an. hidayat-ismael_kascil_dr.diding, sp.pd, finasim
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM
1/15
Presentasi Kasus Kecil
SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN CHRONIC HEART
FAILURE NYHA IV, HIPERTENSI STAGE II,
CKD STAGE V DENGAN OEDEM PULMO,
Oleh:
Achma N!"!l H# a$a% G&&'(')'&
I*mael G&&'(')2)
Re*# e+
" R ..$
Pem.#m.#+/
D# #+/ He"# P , M S#, " , S0 PD, M Ke*
KEPANITERAAN KLINIK SM1 ILMU PENYAKIT DALAM
1AKULTAS KEDOKTERAN UNS RSUD DR MOE3ARDI
SURAKARTA
2)'
HALAMAN PENGESAHAN
-
8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM
2/15
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN CHRONIC HEART
FAILURE NYHA IV, HIPERTENSI STAGE II,
CKD STAGE V DENGAN OEDEM PULMO,
Oleh:
Achmad Nurul Hidayat G !"!#!
Ismael G !"!#$#
%elah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:
D# #+/ He"# P , M S#, " , S0 PD, M Ke*
STATUS PASIEN
A IDENTITAS PENDERITA
Nama : %n& '
-
8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM
3/15
(mur : )$ tahun
*enis Kelamin : Laki+laki
Pekerjaan : Pedagang ,akso
Alamat : -odro. 'oko. -iri. 'ragen
Agama : Islam
5 ANAMNESIS
!& Keluhan (tama:
'esak napas sejak ! hari '-/'
$& /i0ayat Penyakit 'ekarang
Pasien datang ke IGD /'(D Dr&-oe0ardi dengan keluhan sesak
napas yang dirasakan sejak 1! hari '-/'& Keluhan sesak se2enarnya
sudah 2e2erapa hari. namun 2erangsur semakin mem2erat dan menetap&
Keluhan sesak semakin mem2erat ketika digunakan 2erakti3itas& 'esak
tidak 2erkurang dengan istirahat& 'esak tidak dipengaruhi de2u dan cuaca&
Pasien sering ter2angun di malam hari karena sesak dan le2ih nyaman
apa2ila tidur dengan ) 2antal di kepala& Keluhan sesak disertai keringatdingin& 'uara ngik+ngik 4+5. 2atuk 4+5. nyeri dada 4+5. dada ampeg 4+5&
Pasien juga merasa lemas yang dirasakan di seluruh 2adan& Lemas
mem2uat pasien hanya 2isa 2er2aring& Lemas mereda apa2ila sudah cuci
darah& Pasien telah menjalani HD selama ) 2ulan yang lalu di /' lain.
setiap hari selasa. dan rutin&
'elain itu. pasien juga mengeluh pusing di 2elakang kepala yang
sudah lama diderita& Kaku disertai dengan kaku tengkuk& ,ertam2ah saat pasien makan dan 2erkurang apa2ila pasien minum o2at darah tinggi&
Pasien memiliki ri0ayat darah tinggi sejak lama. 1 " tahun yang lalu dan
jarang kontrol serta hanya meminum o2at appa2ila pusing muncul& Pasien
juga merasa 2agian kedua kakinya mem2engkak& Keluhan mual 4+5.
muntah 4+5& Keluhan pusing disertai rasa nggliyer serta dari keluarga.
pasien tampak pucat&
-
8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM
4/15
,AK !+678hari. se2anyak $##96## cc8$) jam. 0arna kuning jernih.
