obesidad dr. jorge oswaldo contreras mónchez u.e.e.s. julio 2009

Obesidad

Dr. Jorge Oswaldo Contreras Mónchez

U.E.E.S.

Julio 2009

El problema…

• “cada año mueren aproximadamente 300,000 estadounidenses por causas relacionadas con obesidad”

Vincenza Snow, MD from the American College of Physicians, Philadelphia, Pennsylvania

Ann Intern Med. 2005;142:525-531

El problema…

• “El costo directo de la obesidad y la inactividad física ha sido estimado en un 9.4% de gasto de salud en USA”

Vincenza Snow, MD from the American College of Physicians, Philadelphia, Pennsylvania

Ann Intern Med. 2005;142:525-531

1998

Tendencia de obesidad * entre adultos USABRFSS, 1990, 1998, 2006

(*BMI 30)

2006

1990

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Definiciones…• BMI=IMC

– Peso(Kg)/talla(metros)2– limitaciones

• Peso normal– Varones: 20-25– Mujeres: 19.5-23.5

• Obesidad: exeso de tejido adiposo• Sobrepeso: BMI >25 pero <30• Obeso: BMI >30

– Clase I: 30- 34.9 BMI– Clase II: 35-39.9 BMI

• Obeso extremo: BMI >40

Definiciones

• Obeso central:– Cintura

• Hombres: >90 cm (35 in) • Mujeres: >80 cm (31.5 in)

Extremadamente alto

≥40.0IIIObesidad Extrema

Muy alto35.0 – 39.9II 

Alto30.0 – 34.9IObesidad

Incrementado25.0 – 29.9 Sobrepeso

Normal18.5 – 24.9 Normal

Incrementado<18.5 Bajo peso

Riesgo de Enf.

IMC (kg/m2)

Clase de Obesidad

Clasificación de peso

Clasificación por IMC

Limitaciones del BMI

1.67 metros

183 libras

BMI=29.8

Expendidura Ingesta

TMB (70%)Actividad (20%)Termogénesis alimentaria (10%)Estrés (x%)Síntesis de tejidos (x%)

Dieta

ObesidadDesnutrición

Al cabo de 30 años…

• Ingesta de sólo 8 kcal/día superior al gasto = incremento de 10 kg.

Definiciones…

• Hambre: – ¿Cuánta energía tengo acumulada?

• Apetito: – ¿de qué manera deseo recargar?

• Saciedad – ¿cuándo dejo de comer?

• Hartura (bellyfull) – ¿cuándo comienzo a comer?

¿Para que grasa?

• Energía de reserva en un mundo de suministro inconstante

• REE (gasto energético en reposo)– Tejido adiposo– Tejido muscular

• Dos tipos de grasa

• La grasa como órgano endócrino

Tejido adiposo y metabolismo de los triglicéridos

• Los triglicéridos almacenados en el tejido adiposo son la principal reserva energética del cuerpo.

• Triglicéridos: 9.3 Kcal./g

• Glicógeno: 4.1 Kcal./g

Tejido Adiposo como órgano endocrino

Proteínas secretadas por los adipocitos

Categoría Proteína

Hormonas Leptina, resistina, angiotensinógeno, ACRP 30, estrógenos, visfatina

Citocinas IL – 6, FNT – α

Proteínas de matriz EC

Colágeno tipos I, III, IV, y VI; fibronectina, osteonectina, laminina, entactina, MMP – 2

Factores del complemento

Adipsina, complemento C3, factor B

Enzimas CETP, lipoprotein lipase

Prot. de respuesta a fase aguda

Glicoproteína α – 1 ácida, haptoglobina

Otros AG, PAI – 1, prostaciclina

Fisiología de la

homeostasis de energía

El control central

• Teoría del lipostato• Centros del hambre

(LN) • Saciedad (VMN)• Regulación de la

ingesta (PVN, DMN y nucleus arquatus)

• Amígadala• Corteza prefrontal

Núcleo lateral del hipotálamo

• Centro del hambre (de la alimentación)– Su estimulación produce hiperfagia – Su destrucción induce a INANICION

Núcleo ventromedial del hipotálamo

• Centro de la saciedad– Su estimulación eléctrica induce la sensación

de saciedad e inhibe al centro del hambre – En una persona normal su efecto sobrepasa

al apetito– Su destrucción induce hiperfagia

El control central

CART, cocaine- and amphetamine-related transcript

Leptina

• Leptin• Citokina de 16 KD, 167 aa• descubierta el 1994• “Leptos” • Circula parcialmente unida a proteínas, entra a SNC por

difusión • Receptores para leptina en el Hypotálamo

– Neuropéptido Y• Pero también activa POMC

• Receptores para leptina en el Músculo– Disminuye niveles intracelulares de lípidos

• Receptores para leptina en el Hígado– Mejora la sensibilidad a la insulina ¿PPAR?

Vía de la leptina

Vía de la leptina

Leptina • Efectos pleiotrópicos

– Ingesta de alimentos– Regulación endocrina

hipotalámica– Función reproductora– Gasto energético.

