INTERPRETACION DE INTERPRETACION DE GASES GASES EN EL EN EL NEONATONEONATO

Lic. TM Christian Rodríguez ZamoraLic. TM Christian Rodríguez Zamora

TECNOLOGO MEDICOTECNOLOGO MEDICO

Departamento de Patología ClinicaDepartamento de Patología Clinica

Hospital Nacional CASEHospital Nacional CASE

Arequipa-PerúArequipa-Perú

GASES: QUE EVALUAMOS

Intercambio gaseoso a nivel pulmonar Oxigenación.

Ventilación y

Equilibrio acido-base

INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR

Aire ambientalPO2 = 149 mmHgPCO2 = 0 mmHg

PvO2 =40 mmHgPvCO2=60 mmHg

Sangre venosa

PaO2 = 90 mmHgPaCO2 = 40 mmHg

Sangre Arterial

GAS ALVEOLAR

pAO2=104 mmHg

pACO2=40 mmHG

OXIGENACION VENTILACION

Aire ambientalPO2 = 149 mmHgPCO2 = 0 mmHg

OXIGENACION

PARAMETROS: Presión Arterial de Oxígeno (PaO2). Diferencia Alveolo-Arteral. Indice Arterio-Alveolar. Indice oxigenatorio.

1. Presión arterial de oxígeno (PaO2)

Se obtiene directamente del AGA. Hipoxemia: disminución PaO2.

Absoluta: PaO2 < 50 mmHg.

Relativa: PaO2 menor a la esperada para el FiO2 que recibe el neonato.

Hiperoxemia: PaO2 > de 100 mmHg.

OXIGENACION

PaO2 esperado = FiO2 x 5

2. Diferencia Alveolo-Arterial de Oxígeno (DA-a) Normalmente la PAO2 es mayor que la PaO2

gracias a eso se realiza el intercambio gaseoso. Se calcula mediante fórmula:

OXIGENACION

D(A-a) = PAO2 – PaO2

PaO2 se obtiene del AGA y la PAO2 se calcula por la fórmula:

PAO2 = FiO2 x (Pb – PH2O) – PaCO2/0.8

Pb = 760, pH2O = 47, PaCO2 se obtiene del AGA

OXIGENACION2.Diferencia Alveolo-Arterial de Oxígeno (DA-a) < 20 : Normal. 20 a 200 enfermedad pulmonar moderada. 200 a 400 Enfermedad pulmonar severa. > 600 por más de 8 horas: Mortalidad de 80%. > 250 insuficiencia respiratoria que requiere

ventilación mecánica.

3. Indice Arterio-alveolar (PaO2/PAO2)

Se obtiene de dividir la PaO2 entre la PAO2.

OXIGENACION

pAO2 = FiO2 x (Pb – PH2O) – PaCO2/0.8

PaO2 se obtiene del AGA PAO2 se calcula por la fórmula:

Indice Arterio-alveolar (PaO2/PAO2) Valor normal: 0.7 a 0.9. > 0.22: SDR leve > 0.1 < 0.22: SDR moderado < 0.1 SDR grave, mortalidad de 85%. < 0.22: Indicación de surfactante en EMH.

OXIGENACION

4. Indice Oxigenatorio (IO): Para pacientes en VM. Se calcula mediante la fórmula:

MAP: Presión media de la Vía aérea (VM). FiO2: Fracción inspirada de O2

PaO2: del AGA.

OXIGENACION

IO = MAP x FiO2 x 100 / PaO2

Indice Oxigenatorio (IO): Valor Normal: < 10. 15 a 30 SDR severa 30 a 40 falla del soporte ventilatorio. 25 a 40 Mortalidad del 80% > de 25: Oxido nítrico (HTPP). > de 40: ECMO.

OXIGENACION

VENTILACION

PARAMETROS: Presión arterial de Dioxido de Carbono

(PaCO2). Indice ventilatorio (IV).

1. Presión arterial de Dioxido de Carbono (PaCO2) Se obtiene directamente del AGA. Valor normal de 35 a 45 mmHg. < de 35: Hiperventilación. > de 45: Hipoventilación.

VENTILACION

VENTILACION2. Indice ventilatorio (IV): Se usa e pacientes con VM. Se obtiene mediante la siguiente fórmula:

Se usa sobre todo en hernia diafragmática. IV > 1000 mal pronótico.

IV = MAP x FR

EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Parámetros a evaluar: pH PaCO2

BE HCO3

Todos estos valores se encuentran en el AGA.

