550disponvel em www.scielo.br/prcImagem Corporal e Hbitos Alimentares na Anorexia Nervosa:Uma Reviso Integrativa da LiteraturaBody Image and Food Habits in Anorexia Nervosa: An Integrative Reviewof the LiteratureCarolina Leonidas* & Manoel Antnio dos SantosUniversidade de So Paulo, Ribeiro Preto, BrasilResumoReviso integrativa da literatura com objetivo de investigar os construtos da imagem corporal e hbitosalimentares na anorexia nervosa (AN). As bases consultadas foram MedLine, LILACS e PsycINFO, noperodo de 2005 a 2009. A maioria dos artigos encontrados constituda de estudos no-experimentais edescritivos,provenientesdefontesinternacionais.Osresultadosevidenciaramqueapersonalidadedemulheres com AN permeada por baixa autoestima, sentimentos de inferioridade, inadequao, insegurana,perfeccionismo e obsessividade, fatores que acarretam acentuada inibio e retraimento social, e que exerceminfluncianadistorodaimagemcorporalenaaquisiodehbitosalimentaresdisfuncionais.Comoconclusoressalta-seanecessidadedetratamentointerdisciplinar,edenovosestudosexperimentaisenacionais, que busquem compreender a relao entre os construtos.Palavras-chave: Anorexia,transtornosalimentares,imagemcorporal,hbitosalimentares,revisodaliteratura.AbstractThis is an integrative review of the literature that aims to investigate the constructs of body image andeating habits in anorexia nervosa (AN). The examined databases were MedLine, LILACS and PsycINFOin the period between 2005 and 2009. Most of the studies were non-experimental and descriptive, frominternational sources. The results showed that the personality of women with AN is permeated by low self-esteem,feelingsofinferiorityandinadequacy,insecurity,perfectionismandobsessiveness.Thesearefactors that cause high inhibition and social withdrawal, and that influence body image distortion and theacquisition of dysfunctional eating habits. In conclusion, it is highlighted the need of an interdisciplinarytreatment and the development of new national experimental studies seeking to understand the relation-ship between the constructs.Keywords: Anorexia, eating disorders, body image, food habits, literature review.De acordo com o DSM-IV-TRTM Manual DiagnsticoeEstatsticodeTranstornosMentais,4edio(Asso-ciao Americana de Psiquiatria, 2002), a anorexia nervo-sa (AN) um transtorno alimentar (TA) caracterizado porrecusa do indivduo a manter o peso corporal na faixa nor-mal mnima, de acordo com sua idade e altura. Tambmconstituem critrios diagnsticos um temor intenso de ga-nhar peso e uma perturbao significativa na imagem cor-poral. Tais sintomas resultam em caquexia, isto , fraque-za geral do corpo e m disposio corporal decorrente dadesnutrio (Claudino & Borges, 2002).Na concepo de Schilder (1935/1994), a imagem cor-poralarepresentaomentalqueoindivduoelaborade seu esquema corporal. Essa representao se organizacomo um ncleo vital na constituio da personalidade,umavezquecorrespondeaumconjuntofuncionalquepermite que o indivduo se diferencie do outro. Giordani(2006) sugere que a imagem que o indivduo tem de seuprpriocorporesultadodesimbolizaesesignifica-esderivadasdasinteraescotidianasedasmarcasafetivas, emocionais e socioculturais que so inscritas nocorpo ao longo da vida.O modo singular como cada sujeito configura sua ima-gem corporal, consciente ou inconscientemente, assumeum significado crucial na manuteno da sade e no de-senvolvimento de sua corporeidade, motricidade e vitali-dade, com reflexos na constituio da autoestima e nosrelacionamentosafetivosesociais.Porconseguinte,asperturbaesgravesnaimagemcorporalpodemsinali-zar a presena de psicopatologia (Peres & Santos, 2007;* O presente estudo recebeu apoio financeiro da Funda-odeAmparoPesquisanoEstadodeSoPaulo(FAPESP), por meio da concesso de bolsa de IniciaoCientfica primeira autora, processo n 08/50869-5.Endereoparacorrespondncia:AvenidaSibipirunas,312,JardimRecreio,RibeiroPreto,SP,Brasil14040-080.Tel.:(16)3630-8350e9163-8929.E-mail:carol_leonidas@hotmail.com551Psicologia: Reflexo e Crtica, 25(3), 550-558.Peres, Santos, & Kruschewsky, 2007). Evidncias cien-tficas disponveis na literatura indicam que a AN umtranstorno psicopatolgico intimamente associado gra-vedistorodaimagemcorporal(Bighettietal.,2007;Oliveira & Santos, 2006).Entende-secomohbito,prticaoucomportamentoalimentartodasasformasdeconvviocomoalimento,que abarcam desde o momento da deciso de que alimen-to preparar, a forma de prepar-lo, os utenslios utiliza-dos, as caractersticas, horrios e diviso da alimentaoem pores nas vrias refeies do dia, certas prefernci-aseaverses,atadigestodoalimento(Dunker&Phillipi, 2003). Pode-se afirmar, portanto, que as prticasalimentaresnoseresumemapenasaosalimentosqueso ingeridos ou que se deixa de ingerir, mas englobamtambm as