an atlas of structures, sections, and systemsneuroanatomy an atlas of structures, sections, and...

NeuroanatomyAn Atlas of Structures, Sections, and Systems

S I X T H E D I T I O N

Duane E. Haines, Ph.D.Professor and Chairman, Department of Anatomy

and Professor of Neurosurgeryat The University of Mississippi Medical Center

Jackson, Mississippi

Special Contributions By:John A. Lancon, M.D.

Assistant Professor of NeurosurgeryThe University of Mississippi Medical Center

Jackson, Mississippi

Illustrator: M.P. Schenk, BS, MSMIPhotographer: G.W. Armstrong, RBP

Typist: K.M. Squires

Philadelphia • Baltimore • New York • LondonBuenos Aires • Hong Kong • Sydney • Tokyo

Haines-FM_rus.qxd 30.05.2008 13:46 Page ii

НейроанатомияАтлас структур, срезов и систем

Дуэйн ХейнсДоктор медицинских наук, заведующий кафедрой

анатомии, профессор нейрохирургии Университета Медицинского Центра им. Джексона,

Миссисипи, США

Особая благодарностьДжону А. Ланкон,

ассистенту профессора нейрохирургии Университета Медицинского Центра им. Джексона,

Миссисипи, США

«Логосфера» • Москва • 2008

Haines-FM_rus.qxd 30.05.2008 13:46 Page iii

Хейнс, Д. Нейроанатомия: атлас структур, срезов и систем / Д. Хейнс /Пер. с англ.; под ред. М.Ю. Бобыловой. — М.: Логосфера, 2008. — 344 с. : ил. : 23,0 см. — ISBN 978�5�98657�014�3.

Предыдущие издания этого широко известного атласа стали базовыми учебными посо�биями для понимания студентами функций центральной нервной системы при изучениинейроанатомии. В новом издании атласа сохранена клиническая направленность изложе�ния материала. Цель атласа — помочь студентам просто и быстро перейти от теоретиче�ских предметов к клиническим дисциплинам. В новое издание атласа были внесенынеобходимые изменения: добавлены свыше 110 новых результатов нейровизуализации(МРТ и КТ) и иллюстраций, включая цветные схемы и срезы мозга, подчеркивающих связьанатомии и клиники; анатомия ствола и спинного мозга представлены в типичных клини�ческих диагностических проекциях; расположение некоторых рисунков было изменено всоответствии с клинической ориентацией; в ряде случаев к рисункам из предыдущих из�даний были добавлены МРТ и КТ, чтобы как можно яснее показать анатомо�клиническиекорреляции. Добавлена новая глава 9, включающая 239 вопросов, большинство из кото�рых входят в Медицинский экзамен для получения лицензии на работу в США (USMLE).Все вопросы сопровождают ответы с объяснениями.

УДК 616.8ББК 28.704

УДК 616.8ББК 28.704

Х�154Данное издание представляет собой перевод с английского

оригинального издания Neuroanatomy: An Atlas of Structures, Sections, and Systems.Перевод опубликован по контракту с издательством Lippincott Williams & Wilkins, USA

Перевод с английского и научное редактирование:

кандидат медицинских наук М.Ю. Бобылова

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, профессор, зав. кафедрой анатомии Тверской государственной академии

Д.В. Баженов

кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета

Российского государственного медицинского университета Г.Н. Дунаевская

Х�154

© Lippincott Williams & Wilkins, 2004© ООО «Логосфера», 2008

ISBN 978�5�98657�014�3 (рус.)ISBN 0�7817�4677�9 (англ.)

Предупреждение. Все права защищены. Это издание защищено авторским правом. Никакая часть книги не может быть вос�произведена в любой форме и каким�либо иным образом, включая фотокопирование, а также не может быть использована влюбой информационной системе без письменного разрешения владельца авторского права.

Издатели приложили все усилия, чтобы упомянуть всех владельцев авторских прав для заимствованного материала. Еслипо неосторожности допущена ошибка, нами будет сделано все необходимое, чтобы ее исправить.

Haines-FM_rus.qxd 19.06.2008 15:18 Page iv

Предисловие к шестому изданию

Перед предыдущими изданиями атласа стояла задачасоздания структурной основы для понимания функ+

ций центральной нервной системы, а также представленияв одной книге как нейроанатомической, так и клиническойинформации для улучшения образовательного процесса,используя соответствующую терминологию и примеры.

Цель нового издания — продолжить эту традицию ипредставить сведения об анатомии в формате, более при+ближенном к практике, поскольку получаемые из базовыхпредметов знания должны, по возможности, использовать+ся в клинических примерах.

Я получил от моих коллег и студентов много конструк+тивных предложений и комментариев, особенно в отноше+нии 2, 5, 7, 8 и 9 глав. Имена всех, кто вносил предложенияпо усовершенствованию материала, перечислены в разделе«Благодарности». Их рекомендации получили высокуюоценку и оказали значительное влияние при подготовкенового издания.

В шестое издание «Нейроанатомия: атлас структур, сре+зов и систем» были внесены следующие изменения.

Во"первых, издание было дополнено новыми снимками,т.к. анатомия мозга четко отображается на МРТ и КТ, кото+рые в медицине являются основными способами визуали+зации мозга. Для сопоставления МРТ или КТ с анатомиейголовного или спинного мозга эти изображения помещенына той же самой странице или в начале раздела. Новые МРТили КТ снимки размещены в главе 2 (спинной мозг, менин+геальные кровоизлияния сопоставлены с оболочками, ци+стернами; кровоизлияние в мозг, кровоизлияние в желу+дочки сопоставлены со структурой желудочков), главе 5(спинной мозг и ствол мозга) и главе 8 (сосудистые иссле+дования).

Во"вторых, структуры центральной нервной системыобъясняются в форме, доступной как медицинским спе+циалистам, так и студентам, а полученные знания приго+дятся им при клинической работе. Как правило, структурымозга изображены на рисунках в анатомической ориента+ции (например, четверохолмие расположено сверху, амежножковая ямка — снизу). Однако на аксиальном срезеМРТ или КТ средний мозг имеет обратное расположение:четверохолмие находится снизу, а межножковая ямка —сверху. Существуют серьезные основания для расположе+ния изображения ствола мозга в анатомической ориента+ции и изучении ее на занятиях со студентами. С другой сто+роны, широкое внедрение МРТ или КТ в практику всехобластей медицины, а не только клинической неврологии,требует, чтобы студенты представляли, как структурамозга и спинного мозга выглядит в клинической ориента"

ции, поэтому в главу 5 в качестве иллюстраций включеныМРТ и КТ в разделах о спинном мозге и стволе мозга. Этиизображения расположены следующим образом: (1) не+большое цветное изображение спинного мозга или стволамозга в анатомической ориентации; (2) то же изображе+ние, но перевернутое на 180° в клинической ориентации;(3) клинически ориентированные МРТ в Т1+ или Т2+режи+мах или КТ, соответствующие уровню рисунка и окрашен+ного среза, помеченные цветными стрелками. Такой под+ход сохраняет наглядность полностраничного цветногорисунка и окрашенного среза в анатомической ориента+ции. Одновременно подчеркивается, что анатомическиЦНС внутри и снаружи расположена по+другому, чем наМРТ или КТ. Это может помешать студенту на клиниче+ских занятиях, поскольку в базовых предметах он изучализображение головного и спинного мозга в другом распо+ложении.

В"третьих, в главу 8 добавлены новые снимки сосудовна МРА, примеры специфического кровоснабжения наМРТ и новые варианты кровоизлияний.

В"четвертых, добавлены примеры черепных нервов,пересекающих субарахноидальное пространство. Фактиче+ски число МРТ с изображением черепных нервов удвои+лось. Кроме того, каждое описание черепного нерва начи+нается с его анатомического вида, а затем следуют снимкиМРТ.

В"пятых, клиническая информация дополнена новымирисунками, новыми и модифицированными подрисуноч+ными подписями, внесены изменения в текст.

В"шестых, в некоторых случаях рисунки улучшены пу+тем сопоставления с другими иллюстрациями, а в других —оставлены рисунки предыдущих изданий, но к ним добав+лены МРТ или КТ для улучшения клинико+анатомическихпредставлений.

В"седьмых, добавлена новая глава 9, состоящая почти из240 вопросов и ответов (USMLE) со ссылками на страницыатласа. Эта новая глава должна дать читателю уникальнуювозможность для самоконтроля.

При подготовке шестого издания возникли две пробле+мы. Прежде всего, в отношении использования эпонимныхназваний болезней (т.е. названий по автору в притягатель+ной форме). Один из моих коллег+клиницистов сказал:«Паркинсон умер не от своей болезни (болезни Паркинсо+на), он умер от удара и не болел болезнью Паркинсона».Безусловно, существуют редкие исключения, напримерболезнь Лу Джерига. McKusick (1998) также высказал не+опровержимые аргументы в пользу отказа от эпонимныхназваний по авторам. Однако его точка зрения до сих пор

v

Haines-FM_rus.qxd 30.05.2008 13:46 Page v

вызывает ожесточенные споры. Консультация с моимиколлегами+неврологами и нейрохирургами, чтение некото+рых из наиболее полных книг по неврологии (например,Rowland, 2000; Victor and Ropper, 2001) и стандартныхизданий, например Руководства для авторов, редакторов ииздателей при написании пособий по биологии (1994) иРуководства Американской медицинской ассоциации(1998), отдают предпочтение непритягательной форме.Признавая, что многие читатели этой книги проходят кли+ническое обучение, мы посчитали необходимым поощритьсовременный подход, поэтому в данном издании использу+ется непритягательная форма названий.

Вторая проблема касается использования самой совре+менной анатомической терминологии. После публикацииTerminologia Anatomica (Thieme, Нью+Йорк, 1998) по+явился новый официальный международный список анато+мических терминов для нейроанатомии. Эта новая публи+кация, принятая Международной федерацией ассоциацийанатомов, заменяет все предыдущие терминологическиерекомендации. В эту книгу включены все применяемые внаше время термины. Число изменений сведено к миниму+му и связано, прежде всего, с пространственными термина+ми: «задний» вместо «спинальный», «передний» вместо«вентральный» и т.д. В большинстве случаев прежний тер+мин указан в круглых скобках после официального терми+на, например заднее (спинальное) улитковое ядро. Почтинет сомнений, что некоторые изменения пропущены; онибудут исправлены в следующем издании.

Шестое издание по сравнению с пятым увеличилось вобъеме. Это вызвано добавлением большего количестваМРТ и КТ, улучшением клинико+анатомической интегра+ции, включая увеличение числа клинических примеров(текста и иллюстраций) и добавление обзора и вопросов встиле USMLE с поясняющими ответами.

Дуэйн Хейнс

Литература

Council of Biology Editions Style Manual Committee. Scientific Sty"le and Format — The CBE Manual for Authors, Editors, and Pu"blishers. 6th Ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1994.

Federative Committee on Anatomical Terminology. TerminologiaAnatomica. Thieme, Stuttgart and New York, 1998.

Iverson, M.A. et al. American Medical Association Manual of Style —A Guide for Authors and Editors. 9th Ed. Baltimore: Williams &Wilkins, 1998.

McKusick, V.A. On the naming of clinical disorders, with particularreference to eponyms. Medicine 1998;77: 1–2.

McKusick, V.A. Mendelian Inheritance in Man, A Catalog of HumanGenes and Genetic Disorders. 12th Ed. Baltimore: The Johns Hop+kins University Press, 1998.

Rowland, L.P. Merritt’s Neurology. 10th Ed. Baltimore: LippincottWilliams & Wilkins, 2000.

Victor, M. and Ropper, A.H. Adams and Victor’s Principles of Neuro"logy. 7th Ed. New York: McGraw+Hill, Medical Publishing Divi+sion, 2001.

vi Предисловие к шестому изданию

Haines-FM_rus.qxd 30.05.2008 13:46 Page vi

Предисловие к первому изданию

Этот атлас является ответом на предложения, которыепоступали от специалистов и студентов за все годы

моего преподавания предмета «Нейробиология человека».В каждой части работы отражено немного личной филосо+фии, касающейся предмета изучения.

Цель этого атласа состоит в том, чтобы предоставитьмаксимальное количество полезной информации в видефотографий и рисунков таким образом, чтобы начальныйэтап изучения предмета оказался приятным, логичным иплодотворным, а изложение — эффективным и удобным. Всвязи с этим необходимо дать несколько пояснений. Во+первых, представлены необходимые детали анатомии (на+ружной и внутренней) центральной нервной системы вцелом. Во+вторых, подобраны фотографии и рисунки вы+сшего качества: иллюстрации создают четкое представле+ние у читателя. В+третьих, всегда присутствует на предыду+щей странице дополнительная информация. Это можетбыть изображение смежных структур в двух проекциях(например, ствола мозга или последовательных срезов го+ловного мозга) или перечисления сокращений и описаниярисунка, развернутого на целой странице. В+четвертых,включенные иллюстрации кровоснабжения помещены всоответствующие главы. При изображении анатомии моз+га в целом перед страницами с иллюстрациями приведеныход кровеносных сосудов и прилегающие пазухи. Рисуноккровеносных сосудов внутренних структур ЦНС сопостав+лен с внутренней морфологией и отражен на окрашенныхсрезах. Сведения о ходе наружных сосудов отличаются отподобной информации, содержащейся в большинствеатласов, а иллюстрации внутреннего хода сосудов в этоматласе являются уникальными.

