anestesia ambulatoriale 1995
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ambulatory anesthesia,drugs,indications,but old...1995TRANSCRIPT
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
Anestesia ambulatoriale:con visite preintervento
� nella unità chir.ambulatoriale� nell’ambulatorio di anestesia� il mattino dell’intervento
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
Reinhart,K,Dallinger-Stiller,G.,Dennhardt,R.,Heinemeyer,G.,Eyrich,K.Comparison of
midazolam,diazepam and placebo i.m as premedication for regional anesthesia.A randomized double blind
study.BJA,1985,57,294-299
� Studio randomizzato,doppio cieco fra:� midazolam 0.1 mg/kg� diazepam 0.12 mg/kg� NaCl 2 ml� valutazione soggettiva e obbiettiva dopo
10-30-60-90-120 min� paz.candidati a chir.urologica in
anest.spinale.
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Reinhart,K,Dallinger-Stiller,G.,Dennhardt,R.,Heinemeyer,G.,Eyrich,K.Comparison of
midazolam,diazepam and placebo i.m as premedication for regional anesthesia.A randomized double blind
study.BJA,1985,57,294-299
0
20
40
60
80
100
%
10 30 60 90 120
min
% di sonnolenza
midazdiazNaCl
11 non rispondono
15 non rispondono
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Reinhart,K,Dallinger-Stiller,G.,Dennhardt,R.,Heinemeyer,G.,Eyrich,K.Comparison of
midazolam,diazepam and placebo i.m as premedication for regional anesthesia.A randomized double blind
study.BJA,1985,57,294-299
0
20
40
60
80
100
%
10 30 60 90 120
min
% di assenza di ansia
midazdiazNaCl
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Reinhart,K,Dallinger-Stiller,G.,Dennhardt,R.,Heinemeyer,G.,Eyrich,K.Comparison of
midazolam,diazepam and placebo i.m as premedication for regional anesthesia.A randomized double blind
study.BJA,1985,57,294-299
05
1015202530
%
10 30 60 90 120
min
% di agitazione
midazdiazNaCl
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Saint Maurice,C,Meistelman,C.,Esteve,C.,DeLauture,D.,Olive,G..The pharmacokinetics of rectal midazolam for
premedication in children.Ane,1986,65,536-538
01234567
num.pazienti
0 10 20 30
min
stato dei piccoli dopo midazolam 0.3 mg/kg rettale
agitatosvegliocalmosonnolentoaddormentato
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Senza visita preintervento
� questionario postale� questionario telefonico� questionario il mattino dell’intervento� questionario informatizzato
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Vantaggi della chirurgia(& anestesia)ambulatoriali
� diminuita separazione da casa/ambiente/lavoro..........
� diminuzione delle infezioni ospedaliere� riduzione dei costi� maggiore flessibilità� diminuzione delle liste di attesa� ???
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screening laboratoristico
� età: <50 50-70 >70 <50 50-70 >70� CBC/HCT CBC/HCT no si si si si si� SMA6SMA6 no no si no no si� HCGHCG (?)� CXRCXR no no si no no si� ECGECG no si si no si si
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Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:(JAMA,1994,271,319).I
< 4 0 a n n i
n u l l a
u o m o
H C GH c t ?
