andrews, 1972
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Clássicos da Ortodontia
Tradução: Tulio Silva Lara
Andrews, L. F. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod, St. Louis, v. 62, n. 3,
p. 296-309, Sep. 1972.
As seis chaves da oclusão normal
Lawrence F. Andrews, D.D.S.
San Diego, Calif.
Este artigo irá descrever seis características significativas observadas num
estudo de 120 modelos de pacientes não tratados ortodonticamente e que apresentavam
oclusão normal. Estas características constantes nesses modelos serão mencionadas
como “as seis chaves para uma oclusão normal”. Este artigo também discutirá a
importância das seis chaves, individualmente e em conjunto, para o sucesso do
tratamento ortodôntico.
Os ortodontistas são beneficiados por ter um guia clássico para o diagnóstico
ortodôntico, um conceito que presenteou essa especialidade há meio século, definido
por Angle. Segundo Angle, a condição sine qua non para se ter oclusão normal seria a
cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior ocluir no sulco entre a
cúspide mesial e a cúspide média do primeiro molar permanente inferior.
Mas Angle, obviamente, não considerou se este fator isoladamente seria
suficiente para se obter uma oclusão normal. A experiência clínica e as constatações de
ortodontistas durante o tratamento apresentadas em encontros científicos nacionais ou
internacionais cada vez mais ressaltavam um ponto importante relativo à relação molar.
Somente o posicionamento correto da cúspide mesiovestibular do primeiro molar
superior não era suficiente para se ter uma oclusão normal. Muitos modelos de gesso
que apresentavam esta relação molar descrita por Angle exibiam, mesmo após o
tratamento ortodôntico, notáveis desarmonias.
O reconhecimento de condições oclusais em casos tratados que obviamente
estão abaixo do ideal não é difícil, mas também não é suficiente para se definir oclusão
normal, já que os critérios são subjetivos. Uma outra abordagem parece estar indicada:
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uma busca cuidadosa de características significativas presentes em modelos de oclusão
normal, que segundo os ortodontistas, não necessitariam de tratamento ortodôntico. Tais
dados, se sistematicamente organizados e ordenados, poderiam constituir um grupo de
referenciais. Ou seja, critérios básicos padronizados poderiam ser reconhecidos e
medidos, diferenciando-se de desvios oclusais. Este conceito, em resumo, seria o que se
consideraria “correto” e deveria ser imediatamente, consistentemente e metodicamente
identificado e quantificado, diferenciando-se do que seria o “errado”.
Uma coleção de dados foi iniciada e durante um período de quatro anos (1960 a
1964), 120 modelos de gesso de oclusão normal não tratada foram adquiridos com a
colaboração de dentistas, ortodontistas e do arquivo de uma importante universidade. Os
modelos selecionados (1) não apresentavam tratamento ortodôntico, (2) tinham uma
aparência agradável e de harmonia dentária, (3) apresentavam uma mordida que parecia
correta e (4) na minha opinião, não se beneficiariam de tratamento ortodôntico.
Os dentes dessa coleção de modelos advindos de diversos centros foram, então,
estudados intensivamente com o objetivo de descobrir quais características, se
existentes, estariam presentes de maneira consistente em todos esses modelos. Algumas
teorias foram levantadas, mas logo descartadas. Outras tiveram algumas modificações e
sobreviveram. A relação molar de Angle foi um conceito que apresentou validade na
amostra estudada. Mas, houve um aprimoramento na percepção dessa relação molar,
que nos modelos analisados, exibiu duas características quando visualizada por
vestibular. Além da clássica relação observada por Angle, mais uma característica pôde
ser incorporada com igual importância.
Outros achados foram encontrados. A angulação (no sentido mesiodistal) e
inclinação (no sentido vestibulolingual) dos dentes também apresentam valores
constantes para cada tipo de dente. Os dentes destes 120 modelos de oclusão normal não
tratada não apresentavam rotações e não havia espaços entre eles. Os planos oclusais
não eram idênticos para todos os modelos, mas apresentavam-se dentro de uma pequena
faixa de variação.