Формат атласа отличает и ряд других особенностей. Гла+ва, содержащая поперечные срезы, построена таким об+разом, чтобы показать рисунки точно и понятно, в тойпоследовательности, в которой их можно использовать приобучении и преподавании. Иллюстрации, объединяющиеполовину фотографии и половину рисунка, не являются но+вовведением. В этом атласе, однако, срезы препаратов кру+пные, четко подписанные, и сторона рисунка является зер+кальным отражением стороны фотографии. Один разделатласа посвящен обзору различных основных путей. Вклю+чение этого материала в практический атлас является отли+чительной от стандартного подхода чертой. Однако отзывы

читателей за многие годы указывают, что приводимые све+дения в формате атласа чрезвычайно полезны для студен+тов на практических занятиях и способствуют пониманиюи запоминанию информации о связях ЦНС. Атлас не пред+назначен для изучения клинических аспектов, тем не ме+нее, его главы содержат соответствующие ангиограммы ирезультаты компьютерной томографии, представляющиеморфологические отношения мозговых артерий и вну+тренних структур мозга. Эти примеры показывают, что яс+ное понимание нормальных морфологических связей, изу+чаемых на практических занятиях по анатомии, важно идля клинических ситуаций.

Этот атлас задуман не для определенной аудитории. Онсоздавался, чтобы передать ясное и всестороннее понима+ние морфологии ЦНС ее читателям, кем бы они ни были.Очевидно, он наиболее подходит для курсов нейробиологиичеловека, изучаемых студентами медицинских и стоматоло+гических факультетов и аспирантами. Кроме того, содержа+ние атласа окажется полезным для студентов медицинскихучилищ общего профиля и лечебной физкультуры, другихсмежных специальностей здравоохранения, а также психо+логии. Наличие рисунков наружных и внутренних крове+носных сосудов, основных путей может оказаться полез+ным, если необходим сжатый, но всесторонний обзор,например перед экзаменом по неврологическим, нейрохи+рургическим и психиатрическим дисциплинам.

Детальность изложения в некоторых разделах данногоатласа иногда больше, чем обычно бывает в подобных изда+ниях. Мы считаем это разумным. Если студент сталкивает+ся с бол́ьшим количеством специфической информации,чем ему необходимо в процессе начального обучения, онможет просто не читать дополнительную информацию.Однако после окончания базового курса дополнительнаяинформация будет способствовать расширению представ+лений. Если студент не располагает достаточной информа+цией, ему будет трудно или даже невозможно восполнитьпробелы в знаниях.

Работа, подобная этой, не может не содержать ошибоки недостатков, за которые я несу полную ответственность.Я буду признателен моим коллегам и студентам за все ком+ментарии, предложения и замечания.

Дуэйн Хейнс

vii

Haines-FM_rus.qxd 30.05.2008 13:46 Page vii

Содержание

Предисловие к шестому изданию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vПредисловие к первому изданию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viiБлагодарности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix

Глава 1 Введение и пояснения для читателя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Объяснение подписей и сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Глава 2 Наружная морфология центральной нервной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Спинной мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Головной мозг: доли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Головной мозг: общий вид, кровоснабжение и МРТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Черепные нервы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Островок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Оболочки мозга, цистерны и кровоизлияния в них . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Желудочки и кровоизлияния в них . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Глава 3 Расслоенные препараты центральной нервной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Латеральная, медиальная и вентральная проекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Срезы крупным планом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Глава 4 Внутренняя морфология головного мозга на срезах и МРТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Коронарные срезы головного мозга и соответствующие МРТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Аксиальные срезы головного мозга и соответствующие МРТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Глава 5 Внутренняя морфология спинного и головного мозга на окрашенных срезах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Спинной мозг: макропрепарат и КТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Артерии спинного мозга и синдромы нарушения кровоснабжения . . . . . . . . . . . . . . 94Дегенерация кортикоспинального пути . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Продолговатый мозг: макропрепарат, МРТ и КТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Артерии продолговатого мозга и синдромы нарушения кровоснабжения . . . . . . 110Ядра мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112Мост: макропрепарат, МРТ и КТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Артерии моста и синдромы нарушения кровоснабжения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Средний мозг: макропрепарат, МРТ и КТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Артерии среднего мозга и синдромы нарушения кровоснабжения . . . . . . . . . . . . . . 136Промежуточный мозг и базальные ядра: макропрепарат и МРТ . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Артерии переднего мозга и синдромы нарушения кровоснабжения . . . . . . . . . . . . 158

Глава 6 Внутренняя морфология головного мозга на окрашенных аксиальных и сагиттальных срезах в сопоставлении с МРТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Сопоставление аксиальных и сагиттальных срезов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Глава 7 Обзор функциональных компонентов, путей, связей и систем . . . . . . . . . . . . . . . . 173Компоненты спинномозговых и черепных нервов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Ориентация путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Чувствительные пути . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Двигательные пути . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190Мозжечок и базальные ядра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Зрительная, слуховая и вестибулярная системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220Лимбическая система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

xi

Haines-FM_rus.qxd 30.05.2008 13:46 Page xi

Глава 8 Анатомо;клинические примеры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239Церебральные ангиограммы, МРА и МРВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Кровоснабжение сосудистых сплетений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Обзор позвоночной и сонной артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

Глава 9 Вопросы, входящие в Медицинский экзамен для получения лицензии на работу в США (USMLE), и ответы к ним с объяснениями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293Список сокращений терминов, используемых в книге, и их латинские названия . . . . . . . . . . . . . . . 297Предметный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

xii Содержание

Haines-FM_rus.qxd 30.05.2008 13:46 Page xii

ГЛАВА

2

Наружная морфология центральной

нервной системы

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:22

2–1 Задний (вверху) и передний (внизу) общий вид спинного моз�га на уровне C2–C5. Видны твердая и паутинная оболочки; мягкаяоболочка сращена со спинным мозгом и корешками. Задние и пе�редняя спинальные медуллярные артерии (см. рис. 2–3, с. 11) про�

ходят рядом с корешками. Задняя спинномозговая артерия распо�ложена в середине задних корешков и заднелатеральной борозды,передняя спинномозговая артерия проходит в передней срединнойборозде (см. также рис. 2–2, с. 11).

10 Наружная морфология центральной нервной системы

Задняя спинномозговая артерия

(a. spinalis posterior)

Зубчатая связка (ligamentum denticulatum)

Задняя спинальная медуллярная артерия

(a. spinalis medullaris posterior)

Задний корешок С2 (radix posterior C2)


Задний корешок С4 (radix posterior С4)


Твердая мозговая оболочка (dura mater)

Паутинная оболочка (arachnoidea mater)

Передний корешок С2 (radix anterior C2)






Передняя спинномозговая артерия

(a. spinalis anterior)


Передняя спинальная медуллярная артерия

(a. spinalis medullaris anterior)

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:22

2–2 Задний вид (вверху) и передний вид (внизу) показывают дета�ли спинного мозга в сегменте C7. Задний (дорсальный) спинномоз�

говой узел покрыт твердой оболочкой и спаян с окружающими тка�нями.

Спинной мозг 11

Спинномозговой узел (задний корешок) (ganglion spinale)

БОРОЗДЫ:

задний корешок С7 (radix posterior C7)

Тонкий пучок (fasciculus gracilis)

Клиновидный пучок (fasciculus cuneatus)

Передняя спинномозговая артерия (a. spinalis anterior)


Передний канатик (funiculus anterior)

Передняя корешковая артерия (a. radicularis anterior)

Передняя срединная щель (fissura mediana anterior)

заднелатеральная (sulcus posterolateralis)

задняя промежуточная (sulcus intermedius posterior)

задняя срединная (sulcus medianus posterior)

Задние нижние мозжечковые артерии (aa. cerebelli inferiores posteriores)

Базилярная артерия (a. basilaris)

Позвоночные артерии (aa. vertebrales)


Задняя спинальная медуллярная артерия (a. spinalis medullaris posterior)

Задняя корешковая артерия (на заднем корешке) (a. radicularis posterior)

Передняя спинальная медуллярная артерия

(a. spinalis medullaris anterior) Передняя корешковая артерия

(на переднем корешке) (a. radicularis anterior)

Бороздковые артерии (aa. sulci)

Артериальный анастомоз

Задние спинномозговые артерии (aa. spinales posteriores)

Сегментарная артерия (a. medullaris segmentalis)

2–3 Полусхематичное изображение, показывающее отхождение иход основных артерий, кровоснабжающих спинной мозг. Передниеи задние корешковые артерии возникают на каждом уровне спин�ного мозга и питают соответствующие корешки и нервный узел. Пе�редняя и задние спинальные медуллярные артерии (также называ�емые медуллярными артериями или сегментарными медуллярными

артериями) отходят в промежутках между сегментами и необходи�мы для увеличения кровоснабжения спинного мозга. Артерия Адам�кевича — самая крупная сегментарная артерия, отходящая обычнослева в нижних грудных или верхних поясничных уровнях (T9–L1).Артериальная сосудистая корона — это диффузный анастомоз, по�крывающий всю поверхность спинного мозга.

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:22

2–4 Обзорный задний (A, Б) вид и сагиттальная проекция МРТ (В,T2�режим) показывают нижние грудные, поясничные, крестцовыеи копчиковые сегменты спинного мозга и конский хвост. Твердая ипаутинная оболочки удалены на (A) и (Б). Конский хвост виден на(A); на (Б) нервные корешки конского хвоста распространяются ла�терально, образуя мозговой конус и внутреннюю концевую нить.Последнюю структуру также называют ворсинчатой частью конце�вой нити. Поперечный вид конского хвоста см. на рис. 5–1 (с. 84) ирис. 5–2 (с. 86). На сагиттальной проекции МРТ (В) видны нижняячасть спинного мозга, внутренняя концевая нить и конский хвост.Кроме того, различимы межпозвонковые диски и тела позвонков.Поясничная цистерна представляет собой расширенную часть су�

барахноидального пространства, расположенного в каудальной ча�сти спинного мозга. Это пространство содержит передние и задниекорешки нижних сегментов спинного мозга, которые все вместе об�разуют конский хвост. Внутренняя концевая нить также нисходитот мозгового конуса через поясничную цистерну, прикрепляясь квнутренней поверхности твердой оболочки. Дуральный мешококанчивается на уровне позвонка S2 и крепится к копчику наружнойконцевой нитью (см. также рис. 2–47, с. 47). При люмбальной пунк�ции иглу большого диаметра (18–22) вкалывают между позвонкамиL3 и L4 (или L4 и L5) и забирают небольшое количество спинномоз�говой жидкости из поясничной цистерны. Эту жидкость можно ис�пользовать с разными диагностическими целями.


Твердая и паутинная

оболочки (dura mater,

arachnoidea mater)

Грудной сегмент спинного мозга (pars thoracica

medullae spinalis)Т9

ПоКрСМ

L1

КрКоСМ

Поясничная цистерна (cisterna lumbalis)

ВнКН

КХ

L5

S1

Твердая и паутинная оболочки

(dura mater, arachnoidea mater)

Крестцовый и копчиковый сегменты спинного мозга

(КрКоСМ) (pars sacralis et pars coccygea)

Мозговой конус (conus medullaris)

Внутренняя концевая нить

(ВнКН) (filum terminale

internum)

Конский хвост (КХ)

(cauda equina)

Спинномозговой узел

(ganglion spinalе)

Поясничный и крестцовый

сегменты спинного мозга (ПоКрСМ)

(pars lumbalis et pars sacralis)

A Б В

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:22

2–5 Латеральный (A) и медиальный (Б) вид полушария большогомозга. Показаны ориентиры, по которым кора делится на основныедоли. На латеральной проекции центральная борозда (роландова)разделяет лобную и теменную доли. Латеральная борозда (сильвие�ва) образует границу между лобной и височной долями. Затылочнаядоля расположена кзади от воображаемой линии, проведенноймежду конечной точкой теменно�затылочной борозды и предзаты�лочной вырезкой. Горизонтальная линия, проведенная на высотедвух третей латеральной борозды к ростральному краю затылочнойдоли, представляет границу между теменной и височной долями. Ко�ра островка (см. также рис. 2–46, с. 45; рис. 3–1, с. 56) расположена

внутри латеральной борозды. Эта часть коры состоит из длинной икороткой извилин, которые отделены друг от друга центральной бо�роздой островка. Островок целиком отделен циркулярной бороздойот прилежащих областей лобной, теменной, височной долей.

На медиальном виде поясная борозда отделяет медиальнуючасть лобной и теменной долей от лимбической доли. Воображаемоепродолжение центральной борозды пересекается с поясной бороз�дой и образует границу между лобной и теменной долями. Теменно�затылочная борозда и воображаемое продолжение этой линии кпредзатылочной вырезке отделяют теменную, лимбическую и ви�сочную доли от затылочной доли.

