, Barceló, et al., 2001). Algunos de estos modelos son de carácter clínico y permiten diferenciar aspectos relevantes para la práctica clínica cotidiana. Así, el modelo de Sohlberg y Mateer (1987) establece 6 niveles jerárquicos de forma que cada nivel requiere el correcto funcionamiento del nivel anterior y la asunción de que cada componente es más complejo que el que lo precede. Atendiendo a este modelo, parecería que muchos niños/niñas diagnosticados de TDAH tienen problemas en los niveles de atención sostenida o atención selectiva.

Como ha sido señalado por varios autores (Barkley, 2007; Soutullo, 2007), el núcleo del problema de las personas con TDAH no radica únicamente en la función “atención” sino en un proceso mucho

más complejo: función ejecutiva, que consiste en un conjunto de mecanismos que están implicados en la optimización de los procesos cognitivos para orientarlos hacia la resolución de situaciones complejas o nuevas.

Estas funciones ejecutivas incluyen un conjunto de procesos cognitivos, entre los que destacan la anticipación, elección de objetivos, planificación, selección de la conducta, autorregulación, automonitoritzación y uso de feedback (Tirapu, 2011).

Por lo tanto, considerando la complejidad del problema no parece demasiado apropiado seguir haciendo referencia a la carencia de atención sino que habría que ampliar el foco y considerar las funciones ejecutivas en toda su complejidad. Por otro lado, y como analizaremos después, conocemos los fenómenos de hiperatención observados en niños y relacionados habitualmente con tareas de juego (videoconsolas).

La brecha digital

Hoy se habla cada vez más de la brecha digital consistente en la separación que existe entre las personas (comunidades, estados, países...) que utilizan las Tecnologías de Información y Comunicación (TIC’s) como una parte rutinaria de su vida diaria y aquellas que no tienen acceso a las mismas y que aunque las tengan no saben cómo utilizarlas.

En lo que se refiere a los nativos digitales, se sabe que a medida que el cerebro evoluciona y sitúa su punto de mira en las nuevas destrezas tecnológicas, se aleja de habilidades sociales fundamentales como las de leer la expresión facial durante la conversación o la de captar el contexto sentimental de un gesto sutil (Small y Vorgan, 2009).

Las redes neuronales del cerebro de los nativos digitales son muy diferentes de las del cerebro de los inmigrantes digitales. El cerebro de la generación joven está conectado de forma digital desde la infancia, muchas veces a expensas del cableado neuronal que controla la destreza de las personas para realizar una cosa después de otra.

La revolución de la alta tecnología provoca un estado de atención parcial continua que Linda Stone ha descrito como un estar permanentemente ocupados –siempre atentos a todo pero sin centrarnos nunca de verdad en algo concreto.

No obstante, algunos juegos de ordenador pueden mejorar la habilidad cognitiva y las destrezas en múltiples tareas (Kearney y Pivec, 2007). Pero hay un punto más destacable: todas las personas diagnosticadas de TDAH parecen tener algunas actividades en las cuales sus problemas crónicos de deterioro de las funciones consecutivas están ausentes. Estas actividades podrían ser jugar un deporte particular, navegar por Internet o jugar un juego de ordenador (por ejemplo, un juego de estrategia). Cuando se les pregunta cómo es que pueden prestar atención a unas determinadas actividades pero, en cambio, tienen dificultades crónicas para realizar las mismas funciones en la mayor parte de las restantes actividades de la vida cotidiana responden: “Si la tarea me interesa la puedo hacer”.

Algunos autores (Brown, 2010) consideran que esta variabilidad en función del contexto es un dato de que los deterioros encefálicos implicados en este trastorno no se refieren a las funciones cognitivas primarias sino a las redes centrales de gestión que las activan o desactivan. No obstante, otra perspectiva sobre esta cuestión consiste en analizar específicamente el papel que desarrolla la variable motivación en la modificación sintomática (atención y hipercinesia).

La observación clínica muestra que niños y adolescentes que tienen dificultades para mantenerse atentos y quietos en el aula son capaces de prestar atención y permanecer sentados durante una hora seguida cuando se los coloca ante una tarea que los motiva (Escalera et al., 2012).

Tratamientos(s) del TDAH

Como hemos visto en los apartados anteriores, el TDAH sólo es comprensible si tomamos en cuenta los diferentes factores en juego (neurobiológicos, psicológicos, educativos, familiares y sociales). En consecuencia, el tratamiento tiene que ser global, incluyendo el contexto social del niño, la calidad de la escolarización que recibe, la naturaleza de las relaciones con los padres y las posibles alteraciones psicopatológicas. Por otra parte, el tratamiento tiene que ser flexible, en consonancia con los cambios que se vayan produciendo a lo largo del tiempo.

El plan general del tratamiento del TDAH tiene cuatro pilares: farmacológico, psicoterapéutico, de asesoramiento a los padres y de Trabajo en red con docentes, trabajadores sociales y clínicos.

