anne godier service d’anesthésie-réanimation, fondation rothschild, paris
DESCRIPTION
Urgences hémorragiques. Coagulopathie au cours des hémorragies massives. Anne GODIER Service d’Anesthésie-Réanimation, Fondation Rothschild, Paris INSERM UMRS 1140, faculté de pharmacie, Université Paris Descartes octobre 2014. Conflits d’intérêt. LFB Octapharma CSL-Behring. Bayer - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Anne GODIER
Service d’Anesthésie-Réanimation, Fondation Rothschild, Paris
INSERM UMRS 1140, faculté de pharmacie, Université Paris Descartes
octobre 2014
Urgences hémorragiques
Coagulopathie au cours des hémorragies massives
Conflits d’intérêt
LFB
Octapharma
CSL-Behring
Bayer
BMS-Pfizer
Boehringer Ingelheim
Léo
Sanofi
Pr Sophie Susen, laboratoire d’hématologie, Lille.
Coagulopathie de l’hémorragie massive
DilutionHypothermieAcidose
Transfusion massive de CGR
RemplissageChoc
Hémorragie massive
Coagulopathie
Avant
injury
Normal20 (44%)Normal
20 (44%)
Normal16 (36%)
Normal16 (36%)
Coagulopathie : une installation précoce
Non-overt TAC22 (49%)
Non-overt TAC22 (49%)
TAC3 (7%)TAC
3 (7%)
TAC1 (2%)
TAC1 (2%)
Non-overt TAC3 (7%)
Non-overt TAC3 (7%)
Normal16 (36%)
Normal16 (36%)
TAC5 (11%)
TAC5 (11%)
Non-overt TAC15 (33%)
Non-overt TAC15 (33%)
Normal0 (0%)
Normal0 (0%)
TAC3 (7%)
TAC3 (7%)
Non-overt TAC0 (0%)
Non-overt TAC0 (0%)
On-scene and trauma resuscitation room coagulation status
Floccard B, et al. Injury 2012;43:26–32
A l’admission
En pré hospitalier
60%60%
56%56%
Choc et traumatisme tissulaire
Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost. 2010 Sep;8(9):1919-25
Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost. 2010 Sep;8(9):1919-25
N=3646
Choc et traumatisme tissulaire
Choc hémorragique
Trauma
Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost. 2010 Sep;8(9):1919-25
N=3646
Choc et traumatisme tissulaire
Choc hémorragique
Trauma
Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost. 2010 Sep;8(9):1919-25
N=3646
Choc et traumatisme tissulaire
Choc hémorragique
Trauma
Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost. 2010 Sep;8(9):1919-25
N=3646
Choc et traumatisme tissulaire
Choc hémorragique
Trauma
Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost. 2010 Sep;8(9):1919-25
N=3646
Choc et traumatisme tissulaire
Choc hémorragique
Trauma
Coagulopathie de l’hémorragie massive
DilutionHypothermieAcidose
RemplissageChoc
Hémorragie massive
CoagulopathieTrauma induced coagulopathy
Transfusion massive de CGR
Coagulopathie de l’hémorragie massive
DilutionHypothermieAcidose
RemplissageChoc
Hémorragie massive
Coagulopathie
coagulopathie traumatique aigue
Lésion tissulaire
Polytraumatisé
Trauma induced coagulopathy
Coagulopathie induite du trauma
Transfusion massive de CGR
Coagulopathie de l’hémorragie massive
DilutionHypothermieAcidose
RemplissageChoc
Hémorragie massive
Coagulopathie
coagulopathie traumatique aigue
Lésion tissulaire
anticoagulationsystémique
protéine C activée
Polytraumatisé
Trauma induced coagulopathy
Coagulopathie induite du trauma
Transfusion massive de CGR
Coagulopathie de l’hémorragie massive
DilutionHypothermieAcidose
RemplissageChoc
Hémorragie massive
Coagulopathie
coagulopathie traumatique aigue
Lésion tissulaire
Fibrinolyse
anticoagulationsystémique
protéine C activée
Polytraumatisé
Trauma induced coagulopathy
Coagulopathie induite du trauma
Transfusion massive de CGR
Coagulopathie de l’hémorragie massive
DilutionHypothermieAcidose
RemplissageChoc
Hémorragie massive
Coagulopathie
coagulopathie traumatique aigue
Lésion tissulaire
Inflammation
Fibrinolyse
anticoagulationsystémique
protéine C activée
Polytraumatisé
Trauma induced coagulopathy
Coagulopathie induite du trauma
Transfusion massive de CGRdysfonctionplaquettaire
Coagulopathie de l’hémorragie massive
DilutionHypothermieAcidose
RemplissageChoc
Hémorragie massive
Coagulopathie
coagulopathie traumatique aigue
Lésion tissulaire
Inflammation
Fibrinolyse
anticoagulationsystémique
protéine C activée
Polytraumatisé
Trauma induced coagulopathy
Coagulopathie induite du trauma
Transfusion massive de CGRdysfonctionplaquettaireQuels traitements?
