Analyse du cas clinique

Quel le do i t être la pr i se en charge thérapeut ique ?

Quel les sont les a lternat ives thérapeut iques ? Qui déc ide ? Comment ?

Sur que ls arguments ?

Dyspnée (encombrement respiratoire, fièvre)

Antibiothérapie …

Morphine, anticholinergique …

Infection pulmonaire

Pneumothorax

Insuffisance cardiaque

Embolie pulmonaire

Epanchement pleural

Antibiothérapie …

Anticoagulant …

Ponction pleurale, talcage …

Exsuflation, drainage …

Péricardite

S.V.C.S

Ponction péricardique …

Stent cave …

Diurétique, IEC, β bloquant…

Anémie Transfusion …

Bouchon muqueux Fibroscopie souple …

Sténose bronchique tumorale Endoprothèse, stent …

Dyspnée

Approche étiologique

Approche symptomatique

Obstination déraisonnable Acharnement

Défaitisme Abandon thérapeutique

Décision médicale en fin de vie

Approche étiologique

Approche symptomatique

Pronostic de vie Années, mois, semaines Semaines, jours, heures

Résultats thérapeutiques attendus

Allonger la durée de vie, préserver l’autonomie Privilégier le confort

Inconvénients, effets secondaires liés au traitement

Acceptables si mesurés et acceptés par le patient Les plus limités possibles

Réalisation d’examens complémentaires

Oui A discuter en fonction de l’utilité et de la balance bénéfice/inconvénient

Non

•  Biologie clinique •  Gazométrie •  Bactériologie •  RX thorax, •  CT thorax, angioscan •  Fibroscopie pulmonaire •  E.C.G •  Echographie cardiaque •  …

•  Utile pour orienter le diagnostic étiologique et le traitement

•  A envisager en fonction de •  L’impact sur l’attitude thérapeutique •  La faisabilité •  L’inconfort occasionné •  Les bénéfices attendus •  Les objectifs fixés avec le patient

•  Non systématique, au cas par cas

Décision médicale : investigations para-cliniques

Maladie •  Nature, stade

évolutif, pronostic •  Traitement possible

Malade •  Désir •  Projet, but, valeurs

Répercussion de la maladie sur le malade

•  Σ physique •  Souffrance morale

Equipe Avis de chacun

Connaissance du malade Souffrance

Valeurs

Entourage Place auprès du patient

Désirs Souffrance

Décision

Bénéfices Inconvénients

Alternatives

Données économiques

Données scientifiques Principes éthiques Déontologie

Valeurs morales et culturelles

Loi

M.S. Richard

Décision médicale en fin de vie : principes

Cinq questions clés

1.  Qu’est-ce qui marche d’une façon générale ?

2.  Dans quelles situations, pour quels patients, à quel moment ?

3.  Qu’en pense le patient ?

4.  Qu’en pense les proches ?

5.  Qu’en pense le reste de l’équipe ?

Views of oncology patients, their relatives and oncologists on cardiopulmonary resuscitation: question-based study

Ackroyd Palliat Med 2007; 21; 139

Refus Indéterminé Souhait Patient 20 % (12) 8 % (5) 71 % (43)

Médecin 57 % (34) 17 % (10) 27 % (16)

Facteurs médicaux, objectifs, rationnels: étendue de l’affection, atteinte des organes vitaux, degré de dépendance physique, pronostic de vie, taux de réponse …

Facteurs individuels: espoir, projet de vie, qualité de vie, besoin de se battre …

La divergence des points de vue

Patient •  Pas, peu ou mal informé •  Incapable ou refusant de décider •  Avec un espoir irréaliste d’amélioration •  D’une autre culture

Professionnel de la santé •  Mis face à une situation complexe •  Sans ou avec peu d’expérience •  Manque de recul (suivi de longue durée,

projection …) •  Equipe où les intervenants sont multiples

et les responsabilités se chevauchent

Proches •  Epuisé physiquement et

moralement •  Ne chemine pas au même

rythme que le patient •  Occupe une place centrale

dans la prise en charge et les soins du patient

•  Source de préoccupations majeure pour le patient (abandon, charge …)

Décision difficile ou non consensuelle

Informations needs in terminal illness

Kutner Soc Sci Med 1999; 48: 1341

Questionnaire semi-ouvert explorant les attentes

de 56 malades en fin de vie

Information honnête: 100 % des patients

Information optimiste: 91 % des patients

« Les patients attendent des médecins qu’ils pronostiquent d’une manière qui soit

simultanément -même si c’est impossible- honnête, précise et optimiste »

Christakis Daedalus 1999; 128; 197

Difficulté d’informer le patient

Comprendre l’information Recevoir et comprendre l’information Pourriez-vous me dire dans vos propres termes ce dont je vous ai parlé ?