CONCEPTOS GENERALES

TERMINOLOGIA:

1.- Hidrogenión (H+) = Protón: Átomo de hidrógenoque carece de un electrón.

2.- Ácido: Es un donante de protones (hidrogeniones) Ácido Clorhídrico: HCl.

Ácido Carbónico: H2CO3.

CONCEPTOS GENERALES

3.- Base (álcali): Es un aceptor de protones. LasBases fijan H+ y disminuyen su concentración.

H+ + BASE (H-Base) + H+

Ión Hidroxilo: OH-.Amoniaco: NH4

Bicarbonato: HCO3-

CONCEPTOS GENERALES

4.- Amortiguador o Tampón: Sustancias que dismi-nuyen las variaciones en la concentración de H+ de una solución, al añadirle un ácido o una base.

Cuando una solución tiene un tampón, hay que añadirle mayor cantidad de ácido o base para producir cambio en la concentración de H+.

CONCEPTOS GENERALES

5.- pH: Representa la concentración de hidrogeniones libres [H[H++].].

Se expresa como logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones libres [H+]:[H+]:

pH = pH = - Log [H+]- Log [H+]

CONCEPTOS GENERALES

La [H+] en el LEC es de 45 a 35 nEq/LpH: 7.35 a 7.45

La cantidad de H+ que contiene el organismo esenorme, pero la mayoría de ello están neutralizadospor amortiguadores y por la tanto no están libres.

pH = 7.4 = [H+] = 40 nEq/L

CONCEPTOS GENERALESEl metabolismo normal genera H+ en forma de ácidos volátiles y fijos.1.- Ácidos volátiles: Principalmente ácido carbónico.

H2CO3 CO2

El CO2 es excretado por los pulmones

CONCEPTOS GENERALES2.- Ácidos fijos: Se genera H+ como:

-Ácido sulfúrico-Ácidos fosfórico -Cetoácidos y -Ácido láctico

Estos son amortiguados por el HCO3

- del LEC y eliminados por el riñón.

AmonioAc. titulables

REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

AMORTIGUADORES-BUFFERS

AMORTIGUADORES EXTRACELULARES: Constituyen laprimera línea de defensa que titula con rapidez la añadidura deácidos o bases fuertes:1.- Bicarbonato-ácido carbónico (HCO3-H2CO3).2.- Proteínas séricas.

AMORTIGUADORES INTRACELULARES: Requieren variashoras para llegar a su capacidad máxima:1.- Proteínas intracelulares.2.- Fosfatos.3.- Hemoglobina.

AMORTIGUADORES DEL LECDepende primordialmente del sistema bicarbonato y ácido carbónico: HCO3-H2CO3. Los H+ que entran al plasma son amortiguados en gran parte por el HCO3 que forma una sal neutra y H2CO3.

H+A- + Na+HCO3- NaA + H2CO3

El H2CO3 es un ácido débil, con un coeficiente de solubilidadbastante bajo y entra en equilibrio con el CO2 disuelto:

HA + NaHCOHA + NaHCO3 3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 COCO22 + H + H22OO

AMORTIGUADORES DEL LECLos amortiguadores impiden que se produzcan grandescambios en la concentración de H+ libres y en el pH.

El efecto amortiguador se ha conseguido a expensas dedisminuir la concentración del HCO3 y aumentar el CO2.

HCOHCO33 y y COCO22

HA + HA + NaHCO3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 CO2 + H+ H22OO

AMORTIGUADORES DEL LECAl añadir H+ (ácidosis metabólica), esta ecuación se desvía hacia la derecha formando abundante CO2 y H2O. El CO2

se elimina por los pulmones (hiperventilación)

HA + NaHCOHA + NaHCO3 3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 COCO2 2 + H+ H22OO

[H+][H+]

PULMONES(hiperventilación)

AMORTIGUADORES DEL LEC

Cuando hay acidosis metabólica y administramos HCO3, esta ecuación se desvía hacia la derecha formandoabundante CO2 y H2O. El CO2 tiene que ser eliminadopor los pulmones.

HA + NaHCOHA + NaHCO3 3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 COCO2 2 + H+ H22OO

PULMONES

NaHCO3

AMORTIGUADORES DEL LECCuando la función pulmonar no es adecuada se acumula CO2

y la ecuación se desvía a la izquierda generando acumulaciónde hidrogeniones y disminución del pH: Acidosis

HA + NaHCOHA + NaHCO3 3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 CO2 + H2OCO2 + H2OHA + NaHCOHA + NaHCO3 3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 CO2 + H2OCO2 + H2O

[H+][H+] pH

PULMONES

Se inicia cuando los amortiguadores no son suficientes para prevenir los cambios de pH.