2atu 4+5. darah 4+5. nyeri 4+5& ,A, !78$) jam. konsistensi lunak. 0arna
kuing kecoklatan. darah dan lendir 4+5&
6& /i0ayat Penyakit Dahulu
+ /i0ayat keluhan serupa : disangkal+ /i0ayat asma : disangkal+ /i0ayat alergi : disangkal+ /i0ayat sakit jantung : disangkal
)& /i0ayat Penyakit Keluarga
+ /i0ayat asma : disangkal+ /i0ayat alergi : disangkal+ /i0ayat D- : disangkal+ /i0ayat hipertensi : disangkal+ /i0ayat sakit jantung : disangkal
: Pasien
: istri pasien
"& /i0ayat Ke2iasaan
+ Ke2iasaan olahraga : tidak teratur + Ke2iasaan merokok : 4 5+ Ke2iasaan alkohol : disangkal
+ Ke2iasaan minum jamu : disangkal
;& /i0ayat 'osial
-
8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM
5/15
>& Anamnesis 'istemik
Kepala : 0!*#+/ 678. +//l#$e" 678 . nyeri kepala 4+5. perasaan
2erputar+putar 4+5. ram2ut rontok 4+5&
-ata : pandangan ka2ur 4+5. pandangan do2el 4+5.
2erkunang+kunang 4+5
Hidung : pilek 4+5. mimisan 4+5. hidung tersum2at 4+5
%elinga : pendengaran 2erkurang 4+5. keluar cairan 4+5.
2erdenging 4+5
-ulut : mulut terasa kering 4+5. 2i2ir 2iru 4+5. saria0an 4+5.
gusi 2erdarah 4+5. gigi 2erlu2ang 4+5. 2i2ir pecah+
pecah 4+5
%enggorokan : nyeri telan 4+5. serak 4+5. gatal 4+5
/espirasi : *e*a9 678, 2atuk 4+5. dahak 4+5. mengi 4+5
Kardio3askular : nyeri dada 4+5. pingsan 4+5. ampeg 4+5. 2erde2ar+
de2ar 4+5
Gastrointestinal : mual 4+5. muntah 4+5. perut terasa perih 4+5.
kem2ung 4+5. se2ah 4+5. na=su makan menurun 4+5,
muntah darah 4+5. peru2ahan ,A, 4+5Genitourinaria : ,AK 0arna seperti teh 4+5. ,AK 0arna merah 4+5.
nyeri saat ,AK 4 5. rasa panas saat ,AK 4 5.
sering kencing malam hari 4+5
-uskuloskeletal : lema* 678 . nyeri otot 4+5. nyeri sendi 4+5. kesemutan
4+5
-
8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM
6/15
%anda 3ital :
Keadan (mum: sesak. compos mentis. ?ital sign:
a& %ekanan darah : !@68!!# mmHg
2& Nadi : @@ 78menit. reguler. isi cukup
c& /espirasi : $; 78menit
d& 'uhu : 6;. B 4per a7iller5
Kulit : 0arna sa0o matang. 0!ca% 678, ikterik 4+5. petechie
4+5. 3enectasi 4+5. spider nae3i 4+5. turgor menurun 4+5
Kepala : 2entuk mesocephal. luka 4+5. ram2ut 0arna hitam
dengan sedikit u2an. mudah rontok 4+5
-ata : cekung 4+8+5. 9 + !+/%#;a 0!ca% 67 78 . sklera ikterik
4+8+5. re=lek cahaya 4 8 5. pupil isokor 46mm86mm5.
oedem palpe2ra 4+8+5
%elinga : sekret 4+8+5. darah 4+8+5. nyeri tekan mastoid 4+8+5
Hidung : napas cuping hidung 4+8+5. sekret 4+8+5. epistaksis 4+8+5
-ulut : 2i2ir kering 4 -5. sianosis 4+5. stomatitis 4+5. mukosa
pucat4-5. gusi 2erdarah 4+5. papil lidah atro=i 4 -5
%enggorokan : tonsil hipertro=i 4+5. =aring hiperemis 4+5Leher : simetris. trachea di tengah.
-
8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM
7/15
,atas jantung kiri atas : 'IB II LP''
,atas jantung kiri 2a0ah : ' cm la%e"al SIC VI
LMCS
Kesan : 2atas jantung kesan mele2ar ke
caudoklateral
Auskultasi : H/ : @) kali8menit. reguler. ,* I+II
murni. intensitas normal. reguler. 2ising 4+5
Paru : Depan
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : =remitus ra2a kanan C kiri
Perkusi : sonor8sonor
Auskultasi : 'uara dasar 3esikuler 4 8 5 normal.
