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8/3/2019 Aortocaval Compression

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BULLETIN OF

THE NEW YORK ACADEMY

OF MEDICINE

V O L . 5 0 , N O . 4 A P R I L 1 9 7 4

AORTOCAVAL COMPRESSION:

INCIDENCE AND PREVENTION*

G m = n E F . M A R X , M . D .

P r o f e s s o r , D e p a r t m e n t o f A n e s t h e s i o l o g y

A l b e r t E i n s t e i n C o l l e g e o f M e d i c i n e

B r o n x . N . Y .

T H E p o s i t i o n o f a p r e g n a n t w o m a n a t t e r m a f f e c t s b o t h t h e v e n o u s

a n d a r t e r i a l s i d e s o f h e r c i r c u l a t i o n a n d h a s t h e p o t e n t i a l o f i m p a i r -

i n g t h e w e l l - b e i n g o f t h e f e t u s t h r o u g h a d e c r e a s e i n u t e r o p l a c e n t a lb l o o d f l o w . C o m p r e s s i o n o f t h e i n f e r i o r v e n a c a v a h a s b e e n w e l l r e c o g -n i z e d a s t h e c a u s e o f t h e s o - c a l l e d s u p i n e h y p o t e n s i v e s y n d r o m e s i n c e

I 9 5 3 , w h e n H o w a r d , G o o d s o n , a n d M e n g e r t ' p r e s e n t e d t h e i r c l a s s i c a l

o b s e r v a t i o n s o f n e a r - s h o c k i n i 8 o f i 6 o c o n s e c u t i v e women a t t e r m w h o

h a d m a i n t a i n e d t h e s u p i n e p o s i t i o n f o r s e v e r a l m i n u t e s . R a d i o g r a p h i cs t u d i e s m a d e b y a n E d i n b u r g h g r o u p 2 c o n f i r m e d t h e e n t i t y o f i n f e r i o r

c a v a l c o m p r e s s i o n . A f t e r c o n t r a s t m e d i u m ( U r o g r a f i n ) w a s i n j e c t e d

i n t o t h e f e m o r a l v e i n s o f I 2 h e a l t h y women i n t h e l a s t t r i m e s t e r , i tw a s f o u n d t h a t i n i o t h e i n f e r i o r v e n a c a v a w a s o c c l u d e d a l m o s t c o m -

p l e t e l y i n t h e s u p i n e p o s i t i o n , t h e v e n o u s r e t u r n b e i n g d i r e c t e d v i at h e a z y g o s a n d v e r t e b r a l s y s t e m s , w h e r e a s i n t h e l a t e r a l p o s i t i o n t h e

* P r e s e n t e d a t a c o m b i n e d m e e t i n g o f t h e S ec t i o n o n A n e s t h e s i o l o g y a n d t h e S e c t i o no n O b s t e t r i c s a n d G y n e c o l o g y o f t h e Ne w York Academy o f M e d i c i n e h e l d a t t h e

A c a d e m y M a r c h 7 , 1 9 7 3 .



444G.. MARX

d y e m o v e d u p t h e i n f e r i o r v e n a c a v a , a l t h o u g h s o m e d e g r e e o f c o m -

p r e s s i o n w a s s t i l l e v i d e n t . S u b s e q u e n t h e m o d y n a m i c s t u d i e s 3 d e m o n -

s t r a t e d t h a t m o s t women c o m p e n s a t e d f o r t h e r e d u c t i o n i n v e n o u s

r e t u r n a n d t h e r e s u l t a n t d e c r e a s e i n c a r d i a c s t r o k e v o l u m e b y i n c r e a s e s

e i t h e r i n h e a r t r a t e o r i n s y s t e m i c v a s c u l a r r e s i s t a n c e o r b o t h , s o t h a tt h e b r a c h i a l b l o o d p r e s s u r e r e m a i n e d u n c h a n g e d i n t h e s u p i n e p o s i t i o n .