Conclusões foram tomadas e seis características foram formuladas em termos
gerais. Entretanto, um novo estudo foi necessário para complementar o banco de
informações. Foram estudados os modelos de oclusão normal de pacientes tratados por
ortodontistas experientes apresentados em encontros nacionais. 1150 modelos foram
selecionados de 1965 a 1971 com o propósito de se estudar o quanto destas seis
características de normalidade estavam presentes e se a ausência de alguma delas
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poderia ser utilizada como predictor de outros erros, como a existência de espaços ou
uma relação oclusal posterior pobre.
O tratamento ortodôntico americano pode ser considerado como padrão de
excelência em todo o mundo. Muitos dos líderes nesse campo de trabalho passaram 10
ou 15 anos de prática clínica com sucesso antes de submeterem seus trabalhos nestes
encontros nacionais. A competência desses profissionais não pode ser, portanto,
depreciada. O fato de existir algumas variações no nível de excelência entre esses 1150
modelos não implica em um julgamento adverso; ao invés disso, estes achados
simplesmente refletem o estado da arte da ortodontia, ou seja, o nível da ortodontia
desenvolvido nesse tempo. Alguns declarariam que a ortodontia, nos altos níveis vistos
nos encontros nacionais, já teria alcançado o seu ápice de desenvolvimento. Os últimos
a fazerem uma avaliação seriam os mestres cujos trabalhos são apresentados para uma
minuciosa análise por colegas e neófitos.
Tendo conhecimento dos bons exemplos oferecidos por estes profissionais, eu,
neste ponto da pesquisa, presumo que uma comparação do melhor que temos em termos
de resultados ortodônticos (os 1150 modelos de casos tratados) e o melhor que temos na
natureza (os 120 modelos de oclusão normal não tratada) revelaria as diferenças as
quais, uma vez sistematicamente identificadas, proporcionaria uma significante
percepção de como poderíamos nos melhorar em relação à ortodontia praticada até aqui.
Cuidadosamente, nós vimos e estudamos estas diferenças.
As seis chaves
As seis características diferenciais forma então validadas. Elas foram
consideradas significativas não somente porque todas elas estavam presentes em cada
um dos 120 modelos de oclusão normal não tratada, mas também porque a falta de uma
delas nos modelos de oclusão tratada ortodonticamente desencadeava resultados mais
pobres.
Um estudo subseqüente foi elaborado e definiu de modo bastante refinado
algumas medidas dessas características e proporcionou uma análise estatística dos
achados. Este assunto será relatado em publicações futuras. Para o presente artigo, um
resumo do que foi estudado será apresentado ao leitor.
As características significativas encontradas em todos os modelos de oclusão
normal não tratada, ou seja, as seis chaves da oclusão normal, serão descritas a seguir:
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1. Relação molar. A superfície distal da cúspide distovestibular do primeiro molar
permanente superior faz contato e oclui com a superfície mesial da cúspide
mesiovestibular do segundo molar inferior. A cúspide mesiovestibular do
primeiro molar permanente superior oclui no sulco entre as cúspides mesial e
média do primeiro molar permanente inferior. (Os caninos e pré-molares
apresentam uma relação de cúspide-ameia numa perspectiva vestibular e uma
relação de cúspide-fossa numa perspectiva lingual).
2. Angulação da coroa, a inclinação mesiodistal (Figura 4). No presente artigo, o
termo angulação da coroa refere-se à angulação (ou inclinação) do longo eixo da
coroa e não à angulação do longo eixo do dente. Como ortodontistas, nós
trabalhamos especificamente com as coroas dos dentes e, portanto, as coroas
seram nosso parâmetro de comunicação ou de referencia, já que elas
representam nosso campo clínico de trabalho. A porção cervical do longo eixo
da coroa dentária localiza-se distalmente em relação a sua porção incisal (ou
oclusal), variando de acordo com cada tipo de dente. O longo eixo da coroa de
todos os dentes, com exceção dos molares, corresponde à porção mais
proeminente do lóbulo central da superfície vestibular de cada coroa. Para os
molares, corresponde ao sulco vestibular que separa as duas grandes cúspides
vestibulares.
3. Inclinação da coroa (inclinação vestibulolingual). A inclinação da coroa se
refere à inclinação vestibulolingual do longo eixo da coroa, lembrando que não
se refere ao longo eixo de todo o dente (Figura 6). A inclinação de todas as
coroas apresentam um padrão estabelecido para cada grupo de dentes:
A) Dentes anteriores (incisivos centrais e incisivos laterais): A inclinação
das coroas, tanto para os incisivos superiores quanto os inferiores,
apresenta-se num nível suficiente para resistir às forças de extrusão dos
dentes anteriores e para permitir um posicionamento distal adequado dos
pontos de contato dos dentes superiores em relação aos inferiores,
comportando uma oclusão adequada das coroas dos dentes posteriores.
