tema 15 trauma de mano ii

TRAUMA DE MANO IILESIONES TENDINOSAS

Dr. Marcel Paz MoralesR1 Cirugía Plástica 2012Asesor Dr. Jorge Quant

TENDONES FLEXORES

TENDONES FLEXORES

TENDONES FLEXORES

TENDONES FLEXORES

• El flexor superficial del meñique es el mas variable.

• 34%-42% de manos normales tendrán algún déficit.

• Ausente en 16%-23%.• 18%-21% tendrán fuerza transmitida desde el

anular.• La mano izquierda y derecha son asimétricas

con respecto al flexor superficial en 26%.

VAINAS TENDINOSAS

VAINAS TENDINOSAS

HISTOLOGIA TENDINOSA

• Tejido conectivo metabólicamente activo, 85% colágeno, en una sustancia que contiene un pequeño numero de fibroblastos.

HISTOLOGIA TENDINOSA

• Endotenon: rodea fibras de colágeno, vasos sanguíneos y linfáticos.

• Paratenon: tejido areolar laxo vascular que rodea a los tendones sin vaina tendinosa, contienen fibras elásticas largas y vasos.

HISTOLOGIA TENDINOSA• Sinovia parietal, la pared de la vaina.• Epitenon o sinovia visceral cubre los tendones dentro de la vaina.• Mesotenon entre ambas capas del lado falángico, por donde discurre la

vincula.

IRRIGACIÓN SANGUINEA AL TENDON

• Unión musculotendinosa.• Inserción ósea.• Vasos de las vinculas en el mesotenon.• Zona avascular en la superficie volar de fricción.

• Vincula se origina de las arterias digitales transversas proximal y distal a nivel de las articulaciones IF.

• Longitudinales en la cara dorsal, transversos en las IF.

VINCULAS TENDINOSAS• Vincula corta superficial y profunda, mesenterios triangulares

próximos a las inserciones.• VCS placa volar de la articulación IFP.• VLS metafisis proximal de la falange proximal.• VCP metafisis distal de la falange media.• VLP tendón flexor superficial a nivel de la IFP.

DIFUSIÓN SINOVIAL• Paratenon permite el suministro pasivo de nutrientes y eliminación de

productos de desecho.

• Zona avascular del tendón superficial entre la VLS y VCS.

• Zona avascular del tendón profundo proximal a la VLP y entre la VLP y VCP.

EXAMEN FISICO

ZONAS DE LESIÓN TENDINOSA

• La zona determina el tratamiento y pronostico.

• 1980.

ZONAS TOPOGRAFICAS

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

CONTRAINDICACION DE REPARO PRIMARIO• Lesiones combinadas.• Lesiones en que no es posible reparar

adecuadamente los tejidos traumatizados.• Contaminación.• Déficit amplio de tejidos blandos• Infección purulenta.• Mas de 3 semanas de evolución.

MANEJO QUIRURGICO

• Reparo primario: 24 hrs• Reparo primario diferido: 24 hrs a 2

semanas.• Reparo secundario: 2 a 5 semanas.• Avance profundo: hasta 1 cm.• Injerto tendinoso• Transferencia tendinosa• Artrodesis• Capsulodesis• Tenodesis

RUPTURA TENDINOSA

• Unión musculotendinosa o inserción.• Patologías reumáticas.• Infección.• Gota.• Esteroides.• Atrición Crónica.

SECCIÓN PARCIAL

• Reparo para prevenir atrapamiento y ruptura.• Disminuye la fuerza tensil.• Laceraciones < 25% de diámetro puede ser

resecadas o reparadas.• Laceraciones > 25% deben ser reparadas.• Secciones > 60% se reparan.• Secciones < 60% no se repara ni desbrida a

menos que exista atrapamiento total o parcial en el sistema de poleas.

INCISIONES EN PIEL

INCISIONES EN LA PIEL Y VAINAS TENDINOSAS

• Incisión medio lateral o incisiones volares en zigzag de Bruner o combinación.

• Pulpejo incisión del lado opuesto a la función táctil, ulnar en el dedo índice medio y anular y radial en el meñique y pulgar.

• Separar un colgajo de vaina de base radial o cubital entre el borde distal de la polea A2 y el borde proximal de A4.

INCISIONES EN PIEL Y VAINAS TENDINOSAS

• Le lesión tendinosa coincide con la herida en piel.

• Dedo en flexión al momento de la lesión, sección tendinosa distal a la herida.

INCISIONES EN PIEL Y VAINAS TENDINOSAS

TÉCNICAS Y MATERIALES DE SUTURA

• Sutura ideal: nudo seguro, fuerte, no reacción, fácil de manejar, inelástico.