Pueden ser:

1.- RESPIRATORIA: Pulmón.

2.- METABOLICA: Riñón.

Son más lentos pero más eficaces.

COMPENSACION

La compensación respiratoria, secundaria a un trastorno metabólico se inicia en el plazo de minutos y es completa en 12 a 24 horas.

La compensacion metabólica secundario a un problema respiratorio, ocurre con mayor lentitud, se inicia en el plazo de horas y requiere de 2 a 5 días para ser completa.

COMPENSACION

RESPUESTA DE COMPENSACION

Ac. Metabólica

Ac. Respiratoria

Alc. Metabólica

Alc. Respiratoria

HCO3

DISTURBIO

Pulmón: pCO2

PRIMARIO COMPENSATORIO

HCO3

Riñón: HCO3pCO2

pCO2 Riñón: HCO3

Pulmón: pCO2

RESPUESTA DE COMPENSACION

Ac. Metabólica

Ac. Respiratoria

Alc. Metabólica

Alc. Respiratoria

DISTURBIO

1 mEq/L HCO3 ---- 1 a 1.5 mmHg pCO2

1 mEq/L HCO3 ---- 0.5 a 1 mmHg pCO2

MAGNITUD DE LA COMPENSACION

10 mmHg pCO2 ----- 1 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 4 mEq/L HCO3

10 mmHg pCO2 ----- 1-3 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 2-5 mEq/L HCO3

Aguda:<12-24 hCrónica: 3-5 días

Aguda: < 12 hCrónica: 1-2 días

Los mecanismos compensatorios no llegan a normalizar el pH, el problema primario es el que predomina en el pH

COMPENSACION

CORRECCION

1.- La corrección del un pH anormal hasta convertirse en otro

normal, ocurre cuando se corrige el proceso patológico subya-

cente que esta causando el trastorno ácido básico primario.

2.- El riñón intenta corregir los trastornos metabólicos, y el

pulmón intenta corregir los trastornos respiratorios, pero ningu-

no de los 2 logra su objetivo por completo.

RELACIONES CLINICAS DELESTADO ACIDO BASE

Los 3 principales elementos del equilibrio A-B son:

1.- pH: Determinado por la [H[H++].].

2.- Pa CO2: Que está regulado por la ventilación

pulmonar.

3.- [HCO3] en plasma: Amortiguador primario LEC

y regulado por el riñón.

En la ecuación de Henderson-Hesselbalch modi- ficada (por Kassier y Bleich) se ve claramente la utilidad de estos 3 parámetros.

[H+] = 24 + [H+] = 24 + PaPaCOCO22

HCOHCO33

RELACIONES CLINICAS DELESTADO ACIDO BASE

pH =pH = HCOHCO33

pCOpCO22

pCO2 ------- [H+]------ [H+]------ pH pH Acidosis Acidosis

pCO2 ------- [H+]------ [H+]------ pH pH Alcalosis Alcalosis

HCO3 ------ [H+]------ [H+]------ pH pH Alcalosis Alcalosis

HCO3 ------ [H+]------ [H+]------ pH pH Acidosis Acidosis

Pero como el pH es el log negativo, la expresiónqueda simplificada.

RELACIONES CLINICAS DEL ESTADO ACIDO BASE

ACIDOSIS ALCALOSIS

7.35 – 7.45

CO2

Pulmón

HCO3

Riñón

pH = HCO3

CO2

ACIDOSIS

< 7.35

CO2

Pulmón

HCO3

Riñón

pH = HCO3

CO2

RESPIRATORIA

ACIDOSIS ALCALOSIS

7.35 – 7.45

CO2

Pulmón

HCO3

Riñón

pH = HCO3

CO2

ACIDOSIS

< 7.35

HCO3

Riñón

pH = HCO3

CO2

CO2

Pulmón

METABOLICA

ACIDOSIS ALCALOSIS

7.35 – 7.45

CO2

Pulmón

HCO3

Riñón

pH = HCO3

CO2

ALCALOSIS

> 7.45

CO2

Pulmón

HCO3

RiñónpH =pH =

HCOHCO33

COCO22

METABOLICA

ACIDOSIS ALCALOSIS

7.35 – 7.45

CO2

Pulmón

HCO3

Riñón

pH = HCO3

CO2

ALCALOSIS

> 7.45

CO2Pulmón

pHpH = = HCOHCO33

CO2CO2

RESPIRATORIA

HCO3Riñón

VALORES NORMALES EN EL RN

pH 7.35 – 7.45 7.25 – 7.35 7.25 – 7.35

pCO2 35 – 45 40 – 50 40 – 50

pO2 50 – 70 35 – 50 35 – 50

HCO3 20 – 24 18 – 24 18 – 24

SatHbO2 92 – 96 70 – 75 70 – 75

SANGRE ARTERIAL CAPILAR VENOSA

RANGO NORMAL DE LOS VALORES AGA PARA RNT Y RNPT

PaO2

mmHg

PaCO2

mmHg pH

HCO3

mEq/L

BE

RNT 60-80 35-45 7.35 a 7.45 24-26 +- 3.0

RNpT

30-36s.

