ANTICOAGULACIÓN EN GINECOBSTETRICIA-USOS

DE HBPM

JAIME BALBIN LLANCOMIR 1º

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍACOMPLEJO HOSPITALARIO ALBACETE

ABRIL 2010

•ETEV ES UN PROBLEMA DE SALUD EN USA Y OTROS PAISES DESARROLLADOS.•LA PROFILAXIS DE ETEV PERMANECE SUBUTILIZADA.SEGÚN MÚLTIPLES ESTUDIOS DE AUDITORIA DE REGISTROS HOSPITALARIOS

•CERCA DEL 2/3 DE ETEV EN HOSPITALIZADOS NO RECIBIERON PROFILAXIS.•FALTA DE ADHERENCIA A LAS GUIAS DE TTO POR PARTE DE LOS PACIENTES.

SITUACIÓN ACTUAL DE TROMBOPROFILAXIS

National Institute for Health and Clinical Excellence. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients undergoing surgery. NICE clinical guideline No. 46:1–160. Available at: http://www.nice.org.uk/CG046. Accessed March 31, 2008

A PESAR DE LOS AVANCES EN TTO Y PROFILAXIS DE ETEV ,SIGUE SIENDO LA CAUSA MÁS COMÚN EVITABLE DE MUERTE INTRAHOSPITALARIO(150 000-200 000 CASOS/AÑO—EN USA)

FFFFFF

RAZONES DE PROFILAXIS

SUBUTILIZADA

•CREER QUE LA INCIDENCIA DE ETEV ES BAJA• TEMOR DE SANGRADO

• TEMOR DE TROMBOCITOPENIA

• FALTA DE CONCIENCIA QUE EL USO DE TROMBOPROFILAXIS ES VENTAJOSO COSTO/BENEFICIO

• PERCEPCIÓN QUE LA ETEV NO ES COMPLICACIÓN IMPORTANTE

• DIFICULTADES EN LA EVALUACIÓN DE RIESGO

• 2004 ACCP American College of Chest Physician Guidelines

• 2005 HC select committee: VTE prevention in hospitalised pts

• 2006 DH expert working gp

• 2007 NICE (surgery)

• 2008 DH risk assessment

• 2009 DH VTE leadership summit

ESTRATEGIAS PARA PROMOVER TROMBOPROFILAXIS

•Unfractionated Heparin (UFH)

•Low-Molecular Weight Heparins (LMWHs)

•Pentasaccharide (Fondaparinux)

•Warfarin

•Graduated Compression Stockings (GCS)

•Intermittent Pneumatic Compression Devices (IPCs)

•Venous Foot Pump (VFP

MÉTODOS DE PREVENCIÓN DE ETEV

-Efecto anti-Xa-Mayor vida media-Mas cómodas de administrar

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULARCOMO ELECCIÓN

Con respecto a la HNF�La heparina de bajo peso molecular es considerada desde el punto de vista teórico superior a la estándar, en varios aspectos: es más efectiva porque puede inactivar al factor Xa unido a las plaquetas.

� Causa menos complicaciones hemorrágicas, posiblemente por su menor efecto sobre la función plaquetaria y la permeabilidad vascular.

�Su biodisponibilidad y su farmacocinética son más favorables porque se unen con menor facilidad al endotelio vascular, macrófagos y proteínas plasmáticas que la estándar.

�Su vida media es dos a cuatro veces mayor, lo que permite que pueda ser administrada una a dos veces al día, sin monitorización de laboratorio.

�De este modo concluimos que las heparinas de bajo peso molecular son las indicadas a la hora de implementar un tratamiento anticoagulante, sin olvidar que ninguna droga es inocua y que requierede supervisión médica.

En relación a otros:�Los a.corales(antag. De vit K)—TERATÓGENOS en sem 6-13.-AAS riesgo dudoso en el 1er trim.

METAANALISIS DE 13 ESTUDIOS COMPARANDO HBPM CON HEPARINA STD EN TRATAMIENTO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO.