I n I 9 6 8 , o r I 5 y e a r s a f t e r t h e r e c o g n i t i o n o f i n f e r i o r c a v a l c o m p r e s -

s i o n , m e m b e r s o f C a l d e y r o - B a r c i a ' s d e p a r t m e n t i n M o n t e v i d e o , U r u -

g u a y , 4 d i s c o v e r e d t h a t i n v o l v e m e n t o f t h e l o w e r a o r t a o c c u r r e d i n t h e

s u p i n e p o s i t i o n a s w e l l . S e r i a l a b d o m i n o p e l v i c a r t e r i o g r a m s , m a d e a f t e r

i n j e c t i o n o f a c o n t r a s t m e d i u m ( H y p a q u e ) i n women i n l a t e p r e g n a n c ya n d l a b o r , s h o w e d t h a t t h e s u b r e n a l p a r t o f t h e a o r t a w a s d i s p l a c e dl a t e r a l l y - m o s t o f t e n t o t h e l e f t - a n d w a s l e s s d e n s e l y o p a c i f i e d a t t h e

r e g i o n o f t h e l u m b a r l o r d o s i s ( L 4 - L O ) . P r e s s u r e r e c o r d i n g s i n t h e

s a m e p a t i e n t s s h o w e d t h a t , d u r i n g t h e c o u r s e o f a c o n t r a c t i o n , t h eu t e r u s a l m o s t d i v i d e d t h e m a t e r n a l c i r c u l a t i o n i n t o t w o z o n e s : d i s t a l

t o t h e o b s t r u c t i o n , a r t e r i a l p r e s s u r e w a s d e c r e a s e d , v e n o u s p r e s s u r e w a s

e l e v a t e d , a n d b l o o d f l o w w a s r e d u c e d ; p r o x i m a l t o t h e o b s t r u c t i o n ,

a o r t i c p r e s s u r e w a s i n c r e a s e d .T h u s , w h e n a w o m a n i n t h e l a t t e r p a r t o f p r e g n a n c y l i e s s u p i n e ,

t h e u t e r u s n o t o n l y c o m p r e s s e s t h e i n f e r i o r v e n a c a v a b u t a l s o p a r t l yo b s t r u c t s t h e l o w e r a o r t a , m a k i n g t h e d e s i g n a t i o n " a o r t o c a v a l c o m p r e s -

s i o n " m o r e a p p r o p r i a t e . W h i l e t h e m o t h e r i s a f f e c t e d p r i m a r i l y b y

c o m p r e s s i o n o f t h e i n f e r i o r v e n a c a v a , t h e f e t u s i s a f f e c t e d p r e d o m i -

n a n t l y b y t h e o b s t r u c t i o n o f t h e l o w e r a o r t a , w h i c h may l e a d t o i n a d e -q u a t e u t e r o p l a c e n t a l p e r f u s i o n . H o w e v e r , g e n e r a l i z e d h y p o t e n s i o n i n

t h e m o t h e r a s t h e r e s u l t o f i n f e r i o r c a v a l c o m p r e s s i o n o r o t h e r c a u s e sw i l l i n c r e a s e t h e c o l l a p s i b i l i t y o f t h e a o r t a a n d t h u s e n h a n c e t h e s e q u e l a eo f a o r t i c c o m p r e s s i o n . S i n c e t h e l e g s a r e a l s o p e r f u s e d b y e n d b r a n c h e so f t h e l o w e r a o r t a , a o r t i c o b s t r u c t i o n c a n b e d e t e c t e d c l i n i c a l l y b y

m e a s u r e m e n t s o f p r e s s u r e i n t h e f e m o r a l o r p o p l i t e a l a r t e r i e s .

We h a v e c o m p a r e d a r m a n d l e g p r e s s u r e s i n 7 2 u n s e l e c t e d p a r t u -

r i e n t women i n t h e l e f t l a t e r a l a n d s u p i n e p o s i t i o n s , a l t e r n a t i n g t h eo r d e r o f p o s i t i o n a l c h a n g e s . 5 R i g h t - s i d e d b r a c h i a l a n d f e m o r a l a r t e r i a l

p r e s s u r e s w e r e t a k e n w i t h c u f f s o f p r o p e r s i z e i n t h e i n t e r v a l b e t w e e nu t e r i n e c o n t r a c t i o n s , a f t e r t h e p o s i t i o n s h a d b e e n a s s u m e d f o r a t l e a s t

f i v e m i n u t e s . F o r t y - f i v e o f t h e p a t i e n t s w e r e i n t h e l a t e n t p h a s e o fl a b o r a n d 2 7 i n t h e a c t i v e p h a s e ; o f t h e l a t t e r , 1 2 w e r e i n t h e e a r l y

B u l l . N . Y . A c a d . M e d .