d o n n a
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Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:II
4 0 - 4 9 a n n i
E C G
u o m o
H C TH C G
d o n n a
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Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:III
5 0 - 6 4 a n n i
E C G
u o m o
H B / H c tE C G
d o n n a
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Criteri di selezione per gli esami di laboratorio: IV
6 5 - 7 4 a n n i
R X t o r a c e
H B / H c tE C GB U N
G l i c e m i a
u o m o
R X t o r a c e
H B / H c tE C G
B U N / G l i c e m i a
d o n n a
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Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:V
> 7 5 a n n i
R X t o r a c e
E C G
B U N / G L i c e m i a
H B / H C T
u o m o o d o n n a
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Preparazione del paziente
� riduzione dei rischi� rendere piacevole l’esperienza
chirurgica� riduzione degli effetti collaterali
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n.p.o
� riduzione del volume gastrico� riduzione della acidità gastrica� prevenzione della ipoglicemia� prevenzione della astinenza da caffeina� sensazione di sete� sensazione di fame
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Volume succo gastrico e pH alla induzione
� da White e coll.,1994
vol.gastr
pHgastr
0
10
20
30
40
50
60
70
80
vol.gastr
pHgastr
inpat.outpat
ml
pH
%vol>25ml%vol>5
0ml
%vol>50ml
0102030405060708090
%vol>25ml%vol>5
0ml
%vol>50ml
inpatoutpat
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fattori di rischio per aspirazione
� obesità patologica� disturbi della motilità esofagea� diabete mellito� ritardo svuotamento gastrico� gravidanza
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fattori di rischio per PONV
� fattori predisponenti:fattori predisponenti:� giovani,� femmine,� gravidanza iniziale,� cinetosi,� prec. di ponv,� giorno del ciclo mestruale
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fattori di rischio per PONV
� dipendenti dal paziente� “ dall’aumento del volume
gastrico� “ dalla tecnica anestetica� “ dall’intervento� “ da fattori postop.
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fattori di rischio per PONV
� Aumento del volume gastrico:Aumento del volume gastrico:� obesità� ansia eccessiva
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fattori di rischio per PONV
� tecnica anestetica:tecnica anestetica:� anestesia inalatoria� N2O� etomidate� ketamina� neostigmina� naloxone� flumazenil
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fattori di rischio per PONV
� procedura chirurgica:procedura chirurgica:� prolungata� ovum retrieval� laparoscopia� litotrissia� chir.dello strabismo� orchidopessi� chir.orecchio
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fattori di rischio per PONV
� fattori postoperatori:fattori postoperatori:� dolore� movimento� ipotensione /ipertensione� eccesso di liquidi per os
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da Monk et al,A.1992
nausea vomito0
10
20
30
40
50
nausea vomito
Incidenza di PONVdopo antiemetici
nullametoclondansranitmetoc+ondran+ondran+metocran+met+ond
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criteri di dimissione I
� precoci: orientamento spazio-temporale,test penna,carta,ecc.
� intermedi: coordinazione,attenzione,test� tardivi:tempi di
reazione,coordinazione,simulazione di guida,tests.....
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criteri di dimissione II
� capacità di stare seduto� capacità di assumere la posizione eretta� capacità di vestirsi� capacità di camminare� capacità di bere� capacità di urinare� altre...................
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criteri di dimissione III� segni vitali stabili >30 min� assenza di nuovi sintomi postop.� assenza di sanguinamento o secrezioni dalla
incisione� no PONV( o minima...)� funzione neurocircolatoria normale alle estremità
dopo chirurgia degli arti� minimo capogiro in piedi� dolore sotto controllo con analgesici orali o altro...� minzione?(cistoscopia.....)� accompagnatore affidabile
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Incidenza delle complicanze in relazione alle patologie
diabete COPD mal.card0.00
0.14
0.28
0.43
0.57
1.12
1.26
1.40
diabete COPD mal.card
da White,1994,Blckwell Sci.Pub.
asma
ipertens
%
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Incidenza delle complicanze in relazione alla durata dell’anestesia
<1 h 1-2 h 2-3 h >3h0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
<1 h 1-2 h 2-3 h >3h
%
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Incidenza delle complicanze secondo l’anestesia somministrata:
loc solo reg.solo L o R +sed
A.G.0
0,10,20,30,40,50,60,70,80,9
1
loc solo reg.solo L o R +sed
A.G.
da White,1994,Blackwell Sci.Pub.
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Quali procedure?
� effettuabili in un tempo “ragionevole”� non accompagnate da perdite ematiche
o idro-elettrolitiche importanti� che non richiedono attrezzature
sofisticate o cure specializzate postop� seguite da dolore postop.che può
essere tenuto sotto controllo dal paziente al proprio domicilio
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quali pazienti?