Coagulopathie de l’hémorragie massive
DilutionHypothermieAcidose
RemplissageChoc
Hémorragie massive
Coagulopathie
coagulopathie traumatique aigue
Lésion tissulaire
Inflammation
Fibrinolyse
anticoagulationsystémique
protéine C activée
Polytraumatisé
Trauma induced coagulopathy
Coagulopathie induite du trauma
Transfusion massive de CGRdysfonctionplaquettaire
10096 Ac Tranéxamique 20211 polytraumatisés avec hémorragieou à risque d’hémorragie
10115 placebo
mortalité hospitalière4 semaines
juillet 2010
1g en 10 min1g en 8h
10096 Ac Tranéxamique 20211 polytraumatisés avec hémorragieou à risque d’hémorragie
10115 placebo
mortalité hospitalière4 semaines
juillet 2010
1g en 10 min1g en 8h
10096 Ac Tranéxamique 20211 polytraumatisés avec hémorragieou à risque d’hémorragie
10115 placebo
mortalité hospitalière4 semaines
juillet 2010
1g en 10 min1g en 8h
Recommandations formalisées d’experts 2014- Réanimation du Choc Hémorragique -
Il est recommandé d'administrer de l'acide tranexamique dès que possible (grade 1+) à la dose de 1 g en bolus IV en 10 min suivi de 1 g perfusé sur 8 h chez les patients traumatisés.
Il faut probablement administrer l’acide tranexamique selon le même schéma chez les patients non traumatisés en choc hémorragique (grade 2+)
Coagulopathie de l’hémorragie massive
DilutionHypothermieAcidose
RemplissageChoc
Hémorragie massive
Coagulopathie
coagulopathie traumatique aigue
Lésion tissulaire
InflammationFibrinolyse
anticoagulationsystémique
Polytraumatisé
Trauma induced coagulopathy
Coagulopathie induite du trauma
Transfusion massive de CGR
Baisse de l’activité des facteurs de la coagulation
FacteurFII FV FVII FIX FX FXI
Jansen JO, J Trauma 2011
Le plasma
facteurs de la coagulation
fibrinogène
1 PFC = 400 mg de fibrinogène
protéines, incluant des immunoglobulines et de l'albumine
expension volumique à pression oncotique élevée
effet protecteur :
moins pro inflammatoire que les solutés colloides artificiels
effets protecteurs sur la perméabilité endothéliale et la stabilité vasculaire
Pati S. J Trauma 2010; 69 Suppl 1:S55-63.
10-15 10-15 mL/kgmL/kg
30 mL/kg30 mL/kg
Fibrinogène g/LFibrinogène g/L +0.4+0.4 +1.0+1.0
II %II % +16+16 +41+41
V %V % +10+10 +28+28
VII %VII % +11+11 +38+38
IX %IX % +8+8 +28+28
X %X % +15+15 +37+37
XI %XI % +9+9 +23+23
XII %XII % +30+30 +44+44Br J Haematol 2004;125:69-73Br J Haematol 2004;125:69-73
10-15 10-15 mL/kgmL/kg
30 mL/kg30 mL/kg
Fibrinogène g/LFibrinogène g/L +0.4+0.4 +1.0+1.0
II %II % +16+16 +41+41
V %V % +10+10 +28+28
VII %VII % +11+11 +38+38
IX %IX % +8+8 +28+28
X %X % +15+15 +37+37
XI %XI % +9+9 +23+23
XII %XII % +30+30 +44+44Br J Haematol 2004;125:69-73Br J Haematol 2004;125:69-73
Indications des PFC
Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive
La coagulopathie étant précoce, sa prise en charge transfusionnelle doit être immédiate.