60-80 35-45 7.30 a 7.35 22-25 +- 3.0

RNpT

< 30s

45-60 38-50 7.27 a 7.32 19-22 +- 4.0

Parámetro < 28 sem EG

28 a 40 sem EG

RNT con HTPP

RNT con DBP

PaO2 45 a 65 50 a 70 80 a 120 60 a 80

PaCO2 40 a 50 40 a 60 20 a 40 45 a 70

pH > 7.25 > 7.25 7.5 a 7.6 7.35 a 7.45

VALORES OBJETIVO DE LOS GASES SANGUINEOS

ACIDOSIS METABOLICALa disminución del HCO3 es debido a:

1.- Pérdida de HCO3 (renal o digestiva):

Anión Gap normal (aumento Cl: hiperclorémica).

2.- Consumo del HCO3: Aumento de la producción

de ácidos:

Anión Gap aumentado (adición de ácidos fuertes).

3.- Dilución rápida del LEC por infusión de

soluciones libres de este ión.

ANION GAP (Breña Aniónica)Es la diferencia entre los aniones y los cationesséricos no medidos.Nos ayuda a determinar la causa probable de la AM

–PROTEINAS (15 mEq/L - CALCIO (5 mEq/L)

–ACID. ORG. (5 mEq/L) - POTASIO (4,5 mEq/L)

–FOSFATOS (2 mEq/L) - MAGNESIO (1,5 mEq/L)

–SULFATOS (1 mEq/L)

AG = ANIONES NO MEDIDOS – CATIONES NO MEDIDOS

Medir los niveles séricos de sodio, cloro y bicarbonato

para calcular la magnitud del anion gap:

Na++(K+ +Ca2++Mg2+) = (HCO3- +Cl -)+(PO4+SO4 +Prot +Ac. Orgán)

Na+-(HCO3-+Cl -) = (PO4+SO4 +Prot+Ac. Orgán)-(K+ + Ca2+ + Mg2+)

Anión Gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)

ANION GAP (breña aniónica)

Anión gap o breña aniónica

ANION GAP EN EL ANION GAP EN EL RNRN

A.G. = NaA.G. = Na++ - (Cl - (Cl-- + HCO3 + HCO3--) = 8 a 12 mEq/L) = 8 a 12 mEq/L

El valor del AG en el recién nacido es ligeramente diferente:

A.G. RN = 5 - 16 mEq/L

Clínicas Ped. NA. Vol. 2/1990. Pág..460

Cloherty.Manual of Neonatal CareFourh ED. 1997. Pág. 94.

CAUSAS FRECUENTES DE AM

AM CON AG AUMENTADO:1.- Acidosis láctica: Hipoxemia tisular por:

Hipotensión. Shock. Sepsis.

2.- Insuficiencia renal.3.- Ketoacidosis, acidosis orgánica: Errores congénitos del Met. de aminoácidos.4.- Ingestión de sustancia toxinas. Sobredosis de salicilatos. Metanol y etilenglicol

En estas entidades, el HCO3 disminuye porque es usado para

neutralizar a los ácidos endógenos sintetizados.

AM CON AG NORNAL:1.- Pérdida de HCO3: Diarrea: causa más frecuente en pediatría. Ileostomia.2.- Anastomosis ureterointestinal.3.- Acidosis tubular renal: Distal. Proximal.

4.- Dilucional: Hidratación rápida.

CAUSAS FRECUENTES DE AM

CUANDO CORREGIR LA AM

Se administra HCO3Na para corregir la AM cuando:

1.- pH < 7.25.

2.- BE > -10.

3.- PaCO2 < 30 mmHg

FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR

1.- (HCO3 deseado – HCO3 actual) x Peso x 0.6

Se considera HCO3 deseado como de 15 mEq/L. En casos de AM con AG normal (hiperclorémica), si se espera pérdidas ulteriones de HCO3-, se puede emplear como valor deseado 18 mEq/L.