Tratamiento farmacológico

Es evidente, si nos fijamos en los datos de los EE.UU., que en la actualidad está considerado como la opción básica del tratamiento. Aproximadamente uno de cada 5 adolescentes en secundaria y uno de cada 10 en primaria está siendo medicado en este momento. Las ventas de los fármacos más usados (Adderall, Ritalin, Concerta) se han multiplicado en los últimos cinco años y mientras que en 2007 este mercado obtuvo unos beneficios de 4.000 millones de dólares (3.122 millones de euros); en 2012, las ventas fueron de 9.000 millones de dólares (7.025 millones). Debido a su eficacia en los casos más graves, el uso de los fármacos se ha extrapolado a los que simplemente padecen rasgos del trastorno convirtiendo al tratamiento con estimulantes en una especie de atajo popular para mejorar las calificaciones de los estudiantes sin tener en cuenta el riesgo para su salud.

Lectura complementaria

Por lo que se refiere a España, en el Informe del año 2010 del Comité de Derechos del Niño, organismo de   Naciones Unidas que vela por la aplicación de la Convención sobre Derechos del Niño, y en las recomendaciones dirigidas al Estado español, en el apartado de “Salud y acceso a servicios sanitarios” dice textualmente:

“El Comité expresa también su preocupación por la información que indica un aumento, en un período corto, en la prescripción de psicoestimulantes a niños diagnosticados con un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)”

“El Comité recomienda al Estado parte que examine con detenimiento el fenómeno de la prescripción excesiva de medicamentos a los niños y adopte iniciativas para proporcionar a los niños diagnosticados con un TDAH y otros trastornos del comportamiento, así como a sus padres, madres y maestros, acceso a una amplia gama de medidas y tratamientos educativos y psicológicos” (7).

 Ver el citado Informe en el siguiente enlace.

Entre los factores que están influyendo en este incremento, según los expertos, se encuentran tanto la publicidad positiva de los medicamentos por parte de las farmacéuticas -en EE.UU. los anuncios de fármacos con receta no están prohibidos- como la presión de algunos padres para que el comportamiento de su hijo varíe.

Los fármacos más utilizados son el metilfenidato y la atomoxetina. El metilfenidato es un derivado amfetamínico que actúa predominantemente liberando dopamina de los terminales dopaminérgicos presinápticos. El metilfenidato se administra por vía oral y se absorbe rápidamente en el tubo digestivo. Sus efectos aparecen entre 20 minutos y 1 hora después de la ingestión. Su acción dura de 3 a 6 horas, según los individuos. Esta circunstancia comporta tener que hacer dos administraciones, una por la mañana y otra a mediodía. Se tiene que evitar la toma vespertina puesto que puede provocar dificultades para conciliar el sueño. Su metabolito, el ácido ritalínico, se elimina por la orina. El 90% de la dosis ingerida es excretada en las 48 a 96 horas (Moya, 2013).

El metilfenidato puede tener los siguientes efectos secundarios (Stahl, 2009):

Insomnio, cefalea, exacerbación de tics, nerviosismo, irritabilidad, temblor, mareos

Anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso Temporalmente puede lentificar el crecimiento

normal en niños Episodios psicóticos Convulsiones Palpitaciones, taquicardia, hipertensión arterial

En general, los tratamientos con metilfenidato presentan numerosas limitaciones. En primer lugar, no es infrecuente encontrar familias reticentes a que su hijo o hija tomen medicamentos. Es un problema que no se da únicamente ante el metilfenidato sino que es extensible a la mayor parte de medicamentos. Otras familias se muestran preocupadas por las implicaciones éticas o neurobiológicas del tratamiento de niños pequeños con psicofármacos o bien por el riesgo potencial de dependencia a estos. Otro problema es que el tratamiento tiene un tiempo limitado de acción de tal manera que, a menudo, los efectos sólo se notan durante las horas de clase.

Aquí hay que aclarar que la presentación retard de metilfenidato puede solventar este problema. Finalmente, hay la limitación inherente a las variaciones en la respuesta. Se considera que un 70% de los pacientes responden positivamente, lo cual comporta que en un 30% de los casos el tratamiento es ineficaz. Todas estas limitaciones se tienen que tener en cuenta a la hora de prescribir el fármaco.

Actividad complementaria

Lea el extracto del artículo y analice los interrogantes que suscita la prescripción de psicoestimulantes en niños y adolescentes.

“Los estimulantes tienen generalmente los mismos efectos en todos los niños y adultos. Mejoran la capacidad de concentración, especialmente en tareas que no son interesantes en sí mismas o cuando se está fatigado o aburrido, pero no mejoran las capacidades globales de aprendizaje. Así como les ha ocurrido a muchas personas que usaron y abandonaron fármacos similares para adelgazar, los efectos de los estimulantes en los niños con problemas de atención se desvanecen cuando se prolonga su utilización.