B) Dentes posteriores superiores (de caninos a molares): Uma inclinação
para lingual das coroas foi visualizada nos dentes posteriores superiores.
Esta característica foi constante e similar dos caninos até os segundos
pré-molares e ligeiramente mais acentuada nos molares.
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C) Dentes posteriores inferiores (de caninos a molares): A inclinação lingual
do longo eixo das coroas aumentou progressivamente dos caninos em
direção aos segundos molares.
4. Rotações. Não foram observadas rotações dentárias.
5. Espaços. Não foram encontrados diastemas; os pontos de contatos se
apresentaram cerrados.
6. Plano oclusal (curva de Spee). O plano oclusal variou de um plano raso até uma
superfície ligeiramente côncava ou uma suave curva de Spee.
As seis chaves da oclusão normal contribuem individual e coletivamente para o
arranjo ou engrenamento oclusal e, desta forma, podem ser consideradas essenciais para
o sucesso do tratamento ortodôntico.
Chave I – Relação molar.
A primeira das seis chaves se refere à relação molar. Os modelos de
oclusão normal não tratada ortodonticamente exibiram de maneira consistente a
superfície distal da cúspide distovestibular do primeiro molar permanente superior
ocluindo na superfície mesial da cúspide mesiovestibular do segundo molar inferior
(Figura 1). Por isso, a tradicional referência descrita por Angle isoladamente não foi
suficiente para se ter uma oclusão normal. Como se pode observar na Figura 2.1, é
possível que a cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior esteja
ocluindo no sulco vestibular do primeiro molar permanente inferior, entre as cúspides
mesiovestibular e média numa situação de má oclusão.
Figura 1 – Relação molar inadequada.
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Quanto mais próximo a superfície distal da cúspide distovestibular (entenda-se:
crista marginal distal) do primeiro molar permanente superior estiver da superfície
mesial da cúspide mesiovestibular (crista marginal mesial) do segundo molar
permanente inferior, maior a probabilidade de se ter uma oclusão normal (Figuras 2.2,
2.3 e 2.4). As Figuras 1 e 2.4 ilustram a relação molar encontrada, sem exceção, em
todos os 120 modelos de oclusão normal natural; isto é, a superfície distal da crista
marginal distal do primeiro molar permanente superior contacta e oclui com a superfície
mesial da crista marginal mesial do segundo molar permanente inferior.
Figura 2 – 2.1) Relação molar inadequada; 2.2) Melhora na relação molar; 2.3) Maior
melhora na relação molar; 2.4) Relação molar adequada.
Chave II – Angulação da coroa.
A porção cervical do longo eixo de todas as coroas está posicionada distalmente
em relação à porção incisal (Figura 3). Na Figura 4, a angulação da coroa é expressa em
graus, positivos ou negativos. A angulação da coroa pode ser entendida como o ângulo
formado entre a linha formada pelo longo eixo da coroa (visto numa perspectiva
vestibular) e uma linha perpendicular ao plano oclusal. Diz-se que a angulação é
positiva quando a porção cervical do longo eixo da coroa encontra-se distal em relação à
porção incisal. Na angulação negativa, a porção cervical do longo eixo da coroa está
mesial em relação a sua porção incisal.
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Figura 3 – Dentes com intercuspidação correta, demonstrando que a porção cervical
das coroas localizam-se distalmente em relação à porção oclusal. (Fonte: Arquivo do
Dr. F. A. Peeso, de Turner: American Textbook of Prosthetic Dentistry, Philadelphia,
1913, Lea e Febiger).
Todos os modelos de oclusão normal não tratada apresentavam seus dentes com
uma angulação distal da porção cervical da coroa; e isto era constante. Este padrão
variava para cada tipo de dente, mas era constante de indivíduo para indivíduo (assim
como a localização dos pontos de contato foram consistentes para cada tipo de dente,
como descrito por Wheeler no Atlas da forma dentária).