regras, significados e valores que permeiamos diferentes aspectos relativos prtica de consumo ali-mentar (Alessi, 2006).No caso de pacientes com AN, a alterao dos hbitosalimentares inicia com um jejum progressivo, abolindoaprincpioosalimentoscalricos,aoqueseseguearestrio de outros grupos de alimentos, evoluindo paraumrgidocontrolesobreocomportamentoalimentar(Sicchieri, Santos, J. E. Santos, & Ribeiro, 2007).A forma como a distoro da imagem corporal se ma-nifesta de enorme interesse para a investigao cientfi-cados TA.Opresenteestudodestacacomoquestodepesquisa a suposio de que a distoro grave da imagemcorporalestrelacionadasalteraesdoshbitosali-mentaresdepacientescomAN.Issoincluiriatantoosalimentosquesoevitados,comoomodocomoessespacientes se posicionam diante de algumas situaes queenvolvem a alimentao, o que requer minucioso examedos sentimentos que permeiam a recusa alimentar.Acredita-se que a compreenso da forma pela qual aspacientes com AN vivenciam sua imagem corporal podepropiciaraelaboraodeestratgiasmaisefetivasdepreveno, diagnstico e tratamento psicolgico, cola-borando no prognstico no apenas no plano psquico,como tambm nutricional. A partir do momento em quea pessoa acometida sente-se menos insatisfeita com seucorpo, suas atitudes alimentares podem, gradativamente,evoluirnadireodepadresalimentaresmaissau-dveis.Ao examinar os estudos dedicados ao campo dos TA,constata-se que existe uma vasta literatura acerca da ima-gemcorporal,assimcomohinmerostrabalhosqueinvestigamocomportamentoalimentar.Contudo,nose sabe se as investigaes abordam esses construtos demodoisoladoousecontemplamaspossveisrelaesexistentes entre a imagem do corpo e os hbitos alimen-tares.Considerandoessesargumentos,esteestudoteveporobjetivoinvestigarosconstrutosdaimagemcorporalehbitos alimentares no contexto da AN, identificando osaspectos que exercem influncia direta na configuraodesses construtos.MtodoPara alcanar o objetivo proposto empreendeu-se umareviso integrativa da literatura cientfica nacional e in-ternacional. Buscou-se evidenciar o nmero de trabalhospublicados na rea e o perfil dos estudos, de modo a iden-tificarastendnciasapontadasporessaspublicaes,possibilitando maior direcionamento das pesquisas sobreo tema.Arevisointegrativafoieleitacomomtododepes-quisaporquepermitesumarizarestudosjfinalizadosacercadatemticaabordada.Almdisso,arevisointegrativa, quando elaborada de forma crtica, mantmos mesmos padres de rigor, clareza e replicabilidade daspesquisas primrias (Ganong, 1987). Segundo Fernandes(2000) a reviso integrativa possibilita, ainda, a constru-o de uma anlise criteriosa da literatura cientfica, con-tribuindo para ampliar discusses sobre mtodos e resul-tados de pesquisa, assim como prover reflexes e apon-tamentos valiosos para a realizao de futuras pesquisas.ProcedimentoEmboraosmtodosparaaconduoderevisesintegrativas variem, preciso atentar para certos padresaseremseguidos.Nopresenteestudoconsiderar-se-oos procedimentos preconizados por Ganong (1987), comooestabelecimentodecritriosparainclusoeexclusodos estudos publicados e anlise crtica dos seus resulta-dos. A partir dos procedimentos destacados por Scorsolini-Comin e Santos (2008), na realizao da presente revisoforam cumpridas as seguintes etapas: seleo da questotemtica,estabelecimentodoscritriosparaaextraoda amostra, anlise e interpretao dos resultados, e apre-sentao da reviso.Paraaelaboraodarevisointegrativa,foramsele-cionados os seguintes descritores, de acordo com o DeCSDescritoresemCinciasdaSade:anorexianervosa,transtornosdaalimentao/eatingdisorders,imagemcorporal/bodyimage,hbitosalimentares/foodhabits.Tendo em vista que o propsito deste estudo era reunirartigosqueapresentassemumaintersecoentreoste-mas propostos, as buscas nas bases de dados foram reali-zadas com os unitermos de maneira combinada.Aps o levantamento das publicaes, os resumos fo-ram lidos e analisados segundo os critrios de incluso/exclusopr-estabelecidos,queserodescritosnase-quncia. Os trabalhos selecionados tiveram seus resumosrelidoseanalisadosemprofundidade.Emumsegundomomento, os artigos foram recuperados na ntegra e ana-lisados, constituindo o corpus de anlise da reviso.Bases de Dados ConsultadasComvistasaassegurarumaabrangnciadareviso,foram consultadas as seguintes bases de dados: MedLine,LILACSePsycINFO.MedLineumabasededadosinternacional da rea mdica e biomdica, produzida pelaNational Library of Medicine (NLM) e que contm refe-Psicologia: Reflexo e Crtica, 25(3), 550-558.552rncias bibliogrficas e resumos de mais de 5.000 ttulosde revistas cientficas publicadas nos Estados Unidos eem outros 70 pases. Contm referncias de artigos pu-blicados desde 1966 at o momento, que cobrem as reasde:medicina,biomedicina,enfermagem,odontologia,veterinria e cincias afins. LILACS uma base de