antihipertensivos
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Farmacoterapia de la Hipertensión Arterial
Versión 4 febrero de 2007
Clasificación según los niveles de presión Clasificación según los niveles de presión arterialarterial
Categoría PA sistólica (mm Hg)
PA diastólica (mm Hg)
óptima <120 <80
normal 120-129 80-84
normal elevada 130-139 85-89
HTA grado 1 (leve) 140-159 90-99
HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109
HTA grado 3 (grave) 180 110
HTA sistólica aislada 140 <90
Fuente: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053
La HTA es uno de los principales
factores de riesgo de morbilidad y
mortalidad cardiovascular
Evaluación clínica del paciente hipertensoEvaluación clínica del paciente hipertenso
• Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular
•Repercusión orgánica de la HTA:
-Lesión de órgano diana
-Enfermedad clínica asociada
•Cálculo del riesgo cardiovascular global del paciente
Objetivos del tratamiento de la HTAObjetivos del tratamiento de la HTA
•Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados
•Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad)
Objetivo de la terapia PA a alcanzar
en general <140/<90
diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto <130/<80
insuficiencia renal y proteinuria >1g/día <125/<75
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOInstaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológico
No fumar
Evitar el sobrepeso
Ejercicio físico
Dieta hiposódica
Limitar el consumo de alcohol
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
diuréticos beta-bloqueantes
calcioantagonistas
IECA
ARA-II alfa-bloqueantes
Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA
Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precaucionesFármacos antihipertensivos: indicaciones y precaucionesindicación principal posible utilidad contraindicación precaución
Diuréticos - edad avanzada- raza negra- HTA sistólica aislada- IC (asa, espironolactona)- prevención 2ª IAM (espironolactona)- prevención 2ª ictus (tiazidas)
- diabetes- osteoporosis
- gota e hiperuricemia- hiperpotasemia (antag. aldoster.)- IRC (antag. aldoster.)
- dislipemia (dosis altas)- embarazo
Betabloqueantes - cardiopatía isquémica- IC- taquiarrítmia- embarazo
- migraña- hipertiroidismo- temblor esencial- fibrilación auricular
- Asma, EPOC- bloqueo AV 2º-3r grado- bradicardia (<50 lpm)- Raynaud y arteriopatía periférica moderada-grave
- dislipemia (dosis altas)- intolerancia a la glucosa- depresión- limitación de la capacidad de ejercicio
Calcioantagonistas - HTA sistólica aislada (DHP)- edad avanzada (DHP)- angina- taquicardia supraventricular (no DHP)
- arteriopatía periférica - aterosclerosis carotídea (no DHP)- fibrilación auricular (no DHP)- HTA por ciclosporina o tacrolimus (DHP)
- IC (verapamil, diltiazem)- bloqueo AV 2º-3r grado (verapamil, diltiazem)
- taquiarrítmia (DHP)- IC (DHP)
IECAs - IC- prevención 2ª IAM- diabetes- nefropatía diabética tipo 1- nefropatía diab. 2 incipiente (microalbuminuria)
- prevención 2ª ictus- nefropatía no diabética (precaución si Cr ≥2,5)- proteinuria
- embarazo- estenosis bilateral arteria renal- hiperpotasemia
ARA-2 - nefropatía diabética 2 - HVI
- intolerancia a IECAs (tos)
- embarazo- estenosis bilateral arteria renal- hiperpotasemia
- antecedente de edema angioneurótico con IECAs
alfa-bloqueantes - prostatismo - dislipemia - hipotensión ortostática - IC
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALconsideraciones generalesconsideraciones generales
•La prescripción de tratamiento farmacológico no excluye la necesidad de insistir en las medidas higiénico-dietéticas
•Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia para reducir la presión arterial y mejorar el pronóstico de la HTA
•Es más importante la reducción de las cifras de presión arterial que el fármaco con el que se consigue
•Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento terapéutico
En pacientes sin otra patología asociada ningún grupo de fármacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en
eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALsituación de las tiazidassituación de las tiazidas
Son la opción más razonable como primera elección en sujetos con HTA leve-moderada que no presenten otra patología o condición asociada
PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por encima del objetivo terapéutico
monoterapia
PAs 20 mmHg o PAd 10 mmHg por encima del objetivo terapéutico
terapia combinada (tiazida + otro fármaco)
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL¿monoterapia o dos fármacos en asociación?¿monoterapia o dos fármacos en asociación?