44 4 G . F . MARX



AORTOCAVALCOMPRESSION

s t a g e o f a c t i v e l a b o r ( c e r v i x d i l a t e d 4 t o 6 c m . ) a n d I h a d a l m o s t

c o m p l e t e d t h e s t a g e o f d i l a t i o n ( c e r v i x d i l a t e d 8 t o 9 c m . ) . B o t h

b r a c h i a l a n d f e m o r a l p r e s s u r e s w e r e l o w e r i n t h e s u p i n e t h a n i n t h el a t e r a l p o s i t i o n i n m o s t o f t h e p a t i e n t s . T h e d e c r e a s e i n m e a n b r a c h i a l

p r e s s u r e e x c e e d e d I O t o r r i n I 2 w o m e n i n t h e l a t e n t p h a s e ( 2 7 % ) , i n

o n e w o m a n i n e a r l y a c t i v e l a b o r ( 8 % ) , a n d i n n o n e o f t h e p a t i e n t s i n

a d v a n c e d l a b o r . I n c o n t r a s t , t h e d e c l i n e i n m e a n f e m o r a l p r e s s u r e

e x c e e d e d I O t o r r i n 2 9 w o m e n i n t h e l a t e n t p h a s e ( 6 4 % ) , i n s i x p a t i e n t s

i n e a r l y a c t i v e l a b o r ( s o % ) , a n d i n s i x i n a d v a n c e d l a b o r ( 4 0 % ) .

T h e s e d a t a d e m o n s t r a t e : i ) t h a t t h e c l i n i c a l e f f e c t s o f l o w e r a o r t i c

o b s t r u c t i o n b e c o m e m a n i f e s t s i g n i f i c a n t l y m o r e o f t e n t h a n t h o s e o fi n f e r i o r c a v a l c o m p r e s s i o n a n d 2 ) t h a t t h e m a g n i t u d e o f b o t h d e c r e a s e s

w i t h t h e p r o g r e s s o f l a b o r , m o s t p r o b a b l y b e c a u s e o f d e s c e n t o f t h e

p r e s e n t i n g f e t a l p a r t .

E v i d e n c e o f l o w e r a o r t i c o b s t r u c t i o n o b t a i n e d b y m e a s u r e m e n t s

o f f e m o r a l p r e s s u r e i s n o t s y n o n y m o u s w i t h u t e r i n e h y p o p e r f u s i o n ,s i n c e o v a r i a n - u t e r i n e a n a s t o m o s e s a r o u n d t h e s i t e o f o b s t r u c t i o n m a y

p r o v i d e a d e q u a t e b l o o d f l o w t o t h e u t e r u s a n d f e t u s . H o w e v e r , a s t h e

p r e s e n c e a n d c o m p e t e n c e o f o v a r i a n - u t e r i n - e a n a s t o m o s e s c a n n o t b e p r e -d i c t e d , t h e d e v e l o p m e n t o f a o r t a c a v a l c o m p r e s s i o n m u s t b e p r e v e n t e d i n

a l l c a s e s . T h e l a t e r a l p o s i t i o n s h o u l d b e r e c o m m e n d e d f o r t h e m a n a g e -

m e n t o f l a b o r . I f t h e s u p i n e p o s i t i o n m u s t b e a s s u m e d f o r a n y p r o -

c e d u r e , i n c l u d i n g c e s a r e a n s e c t i o n , t h e u t e r u s s h o u l d b e s h i f t e d a w a y

f r o m t h e g r e a t p e l v i c v e s s e l s w i t h d i s p a t c h . A l l e v i a t i o n o f f e t a l a r r h y t h -

