rivaroxaban
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Rivaroxaban frente a warfarina en fibrilaciónauricular no valvular
The NEW ENGLANDJOURNAL of MEDICINE
established in 1812 septiembre 8, 2011 vol. 365 no. 10
Federico Failach Navarro Residente II año Medicina Interna
Universidad del Sinú
N Engl J Med 2011;365:883-91.
Metodo
• Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF)
• Un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, con doble enmascaramiento
• Participaron 14264 pacientes en 1178 centros de 45 países
• Financiado por Johnson & Johnson Pharmaceutical Research and Development y Bayer HealthCare
N Engl J Med 2011;365:883-91.
Inscripción 45 países, 1178 páginas, 14.264 pacientes
N Engl J Med 2011;365:883-91.
Metodo• Criterios de inclusión:
Diagnostico de fibrilacion auricular no valvular por electrocardiografia.
Riesgo moderado a alto de ACV:• CHADS2 de 2 o más (10% ) • Presencia de ictus, ataque isquémico transitorio o
embolismo sistémico +• Insuficiencia cardíaca o FE 35%• Hipertensión• Diabetes• >75 años
N Engl J Med 2011;365:883-91.
Metodo
• Procedimiento: Consentimiento informado Aleatorización:
• Rivaroxaban 20 mg dia (15 mg: 30-49 TFG)• Warfarina 2.0 – 3.0
• Se permitio el uso de ASA en ambos grupos • (R 34.9% y W 36.2%)
N Engl J Med 2011;365:883-91.
Metodo
• Parámetros de valoración:• Primarios:
ECV isquémico y hemorrágico Embolismo sistémico.
• Secundarios:ACV, embolismo sistemico o muerte de origen
cardiovascular.• Seguridad: combinación de episodios hemorrágicos mayores y no
mayores clínicamente relevantes.
N Engl J Med 2011;365:883-91.
N Engl J Med 2011;365:883-91.
Caracteristicas de la población• Edad media: 73 años (25% > 78 años)• 39.7% eran mujeres• Duración mediana de exposicion al tratamiento 590 días y 707 dias
de seguimiento.• Pacientes con altas tasas de morbilidades:
• 90.5% HTA• 62.5% IAM• 40% DM• 54.8% ACV o ES previo
• CHADS2 medio: 3.5• 62.4% recibio previamente AVK• Rango terapeutico en grupo de warfarina 55%
N Engl J Med 2011;365:883-91.
Resultados
N Engl J Med 2011;365:883-91.
Tasas acumuladas de la variable principal de eficacia (ictus o embolismosistémico) en la población por protocolo y en la población por intención
de tratar.
N Engl J Med 2011;365:883-91.
ResultadosVariables secundarias Rivaroxaban Warfarina
IAM (infarto agudo al miocardio)
101 (0.9%) 126 (1.1%)
Muerte 208 (1.9%) 250 (2.2%)
Muerte ( grupo de paciente por intension a tratar)
582 (4.5%) 632 (4.9%)
*nº/100 pacientes año.
N Engl J Med 2011;365:883-91.
Resultados
N Engl J Med 2011;365:883-91.
Discusión• Eficacia:
• Rivaroxaban no fue inferior a la warfarina para la prevención del ictus y la embolia (no SNC).
• Rivaroxaban fue superior a la warfarina, mientras que los pacientes estaban tomando el medicamento del estudio.
• Por intención de tratar, rivaroxaban no fue inferior a la warfarina, pero no lograr la superioridad.
• Seguridad:• Tasas similares de hemorragia y los eventos adversos.• Menos de la HIC y hemorragia mortal con rivaroxaban.
• Conclusión:• Rivaroxaban es una alternativa probada a la warfarina en pacientes
de riesgo moderado o alto con FA.
Le pongo o no le
pongo mmmmm…
FK/FD de 5 nuevos agentes orales
N Engl J Med 2011;365:883-91; Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22
Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41
Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Edoxaban(DU-176b)
Betrixaban(PRT054021)
Blanco IIa (trombina)
Xa Xa Xa Xa
Cmax en hrs 2 1-3 2-4 1-2 NR
CYP Metabolismo No tiene 15% 32% NR No tiene
Vida media 12-14h 8-15h 9-13h 8-10h 19-20h
Eliminación renal 80% 40% 33% 35% <5%
Estudios FA
N Engl J Med 2011;365:883-91; Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22
Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41.
Re-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
ENGAGE AF-TIMI 48
Drogas Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Dosis (mg)Freq
150, 110BID
20 (15*)QD
5 (2.5*)BID
60*, 30*QD
N 18,113 14,266 18,206 >21,000
Tipo de estudio PAACE 2x ciego 2x ciego 2x ciego
Criterios FA FA x 1< 6 mths
FA x 2(>1 in <30d)
FA or AFl x 2<12 mths
FA x 1 < 12 mths
% AVK nuevos 50% 38% 43% 40% goal
RELY Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin
CHADS2 Media 0-1 (%) 2 (%) 3+ (%)
2.132.634.732.7
2.232.235.232.6
2.130.937.032.1
ROCKET AF Rivaroxaban Warfarin
CHADS2 Media 2 (%) 3 (%) 4 (%) 5 (%) 6 (%)
3.5134329132
3.5134428122
ARISTOTLE Rivaroxaban Warfarin
CHADS2 Media 0-1 (%) 2 (%) 3+ (%)
2.134
35.830.2
2.134
35.830.2
+ 3 87%
Comparación entre los estudios TRT
Patel MR et al, NEJM 2011; Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151; Granger C et al, N Eng J Med; 2011
RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE
Tiempo en rango terapeutico(TRT)
64%67% warfarina previa61% warfarina nuevos
Media 55%Mediana 58%
Media 62%Mediana 66%
Patel MR et al, NEJM 2011; Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151; Granger C et al, N Eng J Med; 2011
RE-LYDabigatran 110 mg 1.53% por añoDabigatran 150 mg 1.11% por añoWarfarin 1.69% por año
ROCKET AFRivaroxaban 20mg 1.7% por añoWarfarin 2.2% por año
ARISTOTLEApixaban 5 mg 1.27% por añoWarfarin 1.60% por año
HR = 0.91
HR = 0.66
ITT Analysis
p<0.001p<0.001
HR = 0.79Modified ITT
p<0.001
HR = 0.79 ITT Analysis
p<0.001
Resultados de los objetivos primarios ACV ES: Analisis de no inferioridad
Hemorragia mayor
Patel MR et al, NEJM 2011; Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151; Granger C et al, N Eng J Med; 2011
Dabigatran 110 mg 2.71% / año 0.8 0.003Dabigatran 150 mg 3.11% / año 0.930.31
Warfarin 3.36Rivaroxaban 20 mg 3.60% / año 0.920.58*
Warfarin 3.45% / año
RE-LY
ROCKET
Apixaban 5 mg 2.13% /año 0.69 <0.001
Warfarin 3.09% /año
ARISTOTLE
ITTP-value HR
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