anestesia ambulatoriale 1995

109
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi Anestesia ambulatoriale:con visite preintervento nella unità chir.ambulatoriale nell’ambulatorio di anestesia il mattino dell’intervento

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ambulatory anesthesia,drugs,indications,but old...1995

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Page 1: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

Anestesia ambulatoriale:con visite preintervento

� nella unità chir.ambulatoriale� nell’ambulatorio di anestesia� il mattino dell’intervento

Page 2: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

Reinhart,K,Dallinger-Stiller,G.,Dennhardt,R.,Heinemeyer,G.,Eyrich,K.Comparison of

midazolam,diazepam and placebo i.m as premedication for regional anesthesia.A randomized double blind

study.BJA,1985,57,294-299

� Studio randomizzato,doppio cieco fra:� midazolam 0.1 mg/kg� diazepam 0.12 mg/kg� NaCl 2 ml� valutazione soggettiva e obbiettiva dopo

10-30-60-90-120 min� paz.candidati a chir.urologica in

anest.spinale.

Page 3: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

Reinhart,K,Dallinger-Stiller,G.,Dennhardt,R.,Heinemeyer,G.,Eyrich,K.Comparison of

midazolam,diazepam and placebo i.m as premedication for regional anesthesia.A randomized double blind

study.BJA,1985,57,294-299

0

20

40

60

80

100

%

10 30 60 90 120

min

% di sonnolenza

midazdiazNaCl

11 non rispondono

15 non rispondono

Page 4: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

Reinhart,K,Dallinger-Stiller,G.,Dennhardt,R.,Heinemeyer,G.,Eyrich,K.Comparison of

midazolam,diazepam and placebo i.m as premedication for regional anesthesia.A randomized double blind

study.BJA,1985,57,294-299

0

20

40

60

80

100

%

10 30 60 90 120

min

% di assenza di ansia

midazdiazNaCl

Page 5: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

Reinhart,K,Dallinger-Stiller,G.,Dennhardt,R.,Heinemeyer,G.,Eyrich,K.Comparison of

midazolam,diazepam and placebo i.m as premedication for regional anesthesia.A randomized double blind

study.BJA,1985,57,294-299

05

1015202530

%

10 30 60 90 120

min

% di agitazione

midazdiazNaCl

Page 6: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

Saint Maurice,C,Meistelman,C.,Esteve,C.,DeLauture,D.,Olive,G..The pharmacokinetics of rectal midazolam for

premedication in children.Ane,1986,65,536-538

01234567

num.pazienti

0 10 20 30

min

stato dei piccoli dopo midazolam 0.3 mg/kg rettale

agitatosvegliocalmosonnolentoaddormentato

Page 7: Anestesia ambulatoriale 1995

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Senza visita preintervento

� questionario postale� questionario telefonico� questionario il mattino dell’intervento� questionario informatizzato

Page 8: Anestesia ambulatoriale 1995

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Vantaggi della chirurgia(& anestesia)ambulatoriali

� diminuita separazione da casa/ambiente/lavoro..........

� diminuzione delle infezioni ospedaliere� riduzione dei costi� maggiore flessibilità� diminuzione delle liste di attesa� ???

Page 9: Anestesia ambulatoriale 1995

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screening laboratoristico

� età: <50 50-70 >70 <50 50-70 >70� CBC/HCT CBC/HCT no si si si si si� SMA6SMA6 no no si no no si� HCGHCG (?)� CXRCXR no no si no no si� ECGECG no si si no si si

Page 10: Anestesia ambulatoriale 1995

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Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:(JAMA,1994,271,319).I

< 4 0 a n n i

n u l l a

u o m o

H C GH c t ?

d o n n a

Page 11: Anestesia ambulatoriale 1995

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Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:II

4 0 - 4 9 a n n i

E C G

u o m o

H C TH C G

d o n n a

Page 12: Anestesia ambulatoriale 1995

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Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:III

5 0 - 6 4 a n n i

E C G

u o m o

H B / H c tE C G

d o n n a

Page 13: Anestesia ambulatoriale 1995

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Criteri di selezione per gli esami di laboratorio: IV

6 5 - 7 4 a n n i

R X t o r a c e

H B / H c tE C GB U N

G l i c e m i a

u o m o

R X t o r a c e

H B / H c tE C G

B U N / G l i c e m i a

d o n n a

Page 14: Anestesia ambulatoriale 1995

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Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:V