da-dos cooperativa da Rede BVS, que compreende a litera-turarelativascinciasdasade,publicadanospasesda Amrica Latina e do Caribe a partir de 1982. Essa basealcana mais de 400.000 mil registros e contempla arti-gosdecercade1.300revistasconceituadasdareadasade, das quais aproximadamente 730 continuam sendoatualmente indexadas. Tambm abarca outros documen-tos, tais como teses, captulos de teses, livros, captulos delivros, anais de congressos ou conferncias, relatrios tc-nico-cientficosepublicaesgovernamentais.Porfim,PsycINFOumabasededadosda AmericanPsycholo-gical Association (APA), que abrange artigos com temasrelacionados psicologia, educao, psiquiatria e cinciassociais. Disponibiliza publicaes veiculadas em peridi-cos internacionais e contm aproximadamente 1.500.000registros.Desse modo, ao considerar a especificidade do objetode estudo, selecionou-se para o presente estudo uma basede dados internacional, que considerada referncia naliteraturaemsade(MedLine),umabasebibliogrficaque inclui os trabalhos publicados na Amrica Latina edo Caribe (LILACS) e uma base, tambm de mbito in-ternacional, que engloba publicaes especficas da Psi-cologia e reas afins (PsycINFO).Critrios de Incluso e Excluso das PublicaesEmrelaoaoperododepublicao,circunscreveu-se um intervalo de cinco anos. Assim, foram seleciona-dos artigos publicados entre os anos de 2005 e 2009. Emrelaoaoidioma,restringiu-seabuscaaostrabalhospublicados nos idiomas portugus, espanhol, ingls e fran-cs. Os artigos repetidos, isto , que apareceram mais deuma vez em diferentes combinaes de palavras-chave,foram computados uma nica vez.Nestarevisoforamexcludostrabalhoscomoteses,dissertaes,livros,captulosdelivros,resenhas,crti-cas, comentrios, editoriais, anais e relatrios cientficos.Essa escolha se deve ao fato de que, em uma das basesutilizadas(LILACS),notou-seoregistrodetrabalhosdessetipo.Comosesabe,essasproduesnopassampor rigoroso processo de avaliao por pares, nos moldesdo peer review, procedimento que garante a qualidade doartigo e de sua apreciao cientfica. Desse modo, a fimde realar apenas os trabalhos submetidos a processo ri-goroso de avaliao, foram selecionados exclusivamenteartigoscientficospublicadosemperidicosindexadosnas bases bibliogrficas selecionadas.Foram excludos ainda: estudos a respeito de condutasalimentares de populaes especficas (por exemplo, atle-tas, bailarinas, modelos, universitrios, drogaditos, entreoutros), trabalhos que abordavam questes sobre condutaalimentar relacionada a outros transtornos (por exemplo,obesidade, cncer, aids, diabetes mellitus, hipertireoidismo,entre outros), temas muito distantes daqueles abrangidospelapresentereviso(porexemplo:dismorfiamuscular,abuso de lcool), estudos de casos, validao de testes eoutrosinstrumentospadronizadosparapasesquenooBrasil, trabalhos que focalizam outros TA que no a AN,investigaes a respeito dos efeitos de determinados medi-camentos. Excluram-se tambm estudos voltados exclu-sivamente a questes biomdicas (neurobiologia da ima-gemcorporal,porexemplo)etambminvestigaesdeoutras reas do saber, que no apresentavam relao diretacom a Psicologia ou com o enfoque desta investigao.Considerando esses pressupostos, os critrios de inclu-so e excluso previamente estabelecidos foram rigoro-samente seguidos, tendo em vista a conciso e delimita-o do campo.Resultados e DiscussoA busca foi iniciada pela base de dados MedLine, naqual foi encontrado um total de 2104 artigos a partir dosdiferentes agrupamentos das palavras-chave, sendo que76foramselecionadospelapertinnciaaoscritriosdeinclusoeexcluso.Destesestudosapenasseisforamrecuperados na ntegra. A seguir foi realizada a busca nabase de dados LILACS, na qual foi encontrado um totalde92artigosapartirdosdiferentesagrupamentosdosunitermosutilizadosnapesquisa,sendoque11foramselecionados e seis recuperados. A base de dados consul-tada a seguir foi o PsycINFO, no qual foram encontrados1037 artigos, sendo que 40 foram selecionados e 13 re-cuperados. Dos 127 artigos selecionados, aps rigorosaaplicaodoscritriosdeincluso,foramcoligidos25trabalhos,queconstituramocorpusdeanlisequedsuportepresentereviso.Essesdadospodemserme-lhor visualizados na Tabela 1.Tabela 1Distribuio dos Artigos Segundo as Bases de Dados Bibliogrficos SelecionadasBase Total de artigos % Artigos selecionados % Artigos recuperados %MedLine 2104 65,1 76 59,8 6 24,0LILACS 92 2,8 11 8,7 6 24,0PsycINFO 1037 32,1 40 31,5 13 52,0Total 3233 100 127 100 25 100553Leonidas, C. & Santos, M. A. (2012). Imagem Corporal e Hbitos Alimentares na Anorexia Nervosa: Uma Reviso Integrativa daLiteratura.No que diz respeito s fontes de publicao, foi loca-lizadoumartigoemcadaumdosseguintesperidicoscientficos: Academic Psychiatry, Behavior Research