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Valutazione psicodiagnostica

L’importanza della diagnosi

Per favorire la condivisione e la comunicazione tra professionisti (in ambito clinico e forense)Per dirigere e orientare il progetto di terapia e dare indicazioni prognostichePer favorire l’alleanza col soggetto in ambito terapeutico

Valutazione diagnostica1. Conoscitiva2. Operativa

Si propone di raccogliere informazioni chehanno lo scopo di descrivere unacondizione patologica in funzionedell’instaurazione di un trattamento. Nonserve a dare etichette, ma permette alclinico di orientare il lavoro terapeutico edi condividere la valutazione con altriprofessionisti.

Valutazione diagnostica

1. Sincronica quadro di compromissione attuale

2. Diacronica e Iterativa di progressiva definizione oapprofondimento, sottoposta a continuo adattamento (tailored) o revisione di unipotesi iniziale

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Percorso intellettuale per esclusione: ildisturbo viene individuato per viaresiduale una volta che le ipotesialternative sono state eliminate (la causa del disturbopotrebbe essere A, B, C o D e poi si procede per esclusione; es. disturbi d’ansia)

CONSENTE DI NON CONFONDERE UN DETERMINATODISTURBO CON ALTRI CHE HANNO CARATTERISTICHESIMILI (Es. Disturbo Distimico da Disturbo DepressivoMaggiore e da Disturbo Depressivo di Personalità)

Testing

Attraverso la somministrazione di test standardizzati e validati in un contesto riproducibile è possibile ottenere delle informazioni utili alla diagnosi di verificata attendibilità

SCID I

SCID I: Intervista clinica strutturataper il DSM IV dei disturbi psichiatriciin Asse I permette di fare diagnosipsichiatrica in asse I

DSM (Diagnostic and Statistical Manual)

1. DSM-I 19522. DSM-II 19683. DSM-III 19804. DSM-III-R 1987 (R sta per Revised)5. DSM-IV 19946. DSM-IV-TR 2000 (TR sta per Text Revision)

DSM - VALUTAZIONE MULTIASSIALE

Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi assi,ognuno dei quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni chepuò aiutare il clinico nel fare diagnosi e pianificare il trattamento. Laclassificazione multiassiale del DSM-IV comprende 5 assi

1. Asse I- disturbi clinici e altre condizioni che possono essere oggettodi attenzione clinica

2. Asse II- Disturbi di personalità e Ritardo Mentale3. Asse III- Condizioni mediche generali4. Asse IV- Problemi psicosociali e ambientali5. Asse V- Valutazione globale del funzionamento

STORIAMentre le prime due versioni non avevanosuscitato molto interesse, la svolta èavvenuta con la terza versione curata daRobert SpitzerPrima del DSM-III le diagnosi mancavanodi attendibilità (Reliability): gli stessidisturbi venivano diagnosticati in mododissimile tra diversi psichiatri (troppimetodi e teorie sulle diagnosi).Attendibilità non è lo stesso che validità

STORIA

L’obiettivo era quello di uniformare lediagnosi per aumentare l’attendibilità:questo risultato fu ottenuto tramitel’utilizzo dei criteri diagnostici che sonoosservazioni semplici dei sintomi in cuiviene richiesto il più basso livello diinferenza soggettiva da partedell’esaminatore.

STORIANel 1983 il National Institute of MentalHealth, riconoscendo la necessità di unprocedimento di valutazione diagnosticaclinica per la formulazione delle diagnosidel DSM III, propose lo sviluppo dellaSCID. L’intervista per il DSM III fupubblicata nel 1990. Il lavoro di revisionedella SCID per il DSM IV cominciò nell’autunno del 1993. La versione finale fuprodotta nel 1996. L’ultima revisioneaggiornata al DSM IV TR risale al 2001.

SCID I

Esistono due versioni della SCID I: laversione ricerca (con sottotipi) e laversione clinica.Versione clinica: La SCID I è finalizzataall’uso in ambiti clinici per assicurarevalutazioni standardizzate e di qualitàRiguarda solo quelle diagnosi più comuninella pratica clinica

MODALITA’

1. Prevede che il clinico, dopo aver eseguito il colloquiocon il paziente, possa usare una parte dell’intervista perconfermare e documentare una diagnosi dubbia in baseai criteri del DSM IV: per esempio, il clinico dopo aversentito il paziente descrivere sintomi che sembranocaratteristici dell’attacco di panico, può usare il modulodei disturbi d’ansia.

2. Prevede che il clinico possa utilizzare la Scid-I e II pervalutare tutte le principali diagnosi in asse I e II

3. Può essere utile per migliorare la capacità diintervistare e fare assessment dei pazienti da parte distudenti, tirocinanti e clinici.