� sani solamente?ASA 1?� ASA>1,ma con patologie stabilizzate� collaboranti� accompagnati a casa da un adulto
responsabile...............� capaci di seguire le istruzioni pre e
postop.� problemi degli anziani
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Criteri di selezione dei pazienti
� fisici� medici� chirurgici� sociali
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laparo vs open
� tempo operativo:+++� degenza osped:+� costo attrezz:+++� tempo apprendim:++� lavoro perduto:+� COSTI:??
� +� +++� +� +� +++� ??
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dalla laparocolecistectomia & dalla laparoscopia ginecologica ad altri interventi
chirurgici.............
� erniolaparo....� appendicolaparo......colectomia.� chir. pelvica---isterectomie
laparoscopiche..........� ablazione endometriale vs TAH:LASER� microdiscectomia lombare� uretroplastica transcistoscopica
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Strategie per il controllo del volume e pH gastrici
R1.5 R15 C300 B30M B300
10
20
30
40
50
60
R1.5 R15 C300 B30M B30
vol.gastrpH gastr
R150=ranit 15o mg p.o.
B15
B15M
R1.5=ranit 1.5 mg /kg e.v.
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Pazienti a rischio:I
� dopo RTD 1.5 mg e.v: 0 vs 36 controlli� dopo RTD 150 mg p.o.:tra 0-5 vs35-60� dopo RTD 150 mg p.o. con 150 ml di
H2O,caffè,succo:tra 0 e 8 vs 38-48� dopo CTD 300 mg p.o.:4 vs 48� dopo CTD 400 mg p.o.:12 vs 35
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Pazienti a rischio:II(Manchikanti,1985)
� dopo Bictr 15 ml po +Metocl 10 mg e.v.:4 vs 36
� dopo Bictr 30 ml po +Metocl 10 mg e.v.:8 vs 36
� dopo Bictr 15 ml po:12 vs 36� dopo Bictr 30 ml p.o.:12 vs 36
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Pazienti a rischio:
� pH<2.5� volume gastrico > 25 ml
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Complicanze maggiori nella casistica ambulatoriale della Mayo Clinic (1994):
3220 casiPAZIENTI CON I.M:
ETÀ,SEX,ASA
INTERVENTO
FATTORI DIRISCHIO
ANEST. T.PRESENTAZ.
SINTOMI
54,F,II BIOPSIA
MAMM.IPERTENS A.G. INTRAOP EPA
62,M,II BIOPSIA
CORDE
FUMO,CAD A.G. 6 H. IPOTENS
78,M,III CARPAL
TUNNEL
NO REG 12 H DOL.TOR.
73,F,II BUNIONECT OBESITÀ REG 12 H SINCOPE63,F,III CISTOSCOPIA COPD,IPERT A.G. 24 H DOL.TOR.
58,M.I ARTROSCOPIA
GINOCCHIO
NO A.G. 36 H DOL.TOR.
74,M,III BIOPSIA
LINGUA
FUMO,CAD MAC 36 H DOL.TOR.
85,M,III URETEROSCO
PIA
DIABETE A.G. 42 H SINCOPE
48,F,II BIOPSIA
LGH.CERVIC
MALIGNITÀ A.G. 48 H DOL.TOR.
66,M.I RILASC.TENDI
N.NO REG 3 GG. SINCOPE
83,F,II RIDUZ
FRATT.NASO
NO A.G. 4 GG DOL TOR.
61,F,III LAPAROSCOPI
A
ARITMIA,CADF
A.G. 7 GG. SINCOPE
70,M,II ERNIORRAFIA
INGUIN.IPERTENS A.G. 8 GG DOL.TOR.
6PAZEINTI
PCOLONSC
OPIA
NO MAC 11 GG NAUSEA
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Complicanze maggiori nella casistica ambulatoriale della Mayo Clinic (1994):
9018 casi
MI def.CNS Emb.polm Ins.Resp0
0,005
0,01
0,015
0,02
0,025
0,03
MI def.CNS Emb.polm Ins.Resp
Frequenza
%
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Deficit neurologici dopo anest.amb.in 6441 paz
età,sex,ASA
interv cofatt. anest. tempo sintom.