> 7 5 a n n i

R X t o r a c e

E C G

B U N / G L i c e m i a

H B / H C T

u o m o o d o n n a

Page 15: Anestesia ambulatoriale 1995

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Preparazione del paziente

� riduzione dei rischi� rendere piacevole l’esperienza

chirurgica� riduzione degli effetti collaterali

Page 16: Anestesia ambulatoriale 1995

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n.p.o

� riduzione del volume gastrico� riduzione della acidità gastrica� prevenzione della ipoglicemia� prevenzione della astinenza da caffeina� sensazione di sete� sensazione di fame

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Volume succo gastrico e pH alla induzione

� da White e coll.,1994

vol.gastr

pHgastr

0

10

20

30

40

50

60

70

80

vol.gastr

pHgastr

inpat.outpat

ml

pH

%vol>25ml%vol>5

0ml

%vol>50ml

0102030405060708090

%vol>25ml%vol>5

0ml

%vol>50ml

inpatoutpat

Page 18: Anestesia ambulatoriale 1995

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fattori di rischio per aspirazione

� obesità patologica� disturbi della motilità esofagea� diabete mellito� ritardo svuotamento gastrico� gravidanza

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fattori di rischio per PONV

� fattori predisponenti:fattori predisponenti:� giovani,� femmine,� gravidanza iniziale,� cinetosi,� prec. di ponv,� giorno del ciclo mestruale

Page 20: Anestesia ambulatoriale 1995

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fattori di rischio per PONV

� dipendenti dal paziente� “ dall’aumento del volume

gastrico� “ dalla tecnica anestetica� “ dall’intervento� “ da fattori postop.

Page 21: Anestesia ambulatoriale 1995

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fattori di rischio per PONV

� Aumento del volume gastrico:Aumento del volume gastrico:� obesità� ansia eccessiva

Page 22: Anestesia ambulatoriale 1995

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fattori di rischio per PONV

� tecnica anestetica:tecnica anestetica:� anestesia inalatoria� N2O� etomidate� ketamina� neostigmina� naloxone� flumazenil

Page 23: Anestesia ambulatoriale 1995

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fattori di rischio per PONV

� procedura chirurgica:procedura chirurgica:� prolungata� ovum retrieval� laparoscopia� litotrissia� chir.dello strabismo� orchidopessi� chir.orecchio

Page 24: Anestesia ambulatoriale 1995

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fattori di rischio per PONV

� fattori postoperatori:fattori postoperatori:� dolore� movimento� ipotensione /ipertensione� eccesso di liquidi per os

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da Monk et al,A.1992

nausea vomito0

10

20

30

40

50

nausea vomito

Incidenza di PONVdopo antiemetici

nullametoclondansranitmetoc+ondran+ondran+metocran+met+ond

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criteri di dimissione I

� precoci: orientamento spazio-temporale,test penna,carta,ecc.

� intermedi: coordinazione,attenzione,test� tardivi:tempi di

reazione,coordinazione,simulazione di guida,tests.....

Page 27: Anestesia ambulatoriale 1995

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criteri di dimissione II

� capacità di stare seduto� capacità di assumere la posizione eretta� capacità di vestirsi� capacità di camminare� capacità di bere� capacità di urinare� altre...................

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criteri di dimissione III� segni vitali stabili >30 min� assenza di nuovi sintomi postop.� assenza di sanguinamento o secrezioni dalla

incisione� no PONV( o minima...)� funzione neurocircolatoria normale alle estremità

dopo chirurgia degli arti� minimo capogiro in piedi� dolore sotto controllo con analgesici orali o altro...� minzione?(cistoscopia.....)� accompagnatore affidabile

Page 29: Anestesia ambulatoriale 1995

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Incidenza delle complicanze in relazione alle patologie

diabete COPD mal.card0.00

0.14

0.28

0.43

0.57

1.12

1.26

1.40

diabete COPD mal.card

da White,1994,Blckwell Sci.Pub.

asma

ipertens

%

Page 30: Anestesia ambulatoriale 1995

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Incidenza delle complicanze in relazione alla durata dell’anestesia

<1 h 1-2 h 2-3 h >3h0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

<1 h 1-2 h 2-3 h >3h

%

Page 31: Anestesia ambulatoriale 1995

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Incidenza delle complicanze secondo l’anestesia somministrata:

loc solo reg.solo L o R +sed

A.G.0

0,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

loc solo reg.solo L o R +sed

A.G.

da White,1994,Blackwell Sci.Pub.

Page 32: Anestesia ambulatoriale 1995

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Quali procedure?