La mitad de los calculado se infunde en 1 hora y el resto en las próximas 6 a 8 horas.

Manual de NeonatologíaTapia. 2° ed. 2000. Pág. 494

2.- Déficit de base (BE) x 0.3 x Peso

La infusión se hace a un ritmo no mayor de 1 mEq/kg/min.Se usa una solución de 0.25-0.5 mEq/ml.

Si la acidosis es menos grave (pH< 7.25, pero > 7.1), corregircon perfusión lenta de varias horas.

John Graef. Manual de TerapéuticaPediátrica. 3° Ed. 1986. Pág..159

FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR

3.- ½ de la corrección = BE x 0.3 x Peso

Se espera que 2 mEq/kg de HCO3, aumente el pH en Aproximadamente 0.1 unidad

Abelson-Smith. Manual de Pediatriapara residentes. 7° Ed. 1989. Pág.250

FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR

4.- Dosis de HCO3 = BE x 0.5 x Peso4.- Dosis de HCO3 = BE x 0.5 x Peso

Avery. Neonatology. Fifth edition.1999. Pág.356.

0.5 = Volumen de distribución del HCO3, los reportes dan valores de 0.3 a 0.6. 0.5 es aplicable a RNT en cambio 0.6 en RNpT.

Debe de ser diluido a una concentración de 0.5 mEq/ml.Infundir a una velocidad no mayor de 1 mEq/kg/min.Es preferible pasarlo en 30 a 60 minutos.

FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR

PRECAUCION AL CORREGIR LA AM

1.- Si en un paciente con AM, la concentración de

K+ es normal o baja, quiere decir que hay una

deficiencia de K+ corporal total.

2.- Si se corrige en estas circunstancias la AM,

entonces el potasio ingresará a la célula y

producirá una hipokalemia severa que amenaza

la vida del RN: Parálisis muscular respiratoria.

3.- Entonces antes de corregir la AM corregir la

hipokalemia.

CRITERIOS PARA VM: pH < 7.25. PaCO2 > 60 mmHg. PaO2 < 50 mmHG con FiO2 de 60%

* Hipercapnea permisiva

ACIDOSIS RESPIRATORIA

INTERPRETACION DE GASES ARTERIALES

pHpH

Bajo: < 7.35

HCO3

Bajo:< 20Alto:>24

Ac.resp.parc.Ac.resp.parc.compensadacompensada

Normal

Ac.resp.Ac.resp.descompensadadescompensada

pCOpCO22

: ACIDOSIS

Alto:>45

Ac. mixtaAc. mixta

Normal

Ac.metabólicaAc.metabólicadescompensadadescompensada

Bajo: < 35

Ac.metb.parc.Ac.metb.parc.compensadacompensada

SI HAY AM ¿EL ANION GAP ESTA NORMAL O AUMENTADO?

A.G. = NaA.G. = Na++ - (Cl - (Cl-- + HCO3 + HCO3--) = 8 a 16 mEq/L) = 8 a 16 mEq/LA.G. = NaA.G. = Na++ - (Cl - (Cl-- + HCO3 + HCO3--) = 8 a 16 mEq/L) = 8 a 16 mEq/L

AM con Anión Gap normal: Por pérdida de HCO3.

AM con Anión Gap aumentado:: Por consumo de HCO3

Para ello debemos comparar la pCO2 medida y la pCO2 esperada. Ello permite determinar si hay una acidosis o alcalosis respiratoria asociada.

Si el pCO2e es > : Acidosis respiratoria Si el pCO2e es < : Alcalosis respiratoria.

SI HAY AM, ¿ EL PULMON ESTA COMPENSANDO ADECUADAMENTE?

pCOpCO22e (mmHg) = e (mmHg) = [(1,54 x HCO[(1,54 x HCO33) + 8.36] ± 1.11) + 8.36] ± 1.11pCOpCO22e (mmHg) = e (mmHg) = [(1,54 x HCO[(1,54 x HCO33) + 8.36] ± 1.11) + 8.36] ± 1.11

pHpH

Bajo: > 7.45

HCOHCO33

Alto:>24Bajo:< 20

Alc.resp.parc.Alc.resp.parc.compensadacompensada

Normal

Alc.respiratoriaAlc.respiratoriadescompensadadescompensada

pCOpCO22

: ALCALOSIS: ALCALOSIS

Bajo:< 35

Alc. mixtaAlc. mixta

Normal

Alc.metabólicaAlc.metabólicadescompensadadescompensada

Alto:> 45

Alc.metb.parc.Alc.metb.parc.compensadacompensada