posicionamiento terapéutico antimicrobianos dra.olga delgado hospital universitario son dureta...
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Posicionamiento terapéutico antimicrobianos
Dra.Olga Delgado
Hospital Universitario Son Duretaodelgado@hsd.es
6 Curso Evaluación y Selección de MedicamentosPalma de Mallorca, 6-8 Mayo 2008
Paciente Paciente FármacoFármaco
EcosistemaEcosistema
GérmenGérmen
“Every unnecessary antibiotic prescription written undermines the success of subsequent therapies” Fraser GL, 2005 Antibiotic Optimization
Comisión de Infección Hospitalaria y Política Antibiótica
¿qué características tiene el posicionamiento de los antimicrobianos?
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Coste
Eficacia
Tratamientos muy eficaces
Curación
Ensayos Clínicos No-inferioridadenfocados al registro
no dan respuesta a dudas clínicas
Equivalente terapéutico
EficaciaEficacia
Mejora importanteMejora importante Mejora modestaMejora modesta SimilarSimilar
SeguridadSeguridad
SimilarSimilar SuperiorSuperior ¿?¿?
AdecuaciónAdecuación STOPSTOPCoste eficaciaCoste eficacia
OKOK desfavorabledesfavorable
IncorporarIncorporar Uso restringido oUso restringido oselectivoselectivo
Muy superior: Que incida en la
efectividadSimilar
Coste adecuacion Equivalente terapéutico
HospitalHomologos
Comunidad: Seleccionar
El de menor costeOK Desfavorable
IncorporarUso restringido o
selectivo
Posicionamiento terapéutico Jerarquización de los criterios primarios y secundarios (2)
Eficacia
Intercambio terapéutico
Tratamientos previos AP
Parámetros PK/PD
Bactericida/bacteriostático
“When choosing empiric antibiotics for treatment of surgical site infection you should change the class of antibiotics. That is something that we critically look at in the ED.” 2008.
¿Eficacia?
¿El más eficacia de primera elección?
Ertapenem en profilaxis quirúrgica
¿Linezolid en neumonía MRSA?
Seguridad
Budnitz DS. National Surveillance of Emergency Department visits for Outpatient Adverse Drug Events. JAMA 2006;296:1858-66.
Seguridad
• Seguridad a corto plazo
• Alergias
Seguridad
• Paciente:
Modificación flora comensal
Selección microorganismos multirresistentes
Diarrea asociada Clostridium difficile
Candidiasis
• Ecosistema hospitalario:
Presión selectiva para incrementar gérmenes multirresistentes (superbugs)
MRSA, BLEEs, Pseudomonas aeruginosa, VRE, Acinetobacter sp.
Cefalosporinas 3G
Quinolonas
“Traditionally, the choice of any antimicrobial agent for use as prophylaxis or treatment hinged on two key questions: Is the drug safe, and is it effective?
Perhaps the concept of safety should include the risk of promotion of antimicrobial resistance that can harm the individual patient, as well as others in the community.”
Carbapenems for Surgical Prophylaxis? Sexton, Daniel J.N Engl J Med 2006;355:2693-2695
Conveniencia
Microbiología
Flora local
Sensibilidad y resistencias locales
“So empirically we now must choose an anti-MRSA antibiotic for complicated skin structure infections. Here it is very important as well to achieve adequate tissue concentrations”.
La misma vancomicina pero distinto MRSA
Wang. J Clin Microbiol 2006; 44:3883-6.
Conveniencia
Antibióticos relacionados resistencias
Política antibióticos
Reservar
Diversificar
Conveniencia
Indicaciones fuera ficha técnicaThe highest rates of off-label use were for anticonvulsants (74%), antipsychotics (60%), and antibiotics (41%).
Stafford RS. N Engl J Med 2008; 358;142729.
Conveniencia
Indicaciones fuera ficha técnicaThe highest rates of off-label use were for anticonvulsants (74%), antipsychotics (60%), and antibiotics (41%).
Stafford RS. N Engl J Med 2008; 358;142729.
Dificultad hacer estudios indicaciones rarasUso guiado datos microbiológicos y CMI
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:567–70
ERTAPENEM• Carbapenem no antipseudomónico
administrable una vez al día e ineficaz frente a no fermentadores, Enterococcos, legionella.
• Indicado en tratamiento de:– Neumonía adquirida en la comunidad– Infecciones intraabdominales– Infección ginecológica aguda– Pie diabético que afecta a piel y partes blandas
Principal ventaja potencial: actividad frente a enterobacterias BLEE y ausencia de actividad frente a Pseudomonas aeruginosa
Enterobacterias productoras de BLEE en la comunidad
Escherichia coli BLEE+(Uropatógenos)
Atención primariaAtención primaria
0
1
2
3
4
5
6
2002 2003 2004 2005 2006 2007
E. coli BLEE
%
Ana Mena, IICurso de Antibioterapia Hospitalaria HSD 2008
EFICACIA
Limitaciones de su principal ventaja:• Infección intraabdominal
– Desconocemos la magnitud de las infecciones por en nuestro medio.
• Infección urinaria:– El mayor problema clínico con las enterobacterias BLEE
(indicación no EMEA)• Infección respiratoria:
– En infección respiratoria comunitaria las BLEE no plantean problemas.
– En infección respiratoria nosocomial, no útil en tratamiento empírico.
Conveniencia
Seguimiento uso
Uso general hospital
Datos indican utilización puede mejorar
Infección en diferentes localizaciones
ITU y tigeciclinaDaptomicina Neumonía
Coste
Tratamientos cortos
Es más importante valorar la duración del tratamiento o de la estancia hospitalaria que el coste del tratamiento antimicrobiano
Tratamientos ambulatoriosDalbavancin
Terapia secuencial
Facilidad dosificación: DUD en Hospitalización Domicilio
Guías clínicas
I think that everyone is aware of the IDSA guidelines that were published by Dennis Stevens and colleagues in 2005, and although they reviewed all of the antibiotics that we have talked about, they really do not review the newer agents, some of which are FDA approved and some of which are just finishing up their phase 3 trials. Dr. Stevens and colleagues are in the process of revising this guideline.
Lena M. Napolitano, MD, FACS, FCCP, FCCM
Managing the Complicated Skin and Soft Tissue Infection
CME Marzo 2008
Recuperación antibióticos
ColistinaFosfomicinaCotrimoxazolRifampicinaClindamicinaTetraciclina…
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