ANALGESIA OBSTÉTRICA

Instituto Mexicano del Seguro SocialR1GO Gissel Yareni Uc Morales.

Aspectos históricos

◦DEFINICION:◦ Manejo del dolor del dolor de

la cintura hacia abajo durante el trabajo de parto y el parto mismo.

Sir Young Simpson Padre de la anestesia obstétrica

En l847 aplicó anestesia a una mujer que paría.

Dolor de parto

◦ Real e intenso.

◦ Efectos fisiológicos:◦ Hiperventilación materna sostenida◦ Mayo demanda de oxígeno◦ Incremento en producción y liberación de catecolaminas:

◦ Disminución de efectividad en contracciones con prolongación del trabajo de parto.

◦ Contracción de arterias con hiper perfusión uterina, hipoxia fetal y acidosis fetal.

◦ Taquicardia materna, aumentoGC.

◦ Aumento del GC y aumento del retorno venoso, posterior a la contracción.◦ Aumento de precarga, aumento del consumo de O2.

◦ Taquipnea: aumento de la actividad muscular:◦ Alcalosis respiratoria, constricción arterial, aumento de

requerimientos metabólicos y deshidrtación.

Periodos de parto:

◦ 1er periodo: dilatación cervical progresiva por contracciones intensas periódicas.◦ Fase latente: borramiento y

dilatación temprana del cérvix.

◦ Fase activa: más rápida dilatación 3-4cm

◦ 2do periodo: dilatación completa y nacimiento.

◦ 3er periodo: alumbramiento.

◦ Primer periodo. Mediado por aferentes nerviosos del útero que penetra a la médula por T10 a L1.

◦ Conexiones a nivel medular con asta posterior y ascienden SNC por las espino talámicas laterales.

◦ Segundo y tercer periodo. Al descender la cabeza fetal con distensión del canal de parto y perineo, el dolor se transmite con aferentes somáticas del plexo sacro de nervios y vasos pudendos y penetran a la médula por S2 S3 y S4.

Dolor

◦ Tipos:◦ Visceral:

◦ estiramiento cervical.

◦ Distención peritoneal de órganos pélvicos.

◦ Dermatomas T10, T11, T12,L1.

◦ Somático profundo: compresión de plexo lumbosacro.◦ Somático superficial: distención perineal.

Activación de vías del dolor

◦ Transmisión periférica.◦ Mecanoreceptores◦ Provienen del cuello uterino tracción de músculos, ligamentos y

distensión de vagina y periné.◦ Fibras A δ y C.◦ Asta posterior central.

◦ SNC. Sinapsis del asta posterior al cerebro.

Fibras nerviosas de nervios periféricos

A

BC

αβ γ δ

Músculo esqueléticoTacto y presión piel

Huso muscular.Mecanoreceptores y nocireceptores

Simpáticas preganglionaresMecanoreceptores nocireceptores termo

Dolor visceral primario

Dolor somático profundo-visceral secundario

Dolor somático superficial.

Aparición predominante

Fase latente y activaEst 1.

Fase tardía Est 1 o fase inicial del Est 2.

Estadío 2.

Intensidad Creciente hasta inicio de Est1 y decreciente al final de éste.

Crece a medida que desciende.

Crece a edida que avanza a periné

Persistencia Todo el parto Desde su aparición hasta el final

Desde su aparición hasta el final

Factor nociceptivo

Distensión y estiramiento del cuello o segmento inferior uterino

Distensión de estructuras pélvicas y compresió de plexo lumbosacro

Distensión y estiramiento prianal.

Fibras nociceptivas

C C y A delta A delta

Dermatomas T10-L1 L2-S1 S2-S3-S4

Formas de analgesia obstétrica◦ A. epidural

◦ A. espinal-peridural

◦Hipnosis

◦ Psicoanalgesia

◦ Acupuntura, métodos no farmacológicoos

◦ Analgesia por inhalación,

◦ Bloqueos de pudendos

Analgesia peridural

◦ Produce deaferentación, bloquea impulsos nociceptivos desde la periferia, protege al cerebro del dolor impide la liberación de hormonas de estrés.

◦ Reduce el riesgo de broncoaspiración, evita depresores maternos y fetales.

◦No debe interferir con la evolución del parto, al conservar el poder de pujar con efectividad.

◦ Revisión de cavidad y episiotomía sin molestia.

◦ Bloqueo de T8 hasta sacros a finales del primer periodo.

Indicaciones

◦Dolor

◦ Estrés

◦ Patología cardiaca(excepto en gran deterioro)

◦ Patologia respiratoria

◦ Preclampsia (coagulopatía)

◦ Parto dirigido (extracción instrumental o cesárea.

◦Útero cicatrizal

◦ Prematuridad

◦DMGestacional

Contraindicaciones

◦Hemorragia activa

◦Hipovolemia franca

◦ Eclampsia

◦Distrés fetal agudo

◦ Afectación aguda de SNC

◦ Sepsis

◦ Coagulopatía .

◦ Cardiopatía NYHA III-IV

◦ PIC beningna.

Fármacos

◦ AL ideales: ◦ Tiempo de latencia corto◦ Duración prolongada◦ Toxicidad materno infantil baja◦ Metabolismo placentario y fetal adecuado.◦ Acumulación y taquifilaxia mínima

◦ Bupivacaína el más utilizado muy liposoluble.

◦ Fase latente0.125%, Fase activa 1er estadío: 0.25%

◦ Ropivacaína

◦ Lidocaína

◦ Fase latente 0.5% Fase latente 1% -2%

Fármacos y adyuvantes

◦ Carbonatar la solución anestésica para acortar el tiempo de latencia.◦ Lidocaína se asocia con 0.25ml por cada 10ml.