Головной мозг: доли 13

Центральная (роландова) борозда (sulcus centralis)

Центральная (роландова) борозда (sulcus centralis)

Прецентральная борозда (sulcus precentralis)

Латеральная (сильвиева) борозда (sulcus lateralis)

Парацентральная борозда (sulcus paracentralis)

Поясная борозда (sulcus cinguli)

Мозолистое тело (сorpus callosum)

Краевая борозда (краевая ветвь поясной извилины) (sulcus marginalis)

Теменно;затылочная борозда (sulcus parietooccipitalis)

Предзатылочная вырезка (incisura preoccipitalis)

Промежуточный мозг

(diencephalon)

Постцентральная борозда (sulcus postcentralis)

Теменно; затылочная борозда (sulcus parietooccipitalis)

лобная (lobus frontalis)

ДОЛИ (lobi cerebri):

теменная (lobus parietalis)

височная (lobus temporalis)

затылочная (lobus occipitalis)

лимбическая (lobus limbicus)

островок (insula)


Коллатеральная борозда (sulcus collateralis)

Cвод (fornix)

Шпорная борозда (sulcus calcarinus)

A

Б

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:22


2–6 Латеральный вид (A) и медиальный вид (Б) полушария боль�шого мозга показывают наиболее крупные поля, описанные Бродма�ном. Поле 4 представляет первичную соматомоторную кору, поля 3,1 и 2 — первичную соматосенсорную кору, поле 17 — первичнуюзрительную кору. Поле 41 является первичной слуховой корой, поле6 в задней части средней лобной извилины называют лобным цен�тром взора.

Нижняя лобная извилина делится на три части: оперкулярную, треу�гольную и орбитальную. Поражения в области полей 44 и 45 вызы�вают афазию Брока (или моторную афазию).

Нижняя теменная долька состоит из надкраевой извилины (по�ле 40) и угловой извилины (поле 39). Поражения этих зон коры,иногда распространяющиеся и на поле 22, вызывают афазию Верни�ке (или сенсорную афазию).

Прецентральная извилина (gyrus precentralis)

Оперкулярная часть (pars opercularis)

Треугольная часть (pars triangularis)

Орбитальная часть (pars orbitalis)

Задняя парацентральная извилина (gyrus paracentralis posterior)

Передняя парацентральная извилина (gyrus paracentralis anterior)

Клин (cuneus)


Язычная извилина (gyrus lingualis)

Постцентральная извилина (gyrus postcentralis)

Надкраевая извилина (gyrus supramarginalis)

Угловая извилина (gyrus angularis)

5

41

42

5

18

19

47

3, 1, 2

4544

8

6 4

40

39

22

3, 1, 2

8 6 4

7

19

18

17

7

19

18

17

A

Б

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:22

Головной мозг: доли 15

2–7 Латеральный вид (A) и медиальный вид (Б) полушария боль�шого мозга показывают соматотопическую организацию первичнойсоматомоторной коры и соматосенсорной коры. Нижние конечно�сти проецируются на медиальные части полушарий в переднюю па�рацентральную (моторную) и заднюю парацентральную (сенсор�ную) извилины. Остальные части тела проецируются от краяполушария по всей конвекситальной поверхности вдоль латераль�ной борозды в прецентральную и постцентральную извилины. Пре�центральную извилину можно разделить на три части: на ее лате�ральную треть проецируется лицо, на среднюю треть — верхняя

конечность, на медиальную треть — туловище и бедро. При пораже�нии соматомоторной коры развиваются двигательные нарушенияна противоположной стороне туловища и конечностей, а при пора�жении соматосенсорной коры нарушается чувствительность на про�тивоположной стороне туловища и конечности. Медиальная поверх�ность правого полушария (Б) иллюстрирует проекцию левого полязрения. Нижний квадрант поля зрения проецируется в первичнуюзрительную кору выше шпорной борозды, а верхний квадрант полязрения — ниже шпорной борозды.

ПОСТЦЕНТРАЛЬНАЯ ИЗВИЛИНА (первичная соматосенсорная кора) (gyrus postcentralis)

Бедро

Бедро

ТуловищеТуловище

Верхняя конечностьВерхняя конечность

КистьКисть

ЛицоЛицо

ПРЕЦЕНТРАЛЬНАЯ ИЗВИЛИНА (первичная соматомоторная кора)

(gyrus precentralis)

ЗАДНЯЯ ПАРАЦЕНТРАЛЬНАЯ ИЗВИЛИНА (соматосенсорная) (gyrus paracentralis posterior)

ПЕРЕДНЯЯ ПАРАЦЕНТРАЛЬНАЯ ИЗВИЛИНА (соматомоторная)

(gyrus paracentralis anterior)

Нижняя конечность Нижняя конечность

Гениталии

Левый нижний квадрант поля зрения

Левый верхний квадрант поля зрения

Стопа Стопа

A

Б

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:22

2–8 Дорсальный вид полушарий показывает основные извилины иборозды и те же структуры на МРТ (инверсия внизу слева) и КТ

(инверсия внизу справа) в той же проекции. Обратите внимание наобласть инфаркта в зоне передней мозговой артерии (ПМА).


Продольная щель (fissura longitudinalis cerebri)

Верхняя лобная борозда (ВЛБ)

(sulcus frontalis superior)

Прецентральная борозда (ПреЦБ) (sulcus precentralis)

Прецентральная извилина (ПреЦИ) (gyrus precentralis)

Центральная борозда (ЦБ) (sulcus centralis)

Постцентральная извилина (ПостЦИ) (gyrus postcentralis)

Постцентральная борозда (sulcus postcentralis)

Затылочные извилины (gyri occipitales)

Верхняя теменная долька (lobulus parietalis superior)




Средняя лобная извилина (СЛИ) (gyrus frontalis medius)

Верхняя лобная извилина (ВЛИ) (gyrus frontalis superior)

Передняя мозговая

артерия (ПМА)

ВЛИ

ЦБ

ПостЦИ

СЛИ

ВЛБ

ПреЦБ

ПреЦИ

Серп большого мозга

(falx cerebri)

Бассейн ПМА

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

Головной мозг: общий вид, кровоснабжение и МРТ 17

2–9 Дорсальный вид полушарий большого мозга показывает распо�ложение и основные ветви передней мозговой артерии (ПМА), сред�

ней мозговой артерии (СМА) и задней мозговой артерии (ЗМА). Изви�лины и борозды можно идентифицировать с помощью рис. 2–8 (с. 16).

2–10 Дорсальный вид полушарий мозга показывает располо�жение верхнего сагиттального синуса и основных вен. Извилины иборозды можно идентифицировать с помощью рис. 2–8 (с. 16). Для

сопоставления с ангиограммами (венозная фаза) верхнего сагит�тального синуса см. рис. 8–4 (с. 243) и рис. 8–5 (с. 244).

Фронтополярные артерии, ветви ПМА

(aa. polares frontales)

Мозолисто;краевые артерии, ветви ПМА

(aa. callosomarginales)

Парацентральные артерии, ветви ПМА (аа. paracentrales)

Внутренние теменные артерии, ветви ПМА

(aa. parietales internae)

Теменно;затылочная борозда (sulcus parietooccipitalis)

ВЕТВИ СМА (М4): орбитофронтальная артерия (a. orbitofrontalis)артерия прецентральной борозды (a. sulci precentralis)артерия центральной борозды (a. sulci centralis)теменная и височная артерии (а. parietalis et а. temporalis)

ВЕТВИ ЗМА:

височная (Р3) (r. temporalis)

теменно;затылочная (Р4) (r. parietooccipitalis)

шпорная (Р4) (r. calcarinus)

Верхние мозговые вены (vv. cerebri superiores )

Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior)

Поверхностная средняя мозговая вена (роландова) (v. cerebri media superficialis)

Большая анастомотическая вена (Тролара) (v. anastomotica magna)

к поверхностной средней мозговой

вене и нижней анастомотической вене

Верхние мозговые вены (vv. cerebri superiores)

к стоку синусов

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–11 Латеральный вид левого полушария большого мозга показы�вает основные извилины и борозды, большинство из них видны наМРТ (инверсия в той же проекции).

ПреЦБ

СЛИ

НЛБ

орб

треуг

опер

ЛатБ

ПреЦИ

ЦБ

ПостЦБ

ЗатИ

СВИ

ВВИ

ВВБ

ПостЦИ


Верхняя лобная извилина (gyrus frontalis superior)

Верхняя лобная борозда (sulcus frontalis superior)

Средняя лобная извилина (СЛИ) (gyrus frontalis medius)

Нижняя лобная борозда (НЛБ) (sulcus frontalis inferior)

НИЖНЯЯ ЛОБНАЯ ИЗВИЛИНА (gyrus frontalis inferior):

оперкулярная часть (опер) (pars opercularis)

треугольная часть (треуг) (pars triangularis)

орбитальная часть (орб) (pars orbitalis)

Латеральная (сильвиева) борозда (ЛатБ) (sulcus lateralis)

Верхняя височная извилина (ВВИ) (gyrus temporalis superior)

Верхняя височная борозда (ВВБ) (sulcus temporalis superior)

Средняя височная извилина (СВИ) (gyrus temporalis medius)


Затылочные извилины (ЗатИ) (gyri occipitales)

Угловая извилина (gyrus angularis)

Межтеменная борозда (sulcus interparietalis)


Верхняя теменная долька (lobulus parietalis superior)

Постцентральная борозда (ПостЦБ) (sulcus postcentralis)




Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–12 Латеральный вид правого полушария большого мозга показы�вает вариант отхождения средней мозговой артерии (СМА). Извили�ны и борозды можно узнать, сравнивая с рис. 2–11 (с. 18). Средняямозговая артерия первоначально отдает ветви в глубине латеральнойборозды (сегменты M2 и M3); ветви на поверхности полушария пред�

ставляют сегмент M4. Конечные ветви задней мозговой артерии(ЗМА) и передней мозговой артерий (ПМА) проходят вдоль краеввисочной и затылочной долей, а также теменной и лобной долей, со�ответственно (см. рис. 2–9, с. 17). Для сопоставления с ангиограммойсредней и передней мозговых артерий см. рис. 8–1 (с. 240).

2–13 Латеральный вид правого полушария большого мозга пока�зывает расположение синусов и основных вен. Извилины и бороздыможно распознать, сравнивая с рис. 2–11 (с. 18). Показаны комму�

никации между венами и синусами или между синусами. Ангио�грамму и МРВ синусов и поверхностных вен см. рис. 8–2 (с. 241) ирис. 8–11 (с. 250).

Ветви угловой извилины СМА (rr. gyri angularis)

Передняя и задняя теменные артерии, ветви СМА (aa. parietales anterior et posterior)

Центральная борозда (sulcus centralis)

Роландовы артерии, ветви СМА (aа. sulci centralis)

Прероландовы артерии, ветви СМА

(aа. sulci precentralis)

Орбитофронтальные артерии, ветви СМА

(aa. orbitofrontales)

Глазничные ветви ПМА (rr. orbitales)

СМА в латеральной борозде

Передние височные ветви СМА (rr. temporales anteriores)

Средние височные ветви СМА (rr. temporales medii)

Задние височные ветви СМА (rr. temporales posteriores)

Большая анастомотическая вена (Тролара) (v. anastomotica magna)


Нижняя анастомотическая вена (Лабе) (v. anastomotica inferior)

Прямой синус (sinus rectus)

Сток синусов (confluens sinuum)

Поперечный синус (sinus transversus)

Нижние мозговые вены (vv. cerebri inferiores)

Затылочный синус (sinus occipitalis)


к сигмовидному синусу

Височные мозговые вены (vv. temporales)

Нижние мозговые вены к клиновидно;теменному синусу

к клиновидно;теменному синусу

к кавернозному синусу

к клиновидно;теменному синусу

Поверхностная средняя мозговая вена (v. cerebri

media superficialis)



Поверхностная средняя мозговая вена (v. cerebri media superficialis)

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–14 Вентральный вид полушарий большого мозга и промежуточ�ного мозга; удален ствол мозга от продолговатого до среднего мозга;

две МРТ (инверсия — внизу слева; T2�режим — внизу справа) пока�зывают структуры в этой же проекции.

Средняя мозговая

артерия

Гипоталамус (hypothalamus)

Передняямозговая артерия

Мозжечок (cerebellum)

Височная доля (lobus

temporalis)

Крючок (uncus)

НМ

ОбБ

ОрбИ

ПрИ

ЗрТ

СТ

МЯ

Ч

ЗрТ


Воронка (infundibulum)

Вдпр

Ч

Обонятельная луковица (bulbus olfactorius)

Прямая извилина (ПрИ) (gyrus rectus)

Обонятельный тракт (tractus olfactorius)

Зрительный нерв (n. opticus)

Зрительный перекрест (chiasma opticum)

Зрительный тракт (ЗрТ) (tractus opticus)

Межножковая ямка (МЯ) (fossa interpeduncularis)

Нижняя височная извилина (gyrus

temporalis inferior)

Ножка мозга (НМ) (crus cerebri)

Черное вещество (substantia nigra)

Водопровод мозга (Вдпр) (aquaeductus cerebri)

Четверохолмие (Ч) (холмики) (colliculi)

Полюс лобной доли (polus frontalis)

Обонятельная борозда (ОбБ) (sulcus olfactorius)

Орбитальная извилина (ОpбИ) (gyrus orbitalis)

Полюс височной доли (polus temporalis)

МЯ


Сосцевидное тело (СТ) (corpus mammillare)

Парагиппокампальная извилина (gyrus parahippocampalis)


Затылочно;височная извилина (gyrus occipitotemporalis)

Язычная извилина (gyrus lingualis)

Затылочные извилины (gyri occipitales)

Полюс затылочной доли (polus occipitalis)

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–15 Вентральный вид полушария мозга (ствол мозга удален) по�казывает отхождение ветвей от задней мозговой артерии (ЗМА), атакже ветви передней мозговой артерии (ПМА) и средней мозговойартерии (СМА). Сегменты P1 и P2 ЗМА показаны на рис. 2–21 (с. 25).

Здесь видны сегменты P3 (начало височных артерий) и P4 (началошпорной и теменно�затылочной артерий). Извилины и бороздыможно идентифицировать с помощью рис. 2–14 (с. 20).