A.G. intrao 67,f,II aritm.79,f,III lapar. mal.carot,i
pertensA.G. 12 h afasia
61,m,II graft cut. diab. reg 12 h confus.72,m,I ernior. no A.G. 24 h. def.vista60,f,II cisto mal.carot. A.G. 48 h emipl71,m,II biops.
prost.mal.carot. MAC 7 gg afasia
74,m,II biops.lgh.cervic
aritm. A.G. 18 gg perditamemoria
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Complicanze emboliche polmonari dopo anest.ambulat. su 9018 pazienti
età,sex,ASA
interv
cofatt.
anest.
tempo
sintom.
45,f,II D&C fumo A.G. 24h. dispnea
56,m,II
ureterosc.
malign.
A.G. 24h dispnea
63,f,I imp.dent.
no A.G. 7 gg emoftoe
48,m,III
biops.axill.
malign.
A.G. 13 g dispnea
38,f,III biops.musc.
mal.neuromusxc.
MAC 22gg dispnea
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Complicanze respiratorie su 9018 anest.ambulat.
età,sex.ASA
interv cofatt. anest occorr.
sintom
21,f,I tonsillect.
no A.G. intrao asp.polm
41,f,II biops.mamm.
ipertens A.G. 10 h asp.polm
68,m,II polipect.nas.
fumo A.G. 48 h tosse,febbre
82,f,III lapar. CAD A.G. 4 gg. asppolm.
71,m,II rip.tendon
obes. reg 5 gg tosse,febbre
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Relazione fra ASA,morbidità e mortalità
ASA 1 ASA 2 ASA 30
10
20
30
40
50
ASA 1 ASA 2 ASA 3
da Warner,JAMA,1994
%totmorbil(n)mortalità
19614
14609
10867
% o num
%%
%
nn
4 morti
31 eventi patol,magg.
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Anestesia ambulatoriale pediatrica
� età >15 gg,perchè:� PDA si chiude� PVR diminuisce� FRC aumenta� GFR aumenta� ittero fisiol scompare
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L’ex prematuro
� Pericolo di apnea!!� Soluzioni:� > 60 settimane(Kurt,Anesthesiology,1987)
� >46 settimane(Liu,Anesthesiology 1983 & Welborn Anesthesiology 1986)
� >44 settimane(Malviya,Anesthesiology 1993)
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Il piccolo con secrezioni nasali
� solite o diverse?� se rinite vasomotoria,rischio non
aumentato(Tait,Anesthesiology 1987 & De Soto,Anesthesiology 1988)
� ma monitorizzare SaO2 e somm.O2!
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piccolo asmatico
A S M A
c o n s i d e r a s e m p r e p o s s i b i l i t à r i c o v e r o
c o n t i n u at e r a p i a
b e t a a g o n i s t at e o f i l i n a
c o n s i d e r a s e m p r e p o s s i b i l i t à r i c o v e r o
t e r a p i ai n t e r m i t t e n t e
b e t a a g o n i s t at e o f i l l i n a
l i e v es o t t o c o n t r o l l o
c o n s i d e r a s e m p r e p o s s i b i l i t à r i c o v e r o
p r o c e d e r e
s e s o t t o c o n t r o l l o
i n a l a t o r ep r i m a d e l l a c h i r .
t e r a p i a c o n t i n u a
c o n s i d e r a s e m p r e p o s s i b i l i t à r i c o v e r o
r i m a n d a r e ! !
s e s i n t o m i s e r i
s e v e r o
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quali esami di laboratorio nei piccoli?
Q u a l i e s a m i n e i p i c c o l i ?
n u l l a
H B , H C T
r i s c h i o d i d r e p a n o c i t o s i
H b , H C T
< 1 a n n o
s a n i
o r d i n a c i ò c h e n e c e s s i t a
a m m a l a t i
a n a m n e s i i n p r i v a t o , d o t t . s s a o i n f e r m i e r a p r o f .
t e s t d i g r a v i d a n z a ?
b a m b i n e > 1 2 a n n i
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Sicurezza della A&T
Chiang Maniglia0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
Chiang Maniglia
casimortesanguin
0 0
attenzione ai sintomi ostruttivi
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npo nei bambini
� riduzione ansia� riduzione potenziale per :� ipovolemia� ipoglicemia� irritabilità
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prescrizione per npo
� dopo mezzanotte:no cibi solidi� no chewing gum o
caramelle� liquidi zuccherati,succhi di frutta o latte
materno fino a 4 ore preop.