Evolución HBPM Heparina std Odds ratio (IC 95%) P

Complicaciones ETV 4,2% 5,6 % 0,75 (0.55-1,01) 0,06

Hemorragia mayor 1.1% 2.0% O,55 (0,34-0,89) 0,02

Mortalidad 5.2% 6.9% 0.74 (0,57-0,98) 0,03

FACTORES DE RIESGO DE TEV DURANTE EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO*

PREEXISTENTES

�TEV PREVIO�TROMBOFILIA CONGÉNITA�TROMBOFILIA ADQUIRIDA

�EDAD>35A�IMC>30 ANTES O INICIO DE EMBARAZO�PARIDAD>4�GRANDES VENAS VARICOSAS�PARAPLEJIA�DREPANOCITOSIS�ENFERMEDADES INFLAMATORIAS�ALGUNOS TRASTORNOS MÉDICOS(SD NEFRÓT.-CARDIOPATIAS)�TRAST. MIELOPROLIF.(T.E.-POLIC- VERA)�INMOVILIZACIÓN>4d

TRANSITORIOS O DE NUEVA APARICIÓN

�PROCEDIM. QX DURANTE EMBARAZO O PUERPERIO(ABORTO,ESTERILIZACIÓN POSTPARTO)�HIPEREMESIS�DESHIDRATACIÓN�SD. HIPERESTIMULAC. OVÁRICA.�INFECCIÓN SEVERA(PNA)�INMOVILIZACIÓN(>4 DIAS)�PREECLAMPSIA�PÉRDIDAD EXCESIVA SANGUINEA�PARTO PROLONGADO�PARTO INSTRUMENTAL�INMOVILIZACIÓN TRAS PARTO

*AndersonFA,SpencerFA.Riskfactors for venous thromboembolism.Circulation 2003; 107:I9 –I16

DOSIS TERAPEUTICAS DE HBPM

PESO(KILOS) <50 50-69 70-89 >90

ENOXIPARINA 40mg/12 h 60mg/12h 80mg/12h 100mg/12h

TIANZAPARINA 175 U/Kg/24 h(todos los pesos)

DALTEPARINA 5000U/12h 6000U/12h 8000U/12h 10000U/12h

DOSIS PROFILÁCTICAS DE HBPM

ENOXIPARINA(100 U/mg) TIANZAPARINA DALTEPA RINA

PESO<50Kg 2000U/dia 3500U/dia 2500U/diaPESO 50-90 Kg 4000U/dia 4500U/dia 5000U/diaPESO>90Kg 4000U/12h 4500U/dia 5000U/diaDOSIS PROFILÁCTICA ALTA 40mg/12h 4500U/dia 5000U/dia

DOSIS INTERMEDIA HBPM :�DALTEPARINA:5000U sc/12 h�ENOXIPARINA:40mg/sc/12hDOSIS PLENA DE HBPM,ADMINISTRADAS EN 1-2 DOSIS:�DALTEPARINA:200U/KG/24h o 100U/Kg/12h�ENOXIPARINA:1mg/Kg/12h�TIANZAPARINA:175 U/Kg

ANTICOAGULANTES ORALES POSTPARTO:�4-6 Semanas ajustadas a fin de obtener un INR:2-3

VIGILANCIA CLÍNICA :�Referida a vigilancia estricta e investigación inmediata a sintomáticas evidentes o sospechosas de TEV-TEP.

USOS DE HBPM EN OBSTERICIA

133;844S-886SJack HirshShannon M. Bates, Ian A. Greer, Ingrid Pabinger, Shoshanna Sofaer and

(8th Edition)Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesAmerican College of Chest PhysiciansAntithrombotic Therapy, and Pregnancy * :Venous Thromboembolism, Thrombophilia,

• Pregnancy is a prothrombotic condition• X 10 increase risk of VTE

• Highest risk in the puerperium (C section)• Most deaths in the antenatal period

MOST COMMON direct cause of maternal death in the UK

TROMBOSIS EN LA GESTACIÓN

MANEJO DE EPISODIO AGUDO DE ETEV EN GESTACIÓN

RCOG-ACOG-SEGO-GUIAS INTERN.(CHEST 2004-2008)

HPBM COMO ELECCIÓN

•INCIDENCIA: 0,6-1,3/1000 NACIMIENTOS.• USO POR EXTRAPOLACIÓN DE RCT EN NO GESTANTES.•POR SU MENOR MORTALIDAD Y COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS QUE HNF.•TTO SE INICIA CON SOSPECHA CLÍNICA.COMPLETAR 6 M.•FCOS:ENOXAPARINA O TIANZAPARINA(FDA) .•FRACCIONAR EN DOSIS EN 2 Y 3 T. Y CONTINUAR EN PUERPERIO POR 6 SEM.•SUSPENDER 12 HRS SI INDUCCIÓN O CESAREA.REINICIAR 8 HRS. DE RETIRADO CATÉTER.