� effettuabili in un tempo “ragionevole”� non accompagnate da perdite ematiche

o idro-elettrolitiche importanti� che non richiedono attrezzature

sofisticate o cure specializzate postop� seguite da dolore postop.che può

essere tenuto sotto controllo dal paziente al proprio domicilio

Page 33: Anestesia ambulatoriale 1995

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quali pazienti?

� sani solamente?ASA 1?� ASA>1,ma con patologie stabilizzate� collaboranti� accompagnati a casa da un adulto

responsabile...............� capaci di seguire le istruzioni pre e

postop.� problemi degli anziani

Page 34: Anestesia ambulatoriale 1995

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Criteri di selezione dei pazienti

� fisici� medici� chirurgici� sociali

Page 35: Anestesia ambulatoriale 1995

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laparo vs open

� tempo operativo:+++� degenza osped:+� costo attrezz:+++� tempo apprendim:++� lavoro perduto:+� COSTI:??

� +� +++� +� +� +++� ??

Page 36: Anestesia ambulatoriale 1995

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dalla laparocolecistectomia & dalla laparoscopia ginecologica ad altri interventi

chirurgici.............

� erniolaparo....� appendicolaparo......colectomia.� chir. pelvica---isterectomie

laparoscopiche..........� ablazione endometriale vs TAH:LASER� microdiscectomia lombare� uretroplastica transcistoscopica

Page 37: Anestesia ambulatoriale 1995

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Strategie per il controllo del volume e pH gastrici

R1.5 R15 C300 B30M B300

10

20

30

40

50

60

R1.5 R15 C300 B30M B30

vol.gastrpH gastr

R150=ranit 15o mg p.o.

B15

B15M

R1.5=ranit 1.5 mg /kg e.v.

Page 38: Anestesia ambulatoriale 1995

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Pazienti a rischio:I

� dopo RTD 1.5 mg e.v: 0 vs 36 controlli� dopo RTD 150 mg p.o.:tra 0-5 vs35-60� dopo RTD 150 mg p.o. con 150 ml di

H2O,caffè,succo:tra 0 e 8 vs 38-48� dopo CTD 300 mg p.o.:4 vs 48� dopo CTD 400 mg p.o.:12 vs 35

Page 39: Anestesia ambulatoriale 1995

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Pazienti a rischio:II(Manchikanti,1985)

� dopo Bictr 15 ml po +Metocl 10 mg e.v.:4 vs 36

� dopo Bictr 30 ml po +Metocl 10 mg e.v.:8 vs 36

� dopo Bictr 15 ml po:12 vs 36� dopo Bictr 30 ml p.o.:12 vs 36

Page 40: Anestesia ambulatoriale 1995

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Pazienti a rischio:

� pH<2.5� volume gastrico > 25 ml

Page 41: Anestesia ambulatoriale 1995

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Complicanze maggiori nella casistica ambulatoriale della Mayo Clinic (1994):

3220 casiPAZIENTI CON I.M:

ETÀ,SEX,ASA

INTERVENTO

FATTORI DIRISCHIO

ANEST. T.PRESENTAZ.

SINTOMI

54,F,II BIOPSIA

MAMM.IPERTENS A.G. INTRAOP EPA

62,M,II BIOPSIA

CORDE

FUMO,CAD A.G. 6 H. IPOTENS

78,M,III CARPAL

TUNNEL

NO REG 12 H DOL.TOR.

73,F,II BUNIONECT OBESITÀ REG 12 H SINCOPE63,F,III CISTOSCOPIA COPD,IPERT A.G. 24 H DOL.TOR.

58,M.I ARTROSCOPIA

GINOCCHIO

NO A.G. 36 H DOL.TOR.

74,M,III BIOPSIA

LINGUA

FUMO,CAD MAC 36 H DOL.TOR.

85,M,III URETEROSCO

PIA

DIABETE A.G. 42 H SINCOPE

48,F,II BIOPSIA

LGH.CERVIC

MALIGNITÀ A.G. 48 H DOL.TOR.

66,M.I RILASC.TENDI

N.NO REG 3 GG. SINCOPE

83,F,II RIDUZ

FRATT.NASO

NO A.G. 4 GG DOL TOR.

61,F,III LAPAROSCOPI

A

ARITMIA,CADF

A.G. 7 GG. SINCOPE

70,M,II ERNIORRAFIA

INGUIN.IPERTENS A.G. 8 GG DOL.TOR.

