transtornos motores del esofago

Dr Respardo R1CgAsesor: Dr Jacobo MACg

Hospital Civil Culiacan

Sintomas Disfagia - disfagia orofaringea - disfagia esofagica

Tos - aspiracion - regurgitacionDolor toracico

Diverticulos Faringoesofagico (zenker)

Parabronquial (mesoesofagica)

Epifrenica (supradiafragmatica)

Diverticulos falsos - constituidos por mucosa y submucosa - por pulsion se forman debido a una presion

itraluminal elevada - zenker y epifrenicos

Diverticulos verdaderos - por traccion - adherencia de ganglios linfaticos mediastinicos

Diverticulo de zenkerDescrito por primera vez por ludlow en 1769

Descripciones clinicopatologicas por zenker 34 casos publicados en 1878

0.1% de 20,000 estudios baritados de rutina

Hombres caucasicos mayores de 60 años

Disminucion de la distendibilidad del esofago cervical

Disfuncion obstructiva del EES

Triangulo de killian entre fibras oblicuas del tirofaringeo y las horizontales del cricofaringeo

Sintomas y diagnosticoDisfagia - inicialmente debida a la perdida de distendibilidad

del musculo en el segmento faringoesofagicoTos persistenteSalivacion excesiva Regurgitacion del material sin digerirHalitosisCambios en la voz e infecciones respiratorias

Esofagografia de bario

Tratamiento Reparacion abierta por el lado izquierdo del esofago

Miotomia cricofaringea

3 opciones quirurgicasDiverticulopexia (saco pequeño tejido debilitado)Diverticulo pequeño <3cm no requiere manejoEngrapado del cuello y escisión del saco (saco grande

>5cm o tejidos de buena calidad

Engrapado endoscopico transoralEndoscopio a través de la boca con la hoja grande de

engrapadora GIA en el esofago y la menor en el diverticulo

Secciona diverticulo y crea una luz comun con el esofago ademas secciona el cricofaringeo

Acalasia Transtorno motor primario mas frecuente del esofago

Incidencia de 6 por 100,000 hab por año

Afecta a ambos sexos por igual en la tercera y cuarta decada de la vida

Afeccion primaria del EEI

Etiopatogenia Idiopatica

Degeneracion neurogena infecciosa

Stress psicologico intenso

Traumatismos, perdida drastica de peso y enfermedad de chagas

Transtorno premaligno 8% de desarrollar carcinoma a 20 años

Afecta tanto al cuerpo esofagico como al EEI

Lesion primaria es la degeneracion de los nervios que inervan el EEI

La degeneracion neural del cuerpo esofagico es secundaria

Hipertension del EEI e imposibilidad para relajarlo durante deglucion faringea

Aumento de la presion intraluminal, dilatacion esofagica, perdida progresiva de peristalsis

Sintomas Disfagia, regurgitacion y perdida de peso

Pirosis, asfixia posprandial y tos nocturna

Al deglutir el agua ingerida produce dolor toracico intenso hasta que el EEI se abre

Diagnostico Esofagografia y estudio de motilidad

Esofago dilatado con estrechamiento distal (pico de pajaro)

En enfermedad avanzada dilatacion masiva de esofago tortuoso y esofago sigmoideo (megaesofago)

Manometria Cinco anomalias ( dos del EEI y tres del cuerpo)

EEI hipertenso (>26 mmhg) y no se relaja durante la deglucion

Cuerpo esofagico presion por encima de la basal (presurizacion esofagica)

Contracciones especulares simultaneas sin indicios de peristalsis progresiva

Ondas de escasa amplitud indicativas de auscencia de tono muscular

Endoscopia Mucosa por lo general es normal

Esofagitis distal

EEI cerrado pero endoscopio lo atravieza con facilidad

Tumor de esofago distal o union gastroesofagica “seudoacalasia”

Acalasia vigorosaDifiere de los hallazgos manometricos de acalasia

habitual

Dolor toracico opresivo junto con la disfagia

Signos tipicos de EEI hipertenso

Difiere en las contracciones esofagicas simultaneas con presion normal o incluso elevada

Tratamiento medicoMedico: - relajantes de musculo liso (nitratos y bloqueadores

de canales del calcio)

Preferiblemente via sublingual

Pobre relajacion del esfinter

Efectos adversos (dolor de cabeza, edema periferico)

Dilatacion neumaticaCateter con balon a travez de EEI bajo fluoroscopia

Balon insuflado hasta llegar a 30 o 40 mm de diametro

Se presenta dolor toracico o epigastrico y el balon al retirarse aparece teñido en sangre

Perforacion se produce en 3-5%

Mejoria sintomatica del 48 al 78%

Mortalidad muy reducida

Reflujo posoperatorio tardio es una complicacion importante pero no contrarresta los resultados satisfactorios

Contraindicacion: esofago muy dilatado, acalasia vigorosa por riesgo de perforacion y jovenes

Tratamiento quirurgicoPuede realizarse a cielo abierto o con tratamiento

minimamente invasivo

La primera miotomia se atribuye a heller (doble miotomia transabdominal)(1914)

Actualmente se realiza una sola miotomia a travez de toracotomia izquierda

En pacientes con acalasia vigorosa o esofago pequeño no dilatado se puede ampliar hasta cayado aortico

La miotomia debe atravezar el EEI y llegar hasta el estomago

Alivio de la disfagia en el 80 a 85% de los casos morbilidad del 1%, mortalidad del 0.2%

Muchos pacientes experimentan reflujo posoperatorio

Combina miotomia con tecnica parcial antirreflujo de toupet o dor

Tecnica abiertaEl pulmon izquierdo es colapsado mediante tecnica

de intubacion selectiva, se libera el ligamento pulmonar

Se diseca el hiato esofagico hasta liberar la union gastroesofagica y se libera el paniculo adiposo anterior

