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Post on 23-Jul-2018
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• Nitrato: Dinitrato 5mg SL. Nitrato venoso – nitroglicerina EV (iniciar 5mcg/min, titular a cada 5-10 minutos de acordo com PA e
alívio dos sintomas). Evitar no IAM de VD, PAS<90mmHg, uso de sildenafil ou vardenafil<24 horas, tadalafil <48 horas.
• Morfina:caso não alívio da dor com nitrato fazer 2-3mg EV a cada 15 minutos. Cuidado com depressão respiratória.
• b-bloqueador EV: Não fazer de rotina. Como anti-isquêmico: fazer quando FC elevada ou hipertensão: metoprolol 5mg a cada 5
minutos (total 15mg). Evitar se alto risco para insuficiência cardíaca aguda (PAS<100, congestão, IAM anterior extenso p.ex)
• b-bloqueador VO: metoprolol 50mg 12/12h. Evitar se FC < 60, asma, DPOC e BAV de 2o e 3o graus.
• IECA: ramipril 5mg/dia (ajuste de acordo com PA). Se intolerância trocar por BRA (valsartan 80mg/dia).
• Estatina: atorvastatina 80mg/dia (ajustado durante o internamento s/n).
• Anticoagulação: o uso de bolus de heparina EV a critério do hemodinamicista.
PROTOCOLO SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
1.REPERFUSÃO
DT<12h DT=12-24h DT>24h
Dor refratária, arritmia
ventricular, choque,
complicação mecânica.
IAM anterior com grande
área em risco ao ECG
CATE imediato
SC
A C
OM
SU
PR
A-S
T o
u
BR
E N
OV
O
2.TERAPIA ADJUNTA • Nitrato SL venoso
• b-bloqueador oral • Atorvastatina 80mg/dia • IECA ou BRA (se intolerância ao IECA) • Manutenção Aspirina 100mg/dia e Ticagrelor 90mg 12/12h • Inibidor GPIIbIIIa e/ou heparina venosa (a critério do hemodinamicista) • Outros: enoxaparina em dose profilática,
pantoprazol S/N, benzodiazepínico
3.ESTRATIFICAÇÃO • Classificação de Killip • Rastrear complicações mecânicas e arrítmicas Infarto de VD, rotura de papilar, CIV, choque, disfunção de VE (EAP p.ex) Arritmias ventriculares, bloqueios atrioventriculares
• Ecocardiograma • Avaliar risco de sangramento (idade, f. renal, crusade) Escolha e ajuste de dose dos anticoagulantes e antiplaquetários
• Há indicação de pesquisa de isquemia ? • Indicação de teste funcional para programar
reabilitação antes da alta ?
Seguir protocolo SCA sem supra
CATE ?
• Isquemia refratária: angina ou
alterações ST-T recorrentes
• Sinais de insuficiência cardíaca,
instabilidade hemodinâmica ou
arritmias ventriculares graves
SC
A S
EM
SU
PR
A-S
T
• Score TIMI >5
• IAM sem supra-ST
• Anginá pós-infarto
• Alterações dinâmicas de ST
1.TERAPIA ADJUNTA • Nitrato SL venoso (s/n)
• b-bloqueador oral • Enoxaparina 1mg/kg 12/12h ou
Fondaparinux 2.5mg SC/dia • Atorvastatina 80mg/dia • IECA (BRA se intolerância) • Manutenção Aspirina 100mg/dia e Ticagrelor* 90mg 12/12h • Inibidor de glicoproteína IIbIIIa: a critério
do hemodinamicista ou isquemia refratária em que a intervenção não é possível.
• Outros: pantoprazol, benzodiazepínico.
• Score TIMI 3 ou 4
• Diabetes
• Novo déficit contrátil ao ECO
Situação Uso preferencial
Idade >75 anos
1º Ticagrelor
2º Clopidogrel
Peso < 60kg
Insuficiência renal
Score de sangramento aumentado
Hepatopatia moderada / grave
1º Prasugrel
2º Clopidogrel
Uso de cetoconazol, claritromicina,
inibidores protease
Bradiarritmia
Paciente não candidato a angioplastia Clopidogrel
2.ESTRATIFICAÇÃO • Calcular Score TIMI • EcoDopplercardiograma • Existe risco de sangramento? (idade, escore crusade) • Risco de nefropatia de contraste pós-CATE ? • Responsivo ao tratamento anti-anginoso ? • Enzimas dosadas pelo menos até a 9ª hora • Causas secundárias de angina ? anemia p.ex.