6PAZEINTI

PCOLONSC

OPIA

NO MAC 11 GG NAUSEA

Page 42: Anestesia ambulatoriale 1995

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Complicanze maggiori nella casistica ambulatoriale della Mayo Clinic (1994):

9018 casi

MI def.CNS Emb.polm Ins.Resp0

0,005

0,01

0,015

0,02

0,025

0,03

MI def.CNS Emb.polm Ins.Resp

Frequenza

%

Page 43: Anestesia ambulatoriale 1995

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Deficit neurologici dopo anest.amb.in 6441 paz

età,sex,ASA

interv cofatt. anest. tempo sintom.

A.G. intrao 67,f,II aritm.79,f,III lapar. mal.carot,i

pertensA.G. 12 h afasia

61,m,II graft cut. diab. reg 12 h confus.72,m,I ernior. no A.G. 24 h. def.vista60,f,II cisto mal.carot. A.G. 48 h emipl71,m,II biops.

prost.mal.carot. MAC 7 gg afasia

74,m,II biops.lgh.cervic

aritm. A.G. 18 gg perditamemoria

Page 44: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

Complicanze emboliche polmonari dopo anest.ambulat. su 9018 pazienti

età,sex,ASA

interv

cofatt.

anest.

tempo

sintom.

45,f,II D&C fumo A.G. 24h. dispnea

56,m,II

ureterosc.

malign.

A.G. 24h dispnea

63,f,I imp.dent.

no A.G. 7 gg emoftoe

48,m,III

biops.axill.

malign.

A.G. 13 g dispnea

38,f,III biops.musc.

mal.neuromusxc.

MAC 22gg dispnea

Page 45: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

Complicanze respiratorie su 9018 anest.ambulat.

età,sex.ASA

interv cofatt. anest occorr.

sintom

21,f,I tonsillect.

no A.G. intrao asp.polm

41,f,II biops.mamm.

ipertens A.G. 10 h asp.polm

68,m,II polipect.nas.

fumo A.G. 48 h tosse,febbre

82,f,III lapar. CAD A.G. 4 gg. asppolm.

71,m,II rip.tendon

obes. reg 5 gg tosse,febbre

Page 46: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

Relazione fra ASA,morbidità e mortalità

ASA 1 ASA 2 ASA 30

10

20

30

40

50

ASA 1 ASA 2 ASA 3

da Warner,JAMA,1994

%totmorbil(n)mortalità

19614

14609

10867

% o num

%%

%

nn

4 morti

31 eventi patol,magg.

Page 47: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

Anestesia ambulatoriale pediatrica

� età >15 gg,perchè:� PDA si chiude� PVR diminuisce� FRC aumenta� GFR aumenta� ittero fisiol scompare

Page 48: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

L’ex prematuro

� Pericolo di apnea!!� Soluzioni:� > 60 settimane(Kurt,Anesthesiology,1987)

� >46 settimane(Liu,Anesthesiology 1983 & Welborn Anesthesiology 1986)

� >44 settimane(Malviya,Anesthesiology 1993)

Page 49: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

Il piccolo con secrezioni nasali

� solite o diverse?� se rinite vasomotoria,rischio non

aumentato(Tait,Anesthesiology 1987 & De Soto,Anesthesiology 1988)

� ma monitorizzare SaO2 e somm.O2!

Page 50: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

piccolo asmatico

A S M A

c o n s i d e r a s e m p r e p o s s i b i l i t à r i c o v e r o

c o n t i n u at e r a p i a

b e t a a g o n i s t at e o f i l i n a

c o n s i d e r a s e m p r e p o s s i b i l i t à r i c o v e r o

t e r a p i ai n t e r m i t t e n t e

b e t a a g o n i s t at e o f i l l i n a

l i e v es o t t o c o n t r o l l o

c o n s i d e r a s e m p r e p o s s i b i l i t à r i c o v e r o

p r o c e d e r e

s e s o t t o c o n t r o l l o

i n a l a t o r ep r i m a d e l l a c h i r .

t e r a p i a c o n t i n u a

c o n s i d e r a s e m p r e p o s s i b i l i t à r i c o v e r o

r i m a n d a r e ! !

s e s i n t o m i s e r i

s e v e r o

Page 51: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

quali esami di laboratorio nei piccoli?