2–16 Вентральный вид полушария мозга (ствол мозга удален) по�казывает расположение и связи основных синусов. Извилины и бо�розды можно идентифицировать с помощью рис. 2–14 (с. 20). Над�

писи со знаком «тире» под основными синусами обозначают второ�степенные синусы. Для сравнения с МРВ поперечного синуса см. рис.8–5 (с. 244), рис. 8–9 (с. 248) и рис. 8–11 (с. 250).


Передняя мозговая артерия (ПМА)

(a. cerebri anterior)

Передняя височная артерия, ветвь ЗМА (Р3) (a. temporalis anterior)

Задняя височная артерия, ветвь ЗМА (Р3)

(a. temporalis posterior)

Орбитофронтальные артерии, ветви СМА (aa. orbitofrontales)

Средняя мозговая артерия (СМА) (a. cerebri media)

СМА в латеральной борозде

Лентикулостриарные ветви СМА (rr. lenticulostriales)

Задняя мозговая артерия (ЗМА) (a. cerebri posterior)

Теменно;затылочная ветвь ЗМА (Р4) (r. parietooccipitalis)

Шпорная ветвь ЗМА (Р4) (r. calcarinus)

Клиновидно;теменной синус (sinus sphenoparietalis)

Кавернозный синус (sinus cavernosus)

Верхний каменистый синус (sinus petrosus superior)

Нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior)

Сигмовидный синус (sinus sigmoideus)

Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna)

МЕЖКАВЕРНОЗНЫЕ СИНУСЫ (sinus intercavernosus):

Шишковидная железа (glandula pinealis)

задний (posterior)передний (anterior)

Большая мозговая вена (Галена) (v. cerebri magna)

Прямой синус (sinus rectus)– нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior)– верхние мозжечковые вены (vv. cerebelli superiores)




Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–17 Вентральный вид полушарий мозга, промежуточного мозга,ствола и мозжечка и две МРТ (обе в T1�режиме), которые показыва�

ют структуры в той же проекции. Более детально вентральный видствола мозга представлен на рис. 2–20 (с. 24).

Обонятельная луковица (bulbus olfactorius)

Орбитальная борозда (sulcus orbitalis)

Прямая извилина (ПрИ) (gyrus rectus)


Основание моста (ОМ) (pars basilaris pontis)

Затылочно;височная борозда (sulcus occipitotemporalis)

Затылочно;височная извилина (gyrus

occipitotemporalis)

Языкоглоточный нерв (IX ЧН) (n. glossopharyngeus)

Клочок (floссulus)

Блуждающий нерв (X ЧН) (n. vagus)

Продолговатый мозг (medulla oblongata)

Перекрест пирамид (decussatio pyramidum)

Полюс лобной доли (polus frontalis)

Продольная щель (fissura longitudinalis cerebri)

Обонятельная борозда (ОбБ) (sulcus olfactorius)

Орбитальная извилина (ОрбИ) (gyrus orbitalis)

Полюс височной доли (ПВД) (polus temporalis)




Средняя ножка мозжечка (СНМ) (pedunculus cerebelli medius)

Лицевой нерв (VII ЧН) (n. facialis)

Преддверно;улитковый нерв (VIII ЧН) (n. vestibulocochlearis)

Отводящий нерв (VI ЧН) (n. abducens)

Олива нижняя (oliva inferior), возвышение оливы

Мозжечок (Мзж) (cerebellum)

ОМ

ПрИ ОбБ

ОрбИ

ПВД

Тройничный нерв (V ЧН) (n. trigeminus)

СНМ

4;й желудочек (ventriculus

quartus)

Мзж

ОМ

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–18 Вентральный вид полушарий большого мозга, промежуточ�ного мозга, ствола и мозжечка; показан ход артерий, отходящих oткаротидной и вертебробазилярной систем. Обратите внимание наартериальный круг (виллизиев круг). Извилины и борозды можно

определить с помощью рис. 2–17 (с. 22). Детальное изображение ар�териального круга и вертебробазилярной системы показано на рис.2–21 (с. 25). Для сопоставления с изображением артериального кру�га мозга и его ветвей на МРТ см. рис. 8–9 (с. 248) и рис. 8–10 (с. 249).

Передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior)

Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna)

Средняя мозговая артерия (СМА) (a. cerebri media)

Задняя соединительная артерия (a. communicans posterior)


Глазодвигательный нерв (III ЧН) (n. oculomotorius)

Блоковый нерв (IV ЧН) (n. trochlearis)

Верхняя мозжечковая артерия (a. cerebelli superior)


Лицевой и преддверно;улитковый нервы (n. facialis, n. vestibulocochlearis)

Передняя нижняя мозжечковая артерия (ПНМА) (a. cerebelli inferior anterior)

Задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА) (a. cerebelli inferior posterior)

Позвоночная артерия (a. vertebralis)

Задняя спинномозговая артерия (a. spinalis posterior)


Зрительный нерв (n. opticus), зрительный перекрест (chiasma opticum),

зрительный тракт (tractus opticus)

Лентикулостриарные ветви СМА (rr. lenticulostriales)


Отводящий нерв (n. abducens)Передняя нижняя

мозжечковая артерия (ПНМА) (a. cerebelli inferior anterior)

Ветви ПНМАЗадняя нижняя

мозжечковая артерия (ЗНМА) (a. cerebelli inferior posterior)


Ветви ЗНМА

Межкавернозные синусы (sinus intercavernosus)

Базилярное сплетение (plexus basilaris)

Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna)

Переднее позвоночное венозное сплетение

(plexus venosus vertebralis anterior)

Верхняя глазная вена (v. ophtalmica superior)– из бассейна глазной артерии

Клиновидно;теменной синус (sinus sphenoparietalis) – от средней мозговой вены

Кавернозный синус (sinus cavernosus) – от мозговой вены

Верхний каменистый синус (sinus petrosus superior)– мозжечковые вены (vv. cerebelli)– нижние мозговые вены (vv. cerebri inferiores)– барабанные вены (vv. thympanicae)Нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior)– вены моста и продолговатого мозга (vv. pontis et medullae oblongatae)– слуховые вены (vv. auriculares)

Сигмовидный синус (sinus sigmoideus)

Поперечный синус (sinus transversus)– эмиссарные вены (vv. emissariae)– нижние мозговые вены (vv. cerebri inferiores)– нижние мозжечковые вены (vv. cerebelli inferiores)Затылочный синус

(sinus occipitalis) Сток синусов (confluens sinuum)– прямой синус (sinus rectus)– верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior)

– заднее нижнее позвоночное венозное сплетение (plexus venosus vertebralis inferior posterior)

2–19 Вентральный вид полушарий большого мозга, промежуточ�ного мозга, ствола и мозжечка. Показано расположение и связи ос�

новных синусов и вен. Надписи со знаком «тире» под основными си�нусами обозначают второстепенные синусы.

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–20 Подробное изображение вентрального вида промежуточно�го мозга и ствола мозга с акцентом на черепных нервах и соседнихструктурах. Точки на левой стороне представляют приблизительное

расположение корешков подъязычного нерва; справа темной лини�ей показан ход добавочного нерва.

Прямая извилина (gyrus rectus)


Сосцевидное тело (corpus mammillare)

Межножковая ямка (fossa interpeduncularis)

Основание моста (pars basilaris pontis)



Средняя ножка мозжечка (brachium pontis)

(pedunculus cerebelli medius)

Клочок (flocculus)

Олива нижняя (oliva inferior),

возвышение оливы

Позадиоливная борозда (sulcus retroolivaris)

Сосудистое сплетение (plexus choroideus)

Предоливная борозда (выход XII ЧН)

(sulcus preolivaris)

Пирамида (pyramis medullae

oblongatae)

Передняя срединная щель (fissura mediana anterior)

Перекрест пирамид (decussatio pyramidum)


Зрительный нерв (II ЧН) (n. opticus)


Зрительный тракт (tractus opticus)


Ножка мозга (crus cerebri)




Промежуточный нерв (XIII ЧН) (n. intermedius)Преддверно;улитковый нерв (VIII ЧН) (n. vestibulocochlearis)



Подъязычный нерв (XII ЧН) (n. hypoglossus)

Добавочный нерв (XI ЧН) (n. accessorius)

Ветви задней нижней мозжечковой артерии (rr. arteriae cerebelli inferioris posterioris)

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–21 Вентральный вид ствола мозга, показывающий расположе�ние структур мозга и черепных нервов относительно артерий, фор�мирующих вертебробазилярную систему и артериальный (вилли�зиев) круг. Задняя спинномозговая артерия обычно отходит отзадней нижней мозжечковой артерии (слева), но может быть вет�вью позвоночной артерии (справа). Хотя лабиринтная артерия мо�жет иногда отходить от базилярной артерии (справа), наиболее ча�сто она является ветвью передней нижней мозжечковой артерии(слева). Многие сосуды, отходящие в вентральном направлении,окружают ствол, направляясь к дорсальным структурам. Передняямозговая артерия состоит из сегментов A1 (между бифуркациейвнутренней сонной артерии и передней соединительной артерии)и A2–A5, которые проходят дистально от передней соединительной

артерии (см. рис. 8–3, с. 242). Снаружи от бифуркации внутреннейсонной артерии находится сегмент M1 средней мозговой артерии(СМА), которая делится и продолжается в сегмент M2 (ветви) на ко�ре островка. Ветви M3 СМА расположены на внутренней поверхно�сти оперкулума, ветви M4 — на наружной поверхности полушария.Между бифуркацией базилярной артерии и задней соединительнойартерии находится сегмент P1 задней мозговой артерии; сегмент P2расположен между задней соединительной артерией и первой ви�сочной артерией. Для сравнения с МРТ артериального круга и вер�тебробазилярной системы см. рис. 8–9 (с. 248), рис. 8–10 (с. 249) ирис. 8–12 (с. 251). Кровоснабжение сосудистого сплетения см. рис.8–12 (с. 251).

Медиальная стриарная артерия (a. striata medialis)

Передняя соединительная артерия (a. communicans anterior)

Передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior) A1

A2


Глазная артерия (a. ophtalmica)Внутренняя сонная артерия

(a. carotis interna)Артерия крючка

(a. uncalis)

Передняя височная ивисочно;полярная артерии

(a. temporalis anterior, a. polaris temporalis)

Средняя мозговая артерия

(a. cerebri media)

M1M2

Лентикулостриарные артерии (aa. lenticulostriales)Передняя ворсинчатая артерия

(a. choroidea anterior)

Задние ворсинчатые артерии (aa. choroidei posteriores)

Задняя мозговая артерия (a. cerebri posterior)

P1P2

Четверохолмная артерия (a. quadrigeminalis)


Артерии моста (aa. pontis)


Передняя нижняя мозжечковая артерия

(a. cerebelli inferior anterior)

Лабиринтная артерия (a. labyrinthi)

Задняя нижняя мозжечковая артерия (a. cerebelli inferior posterior)







Переднее продырявленное вещество (substantia perforata anterior)









Отводящий нерв (VI ЧН) (n. abducens)Лицевой нерв (VII ЧН) (n. facialis)

Средняя ножка мозжечка (brachium pontis) (pedunculus cerebelli medius)Преддверно;улитковый нерв (VIII ЧН) (n. vestibulocochlearis)








Пирамида (pyramis medullae oblongatae)

СОСУДЫ

СТРУКТУРЫ

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–23 Вентральный вид промежуточного мозга и части ствола моз�га, медиальная часть височной доли удалена. Обратите внимание на

гипоталамус, черепные нервы, зрительные структуры, включая лате�ральное коленчатое тело.

Латеральное коленчатое тело

(corpus geniculatum laterale)







Тройничный нерв, двигательный корешок (V ЧН) (n. trigeminus, radix motoria)

Тройничный нерв, чувствительный корешок (V ЧН)

(n. trigeminus, radix sensoria)




Предоливная борозда (sulcus preolivaris)

Средняя ножка мозжечка (pedunculus cerebelli medius)





2–22 Латеральный вид левой стороны ствола мозга с акцентом наструктуры и черепные нервы вентрального вида таламуса и ствола

мозга. Сравните с рис. 2–24 (с. 27). Мозжечок и часть височной до�ли удалены.





Заднее продырявленное вещество (substantia

perforata posterior)


Латеральное коленчатое тело (corpus geniculatum laterale)

Медиальное коленчатое тело (corpus geniculatum mediale)




Медиальная обонятельная полоска (stria olfactoria medialis)Латеральная обонятельная полоска (stria olfactoria lateralis)

Переднее продырявленное вещество (substantia perforata anterior)









Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–24 Латеральный вид ствола и таламуса, показывающий взаим�ное расположение структур с черепными нервами и артериями. Ар�терии, которые кровоснабжают дорсальные образования, отходятот вентрально расположенных сосудов. Приблизительное располо�жение задней спинномозговой артерии и лабиринтной артерии при

отхождении их от позвоночной и базилярной артерий показанопунктиром, соответственно. Сравните с рис. 2–22 (с. 26). Ангио�грамма вертебробазилярной системы — см. рис. 8–7 (с. 246). Кро�воснабжение сосудистого сплетения — см. рис. 8–12 (с. 251).

2–25 Протонная МРТ (срез через основание полушарий и средниймозг) показывает несколько крупных сосудов, которые образуют артериальный анастомоз (виллизиев круг). Сравните с рис. 2–21

(с. 25). Для сопоставления с МРТ артериального анастомоза см. рис.8–9 (с. 248) и рис. 8–10 (с. 249).