• Polipropileno, Poliéster.• Técnica: fácil de usar, minimizar la interferencia

con la vascularidad, suficientemente fuerte para resistir movimiento, unión externa sin aumentar el diámetro del tendón.

• El nudo fuera del reparo resulta en una mayor fuerza tensil, aumenta el riesgo de adherencias.

TÉCNICAS Y MATERIALES DE SUTURA

• La mayoría de técnicas utilizan una sutura central y una epitendinosa.

• Idealmente suturas 3-0 o 4-0.• La fuerza depende del numero de suturas que

atraviesan el reparo y el calibre de la sutura.

REPARACIÓN DE SECCIONES O AVULSIONES ZONA I

• < 1 cm de muñón de FPD, avance y reparo primario del hueso.

• > 1 cm de muñón, tenorrafia primaria. Efecto de Cuadriga.

CLASIFICACION DE LAS AVULSIONES TENDINOSAS ZONA I

REPARACIÓN DEL TENDÓN AL HUESO ZONA I

• Todas las técnicas de reparación tendón-tendón.

• Sutura Pull-Out, • Reparación de Becker modificada de 4 hilos.• Sutura el muñón y con agujas rectas atravesar

la falange distal, atarlos a un botón dorsal en la placa ungueal distal a la lúnula.

• Retirar botón y sutura a las 6 semanas.

REPARACIÓN DE SECCIONES ZONA II

REPARACIÓN DE SECCIONES ZONA II

SUTURAS CENTRALES• La resistencia esta

directamente relacionada con el numero de hilos de sutura que atraviesan la zona de reparación.

TÉCNICAS DE SUTURA TERMINO TERMINAL

TÉCNICAS DE SUTURA TERMINO TERMINAL

SUTURA EPITENDINOSA

• Disminuye el volumen de la zona de reparación, mediante la reducción de la superficie del muñón tendinoso.

• Incrementa la resistencia a la tensión de la zona de reparación.

TÉCNICAS DE SUTURA EPITENDINOSA

REPARACIÓN DE SECCIÓN ZONA II• Incisión medio lateral, amplia exposición.

• Separar un colgajo de vaina de base radial o cubital entre el borde distal de la polea A2 y el borde proximal de A4.

• Liberar muñón distal con flexión pasiva de IFD e IFP.

• Si la lesión es en flexión el muñón quedara distal a la polea A4.

REPARACIÓN DE SECCIÓN ZONA II

• Método de Sourmelis y McGrouther.

• Una vez terminada la tenorrafia, confirmar que la zona de reparación se deslice por debajo delas poleas A2 y A4 con la flexión y extensión pasivas.

RECUPERACION DEL MUÑÓN

• Ordeñar el antebrazo. Muñeca e MTF flexionadas.

• Venda Esmarch.• Succión.• Abrir la vaina proximal, incisión sobre pliegue

palmar distal, la inserción del lumbrical previene mayor retracción a este nivel.

• Método de Sourmelis y McGrouther.

REPARACIÓN DE SECCIONES ZONAS III, IV, V

• Las secciones proximales a la polea A1 se realizan de igual forma a las secciones distales.

• Las adherencias restrictivas tienen menos probabilidad de dificultar el movimiento .

• Implican múltiples tendones.• Acompañados de lesiones vasculares y

nerviosas.

RECONSTRUCCIÓN DE LA VAINA Y POLEAS

• No es necesaria la reconstrucción de la vaina para la nutrición y eficiencia mecánica del tendón.

• Reconstrucción de la polea A2 y A4.

• Fascia lata, tendón, retinaculo extensor, placa volar.

• Estrechez con el tiempo.

REHABILITACION

REHABILITACION

REHABILITACION

COMPLICACIONES

• Ruptura del tendón reparado.

• Adherencias.

TENDONES EXTENSORES

ZONAS DE LESIÓN DE TENDONES EXTENSORES

DEDO EN MARTILLO

• Discontinuidad de aparato extensor terminal cerca o en su inserción.

• Perdida de la extensión e imposibilidad para la extensión activa de la articulación IFD.

• Inmovilización en hiperextensión de la IFD por 6-8 semanas.

• Primeros 10 días de la lesión• Fijación externa con Kirshner.

DEDO EN MARTILLO

DEDO EN MARTILLO

• Reducción cerrada con bloqueo percutáneo de la extensión.

• Reparo tendinoso directo.• Tenodermodesis.• Injerto tendinoso.• Reconstrucción del

ligamento retinacular oblicuo.

• Artrodesis.

