trauma abdominal
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TRAUMA ABDOMINALNacxit Ahraxazel Galicia Reyna
“Quien salva una vida, salva al mundo entero”
Anatomía del abdomen
Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago, American College of Surgeons, 2012: 122-148
Mecanismo de lesiones
Cerrado
1. Impacto directo
2. Cizallamiento
• Órganos lesionados
Bazo (40-55%)
Hígado (35-45%)
Intestino delgado (5-10%)
Penetrante
1. Arma blanca
• Hígado (40 %)
• Intestino delgado (30 %)
• Diafragma (20%)
• Colon (15%)
2. Arma de fuego
• Intestino delgado (50%)
• Colon (40%)
• Higado (30%)
• Vasos abdominales (25%)
3. Explosiones
Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago, American College of Surgeons, 2012: 122-148
Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago, American College of Surgeons, 2012: 122-148
Evaluación
Historia clínica
1. Colisión vehicular
• Velocidad del vehículo
• Tipo de colisión
impacto frontal
impacto lateral
roce lateral
impacto trasero
vuelco
• Deformación de partes internas del vehículo en la cabina
• Dispositivos de seguridad utilizados
• Despliegue de aibags
• Posición del paciente
• Estado de pasajeros
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Historia clínica
2. Caída
• Altura
• Signos vitales
• Lesiones evidentes
• Respuesta al tratamiento
3. Penetrante
• Tiempo transcurrido desde la lesión
• Tipo de arma
• Hdistancia del atacante
• Número de heridas
• Cantidad de sangre en el lugar de incidente
• Magnitud y localización del dolor abdominal
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Examen físicoInspección
• Buscar:
1. Abrasiones
2. Contusiones por sistemas de seguridad
3. Laceraciones
4. Heridas penetrantes
5. Empalamiento por cuerpos extraños
6. Evisceración de epiplón o intestino delgado
7. Signos de embarazo
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Examen físicoAuscultación
• Buscar:
Presencia o ausencia de ruidos intestinales
Modificaciones durante curso clínico
Percusión y palpación
• Buscar:
Defensa muscular involuntaria
Diferenciar dolor superficial del profundo
Identificación de gravidez y estimación de edad fetal
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Examen físico
Evaluación de estabilidad pélvica
Sospechar inestabilidad del anillo pelviano en paciente con fractura de pelvis asociada a hipotensión sin otra fuente de hemorragia
Hallazgos:
1. Próstata alta
2. Hematoma escrotal
3. Sangre en meato uretral
4. Acortamiento de un miembro pélvico
5. Rotación de miembro pélvico
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Examen físico
Evaluación de estabilidad pélvica
• Hallazgo:
Desplazamiento de hemipelvis inestable en sentido cefálico y rotación externa
• Maniobra de compresión/elongación (ruptura de anillo pélvico):
Presión suave sobre crestas iliacas en dirección ínfero medial primero y posteriormente lateralmente
• Tracción céfalo-caudal (ruptura de ligamentos posteriores) :
Se palpan espina iliaca posterior y tuberosidad isquiática mientras se empuja la hemipelvis inestable
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Examen físicoExamen uretral, perineal y rectal
Inspeccionar:
1. Meato uretral: buscando sangre
2. Escroto y periné: buscando equimosis o hematomas
Trauma cerrado
1. Tono de esfínter2. Integridad de mucosa
3. Determinar posición de próstata
4. Identificar fragmentos óseos
Trauma penetrante
5. Tono de esfínter6. Sangre
Valoración Rectal
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Examen físicoExamen uretral, perineal y rectal
Indicaciones de uretrografía retrógrafa
Imposibilidad de orinar
Fracturas inestables de pelvis
Presencia de sangre en meato urinario
Hematoma escrotal
Equimosis perineal
Próstata alta Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago,
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Examen físico
Examen glúteo
Se extiende desde crestas iliacas hasta pliegues glúteos
Heridas penetrantes en esta zona se asocian 50% a lesiones intra abdominales
Probabilidad de lesión rectal dejado de reflexión peritoneal
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Examen físico
Anexos
1. Sonda gástrica
• Objetivos
• Aliviar dilatación gástrica aguda
• Descomprimir el estomago antes de LPD
• Extraer contenido gástrico
• Disminuir riesgo de aspiración
• Sangre (lesión esofágica o tubo digestivo alto)Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago,
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Examen físicoAnexos
2. Sonda vesical
• Objetivos
• Aliviar retención urinaria
• Descomprimir vejiga antes de LPD
• Permitir control de gasto urinario
• Hematuria macroscópica Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago,
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Paraclínicos Realizar en pacientes hemodinamicamente estables con:
1. Alteraciones de la conciencia (descartar TCE, intoxicación alcohólica, uso de drogas)
2. Alteraciones de la sensibilidad
3. Lesiones de estructuras adyacentes (costillas, pelvis, columna lumbar)
4. Examen físico dudoso
5. Perdida de contacto prolongada con el paciente
6. Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal
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Paraclínicos
Radiografías
Anteroposterior de tórax (en trauma cerrado multisistémico)
Traumatismo supra umbilical penetrante o lesión toraco abdominal: anteroposterior de tórax de pie
descartar neumotórax o hemotórax y aire retroperitoneal
Anteroposterior de pelvis (detectar sitio de hemorragia)
Pacientes con heridas penetrantes y alteraciones hemodinámicas no requieren tamizaje
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Paraclínicos Evaluación por ecografía focalizada en trauma (FAST)
Permite la detección rápida de hemoperitoneo