Algunos expertos han argumentado que los niños con ADD (TDA) no desarrollan tal tolerancia porque sus cerebros tienen algo diferente. Pero de hecho, la pérdida de apetito y el insomnio de los niños que inician la toma de fármacos para el ADD se van desvaneciendo progresivamente y, como ahora sabemos, lo mismo ocurre con sus efectos sobre el comportamiento. Parece que es por desarrollar una tolerancia al fármaco como su eficacia desaparece. Muchos padres que quitan los fármacos a sus hijos encuentran que su comportamiento empeora, lo cual, muy probablemente, confirma su creencia en la eficacia del fármaco. Pero su conducta empeora porque el cuerpo del niño se ha habituado al fármaco. Los adultos pueden tener reacciones similares cuando bruscamente recortan el café o dejan de fumar.

Hasta ahora, ningún estudio ha encontrado, a largo plazo, un beneficio (de la medicación para el  TDA-ADD) sobre el rendimiento académico, las relaciones con sus compañeros o sobre los problemas de conducta, que en realidad son las cosas importantes que hay que mejorar. Hasta hace poco, la mayoría de los estudios sobre estos fármacos no habían sido debidamente randomizados y algunos de ellos tenían otros defectos metodológicos”.

 Alan Sroufe. “Ritaline Gone Wrong”. Publicado en el New York Times edición del 29/01/2012. 

El segundo fármaco, la atomoxetina, se ha incorporado más recientemente al mercado español. Se trata de un inhibidor específico de la recaptación de la noradrenalina, no amfetamínico, con efecto positivo durante todo el día y que se puede administrar una sola vez por la mañana. Su eficacia sobre la sintomatología del TDAH es similar al metilfenidato. La dosis habitual en niños es de 1,2 mg/kg, mientras que en adultos las dosis oscilan entre 60 y 100 mg/día.

Los efectos secundarios más frecuentes son (Stahl, 2009):

Sedación, cansancio Disminución del hambre Incremento de la frecuencia cardiaca y de la tensión

arterial Insomnio, mareos, ansiedad, agitación, irritabilidad Boca seca, estrechamiento, náuseas, dolor

abdominal

Retención urinaria (en varones)

No se recomienda su administración a menores de 6 años. Se recomienda tener precaución a la administrar atomoxetina a pacientes con hipertensión arterial, taquicardia o enfermedades cardiovasculares o cerebro-vasculares (Gratch, 2009). También se recomienda ajustar la dosis cuando se administre a pacientes con insuficiencia hepática o cuando se coadministra con inhibidores de CYP2D6, como la paroxetina, la fluoxetina o la quinidina.

En Cataluña había 5.000 pacientes con metilfenidato en 2005 y en 2010 aumentaron a 17.500 a los que habría que sumar otros 800 pacientes con atomoxetina (8).

 Datos del Butlletí de Farmacovigilancia de Catalunya, vol. 8, nº 2; marzo-abril de 2010.

Por lo que se refiere a los efectos adversos, hasta enero de 2008, en España hubo 77 notificaciones por reacciones adversas, 40 graves y 2 de ellas mortales. En abril de 2010 se duplicaron, pasando a 143, de los cuales 27 correspondieron a Cataluña, considerándose la mitad graves.

Trabajo de asesoramiento a los padres

Que duda cabe de que la existencia de un hijo o una hija con TDAH suele generar importantes distorsiones en el seno de la familia. En este marco se hace difícil delimitar si el problema es una consecuencia del trastorno o previamente ya existían disfunciones familiares. Hay que señalar que la hiperactividad es más frecuente en niños que pertenecen a familias que tienen problemas conyugales, o bien cuando se dan relaciones hostiles entre padres e hijos. También la existencia de dinámicas familiares caóticas contribuye negativamente en la evolución del caso (Moya, 2013).

Es también una circunstancia aceptada por todo el mundo que vivimos en una sociedad competitiva y cambiante, que somete a las personas a enormes tensiones psíquicas; por lo tanto, la presencia de un hijo con TDAH suele comportar temores de cara al futuro, puesto que su rendimiento escolar se verá disminuido y esto puede repercutir negativamente en su futuro profesional.

Ante esta constelación de problemas y tensiones intrafamiliares resulta obvia la necesidad de ayudar a los padres a encontrar estrategias que les permitan reconducir la situación y, a la vez, evitar aquellas respuestas parentales que pueden contribuir negativamente en el curso.

Para ello debemos confiar en los padres para que a partir de su saber colaboren en el trabajo con su hijo/a. El lugar que les damos viene dado por el principio ético que orienta nuestra intervención que tiene una doble vertiente: la participación y la co-responsabilidad. Esto quiere decir que nosotros les rendimos cuentas de sus derechos y de nuestros deberes con la condición de contar con su saber, que nos lo transmitan porque ellos saben y tienen derecho a que no utilicemos nuestro saber contra ellos.

Por otro lado ¿cómo pensar la incidencia sobre sus hijos? En ningún caso como culpables de la patología del hijo sino como co-responsables, como sujetos que pueden responder, con el hijo, de eso que está pasando.