Свод (fornix)


Таламоколенчатая артерия (a. thalamogeniculata)




Задняя соединительная артерия (a. communicans posterior)Внутренняя сонная артерия

(a. carotis interna)Глазодвигательный нерв (III ЧН)

(n. oculomotorius)Верхняя мозжечковая артерия

(a. cerebelli superior)

чувствительный корешок (radix sensoria)


Передняя нижняя мозжечковая артерия (a. cerebelli inferior anterior)









Сосудистое сплетение, 3;й желудочек (plexus choroideus, ventriculus tertius)




Верхний холмик (colliculus superior)

Дорсальный таламус (thalamus dorsalis)


Ручка нижнего холмика (brachium colliculi inferioris)Нижний холмик (colliculus inferior)Блоковый нерв (IV ЧН) (n. trochlearis)

Верхняя ножка мозжечка (pedunculus cerebelli superior)

Верхний мозговой парус (velum medullare superius)



Лицевой нерв (VII ЧН) (n. facialis)Задняя нижняя мозжечковая артерия (a. cerebelli inferior posterior)

Сосудистое сплетение, 4;й желудочек (plexus choroideus, ventriculus quartus)

Веревчатое тело (corpus restiforme)

Клиновидный бугорок (tuberculum cuneatum)

Тонкий бугорок (tuberculum gracile)



ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ (n. trigeminus): двигательный корешок

(radix motoria)

ПЕРЕДНЯЯ МОЗГОВАЯ АРТЕРИЯ (a. cerebri anterior):А2А1

Средняя мозговая артерия M1 (a. cerebri media)Задняя соединительная артерия (a. communicans posterior)

Корковые ветви задней мозговой артерии

Передняя соединительная

артерия (a. communicans

anterior)Гипоталамус

(hypothalamus)

Ножка мозга (crus cerebri)Красное ядро

(nucleus ruber)

Водопровод мозга (aquaeductus cerebri)

ЗАДНЯЯ МОЗГОВАЯ АРТЕРИЯ (a. cerebri posterior): Р2Р1

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–26 Среднесагиттальный вид правого полушария и промежуточ�ного мозга, ствол удален. Показаны основные извилины и борозды идве МРТ (оба в T1�режиме), изображающие эти структуры в той жепроекции. Нижняя МРТ принадлежит пациенту с небольшой кол�лоидной кистой в межжелудочковом отверстии. При сравнении сверхней МРТ обратите внимание на расширение бокового желудоч�ка и, как следствие, истончение мозолистого тела. Коллоидная киста

(коллоидная опухоль) — врожденное состояние, обычно обнаружи�ваемое у взрослых при нарушении свободного тока цереброспиналь�ной жидкости через межжелудочковое отверстие (окклюзионнаягидроцефалия). У пациента появляется головная боль, неустойчиваяпоходка, парез нижних конечностей, зрительные или чувствитель�ные нарушения, изменения личности или спутанность сознания. Ле�чение, как правило, осуществляется хирургическим путем.

Ринальная борозда (sulcus rhinalis)

Передняя парацентральная извилина (ППЦИ) (gyrus paracentralis anterior)


Парацентральная борозда (ПЦБ) (sulcus paracentralis)

Поясная борозда (ПБ) (sulcus cinguli)

Верхняя лобная извилина (ВЛИ) (gyrus frontalis

superior)

Поясная извилина (ПИ) (gyrus cinguli)

Борозда мозолистого тела (БМТ) (sulcus

corporis callosi)

Паратерминальная извилина (gyrus paraterminalis)

Околообонятельная извилина (ООИ) (gyrus paraolfactorius)

Полюс височной доли (polus temporalis)

Крючок (uncus)Парагиппокампальная извилина (gyrus parahippocampalis)

Затылочно;височная извилина (gyrus occipitotemporalis)

Перешеек поясной извилины (isthmus gyri cinguli)

Язычная извилина (ЯИ) (gyrus lingualis)

Шпорная борозда (ШБ) (sulcus calcarinus)

Клин (cuneus)

Теменно;затылочная борозда (ТЗБ) (sulcus parietooccipitalis)

Предклинье (Пк) (precuneus)

Краевая борозда (КБ) (sulcus marginalis)

Задняя парацентральная извилина (ЗПЦИ) (gyrus paracentralis posterior)


ПреЦБ

ПЦБ

БМТ

ПИ

ПБ

ООИ

ППЦИ

ЦБ

ЗПЦИ

КБ

Пк

ТЗБ

Клин

ШБ

ЯИ

КБ

ТЗБ

ШБ

Внутренняя мозговая вена (v. cerebri interna)

ВЛИ

Мозолистое тело (corpus callosum)

Коллоидная киста

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–27 Среднесагиттальный вид полушария мозга и промежуточно�го мозга. Показано расположение и ветвление передней и заднеймозговых артерий. Рисунок борозд и извилин можно сравнить с рис. 2–26 (с. 28). Конечные ветви передней мозговой артерии лате�рально огибают полушарие, кровоснабжая медиальные части лоб�

ной и теменной долей; подобным же образом затылочную и височ�ную доли кровоснабжают ветви задней мозговой артерии. Для срав�нения с ангиограммой передней и задней мозговых артерий см. рис.8–1 (с. 240) и рис. 8–7 (с. 246).

Внутренние лобные ветви (rr. frontales internae)

Мозолисто;краевая артерия, ветвь ПМА

(a. callosomarginalis)

Фронтополярные артерии, ветви ПМА

(aa. polares frontales)


Передняя мозговая артерия (ПМА) (a. cerebri anterior)

Передние височные ветви ЗМА (rr. temporales anteriores)

Парацентральные ветви (rr. paracentrales)

Внутренние теменные ветви (rr. parietales internae)

Теменно;затылочные ветви ЗМА (rr. parietooccipitales)

Шпорная ветвь ЗМА (r. calcarinus)

Задние височные ветви ЗМА (rr. temporales posteriores)


Околомозолистая артерия, ветвь ПМА

Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior)

Задняя вена мозолистого тела (v. posterior corporis callosi)

Внутренние затылочные вены (vv. occipitales internae)

Прямой синус (sinus rectus)


Затылочный синус (sinus occipitalis)


Верхняя мозжечковая вена (v. cerebelli superior)

Большая мозговая вена (Галена) (v. cerebri magna)

Базальная вена (Розенталя) (v. basalis)Внутренняя мозговая вена (v. cerebri interna)

Передняя мозговая вена (v. cerebri anterior)

Септальные вены (vv. septales)

Вены хвостатого ядра (vv. nuclei caudati)


ТВ

2–28 Среднесагиттальный вид полушария мозга и промежуточно�го мозга, на котором изображены синусы и основные вены. Рисунокборозд и извилин можно сравнить с рис. 2–26 (с. 28). ТВ — терми�

нальная вена (верхняя таламостриарная вена). Для сравнения с ан�гиограммой (венозная фаза) и МРВ, изображающей вены и синусы,см. рис. 8–2 (с. 241) и рис. 8–11 (с. 250).

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–29 Среднесагиттальный вид правого полушария и промежуточ�ного мозга вместе со стволом и мозжечком. МРТ (T1�режим) пока�зывает различные структуры головного мозга в той же проекции.

Передняя парацентральная извилина (ППЦИ) (gyrus paracentralis anterior)

Парацентральная борозда (ПЦБ) (sulcus paracentralis)

Верхняя лобная извилина (ВЛИ) (gyrus frontalis superior)

Центральная часть мозолистого тела (ЦЧМТ) (pars centralis corporis callosi)

Борозда мозолистого тела (БМТ) (sulcus corporis callosi)

Поясная извилина (ПИ) (gyrus cinguli)

Поясная борозда (ПБ) (sulcus cinguli)

Прозрачная перегородка (septum pellucidum)

Клюв мозолистого тела (КлювМТ) (rostrum corporis callosi)

Свод (Св) (fornix)

Покрышка среднего мозга (ПокрСМ) (tegmentum mesencephali)


Покрышка моста (ПокрМ) (tegmentum pontis)


Задняя парацентральная извилина (ЗПЦИ) (gyrus paracentralis posterior)

Краевая борозда (КБ) (sulcus marginalis)

Предклинье (Пк) (precuneus)

Валик мозолистого тела (BMT) (splenium сorporis callosi)

Теменно;затылочная борозда (ТЗБ) (sulcus parietooccipitalis)

Клин (cuneus)

Язычная извилина (ЯИ) (gyrus lingualis)

Шпорная борозда (ШБ) (sulcus calcarinus)

Мозжечок (Мзж) (cerebellum)

Миндалина мозжечка (ММ) (tonsilla cerebelli)

Продолговатый мозг (ПрМ) (medulla oblongata)

ППЦИПЦБВЛИ

ЦЧМТ

БМТ

ПИ

ПБ

КлювМТ

КМТ

Св

ПокрСМ ОМ ПокрМ

ЦБ

ЗПЦИ

КБ

Пк

ВМТ

ТЗБ

Клин

ЯИ

ШБ

Мзж

ММПрМ

Колено мозолистого тела (КМТ)

(genu corporis callosi)

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–30 Среднесагиттальный вид правого полушария и промежуточ�ного мозга вместе со стволом, показывающий детали промежуточ�

ного мозга и третьего желудочка. МРТ (T1�режим) показывает те жеструктуры мозга в той же проекции.

Тело свода (TC) (corpus fornicis)Прозрачная перегородка (ПП) (septum pellucidum)

Межжелудочковое отверстие (foramen interventriculare)

Колонна свода (columna fornicis)

Передняя спайка (ПерС)

(commissura anterior)

Терминальная пластинка

(lamina terminalis)


Супраоптический карман (СоК)

(recessus supraopticus)

Зрительный перекрест (ЗрП)

(chiasma opticum)

Зрительный нерв (II ЧН)

(n. opticus)

Карман воронки (recessus infundibuli)

Сосцевидное тело (СТ) (corpus mammillare)

Борозда гипоталамуса (sulcus hypothalami)


Межножковая ямка (МЯ) (fossa interpeduncularis)


Промежуточная масса (massa intermedia)

Дорсальный таламус (ДТ) (thalamus dorsalis)Сосудистое сплетение, 3;й желудочек (plexus choroideus, ventriculus tertius)

Мозговая полоска таламуса (stria medullaris thalami)

Поводок (habenulum)

Надшишковидный карман (recessus suprapinealis)

Задняя спайка (commissura posterior)

Шишковидная железа (ШЖ) (glandula pinealis)

Верхний холмик (ВХ) (colliculus superior)

Четверохолмная цистерна (ЧЦ) (cisterna quadrigeminalis)

Нижний холмик (НХ) (colliculus inferior)

Водопровод мозга (Вдпр) (aquaeductus cerebri)

Верхний мозговой парус (ВМП) (velum medullare superius)

4;й желудочек (4;й жел) (ventriculus quartus)



ДТ

Внутренняя мозговая вена (v. cerebri interna) ШЖ

Намет мозжечка (tentorium cerebelli)

ЧЦ

НХ

ВХ

ВМП

4;й жел

ВдпрОММЯ

TC

ПП

ПерС


ЗрП


Гипофиз (hypophysis)

СТ

Гипота; ламус (Гип) (hypotha�

lamus)

Гипота; ламус (Гип) (hypotha�

lamus)

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–31 Ростральный (A, верхняя поверхность), каудальный (Б, ниж�няя поверхность) и нижний вид (В, нижняя поверхность) мозжечка.Вид (В) показывает мозжечок, который непрерывно продолжаетсяв ствол мозга посредством мозжечковых ножек. Изображение (В)коррелирует с верхней поверхностью ствола мозга (и медиальныхверхних ножек мозжечка), как показано на рис. 2–34 (с. 34). Обра�тите внимание, что верхний вид мозжечка (A) соответствует моз�

жечковым образованиям в аксиальной плоскости МРТ на (Г) и (Д).Структуры, различимые на нижней поверхности мозжечка, напри�мер миндалины (Е), также четко коррелируют с аксиальной МРТ насопоставимом уровне. На (Ж) обратите внимание на край мозжеч�ка, расположение долек и очевидного строения средней мозжечко�вой ножки. Все МРТ — в T1�режиме.

Передняя квадратная долька

(lobulus quadrangularis anterior)

Задняя квадратная

долька (lobulus

quadrangularis posterior)

Полушарие мозжечка (hemispherium cerebelli)


Передняя доля мозжечка (ПДМ) (lobus cerebelli anterior)

Горизонтальная щель (fissura

horizontalis)

Клочок (flocculus) ММ

Узелок (nodulus)

НОЖКИ МОЗЖЕЧКА (pedunculi cerebelli):

верхняя ножка мозжечка (ВНМ) (pedunculus cerebelli superior)

средняя ножка мозжечка (СНМ) (pedunculus cerebelli medius)

нижняя ножка мозжечка (ННМ)

(pedunculus cerebelliinferior)

Первичная щель (fissura prima) ПДМ

СНМ

Клочок

Задняя доля мозжечка (ЗДМ) (lobus cerebelli posterior)




Миндалина мозжечка (ММ) (tonsilla cerebelli)

Двубрюшная долька (lobulus biventer)

Тонкая долька (lobulus gracilis)

Нижняя полулунная долька (lobulus

semilunaris inferior)

ОМ

ПДМ

ВНМ

4;й желудочек

ПрМ

ПрМ

ММ

ЗДМ

ЗДМ

Червь мозжечка (vermis cerebelli)

Первичная щель (fissura prima)

Передняя доля мозжечка (ПДМ)

(lobus cerebelli anterior)

Средний мозг

(mesencephalon)

Задняя верхняя

щель (fissura

posterior superior) Верхняя

полулунная долька (lobulus semilunaris

superior)Червь мозжечка (vermis cerebelli)


ХОЛМИКИ (colliculi):верхний (colliculus superior)нижний (colliculus inferior)

A

Б

В

Ж

Г

Д

Е

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–33 Латеральный и отчасти ростральный вид мозжечка и стволасо средними и верхними ножками мозжечка. Обратите вниманиена расположение блокового нерва относительно нижнего холмика и

разницу между двигательным и чувствительным корешками трой�ничного нерва. МРТ блокового нерва см. на рис. 2–41Г (с. 40).