Chest 2008;133;844S-886SJack HirshShannon M. Bates, Ian A. Greer, Ingrid Pabinger, Shoshanna Sofaer and(8th Edition)Evidence-Based Clinical Practice Guidelines America n College of Chest Physicians Antithrombotic Therap y, and Pregnancy * :Venous Thromboembolism, Thrombophi lia,

DOSIS TERAPEUTICAS DE HBPM

PESO(KILOS) <50 50-69 70-89 >90

ENOXIPARINA 40mg/12 h 60mg/12h 80mg/12h 100mg/12h

TIANZAPARINA 175 U/Kg/24 h(todos los pesos)

DALTEPARINA 5000U/12h 6000U/12h 8000U/12h 10000U/12h

PACIENTES SIN ANTECEDENTE DE TEV PREVIO

SIN TROMBOFILIA, CON >=3 FR CON TROMBOFILIA X

LABORATORIO

VIGILANCIA ESTRICTA NO SI O:

DOSIS PROFILÁCTICA SI > 3FR. SI EN TBFLS DE ALTO REISGO O

ANTEC. FAMILIARES SINTOMÁTICOS

PRENATAL

PRONTO SI >3 FR

PRONTO

PUERPERIO X 6 SEM DE ACUERDO A NIVEL DE RIESGOSI O CON A.C.O

MEDIAS COMPRESIVAS SI/NO SI/NO.Greer IA. Anticoagulants in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21(1):57-65..Hirsch J, Guyatt G, Albers GW Schunemenn HJ. Use of Antithrombotic Agents during Pregnancy. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 26:627S-644S.

GESTANTES CON ETEV PREVIO

ÚNICO CON FR AISLADO NO PRESENTE ACTUALM.

RELACIONADO AE2,IDIOPÁTICO,O FR ADICONAL(OBESIDAD,SD. NEFRÓTICO,>35 A

TEV MAS TROBOFILIA O FAM. CON ANTECED. SIN TTO ANTICOAG. ACTUAL

>=2 TEV SIN TTO A LARGO PLAZO

TEV PREVIO Y TTO A LARGO PLAZO*

DOSIS PROFILACTICA SI SI SI SI O NO

DOSIS INTERMEDIA NO NO SI(PORTADOR DR TBFL DE ALTO RIESGO**)

SI SI

ANTENATAL AAS? SI SI SI SI

PUERPERIO X 6 SEM SI SI SI O CON ANTC.ORALES

REANUDAR ANTIC.ORAL

MEDIOS MECÁNICOS SI ESTÁ C AAS SI/NO SI/NO SI SI

Hirsch J, Guyatt G, Albers GW Schunemenn HJ. Use ofAntithromboticAgentsduring Pregnancy. The SeventhACCP Conference on Antithrombotic and ThrombolyticTherapy. Chest 2004; 26:627S-644S.CHEST 2008

**•*SI ANTAGULA.ORAL RETIRAR ANTES DE SEM 5-6

•**DEF. ANTITROMBINA III,HOMOCIGOTA F V LEIDEN

GESTANTES Y SINDROME ANTIFOFOLIPIDICO

PROFILAXIS CON Ac AFL aislados CON SAF +ANTEC. OBSTETRICOS* SIN TROMBOSIS

CON SAF + TROMBOSIS

HBPMSOLO SI A.L PERSISTENTE + O Tít. ELEVADOS. De aCL IgG

SI (CUANDO LCF+) MAS AAS bd---inicioprecoz

Heparina a dosis plenas +AAS bd

ALTERNATIVA HNF bd

PUERPERIO HBPM X 6 SEM X 6SEM Si +tiempo indefinido

SUPLEMENTACIÓN Andar 1h/d +Ca y vit-D si HNF

Hirsch J, Guyatt G, Albers GW Schunemenn HJ. Use of Antithrombotic Agents during Pregnancy. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 26:627S-644S.

PREVENCION DE COMPLICACIONES OBSTETRICAS EN PACIENTES CON TROMBOFILIA HEREDITARIA Y MALOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS(ABORTO HABITUAL-MUERTE FETAL IUTERO-PREECLAMPSIA GRAVE PRECOZ,RCIU PRECOZ DPPNI)

�DADO EL VINCULO ESTADÍSTICO ESTABLECIDO SE HAN ENSAYADO TTOS CON HBPM Y AAS bd-CON RESULTADOS POSITIVOS EN RCTs

�CHEST 2001-2004 Y 2008 RECOMIENDAN HBPM MAS AAS bdINDEPENDIENTE DEL RIESGO TROBÓTICO MATERNO EXISTENTE.