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preparazione del bambino
i n d u z i o n e
f a m i l i a r i z z a z i o n e
m i d a z o l a m p . o s k e t p . o s 6 m g / k g O T F C 1 5 - 2 0 m i c r o g r / k g
p r e m e d i c a z i o n e p r e m e d i . m . M o r f ,K E T
m a n c a t a f a m i l i a r i z z a z i o n e :a p p r e n s i o n e + +
d i s t u r b o e m o t i v o
v i s i t a p r e a n e s tf i l m
p u p a z z i
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preanestesia/preinduzione/induzione
P r e i n d u z i o n e
k e t 2 - 3 m g i . m m i d a z i n t r a n a s m i d a z + s u f e n ti n t r a n a s
E M L A
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induzione pediatrica
I n d u z i o n e
i s o f l
H A L O T H S e v o f l u r a n o i s o f l u r a n o
I n a l a t o r i a
T I V A I n a l a t o r i a
e . v . r e t t a l e i . m .
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mantenimento anestesia pediatrica
� maschera� LMA� ETT
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Criteri di scelta della tecnica anestetica
� condizioni intraoperatorie ottimali� rapido ritorno di coscienza� effetti sedativi residui minimi� minimo disturbo delle condizioni
cognitive postop� assenza di effetti collaterali durante il I
periodo di ripresa;PONV minimi per precoce deambulazione e dimissione
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criteri di scelta della tecnica di anestesia ambulatoriale II
t i p o d i c h i r u r g i a s t a t o d e l p a z i e n t e p r e f e r e n z e d e l p a z i e n t e p r e f e r e n z e d e l l ' a n e s t e s i s t a
s c e l t a s e c o n d o :
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
Shafer et al,Anesthesiology,71,495,1989
tosse spasmo RR05
10152025303540
tosse spasmo RR
% effetti coll.e resp con varie premed e N2O+metoexital infus cont.
placebop+oxymop+fentp+midazmid+oxymid+fent
singh
difficoltà tutte ETCO2
*
**
**
* *
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Shafer et al,Anesthesiology,71,495,1989
nau vom diz dol0
1020304050607080
nau vom diz dol
incid di eff.coll nella R.R.
plac/midap+o/m+op+f/m+f*
*
*
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
Shafer et al,Anesthesiology,71,495,1989
nau vom diz dol0
10
20
30
40
50
60
70
nau vom diz dol
incid.eff.coll.a casa
p/p+midp+ox/m+oxp+f/m+f%
%
*
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Le tecniche di sedazione
� da sole� in associazione a:� anestesia locale:infiltrazione
tissutale,della cicatrice,topica(EMLA,spray,gel,pasta...)
� anestesia di nervi e/o plesso� anestesia regionale e.v.� A.R.spinale o peridurale
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obbiettivi della sedazione
� concetto di MAC� ansiolisi� sedazione� analgesia� (amnesia)
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interventi possibili sotto MAC
� sedazione +/-anestesia topica� endoscopia GI,bronco,...� ESWLT� TVOC,IVFT� radiologia diagnostica-terapeutica
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interventi possibili sotto MAC� sedazione +/-anestesia locale o
blocchi regionali� angiografia,pacemaker,caterizzazione vascolare protratta,filtri venosi....� cure dentarie estrattive-conservative� chirurgia oculare� escissione di lesioni superficiali� chirurgia dei seni e polipectomia� artroscopia,tunnel carpale,chir .ortop.minore...� septorinoplastica,chir.cosmetica� vasectomia,orchidopessia� D&C,chir perineale,procto inclusa
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interventi possibili sotto MAC
� con sedazione e anestesia regionale
� cistoscopia,TURP,TURV...� artroscopia e chir ortop...� D&C,isterectomia vaginale,chir perineale,plastiche vaginali...� erniorrafia,emorroidectomia...