R5H 67 78 # .a*al 0a"!, /,K 4+8+5. 0hee ing 4+8+5
,elakang
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : =remitus ra2a kanan C kiri
Perkusi : sonor8sonor
Auskultas : suara dasar 3esikuler 4 8 5. '% 4+8+5A2domen : Inspeksi :dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi :peristaltik usus 4 5 normal. !#78menit
Perkusi :timpani. acites 4+5. pekak alih 4+5
Palpasi :supel. nyeri tekan suprapu2ik 4+5. hepar
tidak tera2a. lien tidak tera2a&
-
8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM
8/15
$ +6+!; Hasil /ujukan 'atuan
-
8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM
9/15
Hema% l /# R!%#+H2 (,& !$ 9 !; g8dlHct '>,) 6@ 9 )> %
Al >.@ )&" 9 !! ri2u8ulAt 66 !"# 9 )"# ri2u8ulAe 2,=& )&"# 9 "& # juta8ulI+ e? E"#%" *#%
/etikulosit 6.$ #."# 9 !."# EGol& Darah O /hK#m#a Kl#+#9
Breatinin '2, #. 9 !.6 *AFF<(reum 2'2 "# .6 # >.6!# 9 >.)$#,< - ,2 +$ 9 6 mmol8l
pBO$ 6!.# $> 9 )! mmHg pO$ >,) @6 9 !#@ mmHgHematokrit '> 6> 9 "# EHBO6 2),( $! 9 $@ mmol8l%otal BO$ ! . ! 9 $) mmol8l'aturasi O$ ;.# ) 9 @ ESe" l /# He0a%#%#*
H2sAg /apid Nonreacti3e$@+6+!; Hasil /ujukan 'atuan
U"#+ "!%#+Leukosit + Negati= 8LPK ,akteri !).$ #.# 9 $!"#.# 8uLKristal #.! #.# 9 #.# 8uL
east like cell #.# #.# 9 #.# 8uL'mall round cell , #.# 9 #.# 8uL
-
8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM
10/15
-ukus #.## #.## 9 #.## 8uL'perma #.# #.# 9 #.# 8uLKondukti3itas !!. 6.# 9 6$.# 8uL
Lain+lain
-
8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM
11/15
Irama : 'inus ritmis
Heart rate : @#78menit
A7is : normoa7is
Hipertro=i : +
Iskemia : +
ona transisi : ?6+?)
E RESUME
Pa a a+am+e*a #9e%ah!#: 'esak napas 1 ! hari& 'esak sudah 2e2erapa hari. namun semakin mem2erat dan menetap& 'emakin mem2erat
ketika 2erakti3itas& %idak 2erkurang dengan istirahat& 'esak tidak dipengaruhi
de2u dan cuaca& Pasien sering ter2angun di malam hari karena sesak dan
nyaman tidur dengan ) 2antal& 'esak disertai keringat dingin& Pasien juga
merasa lemas di seluruh 2adan& Lemas mereda apa2ila sudah cuci darah&
Pasien telah menjalani HD selama ) 2ulan yang lalu di /' lain. setiap hari
selasa. dan rutin& Pasien juga mengeluh pusing di 2elakang kepala sudahlama& Kaku disertai dengan kaku tengkuk& ,ertam2ah saat pasien makan dan
2erkurang apa2ila pasien minum o2at darah tinggi& Kedua kakinya
mem2engkak& Keluhan pusing disertai rasa nggliyer. pasien tampak pucat&
,AK !+678hari. se2anyak $##96## cc8$) jam. 0arna kuning jernih& ,A,
!78$) jam. konsistensi lunak. 0arna kuing kecoklatan&
-
8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM
12/15
Peme"#9*aa+ B#*#9 : konjungti3a pucat 4 8 5. /,H 4 8 5 di 2asal paru.
pitting oedem 4 8 5. %D J !)#8 # mmHg. *?P meningkat. 2atas jantung
kesan mele2ar ke caudolateral&
Peme"#9*aa+ la. "a% "#!m : Anemia. Hiponatremia. hiperkalemia.
