anticoagulacion antagonistas vitamina k

ANTICOAGULACION ANTAGONISTAS VITAMINA K

DR. GUILLEN VARGAS ANDRES R2MI

4 de Agosto 2011.

Hospital de Especialidades No. 2 UMAE

ANTAGONISTAS VITAMINA K

Inhibidores competitivos de la vitamina K

Inhiben las reacciones de carboxilación necesarias para la síntesis de diversas proteínas de la coagulación (factores II,VII, IX y X y proteínas C y S).

Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

ANTAGONISTAS VIT. K

WARFARINA

ACENOCUMAROL


ACENOCUMARINA

R-acenocumarol vida media 9hrsMetabolizado por CYP2C9 y CYP2C19Mas potente que S-acenocumarol.

S-acenocumarol vida media de 0.5 hrs.Metabolizado por CYP2C9.26


Acenocumarol dosis.

Dosis oral: Inicial: 8-12 mg día 1, seguir con 4-8mg en día 2.

Subsecuentemente dosis se basa en medida de TP/INR.

Dosis usal de mantenimiento: 1-10 mg/día.

WARFARINA

Isómeros R y S (2.7-3.8 mas potente).

Rápida absorción GI.

Max Concentración sanguínea 90min VO.

Se une a proteínas (Albumina)

Vida media 36-42 hrs.

Acumulación hepática


Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

ANTICOAGULACION

Los factores dependientes de vitamina K poseen un residuo de

ácido glutámico en el extremo amino-terminal de la molécula.

El residuo de ácido glutámico debe ser carboxilado en posición

gamma para optimizar su capacidad para formar complejos

activos.


Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

Factor II

Factor IIa

IIIIa

I Ia

EFECTO PROTROMBOTICO INICIAL WARFARINA

IIa

La proteína C

Su síntesis en el hígado es dependiente de la vitamina K.

Es convertida en una proteasa activa por la acción de la trombina.

La proteína Ca actúa específicamente degradando a los factores Va y VIIIa, con lo que limita la cascada coagulación.

EFECTO PROTROMBOTICO INICIAL WARFARINA

IIa

PROTEÍNA S

Es una proteína plasmática que depende de la vitamina K.

Inhibe la coagulación sanguínea al actuar como cofactor para la PROTEÍNA C activada.

Farmacocinética

Los anticoagulantes orales no tienen actividad

anticoagulante per se.

Los efectos anticoagulantes sólo aparecerán cuando

se alcance un descenso suficiente de los niveles de

dichos factores que dependerán de su tasa individual

de degradación.


Farmacocinética

El descenso de los niveles de proteína C, dada su vida

media más corta, determinará un riesgo

tromboembólico aumentado hasta que se alcancen los

niveles de anticoagulación necesarios.


ANTICOAGULACION

El tratamiento inicial con heparina por 4-5 días previo a sus

suspensión permite que los factores X y II puedan ser reducidos.

Si la anticoagulación no es urgente (ej, FA crónica estable),la

administracion de warfarina sin administracion con heparina

puede ser iniciada de manera ambulatoria con dosis anticipada

de mantenimiento de 4-5mg/día.


HEPARINAS

Potencializan a la ATIII inactivando la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa.

Su efecto anticoagulante es controlado mediante el tiempo de tromboplastina parcial activado que mide inhibición sobre la trombina, factor Xa y factor Ixa.

HEPARINA NO FRACCIONADAINFUSION

Se inicia con 5,000 U IV DUSe diluye 250,000U/250 cc sol. gluc. 5% (dilución 100U/ml) y se indica infusión a 16.8ml/hr (1680U/hr) excepto en:

a) Pac. Sometidos a qx en un periodo menor a 2 semanas.b) Historia de úlcera péptica, sangrado urinario o gastrointestinal.c) EVC isquémico hace 2 semanasd) Trombocitopenia menor a 150,000/uL.e) Falla hepática, renal o deficiencia de Vit. K

En estos pacientes se inicia con infusión a 1240U/hr. Se toma TTP cada 4-6hr y se ajusta con normograma.

Cuando se llega a TTP (55-85) se tomará el TTP cada 24hrs.

TTP MODIFICACION

≤45 +240u

46-54 +120u

55-85 IDEAL

86-110 ─120u

≥110 ─240u

HEPARINAS BAJO PESO MOLECULAR

Uso clínico de las heparinas de bajo peso molecular

Dosis recomendada

Agente Cirugía general(riesgo bajo)

Cirugía ortopédica(riesgo alto)

Tratamiento de latrombosis venosa

Enoxaparina 20 mg. 40 mg. 1 mg/kg/12 horas

Daltaparina 2.500 UI 5.000 UI 200 U/kg/24 horas

Tinzaparina 3.500 UI 50 U/kg/24 horas 175 U/kg/24 horas

La heparina es el anticoagulante de elección en el embarazo debido a que no cruza la placenta y por lo tanto no afecta la hemostasia del feto.