Cateterismo em até 3 dias
• Score TIMI < 2
• Enzimas normais + função do
VE normal ao ECO
Outras comorbidades graves ? Alto risco para nefropatia contraste ?
Teste Indutor de Isquemia • Teste ergométrico • Cintilografia miocárdica • Eco-estresse
se alterado, programar cateterismo
3.CATETERISMO E REPERFUSÃO • De acordo com a estratificação, visando tratar lesão-alvo • Não suspender anticoagulante
Transferência da UTI para apartamento * Considerar tratamento conservador
EXAMES
ECG: 12 derivações + V3R, V4R, V7 e V8. Repetir caso mudança do estado clínico e após uso do nitrato na SCA com supra-ST (descartar espasmo). Repetir a cada 8 horas.
Laboratório: Marcadores de Necrose Miocárdica (CK-massa, troponina) na admissão, repetir após 3 e 9 horas e após isso diariamente. Dosar na admissão também função renal, ionograma,
hemograma com plaquetas, INR e PCR. Próximo jejum: acrescentar lipidograma e glicemia. HGT mesmo em não-diabético. Se aumento inquestionável de troponina=não necessário seriar
EcoDopplercardiograma: Avaliar alterações segmentares, fração de ejeção, valvopatias e complicações mecânicas das SCA com supra-ST.
Droga
(em ordem preferência) Dose de ataque Manutenção
Ticagrelor (Brilinta®) 180mg (=2cp) 90mg 12 / 12h
Prasuprel (Effient®) 60mg (=6cp) 10mg 1x dia
Clopidogrel (Plavix®) 600mg (=8cp) 75mg 1x dia
• Reduzir dose inicial do metoprolol (25mg/dia) ou manter
dose prévia. Suspendê-lo se necessitar de vasoativos.
• Espironolactona 25mg/dia
• Se congestão: furosemida e prolongar o uso de nitratos
• Se choque avaliar indicação de BIA
*Antiplaquetário Adicional
Corrente de Eficácia no Manuseio das SCA ECG realizado em <10 minutos
Monitorização (MCC + PNI + oximetria) Acesso venoso + O2 sob cateter AAS 200mg mastigável + ticagrelor* 180mg (2cp.) Tratar dor: nitrato SLEV ; Morfina
Coleta de exames
MEDIDAS INICIAS
Os pacientes com SCA com supra-ST devem ser encaminhados para hemodinâmica antes de serem admitidos na UTI coronária.
As SCA sem supra devem ir para unidade coronária, e permanecer pelo menos até a confirmação da troponina da 9ª hora negativa (muito baixo risco).
Este protocolo deve ser individualizado em cada situação, e obviamente prevalecendo quando possível a opção do médico assistente.
A decisão em relação a cateterismo de urgência não deve ser retardada pela tentativa de contato com médico assistente.
A maioria das condutas aplicadas são para pacientes considerados de risco intermediário a alto. Pacientes de baixo risco, especialmente aqueles ainda em protocolo de dor torácica devem ter conduta individualizada.
COMPLICAÇÕES DO IAM
• Seguir protocolo específico
• Nas arritmias ventriculares tratar hiperatividade
simpática em primeiro lugar, além de dosar eletrólitos
Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco
Protocolo revisado em março/2014 Baseado na diretriz SBC de síndrome coronariana (2014) e ACC/AHA 2013
Disponível em www.realcor.com.br/protocolos
SCA com supra Enoxaparina
Angioplastia primária (ótima) Dose profilática
Reperfusão (angioplastia) não
realizada ou não satisfatória
Dose plena
(1mg/kg 12/12h)
Trombo intracardíaco, fibrilação
atrial ou FEVE<30%
Dose plena
(1mg/kg 12/12h)
SCA sem supra Enoxaparina
Dose usual 1.0mg/kg de 12 / 12h
> 75 anos 0.75mg / kg de 12 / 12h
ClCr entre 10 e 30 1mg/kg 1x ao dia
ClCr<10, diálise, fará CRM<24h heparina não fracionada
SCA sem supra Fondaparinux
Fondaparinux (ClCr>20) 2.5mg SC ao dia
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