Figura 4 – A angulação da coroa se refere à relação entre o longo eixo da coroa e uma
linha traçada perpendicularmente ao plano oclusal.
A obtenção de uma oclusão normal está na dependência de angulações
apropriadas das coroas dentárias, especialmente dos dentes anteriores superiores já que
eles apresentam as coroas mais longas. Devemos considerar que um retângulo ocupa um
espaço maior no espaço quando ele se encontra inclinado (angulado) do que quando está
na posição vertical (Figura 5). Portanto, o grau de angulação dos incisivos, por exemplo,
determina a quantidade de espaço consumido no sentido mesiodistal e apresenta um
efeito considerável na oclusão posterior, bem como na estética anterior.
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Figura 5 – Um retângulo angulado ocupa uma maior quantidade de espaço (no sentido
mesiodistal) do que um retângulo que está numa posição vertical. Esta situação pode ser
aplicada aos incisivos centrais e laterais.
Chave III – Inclinação da coroa. (no sentido vestibulolingual)
A terceira chave para uma oclusão normal é a inclinação (Figura 6). Neste
artigo, a inclinação da coroa é expressa em graus positivos ou negativos, representando
o ângulo formado por uma linha perpendicular ao plano oclusal e uma linha tangente à
superfície do braquete (o qual deve estar posicionado no centro da face vestibular, no
longo eixo da coroa clínica, numa perspectiva mesial ou distal). Uma angulação positiva
é dada quando a porção cervical desta linha se encontra lingualmente posicionada em
relação à porção incisal, como pode ser observado na Figura 6A. Uma angulação
negativa é registrada quando a porção cervical da coroa está vestibular em relação a sua
porção incisal, como ilustrado na Figura 6B.
Figura 6 – A inclinação da coroa é determinada pelo ângulo resultante entre uma linha
tangente ao centro da superfície vestibular da coroa clínica e uma linha perpendicular ao
plano oclusal, numa vista proximal.
A) Inclinação dos dentes anteriores. As inclinações das coroas dos dentes
anteriores superiores e inferiores apresentam valores complementares e inter-
relacionados, já que afetam diretamente a sobremordida e a oclusão posterior. A
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inclinação correta dos dentes anteriores contribui para uma sobremordida normal e
intercuspidação correta dos dentes posteriores. Quando muito verticalizados, os dentes
perdem a harmonia funcional e podem apresentar uma extrusão. Na Figura 7A, as
coroas dos dentes posteriores superiores apresentam-se mesialmente em relação a sua
posição normal, já que as coroas dos dentes anteriores superiores se encontram
insuficientemente inclinadas. Quando as coroas dos incisivos apresentam uma
inclinação correta, como observado na sobreposição da Figura 7B, os dentes posteriores
conseguem alcançar sua posição normal. Os pontos de contato se deslocam distalmente
quando há um aumento na inclinação (inclinação positiva aumentada) dos dentes
anteriores superiores.
Figura 7 – A) A inclinação incorreta dos dentes anteriores resulta na mesialização dos
pontos de contato de todos os dentes superiores, resultando em uma oclusão
inadequada. B) Sobreposição mostrando que quando as coroas dos dentes anteriores
encontram-se com a inclinação correta, os pontos de contato agora migram distalmente,
permitindo uma intercuspidação adequada.
Se os dentes posteriores superiores se encontram bem intercuspidados com os
dentes posteriores inferiores, numa situação em que os dentes anteriores apresentam-se
com uma inclinação diminuída, diastemas indesejáveis irão aparecer em algum lugar
entre os dentes anteriores e posteriores, como ilustrado na Figura 8. Este espaço, em
casos tratados, pode ser encontrado devido a uma discrepância de tamanho dentário.
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Figura 8 – Ilustração do espaço (diastema) resultante de uma oclusão posterior
adequada e inclinação insuficiente dos dentes anteriores. Esta situação, muitas vezes,
pode ser indevidamente atribuída à discrepância de tamanho dentário.
B) Inclinação dos dentes posteriores superiores. O padrão de inclinação dos
dentes posteriores superiores foi consistente nos modelos de oclusão normal não tratada.
Uma inclinação lingual do longo eixo das coroas de caninos a pré-molares foi constante
e semelhante. A inclinação lingual apresentou-se ligeiramente mais pronunciada nos
molares quando comparada aos caninos e pré-molares (Figura 9).