Cuando se acusa al psicoanálisis de culpabilizar a los padres se repite un mito que si bien ha podido tener algún defensor, en otro momento, carece hoy, para nosotros, de cualquier fundamento. La culpa es un afecto universal y constitutivo del sujeto humano ya que remite a su vínculo al otro y al deseo. Nos sentimos culpables por desear y a la vez nos sentimos culpables por la insuficiencia de nuestra satisfacción. Son dos manifestaciones de la culpa diferentes que nos ponen en la pista de la complejidad y variedad de ese afecto cuyas raíces inconscientes son evidentes (Lacan, 2001).

Algunos padres manifiestan su culpabilidad por la patología del hijo y la asocian a determinados deseos y contingencias vitales que perviven para ellos más allá de nuestra interpretación. Seria omnipotente creer que nosotros podemos modificar o fundar esa culpabilidad.

Es más interesante darnos cuenta de que la causalidad de una patología va mucho más allá de los deseos o voluntad de un progenitor. De hecho, nuestra vida es el resultado de una compleja interacción en la que habría que incluir diversas variables:

1. La “herencia” familiar que incluye datos genéticos (variables y con plasticidad genética) y datos simbólicos (nombres, dichos, significaciones, modos de satisfacción): la incidencia del lenguaje sobre nuestro cuerpo y nuestra organización mental: lo dicho y lo no dicho

2. Las vicisitudes de nuestra biografía: lo sucedido (accidentes, enfermedades, traumas) y las significaciones que se han dado

3. Nuestra propia elección: tanto en término de significación e interpretación de lo sucedido y de los dichos familiares como de las elecciones de los modos de satisfacción.

Reducir la causalidad al primer factor y atribuir toda la responsabilidad a los progenitores es ignorar que el sujeto siempre elige, aunque ésta sea una elección forzada. Es ignorar la subjetividad como dimensión que el inconsciente siempre pone de manifiesto cuando la queremos reprimir (sueños, actos fallidos, retorno). Sin esa variable no entenderíamos la singularidad de las posiciones subjetivas que son patentes en un mismo núcleo familiar.

Los padres son, pues, padres y a la vez sujetos (hombres y mujeres) y es en esa doble condición que los tomamos como interlocutores con el objetivo de desplazarlos de una posición, en la que ellos mismos están identificados a una certeza (“mi hijo es un discapacitado”, “yo tengo la culpa”).

Se les invita a ofrecer su saber para que, diluyéndolo en su palabra, ellos tomen posición como sujetos, ofreciendo finalmente también a su hijo una posición de sujeto. Llegado el momento, es necesario que ellos sepan dejar caer esta certeza, este saber no dialéctico. Cuando decimos que ellos tienen un saber, lo que decimos es que ese saber no es ajeno a las propias vicisitudes de su existencia. Esa idea, que a veces puede ser muy fija, remite generalmente a las propias dificultades subjetivas de los progenitores.

Trabajo en red

La complejidad inherente a estas dificultades nos obliga a repensar nuestros procedimientos y a compartir la estrategia del caso con los otros profesionales que se ocupan del niño/a: docentes, trabajadores sociales, clínicos. Todo ello con dos objetivos básicos: lograr una representación compartida del caso (Ubieto, 2012) que sitúe las manifestaciones de hiperactividad en un marco más global y, al mismo tiempo, consensuar un plan de Trabajo conjunto cuando sea conveniente.

De entrada conviene ser prudentes y no etiquetar apresuradamente a aquellos alumnos que presentan comportamientos perturbadores en las aulas. No siempre un comportamiento hiperquinético o un déficit de atención son indicativos de TDAH. Tanto el grupo clase como los propios docentes se encuentran también

sometidos a exigencias a las que tienen que responder. Se hace necesario, pues, implementar aquellos mecanismos que permitan un análisis sereno del caso en particular y rehuir las tendencias medicalizadoras.

Los problemas de comportamiento escolar son siempre manifestación de un entorno social más o menos desértico, como señala muy bien Concha Fernández Martorell (2008), que se enquistan y perpetúan en tanto en cuanto los diferentes agentes sociales, padres, profesores, políticos y demás profesionales implicados, en sentido amplio, desde el periodismo hasta la medicina, desertan de una auténtica posición de compromiso. Culpar al niño por un comportamiento inadecuado, dejarlo caer del sistema educativo, publicar titulares alarmantes tales como “Delincuentes desde niños” o convertirlo en enfermo, son, todas ellas, posiciones más o menos desertoras, que mantienen incuestionables todas las demás condiciones.

 

Algunas recomendaciones útiles para el manejo de los niños y niñas con TDAH en las aulas, son las siguientes : a) controlar el ambiente de la clase, manteniendo un orden, una rutina y una previsión; b) organizar la clase, disponiendo de zonas de trabajo aisladas, que sean utilizables por aquellos alumnos con condiciones similares; c) planificar los horarios, procurando que las asignaturas académicamente más fuertes se den en horarios matinales y estableciendo pausas entre las diferentes clases; d) inventar nuevas estrategias, de forma que el niño/a con TDAH tenga el apoyo otros alumnos más estables. En resumen, se trata de favorecer que los docentes puedan implementar aquellas estrategias pedagógicas más adecuadas para la optimización de los recursos personales de los alumnos con TDAH (Moya, 2013).