Permite la detección de hipotensión no hipovolémica: tamponamiento cardiaco
Se puede repetir cada 30 minutos permitiendo la detención de hemoperitoneo progresivo
Se valora:
1. Pericardio
2. Fosa hepatorrenal
3. Fosa esplenorenal
4. Pelvis
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Paraclínicos Lavado peritoneal diagnóstico
Permite detectar hemorragia y lesión de víscera hueca
Indicaciones
1. Descompensación hemodinámica con politraumatismo cerrado
2. Trauma cerrado hemodinamicamente compensado en ausencia de USG o TAC
Contraindicaciones relativas
3. Cirugías abdominales previas
4. Obesidad mórbida
5. Cirrosis avanzada
6. Coagulopatía previa
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Paraclínicos
Lavado peritoneal diagnóstico
Decisiones
Aspiración de sangre libre o contenido intestinal, fibras vegetales o bilis: Laparotomía
Si no hay sangre libre (>10 mL) ni contenido intestinal se lava con 1000 mL de solución cristaloide isotónica tibia (10 mL/kg en niños)
Positiva: > 100 000 glóbulos rojos/ mm3, > 500 leucocitos/ mm 3 o tinción Gram positiva
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Paraclínicos Tomografía axial computarizada
Uso sólo en pacientes hemodinámicamente compensados
Proporciona información de órganos específicos y su extensión
Puede diagnosticar lesiones de órganos retroperitoneales y pelvianos
Contraindicaciones
Demora por falta de disponibilidad
Pacientes poco cooperadores
Alergia a contraste yodadoPaul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago,
American College of Surgeons, 2012: 122-148
Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago, American College of Surgeons, 2012: 122-148
Paraclínicos Estudios con contraste
1. Uretrografia
Realizar antes de colocación de sonda uretral ante sospecha de lesión uretral
Se coloca sonda vesical 8 F fijada fosa del meato e inflando balón con 1.5 a 2 mL.
Se instilan 30-35 ml de contaste no diluido a baja presión
En los hombres se toma radiografia anteroposterior estirando el pene
Se debe observar el reflujo vesical de contraste Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago,
American College of Surgeons, 2012: 122-148
Paraclínicos
Estudios con contraste
2. Cistografía
Permite evaluar la ruptura intra o extraperitoneal de la vejiga
Se conecta un tubo de una jeringa a la sonda vesical se mantiene a 40 cm encima del paciente y se deja fluir 350 mL de contraste hidrosoluble observando detención del flujo, orina espontanea o molestias. Se instilan 50 mL adicionales para asegurar distención vesical.
Se toman radiografías anteroposterior y post miccional
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Paraclínicos
Estudios con contraste
3. Pielografía intravenosa
Alternativa a TAC contrastada
Se inyectan 200 mg de iodo/ kg de peso en bolo. Se inyectan100 mL de solución iodada al 60% en 2 jeringas de 50 mL en 30-60 segundos.
Deben visualizarse los cálices renales en la radiografía a los 2 minutos
Su ausencia indica: ausencia de riñón, trombosis o avulsión de la arteria renal o destrucción masiva del parénquima.
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Paraclínicos
Estudios con contraste
4. Estudios gastrointestinales con contraste
Permite identificar lesiones de estructuras retroperitoneales difíciles de valorar por clínica o lavado peritoneal
Se valoran duodeno, colon ascendente y descendente, recto, conductos biliares y páncreas.
Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago, American College of Surgeons, 2012: 122-148
Diagnósticos específicos
Diafragmáticas
• Desgarros
• Hallazgos radiográficos
1. Elevación o borramiento de diafragma
2. Hemotórax
3. Sombra de gas
4. Sonda gástrica en tórax
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Duodenales
• Ruptura
• Aspiración de contenido gástrico sanguinolento
• Hallazgo radiográfico
1. Aire retroperitoneal
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Pancreáticas
• Compresión
• Medición de amilasa
• TAC
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Genitourinarias
1. Renal
• Golpes directos en espalda o flancos (contusión, hematoma, equimosis)
• Hematuria macro o microscópica
• Herida penetrante
• Hipotensión (PAS < 90 mm Hg)
• Lesiones intra abdominales asociadas en trauma cerrado
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Genitourinarias
2. Uretral
• Anterior
Impacto a horcajadas
• Posterior
Lesiones múltiples y fractura pélvica
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Vísceras huecas
• Desaceleración
Desgarro cercano a punto de fijación
• Equimosis lineal o transversal en pared abdominal
• Fractura de Chance
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Órganos solidos
• Shock
• Inestabilidad hemodinámica
• Sangrado continuo
Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago, American College of Surgeons, 2012: 122-148
Fracturas pélvicas y asociadas
• Con hemorragia
1. Ruptura de complejo ligamentario posterior
2. Fractura y/o luxación sacroiliaca compleja
3. Fractura sacra
• Ruptura de anillo pelviano compromete plexo venoso y a veces arteria iliaca interna
Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago, American College of Surgeons, 2012: 122-148
Fracturas pélvicas y asociadas
• Mortalidad
1. Cualquier tipo de fractura (5-30%)
2. Trauma cerrado de pelvis + hipotensión (10-40%)
3. Fractura abierta (50%)
Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago, American College of Surgeons, 2012: 122-148
Fracturas pélvicas y asociadas
1. Compresión anteroposterior 2. Compresión lateral
3. Cizallamiento vertical 4. Complejo (combinado)
Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago, American College of Surgeons, 2012: 122-148
Fracturas pélvicas y asociadas
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