andTherapy,BodyImage,ComprehensivePsychiatry,JournalofHealthPsychology,Psicologia&Socieda-de,PsychologyandBehavioreRevistadePsiquiatriaClnica.ForamencontradosdoistrabalhosnoJournalofSocialandClinicalPsychology,noInternationalJournalofMentalHealthNursingenoInternationalJournal of Eating Disorders, e trs artigos nas revistas:Eating Behaviors, Medicina e European Eating DisordersReview. Observa-se um predomnio de peridicos inter-nacionais,especialmentedaAmricadoNorte(40%),sendoquedestes,seteeramprovenientesdosEstadosUnidosetrsdoCanad.Tambmhouveumnmeroexpressivodepublicaesdepaseseuropeus(28%),sendoquedestesamaioriaeraprovenientedoReinoUnido(42,8%),seguidosdaEspanha,ItliaeSucia.Cinco(20%)dos25estudosrecuperadosforampubli-cados em revistas cientficas nacionais.Noqueconcerneaoperododepublicao,omaiornmero de trabalhos publicados no tema investigado nopresente estudo concentrou-se nos anos 2005 (n = 33) e2006 (n = 32), havendo diminuio gradual nos anos pos-teriores: 2007 (n = 27), 2008 (n = 21) e 2009 (n = 14).Essesdadossugeremquesetratadeumtemaquetemrecebidoatenodacomunidadecientficanaatuali-dade. Porm, a diminuio relativa do nmero de publi-caesnosanosrecentesindicaqueointeressedaco-munidadecientficaporesseproblemadeinvestigaotem arrefecido. Com base nesses dados, e levando-se emcontaaimportnciadotemaparamelhorcompreensodosTAe,porconseguinte,paraoaprimoramentodosserviosdesade,pode-seinferirquenovasinvestiga-esnessecampodoconhecimentoaindasefazemnecessrias, especialmente no contexto nacional.Circunscreveu-se o levantamento ao perodo de 2005 a2009.Emvirtudedaquantidadedetrabalhosencontra-dos e selecionados, optou-se por realizar a anlise crticaapenas dos artigos recuperados na ntegra, excluindo-sedesseexameosresumos.Aobservnciarigorosadoscritrios de incluso/excluso fez com que o nmero deartigos recuperados (25) fosse consideravelmente menordo que os selecionados.Amaioriadostrabalhosrecuperadoscorrespondeaestudos empricos no-experimentais, descritivos e ex-ploratrios (n = 8) e revises de literatura (n = 7), sendouma com estudo de meta-anlise (Cassin & Von Ranson,2005).Detectou-setambmumaimportanteparceladeestudos experimentais (n = 7). Por fim, foi identificadoapenas um estudo etnogrfico e dois longitudinais (followup).Demodogeral,aspopulaesinvestigadasabran-geram:mulherescomTA,principalmente AN;adoles-centes(principalmentedosexofeminino),mulheresjovenscom AN,quejapresentaramoquadroouquese encontravam em tratamento; mulheres com TA (gru-po experimental) e sem TA (grupo controle); estudantesuniversitrias;pacientesemseguimentoporprogramasdeassistnciamultidisciplinar;mulherescomTA,comoutrostranstornospsiquitricosesaudveis;mulherescom AN, mulheres que faziam dieta e outras que no fa-ziam; comparao entre estudantes universitrios do sexofeminino e masculino. Seis estudos de reviso, dada suanatureza no emprica, no apresentaram participantes, eumno-experimentaledescritivotambmnotrouxedescrio dos sujeitos. Nos 16 estudos empricos restan-tes, observou-se uma enorme amplitude de variao dasamostras: desde oito participantes (Giordani, 2006) a 1009(Branco, Hilrio, & Cintra, 2006). As amostras clnicasvariaramdeoito(Giordani,2006)a333pacientescomAN (Santonastaso, Zanetti, De Antoni, Tenconi, & Favaro,2006). Amaiorpartedeestudosqueincluramgrandesamostras investigou a populao normal, em geral ado-lescentes e estudantes sem sintomas de TA.No que diz respeito aos objetivos, os trabalhos revisa-dosdiscorrem,deformageral,sobre:quadroclnicoeclassificao dos TA; avaliao da imagem corporal (per-cepo, grau de satisfao, transtorno, dficit ou distoro,entreoutrasdimenses);manejonutricionalnosTA;cogniesenvolvidasnoscomportamentosdebody-checking; relao entre TA e diferentes variveis, comopersonalidade, autoestima, narcisismo, gentica, normasculturais, mdia, identificao com pessoas do ambiente,outrossintomaspsiquitricos;avaliaodascaracters-ticas clnicas e psicolgicas de pacientes com AN que jtiveram bulimia nervosa (BN); explorao da experin-ciasubjetivadesentir-segorda;investigaodosdi-versos fatores predisponentes aos TA em sua relao comas diferenas culturais.Em relao aos instrumentos utilizados para o exameda imagem corporal e dos hbitos alimentares, na maio-ria dos estudos foram aplicadas escalas padronizadas paraavaliao do componente de investigao. Os instrumen-tosmaisutilizadosforam:EatingDisordersInventory(EDI),EatingAttitudesTest(EAT-26),BodyShapeQuestionnaire(BSQ),BodyCheckingQuestionnaire(BCQ) e Body Checking Cognitions Scale (BCCS). Des-sescincoquestionrios,quatro(EDI,EAT-26,BSQeBCQ) foram validados para a lngua portuguesa. Apenastrs estudos utilizaram a tcnica de entrevista semiestru-turada e um empregou a entrevista aberta, com foco nahistria de vida. Em sua maioria, utilizaram a avaliaodo ndice de Massa Corporal (IMC) dos participantes