raisonnement médical en urgence emc2 2016

RaisonnementMédical

en Urgence

Nicolas PESCHANSKI – CHU Rouen

Type 1

Raisonnement intuitif

Facile

Economique

Automatique

Réflexe

Risques

Schématisation

Causalité

Confiance

Fiabilité

It is a basic truth of human condition that

everybody lies.

The only variable is about what.

Gregory House, MD.

SpiegelR,etal.Emerg MedAustralas 2015;27(1):2-4.

Type 2

Raisonnement logique

Abstraction

Feed-back

Mais… Complexe

& Chronophage

Posestoilesbonnesquestions

Intérêt

Type 1

Facile

Rapide

Economique

Le Type 1 est le chemin vers l’erreur médicale.

Il est sujet aux biais ; les biais mènent aux

mauvaises décisions… qui mènent à l’erreur medicale.

Yoda, StarWars ep.6

Patient

Tableau Clinique

Système 1 Système 2

Reconnu Non Reconnu

Crosskerry P,etal.Academic Med2003;8:1-6.

Expérience

ConclusionillogiquePrésentationatypique

Symptomatologiesubtile

Réflexe

PourquoiçanesuffitpasenMU

• Lepatient• N’avaitpasprévudevenirnousvoir…• Motifsdeconsultationvariablesetimprécis• ATCD,TThabituelinconnus…• Anamnèsedifficile:souventstressés,parfoisconfus,agressifs,comateux…

• Incertitude• Freinpourprendredesdécisionsrapides

Pourquoi ?

Patient

N’avait pas prévu de venir nous voir…

Motifs de consultation variables et imprecis

ATCD, TT habituel inconnus…

Anamnèse difficile souvent stressés, parfois confus, agressifs, comateux…

Pathologie

Mauvais « rapport signal/bruit »

Biais de « dilution »

Biais d’expectation

Biais de selection

12

dangerous conditions wheel

headache

15

RisquesSur-

Traitement

Sous-Traitement

Le patient le plus grave = vous ne l’avez pas encore vu !!!

CONTRAINTESDe temps

De continuite des soins

De changements d’equipe

D’interlocuteurs multiples

De disponibilite

De variabilite

Urgence=

(Incertitude + Contraintes)R

x Nb Pts

Comment ?

Raisonner Autrement

Patient

Tableau Clinique

Système 1 Système 2

Reconnu Non Reconnu

Chanmugam,A.Avoiding CommonErrors intheEmergencyDepartment,2010.

Double processus

S’Ameliorer

“The value of experience is

not in seeing much, but is in

seeing wisely”

Sir William Osler

Expérience

Pauses cognitives

Protocoles

Checklists

Scores pronostiques

Ratios de vraisemblance

Simulation…

Raisonnement 2.0

Web

Médecine 2.0

Patient

Tableau Clinique

Sy

stè

me

1

Sy

stè

me

2

Reconnu Non Reconnu

Nickson CP,CadoganMD.Emerg MedAustralas 2014;26(1):76-83.Innovation

Patient

Tableau Clinique

Sy

stè

me

1

Reconnu Non Reconnu

Nickson CP,CadoganMD.Emerg MedAustralas 2014;26(1):76-83.A VENIR

Sy

stè

me

2

Pour raisonnercomme

il y a 10 ans

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Méd

ecined’Urgence

Pratiquer comme il y a 5 ans

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SAVOIR Comment fait-on aujourd’hui

allez aux congrès !

Largement inspiré parJoeLEX(@JoeLex5)

Et la médecine d’urgencequ’on pratiquera demain

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