2–32 Срединный сагиттальный вид мозжечка (A), показывающийего отношения со средним мозгом, мостом и продолговатым мозгом.Также видны две главные борозды и относящиеся к червю части до�лек I–X. Дольки обозначены методом, введенным Ларселлом. Доль�ки I–V — части червя в передней доле, дольки VI–IX — части червя

в задней доле, а долька X (узелок) — часть червя в клочково�узелко�вой доле. Обратите внимание на поразительное сходство между мак�ропрепаратом (A) и изображением мозжечка на МРТ, Т1�режим(Б) и МРТ, T2�режим (В) в срединной сагиттальной проекции.

Средний мозг (СрМ) (mesencephalon)


4;й желудочек (4;й жел) (ventriculus quartus)


X

X

X

4;й жел

4;й жел

СрМ

СрМ

ПрМ

ПрМ

ОМ

ОМ

Заднелатеральная щель (ЗЛЩ) (fissura posterolateralis)

IX IX

IX

VIII

VIII

VIII

VII VII

VII

VI

VI

V

V

V

ПЩ

ПЩ

IV

IV

II, IIIII, III

II,III

I

Первичная щель (ПЩ) (fissura prima)

A Б

В

средняя (medius)

Нижний холмик (colliculus inferior)

Блоковый нерв (IV ЧН) (n. trochlearis)Ножка мозга (crus cerebri)


ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ (V ЧН) (n. trigeminus):


верхняя (superior)

НОЖКИ МОЗЖЕЧКА (pedunculi cerebelli):

чувствительный корешок (radix sensoria)

двигательный корешок (radix motoria)

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–34 Подробный дорсальный вид ствола, мозжечок удален, пока�зана ромбовидная ямка и дно четвертого желудочка и продолжаю�щийся каудально промежуточный мозг. Пунктирная линия слевауказывает на положение пограничной борозды и область нижнейножки мозжечка справа. Бугорок тройничного нерва (tuberculum

trigeminale) также называют серым бугорком (tuberculum cine�reum), поскольку он является поверхностью спинномозгового пу�ти тройничного нерва и подлежащего ядра. На рис. 3–10 (с. 61)изображен сопоставимый вид ствола и задней части промежуточ�ного мозга.

Внутренняя мозговая вена (v. cerebri interna)

Уздечка (frenulum) Ядра подушки (ЯП)

(nuclei pulvinares)

Верхний холмик (ВХ) (colliculus superior)

Ручка верхнего холмика (brachium colliculi superioris)Ручка нижнего холмика (brachium colliculi inferioris)




Лицевой холмик (colliculus facialis)


Нижняя ножка мозжечка (веревчатое тело) (pedunculus cerebelli inferior)

Вестибулярное поле (area vestibularis)

Сосудистая основа (край) (tela choroidea)

Уровень задвижки (obex)


Заднелатеральная борозда (sulcus posterolateralis)

Бугорок тройничного нерва (tuberculum trigeminale)


Задняя срединная борозда (sulcus medianus posterior)

ВХЛатеральное коленчатое

тело (ЛКТ) (corpus

geniculatum laterale)

Медиальное коленчатое тело (МКТ)

(corpus geniculatum

mediale)

Нижний холмик (НХ) (colliculus inferior)


Верхняя ямка (fovea superior)

Пограничная борозда (sulcus limitans)


Блоковый нерв (IV ЧН)

(n. trochlearis)

Треугольник блуждающего нерва (trigonum n. vagi)


Латеральный карман, 4;й желудочек

(recessus lateralis, ventriculus quartus)

Мозговые полоски, 4;й желудочек

(striae medullares, ventriculus quartus)


Задняя промежуточная борозда (sulcus intermedius posterior)


Треугольник подъязычного нерва (trigonum n. hypoglossi)

ЯП

НХ

ЛКТМКТ

Нижняя ямка (fovea inferior)


Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–35 Дорсальный вид ствола и каудального промежуточного моз�га показывает взаимное расположение структур и некоторых череп�ных нервов и артерий. Здесь изображены вентрально отходящиесосуды, которые окружают ствол и переходят на дорсальную по�верхность. Кроме снабжения спинного мозга, ветви задней нижней

мозжечковой артерии также кровоснабжают сосудистое сплетениечетвертого желудочка. Бугорок тройничного нерва (tuberculumtrigeminale) также называют серым бугорком (tuberculum cine�reum). Кровоснабжение сосудистого сплетения показано на рис.8–12 (с. 251).

Таламоколенчатые артерии (aa. thalamogeniculatae)

СОСУДЫ

СТРУКТУРЫ

Медиальная и латеральная задние ворсинчатые артерии (aa. choroidei posteriores medialis et lateralis)

ВЕРХНИЕ МОЗЖЕЧКОВЫЕ АРТЕРИИ (aa. cerebelli superiores):

латеральная ветвь (r. lateralis)медиальная ветвь (r. medialis)

Четверо; холмная артерия

(a. quadrigeminalis)

Передняя нижняя мозжечковая

артерия (a. cerebelli inferior anterior)

Задняя нижняя мозжечковая артерия

(a. cerebelli inferior posterior)










Ножка мозга (crus cerebri)Блоковый нерв (IV ЧН) (n. trochlearis)

Верхняя ножка мозжечка (pedunculus cerebelli superior)Верхний мозговой парус (velum medullare superius)

Лицевой холмик (colliculus facialis)Вестибулярное поле (area vestibularis)




Ручка нижнего холмика (brachium colliculi inferioris)

Поводок (habenulum)Шишковидная железа (glandula pinealis)

Ручка верхнего холмика (brachium colliculi superioris)

Ядро подушки (nucleus pulvinaris)




Нижняя ножка мозжечка (pedunculus cerebelli inferior)




Медиальный таламус

Латеральный таламус

Внутренняя капсула (capsula interna)

Сосудистое сплетение, боковой желудочек (plexus choroideus, ventriculus lateralis)


Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–37 Дно четвертого желудочка (ромбовидная ямка) и близлежа�щие структуры. Сравните с рис. 2–34 (с. 34).




Тройничный нерв (V ЧН), двигательный корешок

(n. trigeminus, radix motoria)

Тройничный нерв (V ЧН),чувствительный корешок

(n. trigeminus, radix sensoria)

Преддверно;улитковый нерв (VIII ЧН)

(n. vestibulocochlearis)




Латеральный карман, 4;й желудочек (recessus lateralis, ventriculus quartus)








2–36 Латеральный вид левой стороны ствола с акцентом на дор�сально расположенные структуры. Мозжечок и части височной долиудалены. Сравните с рис. 2–38 (с. 37).

Сосудистая основа (край) (tela choroidea)





Отверстие Люшка (foramen Lushkae)

Мозговые полоски (striae medullares)

Средняя ножка мозжечка (pedunculus

cerebelli medius)


Медиальное возвышение, 4;й желудочек (eminentia medialis, ventriculus quartus)

Лицевой холмик (colliculus facialis)

Верхняя ямка (fovea superior)

Вестибулярное поле (area vestibularis)

Латеральный карман (recessus lateralis)

Пограничная борозда (sulcus limitans)


Нижняя ямка (fovea inferior)

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


2–38 Латеральный вид ствола и таламуса, показывающий их рас�положение, черепные нервы и артерии. Прерывистой линией пока�зано положение лабиринтной и задней спинномозговой артерий

после их отхождения от базилярной и позвоночной артерий, соот�ветственно. Артерии, снабжающие дорсальные структуры, отходятиз крупных вентральных артерий. Сравните с рис. 2–36 (с. 36).

Свод (fornix)


Таламоколенчатая артерия (a. thalamogeniculata)








двигательный корешок (radix motoria)чувствительный корешок (radix sensoria)


Передняя нижняя мозжечковая артерия (a. cerebelli inferior anterior)














Дорсальный таламус (thalamus dorsalis)

















ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ (V ЧН) (n. trigeminus):

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

2–39 Нижний вид полушария большого мозга показывает зри�тельный нерв (II ЧН), хиазму, зрительный тракт и соседние образо�вания (A). МРТ II ЧН показаны в аксиальной проекции (Б, T1�ре�жим; Г, T2�режим) и косой сагиттальной проекции (В, T1�режим).Обратите внимание на сходство между аксиальными проекциями,особенно (Б), и анатомическую специфичность. Посмотрите на вза�имное расположение передней мозговой артерии, передней соеди�нительной артерии и структур, окружающих зрительный перекрест(Г). Передняя соединительная артерия или место ее отхождения отпередней мозговой артерии (Г) является наиболее «излюбленным»

местом расположения супратенториальной (каротидной) аневриз�мы. Разрыв аневризмы такой локализации — одна из самых частыхпричин спонтанного субарахноидального кровоизлияния. Близостьэтих сосудов к структурам зрительного анализатора и гипоталамусу(Г) объясняет различные зрительные и гипоталамические расстрой�ства, развивающиеся у пациентов. При поражении зрительного нер�ва развивается слепота на стороне очага и снижение прямой реак�ции зрачка на свет. Расположенный здесь или более каудально очагприводит к поражению зрительного перекреста и выпадению полейзрения с обеих сторон.












Передняя соединительная артерия (a. communicans anterior)




Средний мозг (mesencephalon)

Лобная доля (lobus frontalis)


Глазное яблоко (bulbus oculi)

Дорcальный таламус (thalamus dorsalis)



Покрышка среднего мозга (tegmentum mesencephali)






Височная доля (lobus temporalis)




A

Б

В

Г

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

2–40 Нижний вид полушария показывает волокна глазодвига�тельного нерва (III ЧН) и его расположение относительно заднеймозговой и верхней мозжечковой артерий (A). МРТ III ЧН в сагит�тальной проекции (Б, T2�режим; Г, T1�режим) и аксиальной проек�ции (В, T1�режим). Обратите внимание на положение волокон гла�зодвигательного нерва относительно задней мозговой и верхнеймозжечковой артерий (A, Б) и типичный выход III ЧН через субарахноидальное пространство к верхней глазной щели (В). Са�гиттальный срез (Г), сделанный точно посередине, показывает поло�жение глазодвигательного нерва в межножковой ямке рострально

к основанию моста и каудально к зрительным образованиям. Частьзадней мозговой артерии, расположенная между базилярной арте�рией и задней соединительной артерией (A), является сегментом P1.Наиболее «излюбленное» место расположения аневризм в инфра�тенториальной области (вертебробазилярная система) — бифурка�ция базилярной артерии, которая также носит название «базиляр�ное колено».

Пациенты с аневризмами такого расположения страдают глазо�двигательными нарушениями и расширением зрачка в результатепоражения III ЧН (A, Б).

Черепные нервы 39






Средняя мозговая артерия (a. cerebri media)











Основание моста (ростральная часть) (pars basilaris pontis)

4;й желудочек (ростральная часть) (ventriculus quartus)


Височная доля (lobus temporalis)Крючок (uncus)

Лобная доля (lobus frontalis)





Дорсальный таламус (thalamus dorsalis)Верхний холмик (colliculus superior)Нижний холмик (colliculus inferior)Мозжечок (cerebellum)


A

Б

В

Г

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23



Передняя доля мозжечка (lobus cerebelli anterior)
















Блоковый нерв (IV ЧН) (n. trochlearis) (в охватывающей цистерне)

4;й желудочек (ventriculus quartus)

Покрышка среднего мозга (tegmentum mesencephali)


Гипоталамус (hypothalamus)Межножковая ямка

(fossa interpeduncularis)

Средняя мозговая артерия (a. cerebri media)





Зрительный нерв (n. opticus)




Супраоптический карман (recessus supraopticus)

Терминальная пластинка (lamina terminalis)

A

Б

В

Г

2–41 Срединный сагиттальный вид ствола и промежуточного моз�га (A) показывает глазодвигательный нерв (III ЧН) и окружающиеего образования. На МРТ (Б и В) показан глазодвигательный нерв всагиттальной (Б, T1�режим) и аксиальной (В, T2�режим) проекции.Обратите внимание на расположение глазодвигательного нерва от�носительно задней мозговой и верхней мозжечковой артерий (Б, В).Также сравните с рис. 2–40Б (с. 39). На Г (T2�режим) виден бло�ковый нерв, проходящий через охватывающую цистерну вокруг ла�теральной поверхности среднего мозга (сравните с рис. 2–32, с. 33).Глазодвигательный (III ЧН) и блоковый (IV ЧН) нервы являются че�

репными нервами среднего мозга. III ЧН, выходя через межножко�вую ямку, иннервирует четыре крупные мышцы глаза (см. рис. 7–15,с. 201), а через ресничный узел — мышцу сфинктера зрачка. Повреж�дение глазодвигательного нерва может привести к параличу боль�шинства движений глаза, расширению зрачка и снижению зрачко�вого рефлекса на свет за счет утраты эфферентной части дуги (всеповреждения — на ипсилатеральной стороне). IV ЧН уникален, по�скольку он — единственный из черепных нервов, который выходитс задней (дорсальной) стороны ствола и иннервирует мышцу на про�тивоположной стороне.