Comienza la esofagomiotomia en un punto apropiado del esofago, el plano submucoso se identifica mediante la seccion muscular mediante tijeras con punta roma

Se cierran los bordes musculares del hiato, se establece mecanismo antireflujo parcial de toupet o dor

Esofaguectomia Todo paciente asintomatico con esofago tortuoso

(megaesofago)

Resultado negativo despues de una miotomia

Estenosis por reflujo imposible de dilatar

Se suprime definitivamente la acalasia terminal

Espasmo esofagico difusoCinco veces menos frecuentes que la acalasia

Mas frecuente en mujeres

Afecta a los dos tercios inferiores del esofago

Hipertrofia muscular y degeneracion de ramas esofagicas del nervio vago

Ondas peristalticas repetitivas, simultaneas y de gran amplitud

La anormalidad se encuentra en el patron de las contracciones y no en su amplitud

EES yEEI no presentan alteraciones

Cuadro clinicoDolor toracico y disfagia

Guardan relacion con la comida o el esfuerzo y pueden simular una angina

Opresion en el pecho que irradia a maxilares, brazos y parte superior de la espalda

Acentuados durante momentos de mayor estrés psicologico

Regurgitacion de saliva y contenido esofagico pero no reflujo acido

Concomitante con SII, espasmos piloricos

Litiasis biliar, ulcera peptica y pancreatitis pueden provocar EED

DiagnosticoEsofagografia: imagen en “sacacorchos” o

seudodiverticulosis

Se debe a la prescencia de contracciones terciarias y es indicio de enfermedad avanzada

Son contracciones de gran amplitud >120 mmhg o larga duracion >2.5 seg

Aparecen en mas del 10% de las degluciones humedas

Tratamiento Fundamentalmente de tipo conservador - nitratos, bloqueadores del calcio, sedantes y

anticolinergicos, menta.Dilatacion esofagica con bujias de 50-60 fr eficaz en el

70-80%

Cirugia indicada en pacientes con dolor toracico o disfagia discapacitantes o prescencia de diverticulo por pulsion

Esofagomiotomia larga a travez de toracotomia izquierda

Debe abarcar todo el tramo de motilidad anormal

Se recomienda funduplicatura dor para prevenir la cicatrizacion

La esofagomiotomia del EES proporciona alivio en el 80%

Esofago en cascanuecesSe reconocio a finales de los años setenta

Transtorno de hipermotilidad (peristalsis esofagica sintomatica)

Ambos sexos y a cualquier edad

No se conoce bien su fisiopatologia (hipertrofia muscular)

Sintomas Dolor toracico, disfagia y odinofagia

Piedra angular es la sensacion subjetiva de dolor toracico unida a identificacion de contracciones peristalticas dos veces por encima de valores normales

Contracciones superiores a 400 mmhg

EEI tiene una presion normal y se relaja con cada deglucion humeda

Diagnostico Debe distinguirse del EED ya que la cirugia es

cuestionable en esofago en cascanueces

Tratamiento Tratamiento medico

Antagonistas del calcio (nifedipino)

Nitratos y espasmoliticos

La dilatacion tiene efectos pasajeros

Evitar cafeina, frio y bebidas calientes

EEI hipertensoEntidad clinica separada en pacientes con dolor

toracico, disfagia y EEI hipertenso

Los hallagos manometricos no coinciden con acalasia

Puede tratarse de una acalasia en evolucion

Se observa una presion elevada del EEI (>26 mmhg) y una relajacion normal

Tratamiento Inyecciones de toxina botulinica proporcionan alivio

pasajero

La dilatacion hidrostatica puede producir alivio prolongado

La cirugia se reserva a pacientes refractarios

Tecnica de heller modificada con funduplicatura dor o toupet

Motilidad esofagica ineficazFue reconocida como una entidad independiente por

castell en el año 2000

Anomalia de la contraccion del esofago distal

Se asocia a ERGE

Debida a una lesion inflamatoria causada por exposicion al contenido gastrico

Una vez que aparece es irreversible

Reflujo y disfagia, pirosis, dolor toracico y regurgitacion

Definicion: anomalia de la contraccion del esofago distal en la que la suma total de las contracciones de escasa amplitud (<30 mmhg) y de las contracciones que no transmiten superan el 30%

Tratamiento Prevencion

Tratamiento eficaz del reflujo

Una vez que aparece es irreversible

Transtornos inespecificos de la motilidad esofagica (TIME)Alteraciones manometricas que no encajan en

ninguno de los 5 patrones clasicos

Multifactorial

Dermatomiositis, LES

Modificacion de la arquitectura neuromuscular esofagica

Sintomas y diagnosticoDisfagia, dolor toracico

Mayores sintomas de regurgitacion y reflujo

Esofagografia permite descartar otros transtornos

Manometria el EEI puede ser normal o hipertenso pero no se relaja completamente (residual >5 mmhg)

Contracciones que no se trasmiten de tres picos, retrogradas, de poca amplitud (<35 mmhg)

De duracion prolongada (>6 segundos)

Interrupcion de la peristalsis a diferentes niveles

Tratamiento Tratar la patologia primaria

Tratamiento basado en los hallazgos manometricos preponderantes

Bibliografia Shackelford cirugia del aparato digestivo vol 1:

esofago cap 16 Alex G. Little; Pag. 296-312Schwartz principios de cirugia 8ª edicion vol 1 cap 24

Jeffrey H.PetersSabinston tratado de cirugia 18ª edicion cap 41; pag

1060-1072Maingot´s operaciones abdominales 11ª edicion cap 3;

transtornos esofagicos benignosTratado de cirugia general 2ª edicion; cap 72 Ernesto

Ayala pag. 559-576