C) Inclinação dos dentes posteriores inferiores. O padrão de inclinação dos
dentes posteriores inferiores também foi consistente entre os modelos de oclusão normal
não tratada. A inclinação das coroas dos dentes inferiores é progressivamente mais
negativa (inclinação para lingual) dos caninos em direção aos segundos molares (Figura
10).
Figura 9 – Uma inclinação lingual da coroa geralmente ocorre em dentes posteriores
superiores que se apresentam bem intercuspidados. A inclinação é constante e similar
dos caninos até pré-molares e ligeiramente mais pronunciada nos molares.
Figura 10 – A inclinação lingual dos dentes posteriores inferiores numa oclusão normal
apresenta um aumento progressivo dos caninos em direção aos segundos molares.
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Figura 11 – O arco em roda. O torque da porção anterior do arco apresenta relação com
a convergência das extremidades dos fios, numa proporção de 4:1.
Inclinação e torque. Antes de prosseguirmos para a quarta chave, vamos
considerar um fator relevante com implicação clínica relativo a segunda e terceira
chaves da oclusão normal (angulação e inclinação) e como estas chaves afetam
coletivamente as coroas dos dentes anteriores superiores, bem como a oclusão como um
todo.
Quando a porção anterior de um arco superior retangular está recebendo um
torque (inclinação) para lingual, ocorre um aumento proporcional da angulação mesial
das coroas dos dentes anteriores. Se você já sentiu que você está perdendo esta
angulação quando você aumenta o torque anterior, você está certo.
Para o melhor entendimento do mecanismo que envolve a angulação e torque,
podemos imaginar um arco retangular sem dobras com fios verticais soldados
perpendicularmente a ele, representando os incisivos centrais e laterais (Figura 11A e
B). Quando a porção anterior do arco recebe um torque lingual, os fios verticais
começam a convergir até que eles formam uma figura semelhante a raios de uma roda,
quando o arco progressivamente vai recebendo torque, até 90º, como pode ser
observado na seqüência das Figuras 11C, D e E.
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Figura 12 – Um molar que está girado ocupa uma maior quantidade de espaço
(mesiodistal), criando uma situação desfavorável para o estabelecimento de uma
oclusão correta.
A proporção é de 4:1. Para cada 4º de inclinação lingual, ocorre 1º de
convergência para mesial da porção cervical das coroas dos incisivos centrais e laterais.
Por exemplo, como pode ser visualizado na Figura 11C, se o arco recebe um torque
lingual de 20º na região dos incisivos centrais, isto resultará numa convergência mesial
de -5º para cada incisivo, central e lateral. Visto que a angulação distal média dos
incisivos centrais é +5º, seria necessário aumentar para 10º a angulação do arco para a
obtenção da angulação distal de +5º (este “problema” mecânico pode ser bastante
facilitado se a angulação e o torque são embutidos nos braquetes ao invés de
manipulados no arco).
Chave IV – Rotações.
A quarta chave para uma oclusão normal é que os dentes não apresentem
rotações indesejáveis. Um exemplo desse problema é ilustrado na Figura 12, numa
sobreposição do molar, mostrando como ele ocupa mais espaço do que o reservado para
ele, se ele estiver girado. Esta situação clínica cria um quadro desfavorável para a
obtenção de uma oclusão normal.
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Figura 13 – A) Uma curva de Spee acentuada resulta numa área mais restrita para os
dentes superiores, inclinando-os progressivamente. B) Uma curva de Spee mais plana é
mais favorável para a obtenção da oclusão normal. C) A reversão da curva de Spee
resulta em excesso de espaço para os dentes superiores.
Chave V – Pontos de contatos cerrados.
A quinta chave diz que as coroas dos dentes devem apresentar pontos de contato
justos, sem espaços. Indivíduos que apresentam discrepâncias de tamanho dentário
apresentarão problemas, mas na ausência desta condição, contatos interproximais justos
ou cerrados devem existir. Sem exceção, nos modelos de oclusão normal natural, os
dentes apresentavam pontos de contato justos. (Discrepâncias severas de tamanho
dentário deveriam ser corrigidas com coroas ou jaquetas para que o ortodontista não
tenha que fechar espaços em detrimento à obtenção de uma oclusão adequada).