Q u a l i e s a m i n e i p i c c o l i ?

n u l l a

H B , H C T

r i s c h i o d i d r e p a n o c i t o s i

H b , H C T

< 1 a n n o

s a n i

o r d i n a c i ò c h e n e c e s s i t a

a m m a l a t i

a n a m n e s i i n p r i v a t o , d o t t . s s a o i n f e r m i e r a p r o f .

t e s t d i g r a v i d a n z a ?

b a m b i n e > 1 2 a n n i

Page 52: Anestesia ambulatoriale 1995

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Sicurezza della A&T

Chiang Maniglia0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

Chiang Maniglia

casimortesanguin

0 0

attenzione ai sintomi ostruttivi

Page 53: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

npo nei bambini

� riduzione ansia� riduzione potenziale per :� ipovolemia� ipoglicemia� irritabilità

Page 54: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

prescrizione per npo

� dopo mezzanotte:no cibi solidi� no chewing gum o

caramelle� liquidi zuccherati,succhi di frutta o latte

materno fino a 4 ore preop.

Page 55: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

preparazione del bambino

i n d u z i o n e

f a m i l i a r i z z a z i o n e

m i d a z o l a m p . o s k e t p . o s 6 m g / k g O T F C 1 5 - 2 0 m i c r o g r / k g

p r e m e d i c a z i o n e p r e m e d i . m . M o r f ,K E T

m a n c a t a f a m i l i a r i z z a z i o n e :a p p r e n s i o n e + +

d i s t u r b o e m o t i v o

v i s i t a p r e a n e s tf i l m

p u p a z z i

Page 56: Anestesia ambulatoriale 1995

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preanestesia/preinduzione/induzione

P r e i n d u z i o n e

k e t 2 - 3 m g i . m m i d a z i n t r a n a s m i d a z + s u f e n ti n t r a n a s

E M L A

Page 57: Anestesia ambulatoriale 1995

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induzione pediatrica

I n d u z i o n e

i s o f l

H A L O T H S e v o f l u r a n o i s o f l u r a n o

I n a l a t o r i a

T I V A I n a l a t o r i a

e . v . r e t t a l e i . m .

Page 58: Anestesia ambulatoriale 1995

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mantenimento anestesia pediatrica

� maschera� LMA� ETT

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Criteri di scelta della tecnica anestetica

� condizioni intraoperatorie ottimali� rapido ritorno di coscienza� effetti sedativi residui minimi� minimo disturbo delle condizioni

cognitive postop� assenza di effetti collaterali durante il I

periodo di ripresa;PONV minimi per precoce deambulazione e dimissione

Page 60: Anestesia ambulatoriale 1995

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criteri di scelta della tecnica di anestesia ambulatoriale II

t i p o d i c h i r u r g i a s t a t o d e l p a z i e n t e p r e f e r e n z e d e l p a z i e n t e p r e f e r e n z e d e l l ' a n e s t e s i s t a

s c e l t a s e c o n d o :

Page 61: Anestesia ambulatoriale 1995

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Shafer et al,Anesthesiology,71,495,1989

tosse spasmo RR05

10152025303540

tosse spasmo RR

% effetti coll.e resp con varie premed e N2O+metoexital infus cont.

placebop+oxymop+fentp+midazmid+oxymid+fent

singh

difficoltà tutte ETCO2

*

**

**

* *

Page 62: Anestesia ambulatoriale 1995

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Shafer et al,Anesthesiology,71,495,1989

nau vom diz dol0

1020304050607080

nau vom diz dol

incid di eff.coll nella R.R.

plac/midap+o/m+op+f/m+f*

*

*

Page 63: Anestesia ambulatoriale 1995

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Shafer et al,Anesthesiology,71,495,1989

nau vom diz dol0

10

20

30

40

50

60

70

nau vom diz dol

incid.eff.coll.a casa

p/p+midp+ox/m+oxp+f/m+f%

%

*

Page 64: Anestesia ambulatoriale 1995

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Le tecniche di sedazione

� da sole� in associazione a:� anestesia locale:infiltrazione

tissutale,della cicatrice,topica(EMLA,spray,gel,pasta...)

� anestesia di nervi e/o plesso� anestesia regionale e.v.� A.R.spinale o peridurale

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obbiettivi della sedazione

� concetto di MAC� ansiolisi� sedazione� analgesia� (amnesia)

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interventi possibili sotto MAC

� sedazione +/-anestesia topica� endoscopia GI,bronco,...� ESWLT� TVOC,IVFT� radiologia diagnostica-terapeutica

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interventi possibili sotto MAC� sedazione +/-anestesia locale o

blocchi regionali� angiografia,pacemaker,caterizzazione vascolare protratta,filtri venosi....� cure dentarie estrattive-conservative� chirurgia oculare� escissione di lesioni superficiali� chirurgia dei seni e polipectomia� artroscopia,tunnel carpale,chir .ortop.minore...� septorinoplastica,chir.cosmetica� vasectomia,orchidopessia� D&C,chir perineale,procto inclusa

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interventi possibili sotto MAC

� con sedazione e anestesia regionale

� cistoscopia,TURP,TURV...� artroscopia e chir ortop...� D&C,isterectomia vaginale,chir perineale,plastiche vaginali...� erniorrafia,emorroidectomia...