m i a f o l l o w i n g u t e r i n e d i s p l a c e m e n t h a s b e e n r e p o r t e d b y v a r i o u s a u t h o r s ,

n o t a b l y H o n 6 a n d G o o d l i n . 7 F o r s h o r t p e r i o d s o f t i m e , u t e r i n e d i s -

p l a c e m e n t m a y b e a c c o m p l i s h e d m a n u a l l y . O t h e r w i s e , t h e u t e r u s c a nb e d i s p l a c e d b y e l e v a t i o n o f t h e r i g h t h i p 8 ( o f t e n c o m b i n e d w i t h a

l e f t - d o w n t i l t o f t h e t a b l e 9 ' 1 0 ) o r b y t h e s e l f - s u p p o r t i n g d e v i c e s d e s i g n e df o r t h i s p u r p o s e b y C o l o n - M o r a l e s " a n d b y K e n n e d y . 1 2We h a v e e v a l u a t e d t h e e f f i c a c y o f e l e v a t i o n o f t h e h i p a n d o f

m e c h a n i c a l u t e r i n e d i s p l a c e m e n t b y s i m u l t a n e o u s m o n i t o r i n g o f b r a c h i a l

a n d f e m o r a l a r t e r i a l p r e s s u r e s i n t h e a f o r e m e n t i o n e d 4 5 w o m e n i n t h e

l a t e n t p h a s e o f l a b o r . 5 We f o u n d t h a t e l e v a t i o n o f t h e h i p b y m e a n s

o f a f o a m - r u b b e r w e d g e r e s u l t e d i n h i g h e r b r a c h i a l p r e s s u r e s t h a n w e r e

o b s e r v e d i n t h e f l a t s u p i n e p o s i t i o n i n a l l w o m e n , b u t c o n t r o l l e v e l s

w e r e r e a c h e d i n o n l y 3 3 ( 7 3 % ) . T h e d i s p l a c e r s , i n c o n t r a s t , b r o u g h tb r a c h i a l p r e s s u r e t o a t l e a s t n o r m a l v a l u e s i n 3 8 p a t i e n t s ( 8 4 % ) , a n d i n

V o l . 5 0 , N o . 4 , A p r i l 1 9 7 4

AORTOCAVAL COMPRESSION 44 5



4 4 6 G . F . MARX

i 6 o f t h e s e ( 3 6 % ) t h e p r e s s u r e s w e r e a b o v e n o r m a l . F e m o r a l p r e s s u r e s

a l s o i n c r e a s e d w i t h b o t h m e t h o d s o f u t e r i n e d i s p l a c e m e n t . E l e v a t i o n o f

t h e h i p r e s u l t e d i n a r e t u r n t o c o n t r o l l e v e l s i n 2 7 w o m e n ( 6 o % ) , w h e r e -a s t h e m e c h a n i c a l d i s p l a c e r s a c c o m p l i s h e d t h i s i n o n l y n i n e ( 2 0 % ) . I t

m a y b e c o n c l u d e d t h a t e l e v a t i o n o f t h e h i p i s m o r e e f f e c t i v e i n m i t i g a t -

i n g i n f e r i o r c a v a l c o m p r e s s i o n .O u r s t u d i e s w e r e u n d e r t a k e n i n h e a l t h y p a r t u r i e n t s w i t h u n c o m -

p r o m i s e d f e t u s e s . H o w e v e r , t h e i m p l i c a t i o n s a r e e v e n m o r e i m p o r t a n tf o r t h e f e t u s a t r i s k , s i n c e i t i s e s p e c i a l l y v u l n e r a b l e t o t h e e f f e c t s o f

u t e r o p l a c e n t a l h y p o p e r f u s i o n a n d m a t e r n a l h y p o t e n s i o n .

I n c o n c l u s i o n , t h e p r e s e n c e o f n o r m a l b r a c h i a l a r t e r i a l p r e s s u r e i nt h e m o t h e r d o e s n o t r u l e o u t a o r t i c c o m p r e s s i o n b y t h e u t e r u s a n d i t s

c o n t e n t s w i t h t h e r e s u l t a n t h a z a r d o f u t e r o p l a c e n t a l h y p o p e r f u s i o n a n d

f e t a l i m p a i r m e n t .