◦ Epinefrina. Menores niveles sanguíneos de anestésico local, aumento de intensidad y duración del bloqueo, menor tiempo de latencia y posibilidad de identificar las inyecciones intravasculares. Concentraciones de 1:200000 a 1:400 000. ◦ Precaución de HTA, esclerosis múltiple y TQSV o enf. Cardiaca.

◦Opioides. Como execelntes adyuvantes,

◦ Shin y cols. Morfina y ketorolaco intratecal reducen la repuesta refleja viceromotora a la dilatación del cuello uterino en dosis dependiente.

◦ Añadir 1µm/kg de fentanil a la sol epidural de AL disminuye el tiempo de latencia, prolonga la duración del bloqueo y preserva la función motora.

Técnica

◦ * técnica de pérdida de resistencia ; jeringa con sol ClNa o AL en vez de aire… (Hilos de plata)

◦ dosis prueba: monitorización, AL con epinefrina; Guay, cateter en vaso epidural: Aumento de PS de 15mmHg, aumento de FC mayor de 10LPM. En embarazadas nausea o mareo en los 5min después de 100µg fentanil.

Problemas del bloqueo.

◦ Bloqueo unilateral: un cateter lateral al salirse por el agujero de conjunción, acumulación en un sólo lado por la posción; retirar unos cm del catéter, cambie posición, rebloquear.

◦Mucho dolor a pesar de pérdida de sensación de frío: bloqueo insuficiente, repita dosis. (8ml bupivacaína 0.25%).

◦Nivel sensorial alto para la dosis: situación intratecal: dosis prueba, rebloquee.

Otros efectos

◦Disminuye la resistencia cervical a la dilatación

◦ Los AL producen disminución de la amplitud de las contracciones sin alterar la frecuencia, corregico con oxitocina. (mayor duración de la segunda fase del parto).

◦ Circulación uterina comprometida por hipotensión.

Dosis expulsiva

◦Dosis suficiente hasta en 50%.

◦Un bolo de 10ml bupivacaína al 0.25% o 100mg de lidocaína al 1.5-25. si se aplicarán fórceps aplicar 15ml del anestésico local diluido.

Analgesia sub aracnoidea.

◦Desventaja: ◦ de limitada duración de acción, ◦ mayor posibilidad de cefalea post punción en población obstétrica

jóven.

◦ Ventajas: menor potencial de toxicidad sistémica, relajación importante perineal, alta efectividad, rapidez de acción.◦ Opioides: fentanil Sub no debe de pasar 25µg o 10µg de sufentanil◦ Morfina no es muy útil pero se puede usar 100µg con un AL con

excelente analgesia post.

Dosis subaracnoidea inyección única◦ Fentani25mcg

◦ Sufentanil5-10mcg

◦Morfina 0.2-0.3mg

◦ Bupivacaína1-1.25mg

◦ Lidocaína 25-50mg

Anestesiología clínica, 2006. Dávila, E., Gómez, C. Ed. Ciencias médicas, La Habana Cuba.

Técnica combinada

◦ Analgesia durante labor de parto rápida y efectiva con el beneficio del catéter peridural, dosis de rescate.

◦ Suprime la producción de catecolaminas por el dolor .

◦ Analgesia completa y satisfactoria en los primero estadíos del trabajo de parto.

◦ Fentani25mcg

◦ Sufentanil5-10mcg

◦Morfina 0.2-0.3mg

◦ Bupivacaína1-1.25mg

◦ Lidocaína 25-50mg

◦ Epidural refuerzo infusión 10ml/h

◦ Bupivacaína 1mg +

◦ Fentanil 2mcg/ml

◦ Sufentanil 0.075%-1mcg/ml

Anestesiología clínica, 2006. Dávila, E., Gómez, C. Ed. Ciencias médicas, La Habana Cuba.

Anestesia general

◦No se debe manejar anestesia general durante el trabajo de parto.

Riesgos

◦ Vía aérea de la embarazada: siempre potencialmente difícil.

◦ Posibilidad de broncoaspiración.

◦ Respuesta hipertensora a la laringoscopía e intubación

◦ Exposición fetal a los anestésicos.

◦Disminución de la perfusión útero-placentaria

◦ La paciente puede recordar hechos de la operación.

◦Mayor dolor posquirúrgico

◦ Se retarda el apego del binomio.

Monitoreo fetal

◦ Aplicación de bloqueo regional

◦Hipotensión materna disminución del flujo útero-placentario.

◦Monitorio fetal hasta 1 hora después del bloqueo

Bloqueo pudendo

◦ Sencillo

◦ Seguro

◦ Analgesia en el parto espontáneo

◦ Bloqueo del n. pudendo interno.

◦ Complicaciones◦ Inyección intravascular

◦ Hematoma

◦ Infección se puede diseminar ◦ Articulación de la cadera

◦ Musculatura glútea

◦ Psoas mayor.

Bloqueo paracervical

◦ Alivio en el primer perido del TP

◦No se bloquean completamente los n. pudendos,

◦ Analgesia complementaria

◦ Lidocaína al 1%

◦ Complicaciones◦ Bradicardia fetal

Bibliografía

◦ Fernández, M. Analgesia para el trabajo de parto, anestesia para cesárea. Departamento Anesteio y Reanimación. Instituto universitario Dexeus.

◦Osasuna, M. y cols.2013. aplicación temprana de analgesia no detiene el trabajo de parto en mujeres primigestas.Gaceta Médica de México. Anestsiología Hospital Genereal de Culiacán.

◦ Fernández y cols. 2007.Protocolo de analgesia locoregional para el trabajo de parto. Hospital clínic.