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definizione di MAC(ASA)

� “circostanza in cui l’anestesista è chiamato per fornire un servizio anestetico specifico ad un paziente sottoposto a procedura di elezione durante la quale il paz.riceve o no anestesia locale .In tale caso l’anestesista offre un servizio specifico al paziente e controlla i suoi segni vitali ed è disponibile a somministrare anestetici o altre cure mediche come indicato”

Page 70: Anestesia ambulatoriale 1995

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definizione di MAC(ASA)

� DEVE:� essere stata effettuata una visita con valutazione preop;� essere stata prescritta l’ assistenza anestetica necessaria;� esservi una partecipazione personale o la direzione medica di

tutto il piano assistenziale;� esservi la presenza fisica continua dell’anestesista o dello

specializzando o della infermiera sotto direzione medica� esistere la vicinanza o nel caso della supervisione la disponibilità

dell’anestesista per la diagnosi o il trattamento delle emergenze

Page 71: Anestesia ambulatoriale 1995

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per la MAC:

� monitoraggio usuale noninvasivo cardiovascolare e respiratorio

� somministrazione di O2 se indicata� somministrazione di terapia

farmacologica(sedativi,tranquillanti,antiemetici,narcotici,analgesici,betabloccanti,vasopressori,broncodilatatori,antiipertensivi)indicata.

Page 72: Anestesia ambulatoriale 1995

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Il propofol

� dose starter seguita da infus cont.� infus cont decrescente� PCA con analgesici� solo o in associaz.ad analgesici

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Propofol

� esempi:� bolo 0.5-0.7 mg/kg,poi 3 mg/kg/h per

sedazione cosciente� bolo 1 mg/kg poi 6 mg/kg/h per

sedazione profonda

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Strategie per ridurre gli effetti collaterali del Propofol

� prevenzione ipotensione:iniezione lenta;titolare anzichè dose pro kg!

� attenuazione depressione resp;ut supra� attenuazione dolore iniezione:miscela

con lidocaina,vene di largo calibro,riduzione del recall........

� bradicardia??

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propof vs midaz(White & Negus,J.Clin.Anesth.1991)

PACU 30' 60' 90' 120'0

1020304050607080

PACU 30' 60' 90' 120'

Punteggio di sedazione dopo chirurgia in locale o regionale

midazpropof

Page 76: Anestesia ambulatoriale 1995

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propof vs midaz(White & Negus,J.Clin.Anesth.1991)

PACU 30' 60' 90' 120'0

1020304050607080

PACU 30' 60' 90' 120'

Punteggio di sonnolenza dopo chirurgia condotta in locale o regionale

midazpropof

Page 77: Anestesia ambulatoriale 1995

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propof vs midaz(White & Negus,J.Clin.Anesth.1991)

PACU 30' 60' 90' 120'0

10

20

30

40

50

60

70

PACU 30' 60' 90' 120'

Punteggio di confusione mentale dopo anestesia locale o regionale

midaz

propof

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ketamina

� da sola

� insieme con:� diazepam� midazolam� propofol� ............??...........

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ket+ midaz

� premed con midaz� ket 0.25-0.75 mg/kg

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Dosi tipiche di sedativi-ipnotici-ansiolitici ed analgesici presentati in questa rassegna

� BDZ:� midazolam 2.5-7.5

mg solo

» 1-2 mg con propofol

� diazepam 5-10 mg

� Anestetici e.v.:� propofol 0.3-0.5 mg/kg,poi

1-2 mg/kg/h� ketamina 20-40 mg

� Analgesici:� fentanile 25-100

microgr� sufentanile 5-15

microgr� alfentanil 0.25-1

mg� remifentanil 0.05-

0.15 microgr/kg/min� ketorolac 30 mg

� Antagonisti:» flumazenil

0.5-1 mg» naloxone

0.1-0.2 mg

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Punteggi di sedazione:

� Ramsey� sveglio:� 1)ansioso e agitato o irrequieto� 2)cooperante,orientato e tranquillo� 3)risponde solo a comando

� Addormentato(risponde solo alla percuss.glabellare o a stimoli uditivi forti)