Apprécier la situation Evaluer les conséquences de son choix dans sa propre situation, par rapport à sa propre échelle de valeurs Votre choix vous parait-il le seul possible, pourquoi ?

Raisonner Mesurer les avantages et les inconvénients par rapport aux alternatives possibles Comment êtes-vous arrivé à cette décision ?

S’exprimer Exprimer un choix, faire connaître sa décision Avez-vous pris une décision ?

Grisso et Appelbaum

Evaluer la capacité de discernement du patient

�  343 médecins à 468 malades en phase terminale hospitalisés Age moyen : 69 ans Cancer (65 %), SIDA (12 %), autre maladie (23 %).

�  Exactitude pronostic = espérance de vie observée/esp. de vie estimée Rapport < 0,67 = optimiste – Rapport > 1,33 = pessimiste.

�  24 % pronostics exacts 63 % pronostics optimistes 17 % pronostics pessimistes.

�  ä erreur si longue espérance de vie ou SIDA Tendance à l’optimisme si cancer ä erreur si médecin non cancérologue et peu d’expérience ä erreur si patient connu de longue date

Christakis, BMJ 2000; 320: 469

Difficulté d’estimer un pronostic de vie

Symptôme Max

Indice de performance

10-20 4

4 30-50 2,5

60 et plus 0

Alimentation orale

Très réduite 2,5

2,5 Réduite 1

Normale 0

Oedème Présent 1

1 Absent 0

Délirium Présent 4

4 Absent 0

Dyspnée Présent 3,5

3,5 Absent 0

Total 15

Score total > 6 Pronostic de vie < 3 semaines

Sensibilité : 80 % Spécificité : 85 %

Morita 1999 J Pain Symptom Manage; 18: 2

Palliative Prognostic Index (PPI)

Score total > 4 et < 6 Pronostic de vie < 6 semaines

Projet de soins : PPI

1.  Analyse de la situation clinique (discernement) •  Quel est le contexte médical, psychologique et social ? •  Qui sont les personnes concernées et quelles sont leurs relations avec le patient ?

2.  Identification du problème (identification) •  Quelle est la principale question qui se dégage ?

3.  Temps de la concertation (délibération) •  Quelle est la demande du patient ?

Quel est le point de vue des proches et des soignants ? •  Quels sont les scénarii possibles

Quelles sont leurs conséquences prévisibles (médicales, psychologiques, sociales, économiques – pour le patient, pour ses proches, pour les soignants…) ? Quelles sont les valeurs qui sont privilégiées et celles qui sont négligées ?

4.  Temps de la décision (décision) •  Quelle est la solution qui parait la meilleure ?

Sur quels arguments ? •  Qui assume la responsabilité de la décision ?

Qui s’engage dans sa mise en œuvre ?

5.  Mise en œuvre de la décision, suivi et évaluation

Décision médicale en fin de vie : outils

Grille d’aide à décision

1.  Quelle est la maladie principale ? 2.  Quel est son degré d’évolution ? 3.  Quel est la nature de la complication surajoutée ? 4.  Quel est son degré de curabilité ? 5.  Y a-t-il eu une répétition de complications aigues rapprochées ? 6.  Que dit le malade ? 7.  Qu’exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins ? 8.  Quelle est la qualité de son confort actuel ? 9.  Qu’en pense la famille ? 10.  Qu’en pensent les soignants ?

R.Sebag Lanoë, Soigner le grand âge, Ed. de Brauwer, 1992

Décision médicale en fin de vie : outils

Ré-évaluer, nuancer •  Indispensable si situation instable, traitement de la « dernière

chance » •  Pour éviter un passage du « tout ou rien » •  Etablir des balises (escalade, maintien, désescalade)

Clarifier, communiquer

•  Nommer le plus clairement possible l’objectif poursuivi

•  Vérifier le degré de cohérence entre la décision qui est prise et le reste du plan de soin

Individualiser •  Refléter autant que possible le

souhait du patient •  Répondre à ses besoins dans leur

individualité, globalité, temporalité •  Se méfier de la réflexion binaire et

éviter la systématisation

Réponse entre les différents acteurs en jeu dans la situation particulière où ils se trouvent ici et maintenant

•  Unique (ce n’est pas une recette)

•  Non reproductible (ce n’est pas une science exacte)

•  Faillible (soumis au questionnement)

Décision médicale en fin de vie