ANTICOAGULACION

Proteína Vida media

Factor VII 4 a 6 horas

Proteína C 6 horas

Factor IX 20 a 24 horas

Proteína S 42 horas

Factor X 48 a 72 horas

Factor II 60 horas o superior

ANTICOAGULACION

En pacientes con deficiencia de proteina C o alguna otra

trombofilia es prudente inciar con heparina antes o en el

momento de comenzar anticoagulacion con cumarínicios.


WARFARINA

El TP se modifica al reducirse los factores VII, II, X.

El monitoreo de TP no es estandarizado cuando expresa en segundos.

Necesario INR.


WARFARINA

Durante primeros 5 días de tx. la

modificación de TP refleja reducción fVII

(vid med 6hr). Posteriomente influyen f II

(60hrs) y fX (72hrs).


WARFARINA

Efecto anticoagulante 2do día de tx.

Factores dependientes de la Vit K tienen vida media de 6-24hrs (VII, X).


WARFARINA

Efecto antitrombótico 6to día de tx.

Protrombina (factor II) tiene vida media de 60-72hrs.


FACTORES MODIFICAN EFECTO WARFARINA

ASPECTOS GENETICOS (ej. asiáticos)

MEDICAMENTOS

ALIMENTOS

ESTADOS COMORBIDOS Insuficiencia Hepática >60 años Hipertiroidismo Fiebre Posoperados. Desnutrición Insuficiencia cardiaca congestiva Riesgo de sangrado


FACTORES PARA RIESGO SANGRADO

INTENSIDAD DE TX. ANTICOAGULACION

Historial sangrado (especialmente GI)

Historial de Evento vascular cerebral

Insuficiencia renal

Anemia

hipertensión


El riesgo es alto con un score de 3. Si hay disfunción renal junto con hepática se da 2 puntos, si hay fármacos y alcohol se da 2 puntos.

POTENCIALIZAN EFECTO WARFARINA

Antiinfecciosos cardiovascular Analgésicos Drogas SNC

Comida y drogas GI

Suplementos Herbolaria

Otras drogas

CiprofloxacinoCotrimoxazolEritromicinaFluconazolIsoniacidaMetronidazolMiconazol oral gel, supositoriosvoriconazol

AmiodaronaClofibratoDiltiazemFenofibratoPropafenonaPropranololSulfinpirazona

FenilbutazonaPiroxicam

AlcoholCitalopramEntacaponsertralina

CimetidinaAceite pescadoMangoomeprazol

Boldo funugreekQuilinggao

Esteroides


INHIBEN EFECTO WARFARINA

Antiinfecciosos cardiovascular Analgesicos Drogas SNC

Comida y drogas GI

Suplementos Herbolaria

Otras drogas

GriseofulvinaNafcilina rivabirina

colestiramida mesalazina BarbituricosCarbamacepina

Alimentos con vitamina KAguacate

GinsengTe verde

Vacuna influenzaTerapia de quelacionSuplementos multivitaminicosraloxifeno


INDICACIONES ANTICOAGULACION

Prevención primaria o secundaria de tromboembolismo venoso o TEP

Válvulas cardíacas protésicas Fibrilación auricular Disfunción Ventricular Izquierda Cardiomiopatía dilatada Estenosis mitral con ritmo sinusal Foramen ovale con aneurisma septo auricular Sx. Antifosfolípido. Adyuvante profilaxis embolismo sistémico pos-IAM

American Heart Association/American College of CardiologyFoundation Guide to Warfarin Therapy. Circulation 2003, 107:1692-1711

Reto uso de Antagonistas Vit K

Estrecha ventana terapéuticaDosis respuesta variableInteracción con fármacos y alimentosControl laboratorial difícil de estandarizarRequiere conocimiento farmacodinamia

y farmacocinéticaComunicación médico-paciente


EFECTOS ADVERSOS ANTICOAGULACION

Hemorragias

Complicaciones trombóticas agudas (ej. Necrosis piel y gangrena de extremidad). 3ro-8vo día de iniciado tx.

Debe descartarse lesión oculta en todo sangrado GI o urinario.


DEFINICION SANGRADO

Sangrado menor (reportado, pero no requiere pruebas adicionales, referencia o reevaloración)

Sangrado mayor: requiere tratamiento, evaluación médica o al menos 2 U de sangre

Amenaza a la vida produce paro cardiaco, necesidad de intervención quirúrgica/angiográfica o secuela irreversible.


NECESARIO EN TERAPIA CONANTICOAGULACION

Educación del paciente

Pruebas periódicas de INR.

Seguimiento y comunicación médico paciente.

Ajuste de dosis.