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

2–42 Тройничный нерв (V ЧН) обладает самыми крупными ко�решками из всех черепных нервов ствола (A). Он выходит сбоку отмоста вместе с VII, IX и X ЧН, занимая промежуточное положение.V ЧН, как и три последних, является смешанным нервом, состоя�щим из двигательных и чувствительных волокон. Тройничный нервпоказан на МРТ в аксиальной проекции (Б, T1�режим; В, T2�режим)и коронарной проекции (Г, Д, T1�режим). Обратите внимание накорешок тройничного нерва, который характерно пересекает су�барахноидальное пространство (Б и В), а также на отхождение трой�ничного нерва и расположение чувствительного корешка на боко�вой поверхности моста на коронарном срезе (Г, Д). Кроме того, на

МРТ (В) ясно различимо положение узла тройничного нерва в сред�ней черепной ямке.

Невралгия тройничного нерва (tic douloureux) проявляетсяприступами острой боли в средней и нижней ветвях тройничногонерва, которая часто провоцируется раздражением в зонах иннерва�ции этих ветвей. Это состояние возникает в результате многих при�чин: давления на нерв со стороны верхней мозжечковой артерии(нейроваскулярная компрессия) (см. положение этого сосуда отно�сительно корешка нерва на В), рассеянного склероза, опухоли и на�рушения щелевидных контактов нерва или узла.




Пирамида (pyramis medullae

oblongatae)




Тройничный узел (ganglion trigeminale)

Покрышка моста (tegmentum pontis)

Покрышка среднего мозга (tegmentum mesecephali)

Корешок тройничного нерва (radix n. trigemini)




Тройничный нерв (n. trigeminus)















3;й желудочек (ventriculus tertius)Ножка мозга (crus cerebri)



Тройничный нерв, чувствительный корешок (n. trigeminus, radix sensoria)

Передняя доля мозжечка (lobus cerebelli anterior)

Тройничный узел (ganglion trigeminale)


A

Б

В

Г Д

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

2–43 Черепными нервами моста являются отводящий (VI ЧН), ли�цевой (VII ЧН) и преддверно�улитковый (VIII ЧН) (A). Лицевой ипреддверно�улитковый нервы проходят во внутреннем слуховомпроходе. Лицевой нерв иннервирует лицевые мышцы, выходя на по�верхность через шилососцевидное отверстие, а преддверно�улитко�вый нерв направляется к структурам внутреннего уха. Аксиальнаяпроекция МРТ, T2�режим (Б, В, Г) показывает ход корешков пред�дверно�улиткового и лицевого нервов во внутреннем слуховом про�ходе. Также видна улитка (Б, В) и полукружные каналы (В). Кромеэтих двух черепных нервов во внутреннем слуховом проходе идет ла�

биринтная артерия, являющаяся ветвью передней нижней мозжеч�ковой артерии. Невриному слухового нерва (опухоль VIII ЧН)теперь называют вестибулярной шванномой, поскольку она возни�кает из оболочки, покрывающей корешок вестибулярного нерва. У многих пациентов с такой опухолью снижается слух, появляетсяшум в ухе, головокружение, нарушение равновесия. По мере ростаопухоли (более 2 см) она может вызывать парез лицевых мышц (VII ЧН), онемение лица (V ЧН) или нарушение корнеального ре�флекса (V или VII ЧН). Лечение обычно включает хирургическую ре�зекцию, радиотерапию или их комбинацию.


Улитка (cochlea)




Возвышение оливы (eminentia olivae)






Блуждающий нерв (X ЧН) (n. vagus)Подъязычный нерв (XII ЧН) (n. hypoglossus)




Граница моста и продолговатого мозга



Миндалина мозжечка (tonsilla cerebelli)


Полукружные каналы (canales semicirculares)

Вестибулярная часть VIII ЧН (pars vestibularis)

Улитковая часть VIII ЧН (pars cochlearis)



Передняя нижняя мозжечковая артерия

(a. cerebelli inferior anterior)

















A

Б

В

Г

где линия

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

2–44 Языкоглоточный (IX ЧН) и блуждающий (X ЧН) нервы (A)выходят на латеральной поверхности продолговатого мозга черезпозадиоливную борозду: IX ЧН — ростральнее ряда корешков, втом числе X ЧН (A). Эти нервы обычно проходят вместе с лицевыми тройничным; все они смешанные. Выход языкоглоточного нерва(A, Б) в месте соединения моста и продолговатого мозга коррели�рует с соответствующей формой (более прямоугольной) продолго�ватого мозга. Блуждающий нерв выходит несколько каудальнее (A,В, Г), где форма продолговатого мозга ближе к квадратной, а чет�вертый желудочек несколько меньше. IX ЧН и X ЧН и спинальная

часть добавочного нерва (XI ЧН) выходят из черепа через яремноеотверстие. Невралгия языкоглоточного нерва проявляется остройболью, возникающей в области иннервации IX ЧН и X ЧН, т.е. укорня языка и в глотке. Триггерами могут послужить жевание иглотание. Поражение нервов, проходящих через яремное отвер�стие (IX ЧН, X ЧН, XI ЧН), может приводить к снижению глоточ�ного рефлекса (двигательная часть IX ЧН) и опущению плеча насвоей стороне с невозможностью повернуть голову в противопо�ложную сторону (XI ЧН).







Олива нижняя (oliva inferior)
















Миндалина мозжечка

(tonsilla cerebelli)






Олива нижняя (oliva inferior)

Возвышение оливы (eminentia olivae)Позадиоливная борозда (sulcus retroolivaris)






A

Б

В

Г

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

2–45 Подъязычный нерв (XII ЧН) (A) выходит на нижнелатераль�ной стороне продолговатого мозга через предоливную борозду. Этотчерепной нерв выходит вместе с отводящим нервом на соединениипродолговатого мозга и моста. XII ЧН расположен сбоку от пирамид,которые образованы волокнами кортикоспинального пути. На МРТв аксиальной проекции (Б, T2�режим; В, T1�режим) заметно харак�терное положение подъязычного нерва в субарахноидальном про�

странстве и относительно продолговатого мозга. Черепной нерв вы�ходит в основном на среднекаудальном уровне продолговатого моз�га. На (Б) обратите внимание на положение нерва в предоливной бо�розде относительно оливы. Подъязычный нерв выходит в основаниичерепа, пересекая подъязычный канал. Поражение нерва приводитк отклонению языка от средней линии в сторону очага.























A

Б

В

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

Островок 45


Верхняя лобная извилина (gyrus frontalis superior)

Средняя лобная извилина (СЛИ) (gyrus frontalis

medius)

Короткие извилины островка (КИО)

(gyri breves insulae)

Порог островка (Порог) (limen insulae) Височная доля (ВД)

(lobus temporalis)



Длинные извилины островка (ДИО) (gyri longi insulae)

Поперечная височнаяизвилина (ПВИ) (gyrus temporalis transversus)

Центральная борозда островка (ЦБО)

(sulcus centralis insulae)

ПреЦИ

СЛИ

КИО

ВД

ПреЦИ

СЛИ

КИО

Порог

ВД

ПостЦИ

ЦБ

ПВИ

ДИО

ЦБО

ЦБ

ПостЦИ

ДИО

ЦБО

2–46 Латеральный вид левого полушария мозга, кора островка уда�лена. На двух МРТ в сагиттальной проекции (инверсия — вверху, T1�режим — внизу) видны структуры, характерные для коры островка, и близлежащие области.

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


Сравнение оболочек головного и спинного мозга

ГОЛОВНОЙ МОЗГ СПИННОЙ МОЗГ

Твердая мозговая оболочка (dura mater) Твердая мозговая оболочка (dura mater)

прикреплена к внутренней поверхности черепа отделена от позвоночника эпидуральным пространством(нет эпидурального пространства)состоит из двух сросшихся слоев (периостального состоит из одного слоя (только спинальная твердая оболочка; и менингеального), расхождение которых формирует пазухи позвонки покрыты собственной периостальной оболочкой)

Паутинная оболочка (arachnoidea) Паутинная оболочка (arachnoidea)

при жизни прилежит к твердой мозговой оболочке при жизни прилежит к твердой оболочке (нет субдурального пространства) (нет субдурального пространства)арахноидальные грануляции в верхнем сагиттальном синусе нет арахноидальных грануляцийарахноидальные трабекулы арахноидальные трабекулы малочисленны или отсутствуют,

имеются крупные арахноидальные перегородкисубарахноидальные пространства включают много цистерн субарахноидальные пространства с одной цистерной

Мягкая мозговая оболочка (pia mater) Мягкая мозговая оболочка (pia mater)

интимно сращена с поверхностью мозга интимно сращена с поверхностью мозга нет специализации специализация по форме связок, концевых нитей

и linea splendensокружает сосуды по ходу их в коре большого мозга окружает сосуды по ходу спинного мозга

Менингит, менингеальное кровоизлияние, менингиома

Менингеальные оболочки поражаются разнообразными заболе�ваниями и процессами; здесь приведены лишь несколько примеров.

Бактериальные инфекции менингеальных оболочек (бакте�риальный менингит) обычно называют лептоменингитом, по�скольку микроорганизмы, которые их вызывают, находятся в суб�арахноидальных пространствах и поражают мягкую и паутиннуюоболочки. В половине случаев лептоменингит у взрослых вызываетStreptococcus pneumoniae, у новорожденных и детей до 1 года —Escherichia coli. Заболевание развивается остро (возникают спутан�ность сознания, лихорадка, напряжение мышц шеи, ступор), могутбыть общемозговые или очаговые симптомы, и, если быстро не на�значить лечение, наступает смерть. Для лечения назначают антибио�тики. Вирусный менингит развивается в течение нескольких дней,проявляясь головной болью, спутанностью сознания и лихорадкой.При необходимом уходе полное выздоровление после острой фазыпроисходит приблизительно через 1–2 нед.

Наиболее частая причина эпидуральной (экстрадуральной)гематомы — перелом черепа, который приводит к разрыву кру�пных сосудов твердой оболочки, таких как средняя оболочечная ар�терия. Почти в 15% случаев кровотечение возникает из венозных си�нусов. Вышедшая из сосудов кровь отслаивает твердую мозговуюоболочку от внутренней поверхности черепа; до этого не существу�ют эпидуральные пространства, где могла бы скапливаться кровь. Та�кие повреждения — крупные, двояковыпуклой формы, могут распо�лагаться группой. По сравнению с субдуральными гематомами оникороткие и широкие (см. рис. 2–48, с. 48). Различают три периодаразвития гематомы: (1) острый (черепно�мозговая травма); (2) свет�лый промежуток (организация гематомы); (3) отек, сдавление моз�га, кома. Лечение при больших поражениях — хирургическое удале�ние гематомы и коагуляция поврежденного сосуда.

Разрывы вен головного мозга (вен, которые начинаются от мозгаи направляются наружу через паутинную оболочку и твердую моз�говую оболочку) обычно являются результатом травмы и часто при�водят к образованию субдуральной гематомы. Это не совсем точ�ный термин, потому что экстравазальная кровь фактическипроникает через специализированный, но непрочный слой клетокмежду паутинной и твердой мозговой оболочками; это клетки твер�дой оболочки. В норме не существует «субдурального пространства».Острая субдуральная гематома чаще встречается у детей и под�ростков и обычно развивается сразу или через несколько часов после

травмы. Хроническая субдуральная гематома чаще бывает у пожи�лых, возникает вследствие неизвестных причин, может сохранятьсяв течение нескольких дней и даже недель, вызывая прогрессирую�щее нарушение психического состояния пациента. Субдуральныегематомы по форме длинные и узкие, они располагаются на поверх�ности мозга и, растекаясь, могут занимать значительную площадь(см. рис. 2–48, с. 48 и рис. 2–51, с. 51). Лечение — хирургическое уда�ление (для больших или острых поражений) или консервативное на�блюдение (при маленьких асимптоматических или хронических по�ражениях).

Наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлия�ния является травма. Почти 80% случаев составляет спонтанное(атравматическое) субарахноидальное кровоизлияние, на�пример вследствие разрыва внутричерепной аневризмы. Симпто�матическое кровотечение из артериовенозной мальформациипроисходит приблизительно в 5% случаев. Кровь скапливается ипросачивается в субарахноидальное пространство и цистерны (см.рис. 2–51, с. 51). Иногда видимый неврологический дефицит (еслипациент не находится в коме) может подсказать расположение оча�га, особенно если затронуты близлежащие черепные нервы. Су�барахноидальное кровоизлияние характеризуется острой головнойболью, психомоторным возбуждением, дезориентацией, сопливо�стью, комой. Лечение аневризмы — хирургическая окклюзия, еслиэто возможно, и предотвращение вазоспазма. При оперативномвмешательстве удаляют часть крови из субарахноидального про�странства и цистерн.

Менингиомы (опухоли оболочек) классифицируют по�разному,но обычно они являются производными стволовых клеток паутин�ной оболочки (и лишь небольшое число имеет дуральное происхож�дение), расположенных вокруг грануляций или в местах, через кото�рые проникают сосуды или черепные нервы. Эти опухоли растутмедленно (симптомы развиваются в течение нескольких лет), гисто�логически доброкачественны, могут приводить к гиперостозу при�лежащего черепа и часто содержат кальцификаты. Менингиомыобычно находят в следующих местах (в порядке убывания): параса�гиттальная область и серп (вместе 29%), конвекситальная поверх�ность (15%), селлярная область (13%), сфеноидальный край (12%),обонятельная область (10%). Лечение — прежде всего хирургиче�ская резекция, хотя некоторые менингиомы лечат с помощью ра�диотерапии.