Chave VI – Plano oclusal. (curva de Spee)
Os planos oclusais dos modelos estudados variaram de um plano raso até uma
suave curva de Spee. Mesmo não sendo encontrada uma superfície plana em todos os
modelos de oclusão normal natural, eu acredito que uma superfície oclusal plana
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deveria ser um dos objetivos do tratamento, visando a sobrecorreção. Há uma tendência
natural de aprofundamento da curva de Spee com o tempo. O crescimento mandibular
para baixo e para frente é mais rápido e continua por mais tempo em relação ao
crescimento maxilar e isto afeta os dentes anteriores inferiores que ficam “confinados”
pelos dentes anteriores superiores e lábios, sendo forçados para trás e para cima,
resultando em apinhamento anterior inferior e/ou aprofundamento da sobremordida e
curva de Spee.
No final do desenvolvimento da dentição, os molares (especialmente os
terceiros) são empurrados para frente, mesmo depois de cessado o crescimento, criando
essencialmente o mesmo resultado. Se os dentes anteriores inferiores pudessem ser
contidos até o final do crescimento e o problema do terceiro molar eliminado, seja por já
ter irrompido ou sido extraído, a oclusão se manteria estável e consideraríamos os
resultados de tratamento um sucesso. Entretanto, a contenção não deve ser mantida após
a maturidade e os terceiros molares sempre extraídos, exceto nos casos onde ocorre um
desequilíbrio da musculatura ou que existem fatores genéticos ou ambientais
desfavoráveis envolvidos.
A intercuspidação é melhor quando a curva de Spee é relativamente plana
(Figura 13B). Existe uma tendência de aprofundamento do plano oclusal após o
tratamento, pelas razões já mencionadas. Nos parece razoável planificar a curva de Spee
durante o tratamento ou mesmo reverter esta curva. Na maioria dos casos, os segundos
molares devem ser bandados com o objetivo de garantir uma ancoragem efetiva para o
nivelamento dos planos oclusais superior e inferior.
Uma curva de Spee profunda resulta numa área mais restrita para os dentes
superiores, tornando impossível a obtenção de uma oclusão normal. Na Figura 13A,
apenas o primeiro pré-molar superior encontra-se posicionado adequadamente. Os
demais dentes superiores, anteriores e posteriores a ele, encontram-se progressivamente
inadequados.
A reversão da curva de Spee representa uma forma extrema de sobrecorreção,
provocando excesso de espaço entre os dentes e uma intercuspidação incorreta (Figura
13C).
Conclusão e observações finais
Embora as pessoas não sejam exatamente iguais, elas apresentam muitas
características em comum, como uma cabeça, dois braços, duas pernas, etc. Os 120
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modelos de oclusão normal natural discutidos nesse trabalho também apresentam
diferenças em alguns aspectos, mas compartilham características comuns, que são as
seis chaves da oclusão normal descritas no artigo. A ausência de uma ou mais das seis
chaves resulta numa oclusão proporcionalmente inferior à amostra de oclusão normal
natural.
É possível, obviamente, encontrarmos nesses modelos deficiências como
necessidades odontológicas, mas não ortodônticas. Às vezes, há compromissos de
resultados a serem ponderados e adotados e isto representa um verdadeiro desafio para o
ortodontista. Como especialistas, assumimos a responsabilidade de alcançar o máximo
de benefícios para nossos pacientes. E nós não temos um modelo melhor para nos
espelhar do que a oclusão normal definida pela natureza.
O sucesso do tratamento ortodôntico envolve muitas particularidades, e nem
todas estão sempre sob nosso controle. O compromisso de resultado pode ser assumido
quando existe cooperação do paciente e a genética permite. O compromisso em se
atingir as seis chaves da oclusão normal com o tratamento ortodôntico não pode ser
assumido quando existem limitações para o tratamento. Uma vez que os modelos de
oclusão normal não tratada ortodonticamente proporcionaram um belo e consistente
parâmetro de referência, parece que estas características devem, se possível, nos servir
de guia na avaliação da oclusão estática, buscando-se o sucesso do tratamento. A busca
por uma oclusão normal no final do tratamento é a busca pelas seis chaves da oclusão.
Referência
1. Wheeler, R.C.: An atlas of tooth form, ed.4, Philadelphia, 1969. W.B. Saunders
Company.