Hoy ya contamos con una multiplicidad de experiencias que tratan de convertir la escuela en un lugar autónomo y acogedor, un espacio amable y vital, donde los niños y los jóvenes puedan crecer en la seguridad y la confianza de un entorno que les permita el desarrollo de sus facultades, la expresión y la creatividad.

Los maestros cumplen una función básica porque con su buen hacer permiten verificar -en su encuentro con el adolescente- el alcance de su interés por su deseo. Le ayudan a captar, con idas y venidas, su apuesta por encontrar la salida y no quedarse a repetir el destino de los padres, a veces funesto. Si el maestro desfallece en su deseo y abandona, puede hacer imposible el acceso al saber del adolescente. El maestro le permite al adolescente hacer con un padre, tal como nos recordaba Freud en sus escritos sobre adolescentes:

Lectura complementaria

“La escuela secundaria, empero, ha de cumplir algo más que abstenerse simplemente de impulsar a los jóvenes al suicidio: ha de infundirles el placer de vivir y ofrecerles apoyo y asidero en un período de su vida en el cual las condiciones de su desarrollo los obligan a soltar sus vínculos con el hogar paterno y con la familia. Me parece indudable que la educación secundaria no cumple tal misión y que en múltiples sentidos queda muy a la zaga de constituir un sucedáneo para la familia y despertar el interés por la existencia en el gran mundo. No es esta la ocasión de plantear la crítica de la educación secundaria en su estado actual; séame permitido, sin embargo, destacar un único factor. La escuela nunca debe olvidar que trata con individuos todavía inmaduros, a los cuales no se puede negar el derecho de detenerse en determinadas fases evolutivas, por ingratas que éstas sean. No pretenderá arrogarse la inexorabilidad de la existencia; no querrá ser más que un jugar a la vida”.

Freud, S. “Contribución al suicidio” (1914).

Cómo darse el tiempo de escuchar a los niños y adolescentes hiperactivos

Hemos dejado para el final el abordaje psicoterapéutico que trataremos de explicar mediante una viñeta clínica. Hoy se admiten diversos enfoques psicoterapéuticos (psicoanalítico, cognitivo-conductual, sistémico...) que, en algunos casos, se combinan con la farmacología. Algunos autores (Campamà, 2003; Sanfeliu, 2011)) señalan la importancia de colocar al niño o la niña como sujeto activo y responsable y ayudarlo a analizar las causas de sus síntomas. Esta vía no es incompatible con el tratamiento farmacológico pero sí comporta unas coordenadas muy diferentes a partir de las cuales el individuo se puede hacer cargo de lo que le pasa.

En un momento en que los niños y los adolescentes están más solos que nunca, con su ventana virtual y ante la fragilidad del otro que parece desertar de su función, es importante que encontremos una forma de conversar con ellos, una pragmática de la conversación.

Su punto de partida no podría ser otro que tomar en cuenta ese malestar de inicio como un síntoma y ayudarles a encontrar la fórmula de tratarlo haciendo hablar a ese cuerpo, mudo pero agitado. El síntoma es lo más real que tenemos y por ello reclama todo nuestro interés. Muchos de estos niños conocen lo que les pasa: despistes, malas notas, problemas con los maestros y los padres, crisis impulsivas, a veces estados depresivos, pero no saben por qué les pasa ni qué de su ser está allí implicado.

El método que proponemos se basa en mantener con ellos una conversación que conjugue dos vías: el acompañamiento y la exigencia. Eso implica estar a su lado, en una cierta posición de no saber, de no suponer de entrada todas las explicaciones y estar abiertos a la sorpresa que cada uno lleva.

El segundo ingrediente de la fórmula, propuesta en su día por el filósofo Alain (1967), la exigencia, implica no ceder ante la apatía, reclamar el esfuerzo y ayudarles a transformar su malestar en una pregunta productiva, a establecer una perspectiva desde donde mirarse en ese trayecto que va del presentimiento, eso que cada niño imagina con más o menos claridad que es su deseo de ser adulto, a su realización futura (Freud, 1981).

Darles un Sí, mostrando nuestro deseo como educadores o clínicos, arriesgando nuestra decisión, más allá de los protocolos establecidos, abre la posibilidad que ellos escuchen un No frente a las derivas de su goce mortífero (drogas, peleas, abandonos escolares). Sin acoger el malestar no hay credibilidad ni obediencia ya que todas las soluciones les resultan falsas.

Hoy todos los profesionales estamos sometidos cada vez más a una monitorización excesiva que, sin duda, tiene algunas ventajas, como la disminución de la angustia ante el qué hacer, pero también diversos inconvenientes, entre ellos que el exceso de burocratización debilita el ejercicio de pensar y por ende el de formarse criterios adecuados, clínicos, educativos o sociales.