Les PFC sont donc transfusés en association avec les concentrés érythrocytaires avec un ratio PFC:CGR compris entre 1:2 et 1:1.
Il est recommandé que la transfusion de PFC débute au plus vite, idéalement en même temps que celle des concentrés érythrocytaires
TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012
Indications des PFC
Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive
La coagulopathie étant précoce, sa prise en charge transfusionnelle doit être immédiate.
Les PFC sont donc transfusés en association avec les concentrés érythrocytaires avec un ratio PFC:CGR compris entre 1:2 et 1:1.
Il est recommandé que la transfusion de PFC débute au plus vite, idéalement en même temps que celle des concentrés érythrocytaires
TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012
Indications des PFC
Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive
La coagulopathie étant précoce, sa prise en charge transfusionnelle doit être immédiate.
Les PFC sont donc transfusés en association avec les concentrés érythrocytaires avec un ratio PFC:CGR compris entre 1:2 et 1:1.
Il est recommandé que la transfusion de PFC débute au plus vite, idéalement en même temps que celle des concentrés érythrocytaires
TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012
Indications des PFC
Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive
La coagulopathie étant précoce, sa prise en charge transfusionnelle doit être immédiate.
Les PFC sont donc transfusés en association avec les concentrés érythrocytaires avec un ratio PFC:CGR compris entre 1:2 et 1:1.
Il est recommandé que la transfusion de PFC débute au plus vite, idéalement en même temps que celle des concentrés érythrocytaires
TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012
Plasma dès le premier pack
Délai lié à la décongélation
plasma décongelé ABdisponible car conservé à 4°C avec les CGR O-
Plasma dès le premier pack
Délai lié à la décongélation
plasma décongelé ABdisponible car conservé à 4°C avec les CGR O-
Plasma dès le premier pack
Délai lié à la décongélation
plasma décongelé ABdisponible car conservé à 4°C avec les CGR O-
décongélation par micro-ondes
Plasma dès le premier pack
Délai lié à la décongélation
plasma décongelé ABdisponible car conservé à 4°C avec les CGR O-
décongélation par micro-ondes
Plasma dès le premier pack
Délai lié à la décongélation
Plasma cryodésséchéde l’armée française
plasma décongelé ABdisponible car conservé à 4°C avec les CGR O-
décongélation par micro-ondes
Indications des PFC
Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive
Dans les centres plus rarement confrontés à ce type de patients, une réflexion doit être menée pour permettre une transfusion précoce de plasma en cas d'hémorragie massive.
Le plasma lyophilisé, déjà utilisé par l'armée française, est une piste de réflexion. Le maintien de la concentration de fibrinogène à l’aide de concentrés de fibrinogène pourrait être envisagé dans ces situations, dans l’attente de la réception des plasmas. L'efficacité des CCP dans cette indication n'a pas été démontrée. L’usage du concentré de fibrinogène et de CCP expose potentiellement à un risque thrombotique.
Le PFC lyophilisé n’est pour l’instant accessible que dans les opérations militaires extérieures.
TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012
Raccourcir les délais : les modalités
Organisation spécifique prédéfinie et évaluée
Coursiers
Organisation avec banque du sang
Protocoles
Quels produits ?
Quel nombre?
Dans quel ordre?
Raccourcir les délais : les modalités
Organisation spécifique prédéfinie et évaluée
Coursiers
Organisation avec banque du sang
Protocoles
Quels produits ?
Quel nombre?
Dans quel ordre?
Packs transfusionnels
Recommandations formalisées d’experts 2014- Réanimation du Choc Hémorragique -
Il est recommandé qu’une procédure locale de gestion de l'hémorragie massive soit élaborée dans chaque structure médico-chirurgicale avec une approche multidisciplinaire (Grade 1+).