SOMMINISTRAZIONE

Generalmente la SCID viene somministrata in unincontro della durata di 45-90 minuti a secondadella complessità della storia psichiatrica delsoggetto, della capacità ed esperienza del clinicoe della abilità del paziente a descrivere in pocheparole la propria situazione psicopatologica

CARATTERISTICHE DI BASE

Si somministra generalmente a pazientidell’area psichiatricaSoggetti adulti (con accorgimenti anche adadolescenti). Livello culturale: licenzamediaSoggetti con deficit cognitivi gravi o consintomi psicotici gravi possono non esserein grado di partecipare all’intervista

CARATTERISTICHE DI BASEProtocollo di somministrazione eraccolta datiL’intervista è composta da un protocollo disomministrazione dell’intervista che contiene ledomande dell’intervista ed i criteri diagnostici edun protocollo di raccolta dati che contiene icriteri diagnostici abbreviati da usare una voltasola6 moduli( dovrebbe essere somministratasecondo la sequenza prestabilita, ma sta adiscrezione del clinico poter variare l’ordine osaltare moduli)

CARATTERISTICHE DI BASE

I step: raccolta di una descrizionesommaria del pz attraverso laRassegna Anamnestica (contenutanel protocollo di raccolta dati)Importante per formulare una prima ipotesi didiagnosi e di eventuale diagnosi differenzialeII step: somministrazione delle domandeseguendo i 6 moduli

CARATTERISTICHE DI BASEI punteggi riguardano i criteri diagnostici enon necessariamente la risposta che ilpaziente fornisce alla domandaLe valutazioni che il clinico esegue riguardano icriteri diagnostici; anche se le domande della scalapossono avere risposte «si» o «no» in questi casi èutile chiedere al paziente di ampliare la risposta (es.Ha avuto difficoltà nel pensare o concentrarsi; suquali cose ha avuto difficoltà a concentrarsi). +soggetto dice «no»; - soggetto dice «si» (es. Nondovuto a sostanze=+, dovuto a sostanze= -)

CARATTERISTICHE DI BASE

Sommario diagnostico ( all’inizio del protocollo di raccolta dati)Quando l’intervista è completata il clinico riportale diagnosi sul sommario e per ogni disturbosegna se vi è un episodio in atto (mese scorso)e/o se è stato presente nel corso della vita (se icriteri sono soddisfatti in qualche momentodurante la vita)

COPERTURA DELLE DIAGNOSI

Modulo A. Episodi dell’umore1. Episodio depressivo maggiore2. Episodio maniacale3. Episodio ipo-maniacale4. Disturbo distimico5. Disturbo dell’umore dovuto ad una CMG6. Disturbo dell’umore indotto da sostanze

Modulo B: Sintomi psicotici1. Deliri2. Allucinazioni3. Eloquio e comportamento disorganizzato4. Comportamento catatonico5. Sintomi negativi

COPERTURA DELLE DIAGNOSIModulo C: Disturbi psicotici

1. Schizofrenia e sottotipi (paranoide, catatonica, disorganizzata, indifferenziata, residuale)

2. Disturbo Schizofreniforme3. Disturbo Schizoaffettivo4. Disturbo Delirante5. Disturbo Psicotico breve6. Disturbo Psicotico dovuto ad una CMG7. Disturbo Psicotico indotto da sostanze8. Disturbo Psicotico NAS

Modulo D: Disturbi dell’umore1. Disturbo Bipolare I2. Disturbo Bipolare II3. Disturbo Bipolare NAS4. Disturbo Depressivo maggiore5. Disturbo Depressivo NAS

COPERTURA DELLE DIAGNOSI

Modulo E: Disturbo da uso di sostanze1. Dipendenza e abuso da varie sostanze psicoattive (alcol, anfetamina, cannabis,

cocaina, allucinogeni, oppiodi, phencyclidine, sedativi, altre)

Modulo F: Ansia e altri disturbi1. Disturbo di Panico con Agorafobia2. Disturbo di Panico senza Agorafobia3. Disturbo Ossessivo-Compulsivo4. Disturbo Post-Traumatico da Stress5. Disturbo d’Ansia dovuto ad una CMG6. Disturbo d’Ansia indotto da sostanze7. Disturbo d’Ansia NAS8. Disturbi di Adattamento

COPERTURA DELLE DIAGNOSIDisturbi inclusi nel modulo F senza criteridiagnostici

1. Agorafobia senza Disturbo di panico2. Fobia sociale3. Fobia Specifica4. Disturbo d’Ansia Generalizzato5. Disturbo di Somatizzazione6. Disturbo Somatoforme Indifferenziato7. Ipocondria8. Disturbo di Dismorfismo corporeo9. Anoressia Nervosa10. Bulimia Nervosa

CONVENZIONI ED UTILIZZO

Sigle degli itemAd ogni item è stato assegnato una lettera ed unnumero che coincidono sia nel protocollo disomministrazione che in quello di raccolta dati(Es. item Umore depresso ha l’etichetta A1)

CONVENZIONI ED UTILIZZONel protocollo di somministrazione i ModuliA, B, E ed F contengono domandedell’intervista con i criteri diagnostici in unformato a due colonne. La colonna disinistra contiene indicazioni e domandeper l’intervistatore, la colonna di destracontiene i criteri diagnostici del DSM-IVche corrispondono alle domandedell’intervista