Una viñeta clínica nos muestra cómo practicar esa conversación. Z. es un niño de 11 años que viene con la madre tras haber sido diagnosticado como TDAH y medicado con metilfenidato. Ni la madre ni la tutora ven mejoría y han perdido la confianza en esa solución y además Z. cada vez da más muestras de mal humor en casa y en la clase. “Está tranquilo y de repente explota”, dice su tutora. Vive con él también una hermana mayor que estudia en la universidad y es la que más se ocupa de él porque la madre trabaja muchas horas. A su padre nunca lo conoció pero le han explicado que era minero y una explosión lo sepultó. En realidad no fue así, los padres se separaron tras una relación tormentosa -poco antes de nacer Z.- y él sigue vivo pero nunca quiso saber de su hijo. Madre e hija acordaron darle esta versión. La madre, cuando lo recoge, lo besuquea y le dice siempre frases cariñosas relacionadas con lo oral: “te voy a comer, mi niño”. En casa es el rey atendido dócilmente por las dos mujeres que se lo hacen todo y a lo cual él consiente –no sin momentos de angustia.

Cuando lo recibo se presenta diciendo que es un “Tache”. Ante mi sorpresa me deletrea su nombre: “T A C H E”, hago cara de no entender y añade que también se llama Z. Esta presentación, en la que se hace representar por ese significante tomado del Otro, en este caso médico, da un primer nombre a su malestar y ya introduce un primer equívoco en el sentido. Equívoco (TACHE por TDAH) que tiene toda su importancia en relación a su “saber” inconsciente y por tanto borrado del registro consciente.

Iniciamos la conversación sobre lo que trae en la mano: muñequitos pequeños de Kinder. De entrada llama la atención su excesivo infantilismo y la temática de los dibujos que hace: animales con bocas grandes, abiertas y con feroces dentaduras. Habitan el subsuelo y atemorizan a las pocas personas que hay arriba y a veces lanzan fuego por la boca y provocan incendios y explosiones. Las sesiones son muy tranquilas, no se levanta nunca de la silla, habla muy quedo y mantiene su atención cuando me dirijo a él y especialmente cuando la madre o la hermana me hacen algún comentario a la entrada o salida de las sesiones.

Suspender de entrada el diagnóstico e interesarse por lo que él trae es la primera operación de acogida. Suspender nuestro saber experto quiere decir que no ponemos en primer lugar la clasificación como argumento. Eso no implica negar que este chico tenga un TDAH pero sí interesarse por la manera particular que tiene para él la desatención y la inquietud. Cómo ha construido ese síntoma tomando apoyo en las coordenadas significantes de su historia. Cuál es su manera propia de agitarse y en éste caso explotar.

La segunda operación incluye tratar también al Otro del niño, esa red adulta especialmente la familiar. Ocuparse de ellos deviene una tarea importante para permitir que todo aquello que se puede plantear en ese ámbito familiar como un destino irreversible para ese niño -fracaso, parasitismo, marginalidad-, pierda algo de peso y abra un margen de elección para cada sujeto. De allí que una primera propuesta que les traslado a madre, hija y por supuesto a Z. es la posibilidad de inscribirlo en un centro de tiempo libre, a la vez que les indico la conveniencia de que dejen de hacerle todo lo que él ya puede hacer por sí mismo, incluido dormir solo. Esta prescripción apunta a introducir una separación de Z. respecto a esos dichos familiares que lo nombran como un sujeto infantilizado, dependiente y lo atrapan en cierta asfixia.

Paralelamente, en las sesiones con él, le puntúo algunas de las escenas y de los personajes terroríficos, siempre femeninos y le indico su posición complaciente en la escena familiar. Él habla entonces de las pesadillas nocturnas y de sus miedos en casa, ligados a personajes de su juego simbólico. Temas que no estaban en el inicio, donde sólo aparecía la inquietud.

Al cabo de dos meses la madre y la hermana acceden a explicarle a Z. lo que ocurrió de verdad. Él no parece muy sorprendido y se interesa por algunos detalles actuales del padre. Proponerle un encuentro (tiempo libre) con otros, un lugar y un lazo donde ser uno más entre otros, y al mismo tiempo limitar la asfixia familiar, descompletar a ese otro que lo vigila permanente, es la segunda operación que incluye nuestra conversación.

Sus dificultades escolares disminuyen pero no desaparecen y según la tutora mejora su actitud, más atenta y participativa. Ya no trae los muñequitos ni dibuja. En su lugar explica historias con sus nuevos amigos del casal, habla de los grafittis (marca muy ligada al hacerse un nombre para muchos adolescentes jóvenes) que ha empezado a hacer y pregunta hasta cuándo tendrá que seguir viniendo ahora que “ya se sabe” todo. Este

trabajo dura todo un año, un tiempo necesario para que Z. encuentre algunas respuestas a preguntas que lo inquietaban, preguntas acerca del deseo del Otro y de su lugar. Es el tiempo necesario para cerrar un ciclo y permite que esa conversación haya tenido efectos en la regulación del cuerpo y su relación al saber. Efectos parciales que corresponden a un ciclo que volverá a abrirse más adelante, sin duda cuando otro acontecimiento de cuerpo -como ahora ha sido la hiperactividad- vuelva a hacer emerger una satisfacción que pide ser tratada por la vía de la significación. Se trata sólo de una primera vuelta alrededor de algo tachado que lo agita y para lo que deberá buscar soluciones en cada momento vital.