Las asociaciones preferentes serán aquellas que incluyan una tiazida
Asociaciones de fármacos Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadasantihipertensivos recomendadas
Diurético
ACABBQ
alfa-bloq
IECA/ARA
*
Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).
Medida PA
riesgo cardiovascular global
tto farmacológico indicado? NO CONTROL
SI
¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? SINO
<65 años ≥65 años o subsahariano
T (o A o B) T (o C)
T + (A o B) T + C
Escalón 1
Escalón 2
respuestainsuficiente
T+A+B T+A+C
insuficiente
Escalón 3
aumentar dosis diurético, asociar α-bloqESPECIALIZADA
Escalón 4
insuficiente
A- IECA (o ARA si intolerancia)B- betabloqueanteC- calcioantagonistaT- tiazida
Algoritmo de Algoritmo de tratamiento tratamiento de la HTAde la HTAesencialesencial
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALen presencia de otras patologías o condiciones asociadas (1)en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (1)
ELECCIÓN ALTERNATIVA
< 65 años sin otra condición asociada
tiazida dosis baja BBQ, IECA
> 65 años tiazida dosis baja ACA
HTA sistólica aislada
tiazida dosis baja ACA (DHP)
diabetes tiazida dosis baja o IECA
ARA (si intolerancia a IECA), ACA, BBQ
nefropatía diabética
IECA o ARA
nefropatía no diabética
IECA (precaución si Cr >2,5; vigilar K+)diurético de asa
ARA (si intolerancia a IECA)
SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLÓGICOCADA GRUPO FARMACOLÓGICO
fármaco recomendado
DIURÉTICO tiazida HidroclorotiazidaClortalidonaIndapamida
asa Furosemida
BBQ cardioselectivo Atenolol
alfa-beta Propanololol
IECA EnalaprilCaptopril
ARA-II Valsatran
ACA dihidropiridina (DHP) Nifedipino Amlodipino
no DHP Verapamil Diltiazem
HTA resistente o refractariaHTA resistente o refractariaCuando no se alcanza el objetivo terapéutico a pesar de:•Instaurar modificaciones en el estilo de vida•Prescribir al menos tres fármacos (uno de ellos diurético)
Derivación a Atención Especializada
Causas de HTA resistente
HTA secundaria incumplimiento terapéutico fármacos con efecto presor (AINE, corticoides,
anticonceptivos, cocaína..) no seguimiento de las recomendaciones de estilo de
vida (aumento de peso, alcohol,…) sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis
insuficiente de diuréticos, ingesta de sal) apnea del sueño HTA espúrea (manguito pequeño, bata blanca)
Crisis hipertensivasCrisis hipertensivasEmergencia hipertensiva-Compromiso vital por lesión en órgano diana
-reducir la PA de modo urgente
Tratamiento con labetalol y remisión a Urgencias hospitalariasNo emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular
Urgencia hipertensiva-No existe compromiso vital por lesión en órgano diana
-Reducir la PA de modo subagudo
Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados por vía oral
No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular
Hipertensión en el embarazoHipertensión en el embarazo
Elección -metildopa BBQ (incluyendo labetalol) (en 1er-2º trimestre se han asociado a bajo peso al nacer)
Alternativas de segunda línea ACA (nifedipino de liberación retardada)hidralazina
Contraindicados IECAs/ARA2diuréticos (salvo si fallo cardiaco en preeclampsia)
No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para la madre
Educación en salud del paciente:Educación en salud del paciente:promover hábitos de vida saludables y estimular el promover hábitos de vida saludables y estimular el
cumplimiento terapéuticocumplimiento terapéutico•Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc)•Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla•Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr reducir el peso y combatir la inactividad física de forma sostenida a largo plazo•Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba medicación, así como explicar la utilidad de las medidas no farmacológicas para disminuir la necesidad de medicación•A igualdad de relación beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria, para facilitar el cumplimiento•Usar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de minimizar los efectos secundarios•Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de las nuevas medicaciones y cuál deba ser su actitud ante los mismos•Citar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras semanas tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa•No retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o más fármacos cuando existan criterios para ello•Individualizar el tratamiento, tomando en consideración factores personales que puedan influir sobre la valoración subjetiva de los posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfunción sexual, etc), incluyendo el coste de la medicación para el sistema y el paciente