REFERENCES

1 . H o w a r d , B . K . , G o o d s o n , J . H . , a n d

M e n g e r t , W. F . : S u p i n e h y p o t e n s i v e

s y n d r o m e i n l a t e p r e g n a n c y . O b s t e t .

G y n e c . 1 : 3 7 1 , 1 9 5 3 .2 . K e r r , M . G . , S c o t t , D . B . , a n d S a m u e l ,

E . : S tu d i e s o f t h e i n f e r i o r v e n a c a v a

i n l a t e p r e g n a n c y . B r i t . M e d . J . 1 : 5 3 2 ,1 9 6 4 .

3 . L e e s , M . M . , S c o t t , D . B . , K e r r , M . G . ,

a n d T a y l o r , S . H . : C i r c u l a t o r y e f f e c t s

o f t h e s u p i n e p o s t u r e i n l a t e p r e g n a n c y .

C l i n . S c i . 3 2 : 4 5 3 , 1 9 6 7 .4 . B i e n i a r z , J . , C r o t t o g i n i , J . J . , C u r u c h e t ,

E . , R o m e r o - S a l i n a s , G . , Y o s h i d a , T . ,

P o s e i r o , J . J . , a n d C a l d e y r o - B a r c i a , R . :

A o r t o - c a v a l c o m p r e s s i o n b y t h e u t e r u s

i n l a t e human p r e g n a n c y . I I . A n a r t e r i o -

g r a p h i c s t u d y . A m e r . J . O b s t e t . G y n e c .

1 0 0 : 2 0 3 , 1 9 6 8 .

5 . E c k s t e i n , K . L . a n d M a r x , G . F . :A o r t o c a v a l c o m p r e s s i o n a n d u t e r i n e

d i s p l a c eme nt . A n e s t h e s i o l o g y 4 0 : 9 2 , 1 9 7 4 .

6 . H o n , E . H . : A n I n t r o d u c t i o n t o F e t a l

H e a r t R a t e M o n i t o r i n g . Ne w H a v e n ,

H a r t y P r e s s , 1 9 6 9 , p . 5 7 .

7 . G o o d l i n , R . C . : I m p o r t a n c e o f t h e

l a t e r a l p o s i t i o n d u r i n g l a b o r . ' b s t e t .

G y n e c . 3 7 : 6 9 8 , 1 9 7 1 .8 . C a p p e , B . E . a n d S u r k s , S . N . : I n -

f e r i o r v e n a c a v a s y n d r o m e i n l a t e

p r e g n a n c y . A m e r . J . O b s t e t . G y n e c . 7 9 :

1 6 2 , 1 9 6 0 .

9 . A n s a r i , I . , W a l l a c e , G . , C l e m e t s o n , C .

A . B . , M a l l i k a r j u n e s w a r a , V . R . , a n d

C l e m e t s o n , C . D . M . : T i l t c a e s a r e a n

s e c t i o n . J . O b s t e t . G y n a e c . B r i t . C o m m .

7 7 : 7 1 3 , 1 9 7 0 .

1 0 . C r a w f o r d , J . S . , B u r t o n , M . , a n d D a -

v i e s , P . : Time a n d l a t e r a l t i l t a t c a e -

s a r e a n s e c t i o n . B r i t . J . A n a e s t h . 4 4 :

4 7 7 , 1 9 7 2 .

1 1 . C o l o n - M o r a l e s , M . A . : A s e l f - s u p o r t -i n g d e v i c e f o r c o n t i n u o u s l e f t u t e r i n e

d i s p l a c em e n t d u r i n g c e s a r e a n s e c t i o n .

A n e s t h . A n a i g . ( C l e v e l a n d ) 4 9 : 2 2 3 , 1 9 7 0 .

1 2 . K e n n e d y , R . L . : A n i n s t r u m e n t t o r e -

l i e v e i n f e r i o r v e n a c a v a o c c l u s i o n .

A m e r . J . O b s t e t . G y n e c . 1 0 7 : 3 3 1 , 1 9 7 0 .

B u l l . N . Y . A c a d . M e d .

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