Recommandations formalisées d’experts 2014- Réanimation du Choc Hémorragique -
Il est recommandé de mettre en œuvre une transfusion plaquettaire précoce, généralement lors de la deuxième prescription transfusionnelle, pour maintenir la numération des plaquettes au-dessus de 50 G/L (Grade 1+).
Ce chiffre doit probablement être porté à 100 G/L en cas de traumatisme crânien associé ou de persistance du saignement (Grade 2+).
Concentrés de Fibrinogène : rationnel
1er facteur à atteindre des concentrations critiques en cas de perte par dilution Hiippala ST et al. Anesth Analg 1995;81:360-5 McLoughlin TM et al Anesth Analg 1996;83:459-6 Innerhofer P, et al. Anesth Analg 2002;95:858-65 Singbartl K et al. Anesth Analg 2003;96:929 –35 Mittermayr M, et al. Anesth Analg 2007;105:905-17
Baisse du fibrinogène associée à une augmentation du saignement
baisse de fibrinogène = prédictif de la sévérité de l’hémorragie traumatisé sévère : Schochl H. Crit Care. 2011 hémorragie du post partum : Charbit B. J Thromb Haemost 2007 chirurgie cardiaque : Kindo M. Thrombosis research 2014
Concentration en Fibrinogène
Biomarqueur de gravité ?
à observer
Elément mécanistique ?
à corriger
?
concentrés de fibrinogène
Place des concentrés de fibrinogène
4 essais randomisés
Fenger-Eriksen C. 2009Karlsson M. 2009Lance MD. 2012
Rahe Meyer. 2013
145 patients, 72 patients avec fibrinogène
Bloc opératoire : chirurgie cardiaque x 3
cystectomie radicale
Pas d’étude dans l’hémorragie massive
n=18 hémodilution 80%
fibrinogène 70 mg/kg fibrinogène 200 mg/kg trauma
hépatique placebo
Recommandations formalisées d’experts 2014- Réanimation du Choc Hémorragique -
L’administration de concentrés de fibrinogène est probablement recommandée en cas de fibrinogénémie ≤1,5g/L (Grade 2+), ou de paramètres thromboélasto-graphiques (-métriques) de déficit en fibrinogène fonctionnel (Grade 2+).
Une dose initiale de 3g est suggérée chez un adulte de 70 Kg.
Indications des PFC
Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive
Dans les centres plus rarement confrontés à ce type de patients, une réflexion doit être menée pour permettre une transfusion précoce de plasma en cas d'hémorragie massive.
Le plasma lyophilisé, déjà utilisé par l'armée française, est une piste de réflexion. Le maintien de la concentration de fibrinogène à l’aide de concentrés de fibrinogène pourrait être envisagé dans ces situations, dans l’attente de la réception des plasmas. L'efficacité des CCP dans cette indication n'a pas été démontrée. L’usage du concentré de fibrinogène et de CCP expose potentiellement à un risque thrombotique.
Le PFC lyophilisé n’est pour l’instant accessible que dans les opérations militaires extérieures.
TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012
Coagulopathie de l’hémorragie massive
0- Traitement de la coagulopathie sans délai
1- AntifibrinolytiquesExacyl 1g en 10 min puis 1g en 8haussi tôt que possible
2- PlasmaRatio 1:2 à 1:1aussi vite que possible (protocole, packs)
3- PlaquettesDans le 2ème pack transfusionnel
4- Concentrés de fibrinogènesi <1,5 g/L (ou 2g/L)Monitorage +++
5- CCP : pas de place
6- rFVIIa : compassionnel.
Traumatisés sévèresRupture d’AAAChirurgie aorte thoraco-abdo
Et ailleurs?PAS ds l’hémorragie modérée
Coagulopathie de l’hémorragie massive
0- Traitement de la coagulopathie sans délai
1- AntifibrinolytiquesExacyl 1g en 10 min puis 1g en 8haussi tôt que possible
2- PlasmaRatio 1:2 à 1:1aussi vite que possible (protocole, packs)
3- PlaquettesDans le 2ème pack transfusionnel
4- Concentrés de fibrinogènesi <1,5 g/L (ou 2g/L)Monitorage +++
5- CCP : pas de place
6- rFVIIa : compassionnel.