deformacomplementaraplicaodosinstrumentospa-dronizados.Osresultadosdosestudosrevisadosindicaram,demodo geral, que a personalidade das mulheres com AN permeada por baixa autoestima, sentimentos de inferio-ridadeeinadequao,insegurana,perfeccionismoeobsessividade, fatores que acarretam acentuada inibioe retraimento social (Borges, Sicchieri, Ribeiro, Marchini,&Santos,2006;Cassin&VonRanson,2005;Castro-Fornielesetal.,2007;Nilsson,Sundboom,&Hglff,2008; Peres & Santos, 2006; Shea & Pritchard, 2007).Psicologia: Reflexo e Crtica, 25(3), 550-558.554O funcionamento mental marcado por compulsividade,emoesnegativas,condutasevitativaseautopunio.Pacientes com AN se diferenciam de pacientes com BNnosentidodequeasprimeirasapresentamretraimentosocial, ausncia de busca por sensaes novas e evitaodo contato interpessoal, ao passo que as segundas apre-sentam intensa impulsividade, busca exacerbada de est-mulos e experincias novas, alm de traos de persona-lidade borderline (Cassin & Von Ranson, 2005). Ao con-siderar a complexidade que reveste essas caractersticasda estrutura e dinmica de personalidade, os estudos de-monstram, de modo consistente, a necessidade de trata-mento interdisciplinar.Asadolescentestendemasuperestimarsuaimagemcorporalesemostrammaisinsatisfeitascomamesma,enquantoosmeninossubestimamsuacondiodesobrepeso (Branco et al., 2006). A imagem corporal re-sultado da interao entre o indivduo e seu meio social. Adistoro dessa imagem inclui distrbios da conscinciacognitivaacercadoprpriocorpo,alteraodacons-cincia das sensaes corporais, reduo do senso de con-trolesobreasfunescorporaiseatribuioderazesafetivas para a realidade da configurao corporal. Essedistrbio, ainda, a pensamento dicotmico, comparaoequivocada,atenoseletivaeerrocognitivo. Asima-gens idealizadas de magreza expostas pela mdia levam aum aumento da insatisfao corporal e, consequentemente,acomportamentosalimentaresdisfuncionais(Monro&Huon, 2006; Strahan, Spencer, & Zana, 2007).Ao considerar o construto da imagem corporal, a pre-senterevisoevidenciouqueexistemalgumasdiferen-asdestacadasnaliteratura,principalmentenoquedizrespeitoabordagemtericautilizadanosestudosquefocalizam esse conceito. Tais diferenas conceituais pre-cisam ser cuidadosamente consideradas, pois tm refle-xos nos modelos de diagnstico e interveno teraputicapropostos. Giordani (2006) descreve a imagem corporalcomo resultado da intercomunicao entre o indivduo eomundosocialnoqualeleestinserido,considerandoque a pessoa utiliza outras imagens, como a do corpo dooutro, para definir a sua prpria. Cooper, Deepak, Grocutte Bailey (2007) sugerem que a experincia de sentir-segorda, vivenciada intensamente pelas pacientes com TA,pareceestarrelacionadaaumacombinaodefatores,como angstia, sensaes corporais internas e externas,sentimentos de rejeio, excluso social, alm de crenasnegativas sobre si mesma.Os trabalhos investigam a imagem corporal e sua asso-ciao com os TA a partir de vrios pontos de vista: socio-lgico,comportamentalesubjetivotantointracomointersubjetivo. Vrios autores associam o quadro de TA imagem corporal negativa, permeada por sentimentos deinferioridade, inadequao e insegurana, bem como peloperfeccionismo,obsessividade,compulsividadeeemo-es negativas (Borges et al., 2006; Cassin & Von Ranson,2005; Nilsson et al., 2008; Peres & Santos, 2006).Adistorodaimagemcorporalestfrequentementeassociadacaractersticadepersonalidadeconhecidacomo perfeccionismo. O perfeccionismo, segundo Cas-tro-Fornieles et al. (2007) e Nilsson et al. (2008), im-portante componente na predisposio e na manutenodos TA. O estudo dos primeiros autores referidos demons-trou que o perfeccionismo, alm de estar muito relacio-nadopredisposioaodesenvolvimentodosTA,estpresente em maior grau nesses quadros do que em outrostranstornospsiquitricos,comodepressoeansiedade.Nilsson et al. (2008) tambm perceberam que, quando ograu de perfeccionismo era alto, as pacientes demoravammais para se recuperarem, sendo que o contrrio tambmocorria:menorperfeccionismoestavaassociadoame-lhor prognstico. Assim, concluram que, quanto maior ograudeperfeccionismo,pioroprognstico,oqueindcio de que esse componente pode ser mais um fatorpreditor dos TA.Outro componente importante nos TA e que tanto podeinfluenciar,comoserinfluenciadopelaimagemcorpo-ral, a autoestima (Shea & Pritchard, 2007). Esses auto-respropemqueodficitdeautoestimadependedaconcomitncia de outras variveis para desencadear umTA,comoodesejodeemagrecere/ouainsatisfaocorporal. Essas variveis incluem: estresse, capacidade(ouincapacidade)deenfrentamentoeperfeccionismo.Karpowicz, Skrster e Nevonen (2009), em seu estudoarespeitodoefeitodotratamentosobreamelhoradaautoestima (e outros aspectos relacionados ao TA) de pa-cientescom AN,notaramquehouveumaumentosigni-ficativo nos indicadores aps trs