Podríamos resumir las claves de esa conversación en 3 elementos: la hospitalidad (acoger el malestar), el encuentro (tratarlo con otros) y dar (se) el tiempo -el suyo y el nuestro- que hace falta para esas trayectorias vitales.

Hemos partido pues del síntoma, de aquello que no funciona (las distracciones de Z. en el aula) para apoyarnos en la parte inventiva de este mismo síntoma (los dibujos y personajes del subsuelo, de la otra escena, los nombres y equívocos). Podríamos optar por eliminar ese síntoma, calificando negativamente aquello que el sujeto hace al considerarlo como indeseable o falto de interés. Si lo hiciéramos así mostraríamos nuestro desprecio por las soluciones que busca el sujeto y nos colocaríamos en la posición de “saber experto”, de aquel que sabe qué le conviene al otro, pero sin tomar en cuenta el decir del otro.

Los niños saben más de lo que les suponemos habitualmente. Por eso interesarse por sus cosas es establecer las bases de un vínculo transferencial que haga posible ser escuchado por el sujeto. Es a través de esas producciones singulares, y no del atrincheramiento (reforzamiento de su lazo a la etiqueta diagnóstica) en la categoría universal, como pueden ellos rencontrar un lazo social.

Este trabajo es lo que permite que algo, que en un inicio puede ser un malestar difuso (hiperactividad), más tarde se exprese como un síntoma constituido, algo que ya nos incluye porque, además de la satisfacción inconsciente que supone, también se dirige al otro. En este desplazamiento -del agobio por estar en el aula- a la asfixia familiar tenemos ya una operación de construcción de un síntoma que no es sino la apertura de una pregunta por él mismo, por lo que quiere hacer y que ya va dirigida directamente a nosotros. Si no nos conectamos a eso que inventan aparece el desierto del Otro y la desconexión del niño/adolescente vía el mutismo o directamente el rechazo violento.

Ideas, perspectivas y conclusiones

Cada época se confronta a la tensión entre aquello que emerge como novedad y aquello que permanece invariable. Niños movidos y desatentos en relación a los aprendizajes ha habido siempre. La novedad radica en la mentalidad contemporánea, ligada a la prisa y a una noción del tiempo que no contempla la espera ni el tiempo para comprender.

 

La hiperactividad, de la que el TDAH es su marca “patológica”, es pues el signo de nuestra época. Nos habla de la sustitución de una noción del tiempo que incluía la espera y el medio plazo como momentos ineludibles en la consecución de objetivos, por un tiempo de lo instantáneo, del just in time (¡¡consíguelo ya!!), cuyo paradigma es Internet como supresión del espacio y del tiempo, coordenadas clásicas de la modernidad.

Se trata de un tiempo de la hiperactividad (Ansermet, 2012) que se presenta como un presentismo absoluto y por tanto está fuera del tiempo: todo sucede junto y al mismo tiempo. Es el nuevo territorio del sujeto multitasking dispersado en múltiples tareas (ipod, ordenador, móvil, televisión…) como si corriera desesperado para que nada se le escape. La exigencia de satisfacción es insaciable pero la paradoja es que esa satisfacción no persigue otra cosa que la insatisfacción que siempre re-encuentra a pesar de su esfuerzo. Baste observar la cantidad de “llamadas perdidas”, “citas con decepción” de los chats, errores y perjuicios derivados del uso de las nuevas tecnologías (intimidad violada, revelación de informaciones).

Este cambio implica la anulación de la función psicológica de la espera (Ubieto, 2004), crucial para introducir un tiempo de comprender entre el instante de la mirada y el momento de concluir (Lacan, 1971). La hiperactividad anula el tiempo -que siempre supone la escansión de la espera- para tratar así de anular la pérdida y recuperarlo todo, como si fuera posible cumplir ese anhelo contemporáneo del “no perder el tiempo”. Al vivir sólo en el presente la atención se pierde porque atender implica la discontinuidad entre el pasado y el futuro. Toda la existencia se reduce a un instante de ver disperso al que cada uno se aliena, sin atender a las causas y consecuencias.Es por ello que la clase TDAH sirve muy bien para nombrar ese malestar de los niños y adolescentes, cuyas causas son diversas. Permite así poner palabras a un sufrimiento que incluye a todos: niños, padres y profesionales.

No se trata pues de un juicio sobre la existencia o no del TDAH sino de comprender -más allá de la clasificación diagnóstica- a qué alude, cómo y cuándo se puede detectar en la escuela, la familia, los servicios de salud y de atención precoz, cómo se diagnostica y qué implicaciones legales, familiares y psicológicas tiene, cómo abordar estas problemáticas más allá de un simple enfoque farmacológico.