ANTICOAGULACION


INICIO AJUSTE SEGUIMIENTO

ANTICOAGULACION


INICIO

Dosis inicial warfarina de 5-10mg (día 1-2)

Dosis ≤5mg en ancianos, comorbilidades

Realizar INR de control a las 2da-3ra dosis

Iniciar conjuntamente con heparina o HBPM cuando se requiere un efecto anticoagulante rápido los primeros 4-5 días de tx hasta lograr INR ideal 2-3

ANTICOAGULACION


AJUSTE

INR ≤5 sin riesgo significante de sangrado

Disminuir dosis u omitir una dosis

Monitoreo mas continuo de INR

Reajuste de dosis

ANTICOAGULACION


AJUSTE

INR ≥5 pero ≤9 sin riesgo significante de sangrado

Omitir una o dos dosis siguientes


Reajuste dosis cuando INR este en nivel terapeutico.

ANTICOAGULACION


AJUSTE

INR ≥5 pero ≤9 con riesgo de sangrado


Administrar 1-2.5mg VO de Vit K



ANTICOAGULACION


AJUSTE

INR ≥5 pero ≤9 con riesgo de sangrado y necesidad Qx urgente.


Administrar <5mg VO de Vit K

Monitoreo INR a las 24hrs

Si INR continua alto se administra Vit K 1-2mg VO.

ANTICOAGULACION


AJUSTE

INR ≥9 sin sangrado significativo

Suspender warfarina

Administrar 2.5mg-5mg VO de Vit K

Monitoreo mas continuo de INR a las 24-48hrs


ANTICOAGULACION


AJUSTE

INR ≥9 con sangrado significativo ej. Intracraneano

Suspender warfarina

Administrar 10mg de Vit K IV infusion lenta, plasma fresco, concentrado de complejo protrombina, factor VIIa recombinante.

Repetir dosis Vit K cada 12hrs hasta alcanzar INR terapeutico.

ANTICOAGULACION


Hospitalizados: tomar INR al 2do-3er día pos inicio de tratamiento hasta lograr un INR ideal por 2 días consecutivos.

Realizar INR 2-3 veces por semana por 1-2 semanas consecutivas.

Después dependerá de la estabilidad del INR.

Cuando el INR es estable realizar INR cada 4 semanas.

SEGUIMIENTO

ANTICOAGULACION


En pacientes con leve o moderado aumento de INR y sangrado NO mayor se sugiere administrar vit K via oral mas que subcutanea.

RECOMENZACION

ANTICOAGULACION


.

SEGUIMIENTO

Pacientes en tratamiento con warfarina con una respuesta variable del INR NO atribuible a cualquier causa usual conocida para inestabilidad. Se sugiere bajas dosis diarias de Vit K (100 a 200 ɥg) con monitoreo estrecho de INR y dosis warfarina con posterior reajuste de dosis.

ANTICOAGULACION


.

RECOMENDACION

Pacientes con Sx antifosfolípido sin otra comorbilidad con respuesta a tx anticumarínico.

Objetivo INR 2.5 (rango 2-3).

Pacientes con cuadros tromboembólicos recurrentes aun con INR terapéutico.

Objetivo INR 3 (rango 2.5-3.5)

ANTICOAGULACION


Pacientes tratados con ALTAS dosis de Vit K pueden ser resistentes a warfarina por mas de 1 semana.

La vitamina tiene acumulación hepática.

RECOMENZACION

INR no terapéutico

Ajustar dosis aumentando o disminuyendo la misma de 5-20% basado en la dosis semanal acumulada de warfarina.

Realizar INR frecuentemente hasta lograr el ideal.


Ejemplo

Paciente con EVC y FA. Sin comorbilidades.

Dia 1……warfarina 5mg VO


Dia 3……se toma INR control INR 2-3…..SI

Lun 1/4 tab, Mar 1/4, Mier 1/4, Jue 1/4, Vie 1/4, Sab¼, Dom ¼

Tableta de 5mg warfarina.

Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

Dosis acumulada semanas 10mg/7…1.42mg/dia aprox

2mg 2mg 2mg 2mg 2mg 2mg 1mg 1mg

Ejemplo

Paciente con EVC y FA. Sin comorbilidades.



Dia 3……INR control INR 6-9…..

Omitir una dosis de warfarina y valorar nv INR hasta normalizar Restar 5-20% dosis total semanal 10mg– 2mg…8mg nv. dosis semanal

Dosis recalculada de warfarina 1.14mg/día

Lun Mar Mier Jue Vie Sab Dom


Dosis acumulada semanas 10mg/7…1.42mg/dia aprox

1.14mg 1.14mg 1.14mg 1.14mg 1.14mg 1.14mg 1.14mg

CASOS ESPECIALES

Pacientes con FA (y un riesgo persistente de sangrado), el INR aceptado puede ser de 1.5-2.

Una alternativa es sustituir warfarina por aspirina sacrificando con ello la eficacia.


CASOS ESPECIALES

Pacientes con válvula protésica mecánica

(y riesgo persistente de sangrado), un INR

razonable es 2.0 a 2.5.


GRACIAS…..

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