.Hirsch J, Guyatt G, Albers GW Schunemenn HJ. Use of Antithrombotic Agents during Pregnancy. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 26:627S-644S.

.Badawy AM, Khiary M, Sherif LS, Asan M, Ragab A,Abdelall I. Low molecular weigth heparin in patientes with recurrent early miscarriages of unknown aetiology. J Obstet Gynecol 2008;28(3):280-284.

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS EN GRUPOS SELECCIONADOS CON MALOS ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS SIN TROMBOFILIA.

EN GENERAL,ESTUDIOS OBSERVACIONALES,DE COHORTE Y ALGÚN ESTUDIO RANDOMIZADO, MUESTRAN MEJORES RESULTADOS SI USAN HBPM MAS AAS A BAJAS DOSIS.

�ESTUDIO SISTEMÁTICO DEL 2008 DE MHO POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA SEÑALA FALTA DE INFORMACIÓN.(1).

�PARA ABORTO RECURRENTE Y MUERTE FETAL DE CAUSA NO EXPLICABLE,UN ESTUDIO RANDOMIZADO ASOCIÓ DISMINUCIÓN DE ESTOS EVENTOS CON HBPM DE BAJAS DOSIS.LA TASA DE PREECLAMPSIA,DPPNI Y CESAREAS FUE SIMILAR (2).

2.Badawy AM, Khiary M, Sherif LS, Asan M, Ragab A,Abdelall I. Low molecular weigth heparin in patientes with recurrent early miscarriages of unknown aetiology.J Obstet Gynecol 2008;28(3):280-284.

1.Dodd JM, Sahi K, MC Leod A, Windrim RC, KingdomJP. Heparin therapy for complications of placental dysfunction: a systematc review of the literature. Acta ObstetGynecol Scand 2008;87(8):804-811.

PROFILAXIS EN LA CESAREA

� EL RIESGO RELATIVO DE TEP EN CESAREADAS ES EL DOBLE QUE DE UN PARTO VAGINAL Y CON MORTALIDAD TAMBIÉN AUM,ENTADA.

�LA RCOG-ACOG-SEGO RECOMIENDAN USO LIBERAL SI HAYBAJO RIESGO.EN PACIENTES DE RIESGO MODERADO Y ALTO: OBLIGATORIO- DURANTE 3-5 DIAS

BAJO RIESGO:CESAREA ELECTIVA SIN FACTORES DE RIESGO

RIESGO MODERADO:EDAD>35A;OBESIDAD,PARIDAD>=4,TRABAJO DE PARTO>12HRS.,

GRANDES VÁRICES,INFECCIÓN,PREECL.,INMOV.PRECESAREA.>4DIAS,ENFERM.MAYOR INTERCURR.,

CESAREA EN TRABAJO DE PARTORECOM.:MEDIOS MECÁNICOS O HBPM PROF .

ALTO RIESGO:>3 FACTORES DE RIESGO,CESAREA CON HISTERECTOMIA,HISTORIA

PERSONAL O FAMILIAR DE TEV-TEP-TRFILIA.CON SD ANTIFOSFOLIPIDICO.

RECOM.:HBPM PROFIL. C/S MEDIAS COMP.MANTENER HASTA EL 5TO. DIA POSTOP-

NIVELES DE RIESGO: RCOG En el Working Party Report on Prophilaxis Against Thromboembolism

Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Report of the RCOG Working Party on Prophylaxis Against Thromboembolism in Gynaecology and Obstetrics. London:RCOG Press; 1995.

GESTANTES CON VÁLVULAS PROTÉSICAS CARDIACAS

�INDIVIDUALIZACIÓN SEGÚN TIPÒ DE PRÓTESIS.LA POSICIÓN Y ANTECEDENT. DE ETV.�PARTICIPACIÓN DE LA GESTANTE EN LA DECISIÓN.

�PUEDE SER HBPM C/12 HRS TODO EMBARAZO(1C) O HNF AJUSTADO(1C).�USO DE HBPM HASTA SEM 13 Y LUEGO ANTIC. ORALES HASTA 3 SEM ANTES DE

PARTO(1C)

�SI ALTO RIESGO DE ETEV(VÁLV. DE 1 ERA GENERACIÓN EN LA MITRAL,ETEV,ASOC. A FIBRILACIÓN ATRIAL) Y DUDAS DE EFICACIA DE HEPARINAS---ANTIC. ORAL TODO EL

EMBARAZO Y CAMBIO A HEPARINAS ANTES DEL PARTO..ASUMIENDO REISGOS.