meses de tratamento, oque sugere a relevncia e eficcia do cuidado teraputico.Foi encontrado um nico trabalho que buscou investi-gar os sentimentos despertados pelas experincias rela-cionadas ao corpo em mes com TA (Rrtveit, Astrm, &Severinsson, 2009). Esses autores realizaram entrevistasna modalidade de grupos focais, que abordavam proble-mas relacionados ao TA, culpa, vergonha e o significadode ser me. A anlise hermenutica de contedo pos-sibilitou a identificao de um tema principal: sentimen-tos poderosos de sentir-se presa e com vergonha do pr-prio corpo, o que tambm foi colocado como parte dottulo do estudo. As experincias de vergonha e de sen-tir-se presa, relacionadas ao modo como o corpo vi-venciado,foramrelatadascomomuitointensas.Umaimplicao desse estudo para enfermeiras j que se tra-ta de um estudo realizado por enfermeiras psiquitricasde um grupo de pesquisa em Sade Mental da MulherdaUniversidadedeStavanger,Suciacorroboraraimportnciadeoferecerespaosdialgicosparaqueasmulheres possam articular suas dificuldades, especialmen-te aquelas ligadas aos sentimentos de sentir-se presa ecom vergonha de seu prprio corpo. Os grupos de apoiocom foco no tema dos TA podem ser considerados comoforma de auxiliar essas mulheres e atenuar os sentimen-tos negativos relacionados ao quadro.555Leonidas, C. & Santos, M. A. (2012). Imagem Corporal e Hbitos Alimentares na Anorexia Nervosa: Uma Reviso Integrativa daLiteratura.Quatro dos estudos revisados trataram da influncia damdia e das normas culturais nos TA. Sabe-se que o idealde magreza tem sido moldado pelo contexto social e setornado cada vez mais difcil de atingir. Esse fato, asso-ciado ao fato de que a mdia onipresente no imaginriocontemporneoeexerceinflunciasobreosprocessosdesubjetivao,possibilitaacompreensodoaumentodainsatisfaocorporaledosconsequentescomporta-mentosalimentaresdisfuncionais(Derenne&Beresin,2006).Confirmandoessesdados,Strahanetal.(2007)demonstraram, em seu estudo, que mulheres expostas aimagens de mulheres magras comiam menos, e que essedadomudavaquandoasmesmaseramexpostasaima-gens de mulheres com peso maior, porm mais bem-su-cedidas. Ou seja, as normas culturais de beleza e sucessoparecem exercer influncia sobre os comportamentos ali-mentares das mulheres. Monro e Huon (2006), em estu-doquetambmcolocavaasparticipantesfrenteaima-gens idealizadas retratadas pela mdia, tambm conclu-ramqueaexposioaessasimagenspodelevaramu-danas no comportamento alimentar. No entanto, LevineeMurnen(2009)sugeremque,apesardosefeitosdamdia serem evidentes, melhor consider-la como umfator de risco que, mais tarde, pode ser tornar um fatorcausal dos TA.SegundoBergstromeNeighbors(2006),asnormassociais esto relacionadas ocorrncia de uma variedadede comportamentos e atitudes, incluindo os relacionados distoro da imagem corporal. Alm disso, percepesequivocadas dessas normas, que podem ocorrer por v-riosmotivos,tambmsoresponsveispelaadoodealguns comportamentos distorcidos. Os autores conclu-em que necessrio corrigir as percepes equivocadasdasnormase,assim,diminuiroscomportamentospro-blemticos que podem dar incio ao TA.Entre os trabalhos que tratam da influncia das normasculturais na apresentao dos TA, foi encontrado apenasumqueinvestigouoimpactodaaculturao,statussocioeconmico, funcionamento familiar e controle psi-colgico em relao aos TA e autoimagem em diferen-tes culturas. Soh, Touyz e Surgenor (2006) realizaram umareviso da literatura a respeito desse tema e constataramque, dos estudos empricos empreendidos, poucos inves-tigaramhbitosalimentarespatolgicosdegruposdepases distintos. Alm disso, os resultados das pesquisasso variados e a questo do impacto das diferentes cultu-ras nos TA continua obscura. A aculturao quase no foilevada em considerao nos estudos revisados e a rela-o entre TA em grupos de pases no ocidentais e con-trolepsicolgiconofoiverificada. Assim,oreferidotrabalho mostrou a necessidade de empreender mais es-tudos que abordem a influncia que diferentes culturaspodem exercer na predisposio aos TA.Foram encontrados dois trabalhos, com dois autores emcomum, que investigaram o construto de body checking.Esse conceito pode ser traduzido como checagem cor-poral.Consistenoexameexageradodepartesdopr-prio corpo, motivado por uma preocupao intensa e per-sistentecomaformaeopesocorporal.Seria,segundoMountford, Raser e Waller (2008) e Waller, Sines, MeyereMountford(2008),umaformadetentarcontrolaradistoro da imagem corporal. O primeiro trabalho evi-denciou que h padres especficos de associao entreos diversos elementos do narcisismo e diferentes aspec-tos do body checking, de forma que essa checagem cor-poralcolaboracomafunodefensivademanteraautoestima,aoinvsdepromovernveispositivosdeautoestima narcsica. Esse dado parece ter relao com