� 4)risposta brusca� 5)risposta lenta� 6)no risposta

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Cambridge sedation score

� 1)agitato� 2)sveglio� 3)risvegliato dalla voce� 4)risvegliato dalla aspirazione tracheale� 5)non risvegliabile� 6)paralizzato� 7)addormentato

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% di pazienti amnesici al passaggio del gastroscopio

mid.0.07 diaz 0.150

10

20

30

40

50

60

70

mid.0.07 diaz 0.15

Whitwam,BJA,55,773,1983

Page 84: Anestesia ambulatoriale 1995

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MAC nella ESWL

fent/prop mid/alfen0

5

10

15

20

25

fent/prop mid/alfen

movimdoloredesatO2*

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Confronto fra 2 tecniche sedative in ESWL(Monk et al.,AA,1991,72,616)

fent/prop

mid/alfen

0

20

40

60

80

100

fent/prop

mid/alfen

fent 1.5 microgr+1.5+prop.0.5 mg/kg e 50 microgr/kg/min vs mid 0.05+0.05+alf 10

microgr + inf cont 1 microgr/kg/min

recallpruritocomfortaccettab*

*

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Comparison of intravenous sedative-analgesic techniques for outpatient

immersion lithotripsy.Monk et al,AA,1991,72,616.

� durata anest:60+/-20 min� durata ESWL:35+/-15 min� Pacu:50 min� dimissione a 145 min.

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Infusione continua vs.intermittente

� evita i picchi� evita le valli� necessità di

titrazione

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arte e scienza della infusione continua

� capacità di produrre piccoli incrementi della concentrazione del farmaco al sito effettore per prevenire o combattere una risposta;

� titolazione aggressiva,ma metodica, verso il basso della velocità di infusione durante il corso dell’intervento.

Page 89: Anestesia ambulatoriale 1995

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confronto fra infusione continua e somministrazione inalatoria

� somministrazione continua

� titolazione� pompa infusionale� accesso e.v. + trasporto

e.v.� dose di carico� analgesico o ipnotico

basale� controlli pre ed intraop.

� idem

� idem� vaporizzatore� intubazione/circuito

resp.� “overpressure”� N2O basale/agenti

potenti titrati� idem

Page 90: Anestesia ambulatoriale 1995

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fattori che influenzano il risveglio

� anest.inalatoria:

� coeff.solubilità� ventilazione alveolare

� anest.e.v.anest.e.v.� dose somministrata� funzione renale� funzione epatica� buiotrasformazionbe

� bloccanti n.m.bloccanti n.m.� farmaco� dose somministrata� funzione epatica e renale� somministrazione di antidoti� temperatura � interferenze farmacologiche

Page 91: Anestesia ambulatoriale 1995

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decorso nella PACU:

PONV Airway CarVasc SNC % Ko tot0

20

40

60

80

100

PONV Airway CarVasc SNC % Ko tot

dati da Hines(18473 inpat) e Duncan(6914 outpat)(AA e CAJA1992)

outpatinpat

Page 92: Anestesia ambulatoriale 1995

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Intraoperative PCA:an alternative to physician administration during outpatient monitored

anesthesia care.AA.,1992,75,41-4.

� outpatient VOPU(vaginal ovum pickup)� randomized� prospective� comparative: physician adm vs PCA(3

min lockout) alfentanil� midazolam premed 0.02 mg/kg +

alfentanil loading dose 10 microgr/kg

Page 93: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

Intraoperative PCA:an alternative to physician administration during outpatient monitored

anesthesia care.AA.,1992,75,41-4.

� intraop comfort=� intraop alfentanil consumption=� incidence of PONV=(8%)� pain score (in PACU)=� high patient acceptance of both

techniques� no diff in AP,HR,SaO2,ETCO2

Page 94: Anestesia ambulatoriale 1995

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Patsky et al,AA,1988,67,S163

� G.A.

Dent D&C Ovum0

10

20

30

40

50

60

Dent D&C Ovum

Nausea & Vomiting following ambulatory surgery...

N&Vkneeartrlaparosc

%

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Patient controlled sedation during epidural anesthesia.Park & Watkins,AA.,1991,72,304.

� midazolam + fentanyl by anesthesiologist vs PCA

� epidural anesthesia for lower limbs(vascular/orthop) or urologic surgery.

Page 96: Anestesia ambulatoriale 1995

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Patient controlled sedation during epidural anesthesia.Park & Watkins,AA.,1991,72,304.

� tutti i parametri eguali(sedazione media,consumo di midaz e fent(3.5-0.15 mg rispettiv.) eccetto per il valore medio di comfort intraop lievemente superiore nei PCA!