• Lesiones abiertas.• Lesiones cerradas en

personas que no pueden trabajar con ferula.

• Gran fragmento dorsal con subluxacion volar de la falange distal.

DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE

• Manifestación extrema del dedo en martillo.• Hiperextensión de la articulación IFP y flexión

de la IFD.• Fuerza de extensión concentrada en la

articulación IFP

DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE

• La flexión pasiva de la falange distal.• Laxitud de la placa volar.• Contractura de los ligamentos colaterales en la

articulación IFP.

• No responde al tratamiento conservador con inmovilización.

DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE

LESIONES DE LA ZONA II

• 2da falange.• Insuficiencia extensora: exploración y reparo.• Extensión activa con debilidad a la resistencia: férula IFD

en extensión 3-4 semanas.

DEFORMIDAD BOUTONNIERE

• Flexión de articulación IFP e hiperextensión de la MTF e IFD.

• División o atenuación de la bandeleta central del tendón extensor, sobre la articulación IFP.

• Sinovitis inflamatoria crónica de artritis reumatoide.

DEFORMIDAD BUTONNIERE

• Laceraciones.• Flexión pasiva forzada de una

articulación interfalangica activamente extendida.

• Dislocación volar de la articulación IFP.

• Perdida de tendón por un desgarro dorsal o lesiones avulsivas.

• Quemaduras.

DEFORMIDAD BUTONNIERE

• La división de la bandeleta central permite la migración proximal del mecanismo extrínseco y la tracción de este sobre la falange proximal, produciendo hiperextensión de la MTCF.

• Desbalance muscular.

DEFORMIDAD EN BUTONNIERE• El vértice de la articulación IFP se hernia por el ojal creado por la disrupción

de la bandeleta central. Las bandeletas laterales se desplazan volarmente, concentrando toda la fuerza de la extensión en la falange distal.

• Subluxacion volar de las bandeletas laterales se vuelven flexores de la IFP.• Contractura de los ligamentos retinaculares.

DEFORMIDAD BUTONNIERE

• Posterior a lesión aguda, las bandas laterales migran de 4 -6 semanas.

• Férula dorsal en extensión IFP x 6 semanas.• Cirugía avulsión de fragmento grande de falange media,

luxación volar irreducible de IFP, perdida de tejido dorsal.

DEFORMIDAD BUTONNIERE

• Reconstrucción de bandeleta central, colgajo de base distal del remanente de bandeleta.

• Unir y suturar longitudinalmente los bordes mediales de las bandeletas laterales y fijarlo a la capsula de la IFP.

• Deformidad cronica, ferulizacion.

DEFORMIDAD BUTONNIERE

• Reparo anatómico.• Injerto tendinoso.• Tenotomia distal de las bandeletas centrales.• Reconstrucción utilizando las bandeletas

centrales.• Tenolisis.

LESIONES CERRADAS AGUDAS EN OJAL

LESIONES DE LA ZONA IV

• 1ra falange de los dedos y MTC del pulgar.• Rupturas > 50% reparo Kessler.

LESIONES DE LA ZONA IV

• 1 semana extensión pasiva flexión activa, férula con bloqueo de la flexión x 4-6 semanas.

LESIONES DE LA ZONA V

• Articulaciones MTCF de los dedos.• Lesiones por mordedura humana laceraciones

transversas o completas.• Lesiones de la banda saguital.• Luxacion o subluxacion del tendón extensor al

lado contrario, perdida de la extensión de la MF.

LESIONES DE LA ZONA VI

• Metacarpianos de los dedos.• Zona de mejor pronostico.• No lesiones articulares.• Menor superficie tendinosa.• Mayor TCS.

LESIONES DE LA ZONA VII

• Lesiones del retinaculo extensor.• Extirpacion del retinaculo posterior al reparo

tendinoso. Arco de violín o subluxacion.• Rupturas tendinosas múltiples.• Frecuente retracción hacia el antebrazo.

LESIONES DE LA ZONA VIII

• Porción distal del antebrazo.• Ruptura de la unión musculotendinosa y de

los vientres musculares.• Extensión violenta y frente a resistencia de la

muñeca o del dedo.

LESIONES DE LA ZONA IX

• Mitad proximal del antebrazo.• Vientres musculares de los tendones

extensores.• Lesiones nerviosas concomitantes.

BIBLIOGRAFIA

• Cirugía de la mano, Raoul Tubiana, tomo I, Masson 1991.

• Green Operative Hand Surgery, Volume 1.• Atlas of Hand Surgery, Pechlaner, Kershbaumer, 2000.• Atlas of Hand Surgery, Bruce Conolly.• McCarthy, Hand Surgery Vol. 7