adistorodaimagemcorporalencontradaemboapartedos pacientes com TA, j que, ao realizarem a checagemcorporal,elesnosesentemfelizescomoquevem(Waller et al., 2008). O segundo estudo dedicado a essetema, realizado por Mountford et al. (2008), demonstrouque pacientes com AN e que lanaram mo de mtodospurgativosapresentarampoucoscomportamentosdebody checking e cognies relacionadas. No entanto, acrena de que o body checking possibilita ao indivduoter uma noo acurada do seu peso estava mais relacio-nadaaoscomportamentospurgativosdoqueaodiag-nstico propriamente dito. O estudo ressaltou a impor-tncia de novas pesquisas que busquem compreender arelao entre o fenmeno do body checking e mecanis-mos neurolgicos.Com relao aos hbitos alimentares, um dos trabalhosencontrados abordava o padro de alimentao adotadoporadolescentes.Brancoetal.(2006)realizaramumaavaliao da percepo e satisfao que adolescentes ti-nham do seu prprio corpo, e investigaram a relao des-ses componentes com seu estado nutricional. A maior partedapopulaodoestudoestavaeutrfica,isto,dentrodos limites de peso considerados normais para a idade,porm muitas meninas no se percebiam dessa forma: elassuperestimavam sua imagem corporal. J os meninos su-bestimavamsuacondiodesobrepesoeobesidade. Ainsatisfao com a imagem corporal foi mais prevalenteentre adolescentes com sobrepeso e obesidade, com des-taque para as meninas, o que talvez as incentive a buscarformas de diminuir o peso, ou se manterem em eutrofia.Esse estudo corroborou achados anteriores de que meni-nas adolescentes podem constituir populao de risco paraocorrncia dos TA.Ainda a respeito da relao entre satisfao corporal ecomportamentosalimentaresdeadolescentes,ShroffeThompson(2006)buscaramavaliarsimilaridadesentremeninas que pertenciam a grupos de amizade e pessoascom as quais se identificavam, levando em conta as se-guintesvariveis:insatisfaocomaimagemcorporal,desejo de emagrecer, comportamentos bulmicos e auto-estima. Almdisso,tambmexaminaramosnveisdedistoro dos padres alimentares e da imagem corporal.Para alcanar esses objetivos foi aplicada uma bateria detestes e instrumentos de avaliao, cujos resultados indi-caramqueasparticipantesapresentavamsimilaridadessignificativas em relao s suas amigas no que diz res-Psicologia: Reflexo e Crtica, 25(3), 550-558.556peitoautoestima,masnoimagemcorporalou TA.Outrassimilaridadesencontradasforam:supressodesentimentos, internalizao do ideal de magreza e com-paraes entre si no que diz respeito aparncia. Ou seja,comprovou-sequeomeioambienteeaspessoascomquemasparticipantescostumavamconviverexerciamimportante influncia nos seus sentimentos nutridos emrelao a si mesmas e aos seus corpos.Sicchieri,Bighetti,Borges,SantoseRibeiro(2006)conduziram um estudo a respeito do manejo nutricionalnos TA, no qual ficou claro que o trabalho interdiscipli-nar desenvolvido por equipe de sade a melhor alter-nativa para se tratar pacientes e suas famlias. Essa clien-telademandacuidadosespecializados,masaindahmuito para se descobrir para que se possa progredir naabordagemdosTAqueenvolvemcomplicaesnutri-cionais muito complexas.A respeito da ingesto calrica por parte de mulherescom AN do tipo purgativo, Burd et al. (2009) realizaramum estudo que teve como objetivo avaliar essa varivelnosdiasemqueasparticipantesapresentavamcom-portamentos de compulso e/ou purgao, e examinar ograudeintensidadedessescomportamentos.Osresul-tadosdemonstraramque,nosdiasemqueoscompor-tamentoscompulsivosepurgativosocorreram,aspar-ticipantesrelataramingestosignificativadecaloriasquando comparada aos dias em que nenhum desses com-portamentos ocorria, ou quando apenas um deles (epis-dios compulsivos ou purgativos) ocorria. Alm disso, osautorestambmnotaramqueosepisdioscompulsivosapresentavam pouca intensidade nos dias em que a pur-gao no ocorria. A ingesto de energia, de forma geral,foi mais alta do que o esperado. Assim, os autores con-cluramqueaingestoalimentarvariavasignificativa-menteemfunodoscomportamentosalimentarescompulsivos.Essescomportamentoseramporvezesto intensos quanto aqueles relatados por participantescom BN em outros estudos.Outrotrabalhodeunfasespacientescom ANqueapresentaram histrico de compulso e purgao alimen-tar (Santonastaso et al., 2006). Dos 333 participantes, 7%relataram histrico anterior de BN e foram comparadoscom um grupo controle de 48 pacientes sem esses ante-cedentespsiquitricos.Desses7%,aquelescomdiag-nstico de BN do tipo no purgativo apresentaram inciotardiodadoena,maiortaxadesintomaspsiquitricos,mais morbidade psiquitrica na famlia e maiores ndicesde abuso sexual. Pacientes com BN do tipo purgativo noapresentaram nenhuma dessas variveis. Assim, concluiu-se que o histrico de compulso e purgao alimentar empacientes com TA, independentemente da idade em queo quadro se instala, est