Hoy, los tratamientos más habituales están centrados en la farmacología. Son los propios padres los que a veces lo piden, incluyendo otros fármacos como hipnóticos infantiles (!!) para favorecer el sueño del niño, en ocasiones alterado por las vicisitudes propias de la infancia (nacimiento de un hermano, peleas con compañeros, cambios bruscos, etc.). Estos mismos padres cada vez más necesitan que sea el médico quién dé significado a los síntomas del niño.

La medicación en niños y adolescentes es conveniente en algunos casos, pero como sucede en muchos ámbitos de la vida, su uso debe hacerse bajo condiciones de seguridad y rigor profesional. Y cuando se trata de la infancia con mayor razón, porque sabemos que la utilización de medicamentos en niños y adolescentes presenta dificultades objetivas vinculadas a los efectos específicos que introduce, tanto los relativos a las diferencias del metabolismoen los niños como a los efectos todavía desconocidos de algunos de ellos.

 El Ministerio de Sanidad español admite, en una nota a los profesionales sanitarios referida al metilfenidato, que “su mecanismo de acción no se conoce con precisión” y que “no se dispone de datos suficientes respecto a los posibles efectos a largo plazo”.

 Algunas recomendaciones que parecen sensatas, después de todo lo que hemos analizado, incluyen la necesidad de realizar un diagnóstico preciso, hecho por profesionales especializados y que siga las recomendaciones internacionales, (Anguera y Moya, 2010). Eso supone que se haga a partir de entrevistas con la familia y el niño o la niña, y también con la información que se obtenga de los profesionales del centro educativo (de primaria o de secundaria). 

Además de las informaciones procedentes de la familia y de los docentes resulta muy útil e imprescindible la observación directa de la niña o niño en el mismo marco escolar. En cualquier caso, los cuestionarios y las escalas de valoración nunca pueden sustituir las entrevistas con el niño y su familia. Escuchar al niño es la única posibilidad de captar las dificultades y el sufrimiento que, a veces, puede ser negado por el entorno.

En el centro educativo resulta crucial que los docentes compartan metodologías de aula que prioricen el aprendizaje de todos los alumnos y favorezcan la participación activa en la toma de decisiones y actuaciones en el aula. La acción tutorial es un factor clave en la reconducción de los problemas de comportamiento, puesto que es el principal vínculo transferencial del marco educativo (Fernández Martorell, 2008).

Nuestro trabajo tiene siempre una dimensión de acto individual, sea éste educativo, social o clínico, y por ello insustituible. En cierto modo, aun trabajando en equipo, cada uno está solo en ese acto. Pero para que esa soledad necesaria no se transforme en un aislamiento, hace falta favorecer el encuentro con los otros profesionales del equipo y de las otras disciplinas.

Es necesario un trabajo en red entre los diferentes profesionales que intervienen en el ámbito educativo y encontrar una respuesta para las problemáticas que se derivan de la falta de

motivación, conductas disruptivas que comportan fracaso escolar, problemas disciplinarios, absentismo, las dificultades de implantar normas y referentes claros y todos los malestares y síntomas que puedan afectar el vínculo educativo y el clima escolar.

El trabajo en red tiene que permitir que profesorado, familia y profesionales de la salud puedan exponer los malestares derivados de los conflictos (Ubieto, 2009) y recibir asesoramiento y apoyo individualizado, y también el alumnado que lo requiera: hay que observar en el aula los casos problemáticos y hacer propuestas de reorganización interna, de apoyo y de derivación.

Resumen

En este curso hemos revisado algunos conceptos básicos para entender el fenómeno del TDAH, considerado ya como una epidemia de salud pública. Hemos analizado sus implicaciones dicursivas, ligadas a la concepción contemporánea del tiempo hiperactivo, concebido como un presentismo absoluto e instantáneo, un just in time.

Después hemos analizado la categoría diagnóstica del TDAH, revisando los criterios diagnósticos, basados principalmente en el manual DSM, las hipótesis etiogénicas, las tasas de prevalencia y la comorbilidad.

Finalmente hemos descrito y analizado los diferentes tratamientos que se proponen: farmacológico, trabajo familiar, trabajo en red y trabajo psicoterapéutico. Todos ellos son válidos y compatibles, si bien requieren de una orientación precisa que los convierta en respuestas ajustadas a la subjetividad de los niños y adolescentes, así como de sus familias.

Esta aproximación al TDAH deja, sin duda, muchos interrogantes y muchas cuestiones abiertas que deseamos cause el deseo en los participantes para seguir pensando y reflexionado sobre algo que, como comentamos, va más allá de una simple categoría psicopatológica.

Me gusto es muy interesante el estudio ahora entiendo un poco mejor a mi hija de 14 años, es una adolescente muy activa y de niña era muy inquieta y tenia constantes problemas de conducta en la escuela haciendole la valoracion como madre que aparece en el curso esta dentro de los parametros de tener tdah sin embargo siempre obtuve mucha ayuda de los profesores y trate desde niña de enfocar su inquietud en tareas que le resultaran interesantes y productivas hoy estoy recibiendo los frutos de todo este trabajo por que esta enfocada su atencion en el comercio y aparte de ser una buena terapia para ella, esta ganando dinero. Lidia Cano Managua Nicaragua