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definizione di MAC(ASA)
� “circostanza in cui l’anestesista è chiamato per fornire un servizio anestetico specifico ad un paziente sottoposto a procedura di elezione durante la quale il paz.riceve o no anestesia locale .In tale caso l’anestesista offre un servizio specifico al paziente e controlla i suoi segni vitali ed è disponibile a somministrare anestetici o altre cure mediche come indicato”
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definizione di MAC(ASA)
� DEVE:� essere stata effettuata una visita con valutazione preop;� essere stata prescritta l’ assistenza anestetica necessaria;� esservi una partecipazione personale o la direzione medica di
tutto il piano assistenziale;� esservi la presenza fisica continua dell’anestesista o dello
specializzando o della infermiera sotto direzione medica� esistere la vicinanza o nel caso della supervisione la disponibilità
dell’anestesista per la diagnosi o il trattamento delle emergenze
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per la MAC:
� monitoraggio usuale noninvasivo cardiovascolare e respiratorio
� somministrazione di O2 se indicata� somministrazione di terapia
farmacologica(sedativi,tranquillanti,antiemetici,narcotici,analgesici,betabloccanti,vasopressori,broncodilatatori,antiipertensivi)indicata.
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Il propofol
� dose starter seguita da infus cont.� infus cont decrescente� PCA con analgesici� solo o in associaz.ad analgesici
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Propofol
� esempi:� bolo 0.5-0.7 mg/kg,poi 3 mg/kg/h per
sedazione cosciente� bolo 1 mg/kg poi 6 mg/kg/h per
sedazione profonda
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Strategie per ridurre gli effetti collaterali del Propofol
� prevenzione ipotensione:iniezione lenta;titolare anzichè dose pro kg!
� attenuazione depressione resp;ut supra� attenuazione dolore iniezione:miscela
con lidocaina,vene di largo calibro,riduzione del recall........
� bradicardia??
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propof vs midaz(White & Negus,J.Clin.Anesth.1991)
PACU 30' 60' 90' 120'0
1020304050607080
PACU 30' 60' 90' 120'
Punteggio di sedazione dopo chirurgia in locale o regionale
midazpropof
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propof vs midaz(White & Negus,J.Clin.Anesth.1991)
PACU 30' 60' 90' 120'0
1020304050607080
PACU 30' 60' 90' 120'
Punteggio di sonnolenza dopo chirurgia condotta in locale o regionale
midazpropof
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propof vs midaz(White & Negus,J.Clin.Anesth.1991)
PACU 30' 60' 90' 120'0
10
20
30
40
50
60
70
PACU 30' 60' 90' 120'
Punteggio di confusione mentale dopo anestesia locale o regionale
midaz
propof
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ketamina
� da sola
� insieme con:� diazepam� midazolam� propofol� ............??...........