CONVENZIONI ED UTILIZZO

Ogni criterio viene valutato nel protocollo di raccolta dati come «?», «-», o «+» «?» Informazioni inadeguata percodificare il criterio come «-» o «+»

• informazione inadeguata• IncertezzaSe non si arriva ad avere informazioni risolutive sicodifica come «-»

CONVENZIONI ED UTILIZZO

«-» al di sotto della soglia o falsoAl di sotto della soglia: il sintomo descritto nelcriterio è assente oppure sotto la sogliadiagnostica specificata nel criterio (Es, Episodiodepressivo criterio A5: se non sono presentirallentamento o agitazione psicomotori, o sesono presenti ma non sufficientemente graviFalso: l’affermazione che descrive il criterio èfalsa

CONVENZIONI ED UTILIZZO

«+» Soglia o VeroSoglia: la soglia per il criterio è soddisfatta oppure più che soddisfatta (il paziente riferisce di essere stato depresso per due settimane)Vero: l’affermazione che descrive il criterio è vera

CONVENZIONI ED UTILIZZO

Istruzioni per saltare partidell’intervistaPer saltare la valutazione di un disturbo quando icriteri relativi non possono più essere soddisfattiPer saltare ad un’ altra sezione quando lavalutazione del disturbo è finita

CONVENZIONI ED UTILIZZOModuli C e DIl modulo C e D usano un albero decisionale per valutare eventuali diagnosi differenziale rispettivamente per i disturbi Psicotici e i disturbi dell’Umore

Anamnesi VS stato attualeLe domande iniziali cominciano con «Ha mai…?Per preparare il soggetto a domande riguardantil’anamnesi, mentre la sezione finisce con unadomanda (Ha avuto……nell’ultimo mese?) peraiutarlo a determinare se i criteri sonosoddisfatti nell’ultimo mese

Significato clinicoLa maggior parte dei disturbi per esserediagnosticati devono soddisfare un criterio cherichiede malessere/disagio omenomazione/compromissione clinicamentesignificativi.

CONVENZIONI ED UTILIZZO

Disturbo psichiatrico secondario o primarioSi richiede al clinico di valutare se lapsicopatologia è causata da una condizionemedica generale o da sostanze. Se lapsicopatologia è causata da CMG o indotta dasostanze si definisce secondaria. + primario; -secondario.

La prova che una condizione medicagenerale o l’uso di sostanze possonoessere causa di un disturbo include:

1. La presenza dell’uso di sostanze e della CMG2. Che tali condizioni siano descritti in letteratura

come possibili cause della condizionepsicopatologica

3. Esiste la prova di un rapporto causale tra ildisturbo e la sostanza o la condizione medica

Caso clinico SCID IRassegna: Questo camionista sessantenne dice di essersi sentito depressonegli ultimi sei mesi in maniera continuativa e di non essere stato capace diandare al lavoro. Riferisce inoltre di evitare i suoi amici e di non gradire leuscite. Ha avuto un episodio simile dieci anni fa. Nel tempo intercorso traquesti episodi è stato beneSintomi dell’Umore: Riconosce la depressione persistente, la perdita diinteresse, il calo ponderale di dieci chili, l’insonnia, il rallentamentopsicomotorio e il senso di colpa ma non fornisce dettagli a meno chel’intervistatore non li chieda. Se gli viene chiesto, fornisce sufficientiinformazioni veritiere per dimostrare che i sintomi sono stati presenti per lamaggior parte del giorno, quasi ogni giorno per mesi. Quando gli viene chiestodi chiarire l’item «senso di colpa», spiega che suo figlio ha un problema con ladroga ed egli si preoccupa adesso, perché è stato fuori per lavoro così tanto danon passarne abbastanza con il figlio quando era piccolo. Egli è in buona salutee non ha cominciato ad assumere (o non ha aumentato l’uso di ) alcol, droghe,farmaci. Questa depressione non è cominciata dopo la morte di una personacara.

Risponde no a tutte le domande del modulo A, eccetto alle domande cheriguardano se, durante il mese scorso, ha alzato la voce contro le persone o siè picchiato o ha litigato con qualcuno, è dettagliato nel raccontare che tutti iconflitti sono limitati a liti con sua moglie per il fatto di non voler uscire di casa.

Sintomi psicotici: Risponde no a tutto tranne alla prima domanda relativaall’attenzione della gente nei suoi confronti. In risposta a questa domanda eglidice che rimane a casa perché se esce in strada la gente gli chiedecontinuamente perché non stia lavorando. Se gli viene chiesto di raccontare piùdettagli, chiarisce il fatto che si tratta solo di ipersensibilità ai commenti verbalidei vicini e non di un delirio di riferimento.

Disturbi da uso di sostanze: Beve non più di due birre in particolarioccasioni, e questo solo raramente, e non ha mai usato droghe illecite né haavuto problemi con farmaci.