vancomicina
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DOSIFICACIÓN Y MONITORIZACIÓN DE
VANCOMICINA
Inmaculada Vallejo RodríguezFEA Farmacia Hospitalaria
Hospital San Cecilio Granada11 de Mayo de 2010
1. NEFROTOXICIDAD2. NEUROTOXICIDAD3. NEUTROPENIA4. SUPERINFECCIÓN
REACCIONES ADVERSAS
Absorción: Oral: Pobre; I.M.:Errática;
Intraperitoneal: ~38%Distribución: Vd: 0.4-1 L/kg
Se distribuye ampliamnte a tejidos y fluidos, excepto por CSF
Relativa difusión desde la sangre a CSF: buena sólo si inflamación (excede usualmente MICs)Protein binding: ~50%
FARMACOCINÉTICA
Vida media eliminación: Adultos: 5-11 h
Enfermedad renal terminal: 200-250h
Excreción: I.V.: Urinaria (80- 90% como fármaco
inalteradoOral: principalmente por heces
FARMACOCINÉTICA
EFICACIA
• Factor predictivo de eficacia: AUC/MIC > 400
DOSIFICACIÓN
• I.V.: 15-20 mg cada 8-12 h (Rybak, 2009) Nota: Ajuste de dosis en IR
• Oral: 500-1000 mg/d divididas c/6h
-La dosis inicial se calcula en función del peso actual.
- Las dosis siguientes se ajustan según las concentraciones valle determinadas.
DOSIFICACIÓN SEGÚN INDICACIÓN
1. INFECCIONES GRAVESDosis de carga: 25-30 mg/kg (basado en peso corporal actual) para alcanzar rapidamente concentración deseada. Dosis mantenimiento 15-20 mg/kg cada 8-12 h.
DOSIFICACIÓN SEGÚN INDICACIÓN
2. INFECCIONES DE CATÉTERES5 mg/mL ± 5000 units heparina/mL; instilar dentro del catéter port con un volumen suficiente para llenar el catéter (2-5 mL). Renovar a las 48 h.
DOSIFICACIÓN SEGÚN INDICACIÓN
3. COLITIS (C. difficile) , ENTEROCOLITI (S. aureus) Oral: 500-2000 mg/d en 3-4 dosis durante 7-10 días (dosis usual: 125-250 mg cada 6 h)
DOSIFICACIÓN SEGÚN INDICACIÓN
4. MENINGITIS (Pneumococcus or Staphylococcus) : I.V.: 30-60 mg/kg/d en dosis divididas cada 8-12 hours or 500-750 mg cada 6 h (+ cefalosporina de 3ª generación Intrathecal: 5-20 mg/d
DOSIFICACIÓN SEGÚN INDICACIÓN
5. PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA: I.V.: 1 g 1 h antes de la cirugía
DOSIFICACIÓN SEGÚN INDICACIÓN
6. INFECCIONES POR GRAM-POSITIVOS SUSCEPTIBLES (MIC ≤1 mcg/mL): I.V.: 15-20 mg/kg/dosis (usual: 750-1500 mg) cada 8-12 hours
• Nota: Si MIC ≥2 mcg/mL, buscar terapias alternativas.
DOSIFICACIÓN EN ANCIANOS
• Individualizar terapia• Dosis (mg/Kg/d)= (0,227xClcr)
+ 5,67
DOSIFICACIÓN EN IR
• Clcr >50 mL/min: comenzar con 15-20 mg/kg/dosis (usual: 750-1500 mg) cada 8-12 h
• Clcr 20-49 mL/min: comenzar con 15-20 mg/kg/dosis (usual: 750-1500 mg) cada 24 h
• • Clcr <20 mL/min: requerirá intervalos
mayores; determinar mediante monitorización sérica del medicamento
ADMINISTRACIÓN
• IV: concentraciones ≤ a 5 mg/ml y velocidades que no excedan los 10 mg/min en adultos en al menos 60 min.
• No ventajas de la perfusión continua.• No debe usarse la vía im, riesgo de necrosis
tisular.• Cuando la dosis > 1 g, la velocidad de infusión
será de 1,5-2 h.
TOXICIDAD POR VANCOMICINA
• EN 2-3 determinaciones: > 0,5 mg/dL o un 50% de Cr
MONITORIZACIÓN
• Valle: justo antes de la siguiente dosis en equilibrio estacionario (antes de la 4ª dosis)
• Pico: no se recomiendan.
¿CUÁNDO?
MONITORIZACIÓN
• Valle: ≥10 mcg/mL. • Patógenos con un MIC ≤1 mcg/mL: 15
mcg/mL para conseguir AUC/MIC of ≥400.• Infecciones complicadas ( bacteriemia,
endocarditis, osteomielitis, meningitis y neumonias adquiridas en el hospital causadas por S. aureus): 15-20 mcg/mL para mejorar la penetración y resultados clínicos.
• Toxicidad: < 80 mcg/mL.
¿NIVELES TERAPEUTICOS?
MONITORIZACIÓN
• Terapia agresiva (semanalmente)• Riesgo de nefrotoxicidad• > 5 días
¿QUIENES?
1º DOSIS BASADA EN EL PESO DEL PACIENTE
≤ 50 Kg 500 mg
51-100 Kg 1000 mg
101-130 Kg 1500 mg
>130 Kg 2000 mg
2º SELECCIONAR INTERVALO SEGÚN EL ClCr
> 80 mL/min c/12 h
50-80 mL/min c/24 h
30-50 mL/min c/36 h
10-30 mL/min c/48 h
< 10 mL/min 1 dosis*
HD DC: 1000 mg DM: 500 mg
NOMOGRAMA EN PEA
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