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ket+ midaz
� premed con midaz� ket 0.25-0.75 mg/kg
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Dosi tipiche di sedativi-ipnotici-ansiolitici ed analgesici presentati in questa rassegna
� BDZ:� midazolam 2.5-7.5
mg solo
» 1-2 mg con propofol
� diazepam 5-10 mg
� Anestetici e.v.:� propofol 0.3-0.5 mg/kg,poi
1-2 mg/kg/h� ketamina 20-40 mg
� Analgesici:� fentanile 25-100
microgr� sufentanile 5-15
microgr� alfentanil 0.25-1
mg� remifentanil 0.05-
0.15 microgr/kg/min� ketorolac 30 mg
� Antagonisti:» flumazenil
0.5-1 mg» naloxone
0.1-0.2 mg
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Punteggi di sedazione:
� Ramsey� sveglio:� 1)ansioso e agitato o irrequieto� 2)cooperante,orientato e tranquillo� 3)risponde solo a comando
� Addormentato(risponde solo alla percuss.glabellare o a stimoli uditivi forti)
� 4)risposta brusca� 5)risposta lenta� 6)no risposta
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Cambridge sedation score
� 1)agitato� 2)sveglio� 3)risvegliato dalla voce� 4)risvegliato dalla aspirazione tracheale� 5)non risvegliabile� 6)paralizzato� 7)addormentato
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% di pazienti amnesici al passaggio del gastroscopio
mid.0.07 diaz 0.150
10
20
30
40
50
60
70
mid.0.07 diaz 0.15
Whitwam,BJA,55,773,1983
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MAC nella ESWL
fent/prop mid/alfen0
5
10
15
20
25
fent/prop mid/alfen
movimdoloredesatO2*
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Confronto fra 2 tecniche sedative in ESWL(Monk et al.,AA,1991,72,616)
fent/prop
mid/alfen
0
20
40
60
80
100
fent/prop
mid/alfen
fent 1.5 microgr+1.5+prop.0.5 mg/kg e 50 microgr/kg/min vs mid 0.05+0.05+alf 10
microgr + inf cont 1 microgr/kg/min
recallpruritocomfortaccettab*
*
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Comparison of intravenous sedative-analgesic techniques for outpatient
immersion lithotripsy.Monk et al,AA,1991,72,616.
� durata anest:60+/-20 min� durata ESWL:35+/-15 min� Pacu:50 min� dimissione a 145 min.
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Infusione continua vs.intermittente
� evita i picchi� evita le valli� necessità di
titrazione
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arte e scienza della infusione continua
� capacità di produrre piccoli incrementi della concentrazione del farmaco al sito effettore per prevenire o combattere una risposta;
� titolazione aggressiva,ma metodica, verso il basso della velocità di infusione durante il corso dell’intervento.
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confronto fra infusione continua e somministrazione inalatoria
� somministrazione continua
� titolazione� pompa infusionale� accesso e.v. + trasporto
e.v.� dose di carico� analgesico o ipnotico
basale� controlli pre ed intraop.
� idem
� idem� vaporizzatore� intubazione/circuito
resp.� “overpressure”� N2O basale/agenti
potenti titrati� idem
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fattori che influenzano il risveglio
� anest.inalatoria:
� coeff.solubilità� ventilazione alveolare
� anest.e.v.anest.e.v.� dose somministrata� funzione renale� funzione epatica� buiotrasformazionbe
� bloccanti n.m.bloccanti n.m.� farmaco� dose somministrata� funzione epatica e renale� somministrazione di antidoti� temperatura � interferenze farmacologiche
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decorso nella PACU:
PONV Airway CarVasc SNC % Ko tot0
20
40
60
80
100
PONV Airway CarVasc SNC % Ko tot
dati da Hines(18473 inpat) e Duncan(6914 outpat)(AA e CAJA1992)
outpatinpat
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Intraoperative PCA:an alternative to physician administration during outpatient monitored
anesthesia care.AA.,1992,75,41-4.
� outpatient VOPU(vaginal ovum pickup)� randomized� prospective� comparative: physician adm vs PCA(3
min lockout) alfentanil� midazolam premed 0.02 mg/kg +
alfentanil loading dose 10 microgr/kg
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Intraoperative PCA:an alternative to physician administration during outpatient monitored
anesthesia care.AA.,1992,75,41-4.
� intraop comfort=� intraop alfentanil consumption=� incidence of PONV=(8%)� pain score (in PACU)=� high patient acceptance of both
techniques� no diff in AP,HR,SaO2,ETCO2
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Patsky et al,AA,1988,67,S163
� G.A.
Dent D&C Ovum0
10
20
30
40
50
60
Dent D&C Ovum
Nausea & Vomiting following ambulatory surgery...
N&Vkneeartrlaparosc
%
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Patient controlled sedation during epidural anesthesia.Park & Watkins,AA.,1991,72,304.
� midazolam + fentanyl by anesthesiologist vs PCA
� epidural anesthesia for lower limbs(vascular/orthop) or urologic surgery.
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Patient controlled sedation during epidural anesthesia.Park & Watkins,AA.,1991,72,304.