� effetto psicologico positivo?

Page 97: Anestesia ambulatoriale 1995

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Interazioni del midazolam con altri farmaci:titolazione fino a mancata risposta ai comandi

verbali

FRAZ DELLA

ED50INDIVIDUALE

SOMMA DELLE

FRAZIONI DELLE

ED50

REF:

midazolam 0.23-0.36

tps 0.24 0.61 Tverskoy,AA,1988,67,342

metoex 0.27 0.48 Tverskoy,BJA,1989,63,109

propofol 0.36 0.72 Short,BJA,1991,67,539.

fent 0.25 0.48 Ben-Shlomo,BJA,1990,64,45

alfent 0.21 0.54 Vinik,AA,1989,69,213

Page 98: Anestesia ambulatoriale 1995

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Studio di confronto in chirurgia oculare

� Pazienti candidati a chirurgia oculare prolungata in anestesia locale

� induzione con midaz 2 mg,fentanil 100 microgr e propofol 1 mg/kg

� mantenimento in:propofol 6 mg/kg/h +N2O vs midaz 2 mg/30 min e propofol 3 mg/kg/h

Page 99: Anestesia ambulatoriale 1995

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Studio di confronto fra propofol da solo e coinduzione propofol/midazolam in

oftalmochirurgia .

� Prop+midaz� midaz(mg):9� propofol mg/min:7.8� durata

perfusione(min):102� risposta ordini

semplici(min):8.1� data di

nascita(min):11.5

� Prop+N2O� 2� 10.4

� 87� 9.7� 15.2

Page 100: Anestesia ambulatoriale 1995

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Interesse dell’associazione midazolam-propofol

effetto midazolam

propofol Midaz+propof

amnesia +++ + +++++

ipnosi + +++ +++++

ansiolisi +++ + +++++

antiemetico

0 + ++

costo + ++ -+

Page 101: Anestesia ambulatoriale 1995

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Vantaggi del midazolam in coinduzione e

comantenimento

� Riduzione dei dosaggi necessari per l’induzione

� riduzione dei dosaggi necessari per il mantenimento

� ansiolisi� riduzione della memorizzazione della

ripresa di coscienza intraop….� amnesia

Page 102: Anestesia ambulatoriale 1995

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Caratteristiche favorevoli delle BDZ

� Amnesia anterograda ma non retrograda� minima depressione cardiovascolare e

respiratoria� anticonvulsivanti(sito di azione specifico)� relativa sicurezza in caso di sovradosaggio� basso potenziale di abuso o di dipendenza� disponibilità di un antidoto specifico� idrosolubilità..midazolam

Page 103: Anestesia ambulatoriale 1995

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White et al…Benzodiazepine antagonism does not provoke a stress

response.Anesthesiology,1989,70,636.

0

100

200

300

400

500

bas 5 15 60 120

Norepinefrina plasmatica

fisiologicaflumazenil

Page 104: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

White et al…Benzodiazepine antagonism does not provoke a stress

response.Anesthesiology,1989,70,636.

0

20

4060

80

100

120

140160

0 5 15 60 120

epinefrina plasmatica

fisiolflumazenil

Page 105: Anestesia ambulatoriale 1995

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

0

1

2

3

4

5

6

7

bas 5 15 60 120

vasopressina plsmatica

fisiolflumazenil

Page 106: Anestesia ambulatoriale 1995

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The role of cytochrome P450 3A4 in alfentanil clearance.Anesthesiology

1997;87:36-50

� Tenfold interindividual variability in alfentanil systemic clearance

� 9 volontari sani:� disegno crossover a 3

vie;randomizzazione per quadrati latini� manipolazione dell ‘isoforma del

citocromo P450 3A4;indotto da rifampin o inibito da trioleandomicina

Page 107: Anestesia ambulatoriale 1995

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Page 108: Anestesia ambulatoriale 1995

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Intubation without muscle relaxant

02468

1012141618

open midline closed

midaz 0.03 mg/kg e alfent 40 microgr/kg

eto 0.3eto 0.3 + lidoprop 2 mgprop + lidotps 4 mgtps + lidodtc/tps/scc

Page 109: Anestesia ambulatoriale 1995

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Intubation without muscle relaxant

02468

10121416

no movem 2 coughs cough + ormov+

midaz 0.03 mg/kg + alfentanil 40 microgr/kg

eto 0.3eto 0.3 + lidoprop 2 mgprop + lidotps 4tps + lidodtc/tps/scc