CHEST 2008

PROFILAXIS Y HBPM EN GINECOLOGIA

FACTORES QUE INCREMENTAN RIESGO DE TEV:•Cx ABDOMINAL•>60A•MALIGNIDAD•TEV PREVIO•TRANSFUSIÓN SANGUINEA PERIOPERATORIA•TTO Rx PÉLVICO PREVIO

•LAS TASAS DE TEV-EP FATAL EN CX GINECOLÓGICA MAYOR ESSIMILAR AL DE Cx GENERAL-•AUNQUE HAY POCOS RCTDE LA DÉCADA PASADA, EXISTEN METAANALISIS DE REFERENCIA PARA TROMBOPROFILAXIS CON:MOVILIZACIÓN PRECOZ,MEDIOS MECÁNICOS(IPC-GCP),HEPARINA NO FX Y HBPM.•LA NECESIDAD DE TROMBOPROFILAXIS EN GINECOLOGIA SE BASA DE ACUERDO AL TIPO DE CIRUGIA Y A LA EXISTENC IA DE FACTORES DE RIESGO

TROMBOPROFILAXIS EN GINECOLOGIA

Chest 2008;133;381S-453S Charles M. Samama, Michael R. Lassen and Clifford W. Colwell William H. Geerts, David Bergqvist, Graham F. Pineo, John A. Heit,(8th Edition)Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesAmerican College of Chest PhysiciansPrevention of Venous Thromboembolism*

:

Chest 2008;133;381S-453SCharles M. Samama, Michael R. Lassen and Clifford W. ColwellWilliam H. Geerts, David Bergqvist, Graham F. Pineo, John A. Heit,(8th Edition)Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesAmerican College of Chest PhysiciansPrevention of Venous Thromboembolism* :

• Guidelines revised 2008 –now similar to general surgery

• Main Changes: • Tinzaparin Dose 4500 (previously 3500)• Tinzaparin dose no longer weight based• Patients given information leaflets• RISK ASSESSMENT

Gynaecology

RECOMENDACIONES(CHEST-2008)

�PARA Cx ginecológica de bajo riesgo : DEAMBULACIÓN PRECOZ-procedimientos menores(<30min.) 1A -Cx vaginal

-Cx laparoscópica sin Fx de riesgo 1B

�PARA CX LAPAROSCÓPICA CON 1 O MÁS FX RIESGO PARA TE V:

Tromboprofilaxis con uno o más de:HBPM-HNFbd-IPC Ó GCS 1C

�PARA CX MAYOR GINECOLÓGICA :

Tromboprofilaxis de rutina en general 1A

�PARA CX MAYOR BENIGNA:SIN FX RIESGO

HBPM 1AHNF 1AIPC Antes,durante y hasta deambulación 1B

�CX ONCOLÓGICA O CX MAYOR CON FX RIESGO PARA TEV:

HPBM 1AHNF 3 VECES/DIA 1AIPC 1AHBPM +COMP. MECÁNICA Ó FUNDAPRINUX 1C

�TIEMPO DE USO:

EN CX MAYOR SIN FX DE RIESGO: HASTA ALTA----------------------------------1C

EN CX MAYOR CON FX DE RIESGO Ó CX ONCOLÓGICA :HBPM HASTA 28 DIASLUEGO DE ALTA-------------------------------------------------------------------------------2C

PACIENTES GINECOLÓGICAS CON SAF/TROMBOFILIA

•SIN TROMBOSIS:*

-EVITAR FX RIESGO PARA TROMBOSIS A-V-CONTRAINDICADO:TRH-TIBOLONA-TAMOX.-RALOX.-ACO.-EN SAF 2º A LES CLOROQUINA

•CON TROMBOSIS:**

-ANTICOAG. ORAL(HASTA INR 2-2,9 O INR >3 EN ETEV RECURRENTE) INDEFINIDAM.

.*Khamashta MA. Management of thrombosis and pregnancy loss in the antiphospholipid syndrome. Lupus 1998;7(Suppl 2):S162-S165.

.**Khamashta MA, Cuadrado MJ, Mujic F et al. The managementof thrombosis in the antiphospholipid-antibody syndrome. N Engl J Med 1995;332:993-7.