� tutti i parametri eguali(sedazione media,consumo di midaz e fent(3.5-0.15 mg rispettiv.) eccetto per il valore medio di comfort intraop lievemente superiore nei PCA!
� effetto psicologico positivo?
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Interazioni del midazolam con altri farmaci:titolazione fino a mancata risposta ai comandi
verbali
FRAZ DELLA
ED50INDIVIDUALE
SOMMA DELLE
FRAZIONI DELLE
ED50
REF:
midazolam 0.23-0.36
tps 0.24 0.61 Tverskoy,AA,1988,67,342
metoex 0.27 0.48 Tverskoy,BJA,1989,63,109
propofol 0.36 0.72 Short,BJA,1991,67,539.
fent 0.25 0.48 Ben-Shlomo,BJA,1990,64,45
alfent 0.21 0.54 Vinik,AA,1989,69,213
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Studio di confronto in chirurgia oculare
� Pazienti candidati a chirurgia oculare prolungata in anestesia locale
� induzione con midaz 2 mg,fentanil 100 microgr e propofol 1 mg/kg
� mantenimento in:propofol 6 mg/kg/h +N2O vs midaz 2 mg/30 min e propofol 3 mg/kg/h
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Studio di confronto fra propofol da solo e coinduzione propofol/midazolam in
oftalmochirurgia .
� Prop+midaz� midaz(mg):9� propofol mg/min:7.8� durata
perfusione(min):102� risposta ordini
semplici(min):8.1� data di
nascita(min):11.5
� Prop+N2O� 2� 10.4
� 87� 9.7� 15.2
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Interesse dell’associazione midazolam-propofol
effetto midazolam
propofol Midaz+propof
amnesia +++ + +++++
ipnosi + +++ +++++
ansiolisi +++ + +++++
antiemetico
0 + ++
costo + ++ -+
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Vantaggi del midazolam in coinduzione e
comantenimento
� Riduzione dei dosaggi necessari per l’induzione
� riduzione dei dosaggi necessari per il mantenimento
� ansiolisi� riduzione della memorizzazione della
ripresa di coscienza intraop….� amnesia
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Caratteristiche favorevoli delle BDZ
� Amnesia anterograda ma non retrograda� minima depressione cardiovascolare e
respiratoria� anticonvulsivanti(sito di azione specifico)� relativa sicurezza in caso di sovradosaggio� basso potenziale di abuso o di dipendenza� disponibilità di un antidoto specifico� idrosolubilità..midazolam
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White et al…Benzodiazepine antagonism does not provoke a stress
response.Anesthesiology,1989,70,636.
0
100
200
300
400
500
bas 5 15 60 120
Norepinefrina plasmatica
fisiologicaflumazenil
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White et al…Benzodiazepine antagonism does not provoke a stress
response.Anesthesiology,1989,70,636.
0
20
4060
80
100
120
140160
0 5 15 60 120
epinefrina plasmatica
fisiolflumazenil
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0
1
2
3
4
5
6
7
bas 5 15 60 120
vasopressina plsmatica
fisiolflumazenil
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The role of cytochrome P450 3A4 in alfentanil clearance.Anesthesiology
1997;87:36-50
� Tenfold interindividual variability in alfentanil systemic clearance
� 9 volontari sani:� disegno crossover a 3
vie;randomizzazione per quadrati latini� manipolazione dell ‘isoforma del
citocromo P450 3A4;indotto da rifampin o inibito da trioleandomicina
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Intubation without muscle relaxant
02468
1012141618
open midline closed
midaz 0.03 mg/kg e alfent 40 microgr/kg
eto 0.3eto 0.3 + lidoprop 2 mgprop + lidotps 4 mgtps + lidodtc/tps/scc
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Intubation without muscle relaxant
02468
10121416
no movem 2 coughs cough + ormov+
midaz 0.03 mg/kg + alfentanil 40 microgr/kg
eto 0.3eto 0.3 + lidoprop 2 mgprop + lidotps 4tps + lidodtc/tps/scc