sempre associado com maiorestaxas de psicopatologia do que as observadas em pacien-tes com AN do tipo restritivo que nunca tiveram antece-dentes de perodos de compulso e purgao.Sloan, Mizes e Epstein (2005) examinaram empirica-mente a classificao dos TA utilizando uma amostra depacientes que estavam procura de tratamento. Os resul-tados revelaram quatro grupos distintos, sendo que trsdeles assemelhavam-se s classificaes diagnsticas de:ANdotiporestritivo,BNetranstornodecompulsoalimentar peridica (TCAP). O ltimo grupo inclua pa-cientescujagravidadedossintomasnoseencontravamanifesta(sintomassubclnicos).Tambmfoipossvelperceber que no havia relao significativa entre os gru-pos empiricamente percebidos e os diagnsticos clnicos.Os autores consideram que importante discutir as im-plicaesdessesachadosnosistemadeclassificaodiagnstica e no tratamento dos TA.Encontrou-se um estudo que partiu da hiptese de queno o peso corporal que tem importncia sobre os sin-tomas psicopatolgicos de pacientes com TA, e sim seuscomportamentosalimentares,umavezque,segundoZandian, Ioakimidis, Bergh e Sdersten (2007), mais doquetranstornospsiquitricos,TAsoTApropriamenteditos. Para testar essa hiptese, os autores treinavam aspacientes a comer e avaliavam sua alimentao por meiodeumaescalaconectadaaocomputador,denominadaMandometer, que delineava a curva de rendimento da taxade alimentao. Foi possvel perceber que os dois gruposinvestigados, constitudos por 27 pacientes com IMC 15,5kg/m,apre-sentavamosmesmospadresalimentares,compoucaquantidadedealimentosingeridosenveiselevadosdesintomas psiquitricos, incluindo o transtorno obsessivocompulsivo.Osautoresperceberamquetreinarospa-cientes a ingerirem maiores quantidades de comida podereverter esses sintomas. Aps adotarem esse procedimen-to, os pacientes permanecem livres de sintomas duranteum longo perodo de follow up. O estudo concluiu que opadro de comportamento alimentar pode mediar a con-dio de fome-saciedade e a psicopatologia da AN.Ao considerar que as percepes distorcidas da imagemcorporal podem se constituir em fator desencadeador dosTA e que o padro de comportamento alimentar impor-tante mediador desses quadros, a aplicao de estratgiasde preveno e interveno focadas na reduo da distor-o da imagem corporal e na correo das alteraes doshbitos alimentares pode ser um esforo bastante vlido.Apenas dois dos 25 estudos recuperados fizeram umaarticulaodiretaentreimagemcorporalehbitosali-mentares. Os achados dessas investigaes indicaram queh relao positiva entre os dois construtos, ou seja, quantomaior a distoro da imagem corporal, maior a disfunoalimentar. Desse modo, a presente reviso evidenciou anecessidade de novas investigaes acerca da temtica,que permitam compreender a relao entre os construtos,de modo a subsidiar propostas de interveno e preven-o em sade.Consideraes FinaisO estudo de reviso demonstrou que existe uma litera-tura consolidada acerca da interface da imagem corporal557Leonidas, C. & Santos, M. A. (2012). Imagem Corporal e Hbitos Alimentares na Anorexia Nervosa: Uma Reviso Integrativa daLiteratura.e hbitos alimentares. No entanto, poucos estudos rela-cionam diretamente os dois construtos. Alm disso, partesubstancialdostrabalhosabordavaostemasinvestiga-dos nesta reviso relacionando-os com outros quadros quenoaAN(porexemplo,obesidade,outrostranstornospsiquitricos)eoutraparteutilizavaamostrasbemdiversificadas(atletas,bailarinas,modelos,universit-rios, drogaditos, entre outras), distantes daquela amostraproposta na presente reviso.Houve predomnio de trabalhos publicados em peri-dicos internacionais, principalmente nos Estados Unidose em pases europeus, com destaque para o Reino Unido.Essedadoevidenciaanecessidadedeincrementarin-vestimentosempublicaesbrasileirasacercadaava-liao psicolgica da imagem corporal e dos hbitos ali-mentares em pacientes com TA. Tambm so necessriosestudoscomnveismaissofisticadosdeevidncia,taiscomo os experimentais e quase-experimentais.Nesse panorama destacamos a necessidade de futurasinvestigaes acerca da temtica, com o objetivo de for-necer esclarecimentos mais pormenorizados a respeitoda imagem corporal na interface com os hbitos alimen-tares no contexto dos TA, j que as evidncias sugeremque a melhora da distoro dessa imagem pode levar reduodoshbitosalimentaresdisfuncionaisedosrituais purgativos. Acredita-se que a ampliao do n-merodepublicaesqualificadasnessareapoderproporcionar maiores evidncias para a prtica clnica,levando a uma compreenso mais abrangente por partedos profissionais envolvidos na assistncia, sem esque-cer da preveno e promoo de sade.RefernciasAlessi,N.P.(2006).Condutaalimentaresociedade.RevistaMedicina, 39(3), 327-332.Associao Americana de Psiquiatria. (2002). 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