a otemia&
Peme"#9*aa+ 0e+!+ a+/ :
-
8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM
13/15
PENATALAKSANAAN
ND#a/+
*#*ma*ala
h
Pe+/9a #a+
6A**e*me+%8
Re+ca+aA al
#a/+ *#*
Re+ca+aTe"a0#
Re+ca+a
E !9a*#
Re+ca+aM +#% "
#+/
P" /+*#*
!& CKD
Stag
e V
• Sesak
nafas
• Bengkak
di
kedua
kaki
• Bengkak
di
kedua
kelopok
mata
• Riwayat
hiperte
nsi
• Anemia
• Pemeriksa
an
darah
rutin
• Pemeriksa
an urin
rutin
• Bedrest
tidak total
setengah
duduk
• Diet
Ginjal, DM
1 !! kkal
lunak
• "nfus #a$l
!,%& '!
tpm
• "nj(
)urosemid
*!mg+1'
jam
• $andessert
an 1 -mg
• $a.o/
1!!!g /
• Asam )olat
-mg 1
Penjela
san
kepad
a
pasien
tentan
g
kondisi
dan
kompli
kasiny
a
• 0anda
ital
sign
• 23ser
asi
keluh
an
sesak
Ad
itam4
du3ia
ad
mala
m
Ad
sanati
onam4
du3ia
ad
mala
m
Ad
fungsionam4
du3ia
ad
mala
m
$& Chro
nic
Heart
Failur
e
NYHA
IV
ec
Anat
• Sesak
nafas
saat
akti ita
s,
sesak
saat
tidur di
malam
• 56G
• Rontgen
thora
• Bedrest
tidak total
setengah
duduk
• Diet
jantung
1 !!kl
dan
rendah
Penjela
san
kepad
a
pasien
tentan
g
kondisi
dan
• 678S
• Balan.
e
.aira
n
•
Ad
itam4
du3ia
ad
mala
m
Ad
sanati
-
8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM
14/15
omi:
Cardi
omeg
aliEtiolo
gy:
HAD
hari
• Bengkak
di
keduakaki
• Riwayat
hiperte
nsi
• Pemeriks
aan
9sik4
palpe3r
a
oedem,
ronki
3asah
halus
$ardiom
egali,
oedem
tungkai:;+;<
garam
=gr+hari
• 2 ' / lpm
• Diet DM1%!! kkal
lunak
• "nfus #a$l
!,%& 1>
tpm
• "nj
)urosemid
*! mg +
1'jam
kompli
kasiny
a
Ren.ana
e.ho.a
rdiogra
phy
onam4
mala
m
Ad
fungsi
onam4
du3ia
ad
mala
m
6& Hiper
tensi
r!II
• Pusing di
3elakan
g
kepala
• Riwayat
hiperte
nsi
sejak
lama
• Pusing
Mem3ai
k
dengan
minum
• • "nj
)urosemid
*! mg +
1'jam
Penjela
san
kepad
a
pasien
tentan
g
kondisidan
kompli
kasiny
a
Ad
itam4
du3ia
ad
3ona
m
Adsanati
onam4
du3ia
ad
3ona
m
-
8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM
15/15
o3at ?0
• 0D
1-!+11
!mm?g
Ad
fungsi
onam4
du3iaad
3ona
m
)& A"ote
mia
• Pusing
nggliye
r• @emas
• @a3orator
ium4
?34 =,%
7r4
1',>
$r4 '1'
• $ek darah
rutin
• Pemeriksaan urin
rutin
• Monitoring Penjela
san
kepada
pasien
tentan
g
kondisi
dan
kompli
kasiny
a
• Monito
ring
7rdan
$r
• 23ser
asi
keluh
an
Ad
itam4
du3iaad
3ona
m
"& Hipon
atrem
ia
ringa
e!c!
#uran
g
asupa
n
#a
1/*
mmol+@
• $ek
elektroli
t
• #atrium
urine
Penjela
san
kepad
a
pasien
tentan
g
kondisi
dan
kompli
kasiny
a
Ad
itam4
du3ia
ad
3ona
m
Ad
sanati
onam4
3ona
m