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

2–47 Полусхематичное изображение центральной нервной систе�мы и оболочек. Подробно показаны оболочки в области верхнего са�гиттального синуса, на латеральной поверхности полушария и во�круг спинного мозга. Цереброспинальная жидкость вырабатываетсясосудистыми сплетениями в боковых, третьем и четвертом желудоч�

ках. Она циркулирует в желудочковой системе (маленькие стрелки)и проникает в субарахноидальное пространство через среднееотверстие Мажанди и два латеральных отверстия Люшка. При жиз�ни паутинная оболочка прикреплена к внутренней поверхноститвердой оболочки, т.е. субдурального пространства не существует.

Оболочки мозга, цистерны и кровоизлияния в них 47

Позвонок (vertebra)

Мозг (encephalon)

Субарахноидальное пространство (spatium subarachnoideum)

Цистерна (cisterna)


Поясничная цистерна (cisterna lumbalis)


Намет мозжечка (tentorium cerebelli)


Грануляции паутинной оболочки (granulationes arachnoideae)

Латеральная лакуна (lacuna lateralis)



Трабекулы паутинной оболочки (trabeculae arachnoideae)Мягкая мозговая оболочка (pia mater)

Серп большого мозга (falx cerebri)

Череп (cranium)

Кровеносный сосуд мозга (vas sanguineum) и его ветвление



Трабекулы паутинной оболочки (trabeculae arachnoideae)

Мягкая мозговая оболочка (pia mater)

Спинномозговой сосуд (vas sanguineum)

Эпидуральное пространство (spatium epidurale)

Межостистые связки (ligamenta interspinalia)


Позвонок (vertebra)



Мягкая мозговая оболочка (pia mater)

Череп (cranium)

Спинномозговой нерв (n. spinalis)

Мозговой конус (conus medullaris)

Конский хвост (cauda equina)

Внутренняя концевая нить (filum terminale internum)

Наружняя концевая нить (копчиковая связка) (filum terminale externum)

Копчик (os coccygis)


Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

2–48 Компьютерные томограммы с примерами эпидурального(экстрадурального) кровоизлияния (A, Б), острой (В) и подострой(Г) субдуральных гематом. Обратите внимание на двояковыпуклуюформу эпидурального очага (A, Б), его многокамерность и наружноеположение относительно вещества мозга. Острая субдуральная ге�матома (В), наоборот, тонкая и расположена на удалении от коры.На (Г) субдуральная гематома представлена в хронической и под�острой фазах. Хроническая фаза показана двумя верхними и двумя

нижними стрелками (кровь замещена жидкостью), а подострая фа�за — средней стрелкой (свежая кровь). Обратите внимание на рас�пространение этого очага по поверхности коры и его узость посравнению с эпидуральным очагом. У пациента (Г) также есть не�большое кровоизлияние в вещество мозга, в основном в колено вну�тренней капсулы. Дополнительные комментарии по поводу эпиду�ральных и субдуральных гематом см. на с. 46.


Кровоизлияние в мозг

A Б

В Г

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

2–49 Компьютерные томограммы примеров кровоизлияний в ве�щество мозга, которые иногда приводят к выходу крови в желудоч�ки. Крупные кровоизлияния в полушария (A, Б) привели к расши�рению желудочков, смещению средней линии, а в случае (A) —наличию небольшого количества крови в заднем роге бокового же�лудочка. На этих примерах очаги, вероятно, являются результатомкровотечения из лентикулостриарной ветви средней мозговой ар�

терии (сегмент M1). Кровь в веществе мозга и желудочковой систе�ме может быть следствием травмы (В). В этом случае кровь видна влобной доле и третьем желудочке и водопроводе мозга. Расширениевисочного рога (В) бокового желудочка вызвано нарушением токацереброспинальной жидкости через водопровод (несообщающаясягидроцефалия).


Кровь в лобной доле

Височный рог (cornu temporale)

Кровь в 3;м желудочке

Кровь в водопроводе мозга

A Б

В

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23


Цистерна терминальной пластинки

(cisterna laminae terminalis)

Цистерна перекреста (cisterna chiasmatica)

Межножковая цистерна (cisterna interpeduncularis)

Околомозолистая цистерна (cisterna pericallosa)

Четверохолмная цистерна (cisterna quadrigeminalis)


см. Б

см. В

см. Г

Большая цистерна (cisterna magna)

Цистерна терминальной пластинки (cisterna laminae terminalis)


Межножковая цистерна (cisterna interpeduncularis)Охватывающая цистерна (cisterna ambiens)


Цистерна моста (cisterna pontis)

Премедуллярная цистерна (cisterna premedullaris)

Нижняя мостомозжечковая цистерна (cisterna pontocerebellaris inferior)




Цистерна моста (cisterna pontis)

Премедуллярная цистерна (cisterna premedullaris)

Сильвиева цистерна (cisterna fossae lateralis cerebri)

Ножковая цистерна (cisterna cruris)





Большая цистерна (cisterna magna)

Верхняя мостомозжечковая цистерна (cisterna

pontocerebellaris superior)

A

Б

В

Г

2–50 МРТ головного мозга в срединной сагиттальной проекции (A,T2�режим) показывает положение большой цистерны и срединныеобразования. Сагиттальному виду (A) соответствует аксиальная про�екция среднего мозга (Б, T1�режим), моста (В, T2�режим) и продол�говатого мозга (Г, T2�режим). Цистерны — это расширенные участ�ки субарахноидального пространства, содержащие артерии и вены,

корешки черепных нервов и, конечно, цереброспинальную жид�кость. Следовательно, субарахноидальное пространство и цистерныпереходят друг в друга. Кроме того, субарахноидальное простран�ство, окружающее головной мозг, непрерывно и в спинном мозге.Сравните эти цистерны с заполненными кровью участками субарах�ноидального пространства и цистернами на рис. 2–51 (с. 51).

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

2–51 Кровь в субарахноидальном пространстве и цистернах. Напредставленных КТ кровь занимает субарахноидальные простран�ства и цистерны, поэтому такие участки выглядят белыми. Следова�тельно, форма цистерн соответствует белым участкам. Вокруг осно�вания мозга (A) легко определяются цистерны, связанные сосредним мозгом, супраоптическим карманом без крови, и кровь,распространяющаяся латерально в сильвиеву цистерну. В некото�рых случаях субдурального кровоизлияния (Б) кровь может прони�кать через паутинную оболочку и скапливаться между извилинами,

как на этом примере на коре островка. На (В) кровь окружает сред�ний мозг (в ножковой и охватывающей цистернах), распространя�ется до сильвиевой цистерны и цистерны концевой пластинки. Рез�кая граница между цистерной концевой пластинки (содержащейкровь) и третьим желудочком (не содержащим кровь) соответству�ет положению концевой пластинки. На (Г) кровь расположена вцистернах вокруг моста, за исключением ростральной части четвер�того желудочка. Сравните эти изображения с расположением соот�ветствующих цистерн на рис. 2–50 (с. 50).








Ростральная часть,

4;й желудочек

Височный рог (cornu temporale)





Охватывающая цистерна (cisterna ambiens)

Охватывающая цистерна (cisterna ambiens)

3;й желудочек (ventriculus tertius)


Кровь на островке

Кровь на намете мозжечка


Субдуральное кровоизлияние

Кровь на коре островка



A

Б

В

Г

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

2–52 Латеральный вид (сверху) и дорсальный вид (внизу) желу�дочков и сосудистых сплетений. Пунктирными линиями показаныприблизительные положения некоторых важных структур, кото�рые граничат с пространством желудочков. Сосудистое сплетениепоказано красным цветом, структуры, граничащие с различнымиобластями желудочка, помечены другими цветами, как на рис. 2–53

(с. 53). Обратите внимание на отношения между сосудистыми спле�тениями и различными участками желудочковой системы. Большаярасширенная часть сосудистого сплетения в области преддверия —сосудистый клубок (glomus choroideum). Кровоснабжение сосу�дистого сплетения подробно изображено на рис. 8–12 (с. 251).


Передний рог бокового желудочка (cornu anterius ventriculi lateralis)


Задняя мозжечково; мозговая цистерна (cisterna cerebellomedullaris)



Крыша среднего мозга (tectum mesencephali)

Преддверие бокового желудочка (atrium ventriculi lateralis)


Задняя спайка (commissura posterior)


Шишковидный карман (recessus pinealis)

Центральная часть бокового желудочка

(pars centralis ventriculi lateralis)

Промежуточная масса (massa intermedia)


Задний рог бокового желудочка (cornu posterius ventriculi lateralis)



Нижний рог бокового желудочка (cornu inferius ventriculi lateralis)



Преддверие бокового желудочка (atrium ventriculi lateralis) (содержит сосудистый клубок)

Прозрачная перегородка (septum pellucidum)

Тело хвостатого ядра (corpus nuclei caudati)

Свод (fornix)

Хвост хвостатого ядра (cauda nuclei caudati)

Гиппокамп (hippocampus)

Валик мозолистого тела (splenium corporis callosi)

Зрительная лучистость (radiatio optica)

Покров (tapetum)

Головка хвостатого ядра (caput nuclei caudati)

Колено мозолистого тела (genu corporis callosi)

Передний рог бокового желудочка

(cornu anterius ventriculi lateralis)

Межжелудочковое отверстие (foramen

interventriculare)

Передняя спайка (commissura anterior)

Терминальная пластинка (lamina terminalis)






Миндалевидное тело (corpus amygdaloideum)


Отверстие Люшка (foramen Lushkae)

ПРОСТРАНСТВО ЖЕЛУДОЧКОВПОГРАНИЧНЫЕ СТРУКТУРЫ



Центральная часть бокового желудочка (pars centralis ventriculi lateralis)

Миндалевидное тело (corpus amygdaloideum)

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

2–53 Латеральный вид желудочковой системы и полусхематичноеизображение поперечных срезов от рострального (A) к каудальномунаправлению (Ж) демонстрируют структуры, которые граничат сжелудочком. В поперечных сечениях желудочек выделен жирной ли�

нией, и большинство помеченных структур имеет непосредственноеотношение к пространству желудочка на определенном уровне.Цветовая маркировка соответствует рис. 2–52 (с. 52).

Желудочки и кровоизлияния в них 53

Е

Ж

ДГВБ

A

Мозолистое тело (corpus callosum)Передний рог бокового желудочка (cornu anterius ventriculi lateralis)Прозрачная перегородка (septum pellucidum)Головка хвостатого ядра (caput nuclei caudati)Клюв мозолистого тела (rostrum corporis callosi)

Прямая извилина (gyrus rectus)

Хвостатое ядро (nucleus caudatus)Мозолистое тело (corpus callosum)

Прозрачная перегородка (septum pellucidum)Свод (fornix)Центральная часть бокового желудочка (pars centralis ventriculi lateralis)Межжелудоч; ковое отверстие (foramen inter� ventriculare)Передняя спайка (commis� sura anterior)3;й желудочек (ventriculus tertius)


Зрительный перекрест

(chiasma opticum)



Тело хвостатого ядра (corpus nuclei caudati)

Терминальная полоска (stria terminalis)


Свод (fornix)Сосудистое сплетение (plexus choroideus)3;й желудочек (ventriculus tertius)Дорсальный таламус (thalamus dorsalis)Промежуточная масса (massa intermedia)


Хвостатое ядро (nucleus caudatus)

Свод (fornix)

Дорсальный таламус (thalamus dorsalis)3;й желудочек (ventriculus tertius)

Ядра миндалевидного тела (nuclei corporis amygdaloidei)Зрительный тракт (tractus opticus)




Подушка (pulvinar)


Водопровод мозга (aquaeductus cerebri)Нижний рог бокового желудочка (cornu inferius ventriculi lateralis)


Хвост хвостатого ядра (cauda nuclei caudati)



Валик мозолистого тела (splenium corporis callosi)

Преддверие бокового желудочка (atrium ventriculi lateralis)





Птичья шпора (calcar avis)


см. Е


A

Б

В

Г

Д

EЖ

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

2–54 Компьютерные томограммы примера кровоизлияния, зани�мающего участки желудочковой системы (желудочковое кровоиз�лияние). На КТ кровь внутри желудочков выглядит белой. Следова�тельно, форма желудочковой системы соответствует белой области.Обратите внимание на кровь в переднем роге, преддверии и заднемроге боковых желудочков (A, Б) и кровь, четко очерчивающую фор�

му третьего желудочка (Б). Кровь также выделяет центральную частьчетвертого желудочка (В) и каудальную его часть (Г), включая про�рыв крови в левый латеральный карман четвертого желудочка. Этирисунки дополняет рис. 2–49 (с. 49), показывающий кровь в водо�проводе мозга и нижних частях третьего желудочка.


Передний рог бокового желудочка

(cornu anterius ventriculi lateralis)

Передний рог (cornu anterius)

3;й желудочек (ventriculus

tertius)

Преддверие бокового желудочка

(atrium ventriculi lateralis)

Задний рог бокового желудочка

(cornu posterius ventriculi lateralis)

Височный рог бокового желудочка

(cornu temporale ventriculi lateralis)




Граница моста и продолговатого мозга





A Б

В

Г

Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23

an atlas of structures, sections, and systemsneuroanatomy an atlas of structures, sections, and...

Documents