• Aumenta como respuesta a la sobrealimentación.

• Disminuye rápidamente en las primeras 12 horas de iniciado el ayuno.

¿resistencia a leptina?

'Fat girl' by Narinder (Yr 13)                     Acrylic on paper

El control central

CART, cocaine- and amphetamine-related transcript

Serotonina

• Interviene en:– Selección de cantidad de alimentos– Selección de tipo de alimentos

• Estimulación del receptor 5-HT en el núcleo paraventricular (PVN) reduce la ingesta de grasas sin modificar nada o casi nada la de proteínas o CHO

Smith BK, York DA, Bray GA. Hypothalamic infusion of serotonin or serotonin receptor agonists suppressed fat intake in a macronutrient diet paradigm. Am J Physiol. 1998;277:R802-R811.

El control centralCART: cocaine- and amphetamine-related transcript

Noradrenalina

• Activación de receptores alfa 1, beta 2 y beta 3– reducen la ingesta de alimentos

• Efecto saciedad

• Alfa 2 ????????

El control central

Neuropéptido Y

• Probablemente el mayor estimulante del hambre – Su síntesis se regula por

• Inanición • Insulina• Leptina (↓)

– Se ha demostrado que es un sistema redundante

• “Receptor knockouts” no afectan el peso

El control central

melanin-concentrating

hormone

El sistema Melanocortina

• En estudio

• Los “Receptor knockouts” MC3 y MC4 son “masivamente obesos”

• Agonista MC4 en estudio como fármaco antiobesidad

El control central

Endocanabinoides

• Sintetizados por demanda

• Degradados inmediatamente

• Actuan como “mensajero retrógrado”

Saciedad

• Llenado gástrico– vago

• Factores humorales– CCK– Insulina– Glucagon– Ghrelina– leptina

• El efecto boca

Influencia de la obesidad infantil y de los padres

Obesidad de padres

Obesidad a los 1- 2 años de edad

Obesidad entre los 10 – 14 años de edad

Riesgo de ser obeso entre los 21 y 29 a

No Sí 8%

Al menos uno

Sí 79%

No SiNo riesgo elevado de obesidad en edad adulta

Samuel Klein & Johannes A. RomijnSamuel Klein & Johannes A. RomijnCapítulo 35Capítulo 35

Endocrinología de Williams 11 Ed.Endocrinología de Williams 11 Ed.

¿cómo saber cuanto tenemos?

• La grasa como órgano endócrino– Leptina– TNF alfa– IL-6

• Efecto sobre resistencia a insulina

– Adiponectina adipocyte complement-related protein (Acrp 30)

Tiziana Ronti; Graziana Lupattelli; Elmo Mannarino  The Endocrine Function of Adipose Tissue: An Update

Clin Endocrinol.  2006;64(4):355-365.

Expendidura Ingesta

TMB (70%)Actividad (20%)Termogénesis alimentaria (10%)Estrés (x%)Síntesis de tejidos (x%)

Dieta

ObesidadDesnutrición

Biología de los adipocitos

• Un adulto delgado: 35 billones de adipocitos.

• C/U con 0.4 – 0.6 µg de TG.

• Adulto extremadamente obeso: hasta cuatro veces más adipocitos (125 billones) con 0.8 a 1.2 µg de triglicéridos.

Piedra angular del Tx de la obesidad

• Aumentar la utilización de los depósitos de grasa endógenos como energía reduciendo la ingesta energética por debajo del gasto.

• Dos posibles mecanismos por los cuales la pérdida de peso puede eliminar adipocitos:– Desdiferenciación (observada in vitro).– Apoptosis (pacientes con cáncer).

• Hasta la fecha se desconoce si la pérdida de peso mediada por la dieta induce la apoptosis de los adipocitos.

Tratamiento de la obesidad

• Intervención sobre la dieta.

• Aumento de la actividad física.

• Modificación de la conducta.

• Farmacoterapia.

• Cirugía.

Dieta

• Meta es perder 10% del peso en 6 meses

• 1-2 libras por semana

• Ingesta deficitaria de 500 a 1000 calorías por día.

Actividad físicaÍndice Metabólico

• La suma de un ejercicio regular a un programa de pérdida de peso presenta efectos mínimos sobre el GER.

Composición corporal

• El ejercicio puede reducir la pérdida de masa libre de grasa que se produce con la pérdida ponderal.

• No necesariamente refleja preservación de proteína muscular, sino que puede implicar una retención elevada de agua corporal y glicógeno muscular.

Diabetes y cardiopatía coronaria

• El ejercicio de mantenimiento aumenta la sensibilidad a la insulina y se asocia con una disminución del riesgo de desarrollar diabetes y muerte por enfermedad cardiovascular.

Pérdida de peso

• Aumentar únicamente la actividad física no es una estrategia eficaz para promover una pérdida de peso inicial.

• Para perder una libra de grasa un paciente obeso debería caminar o correr aproximadamente 4.5 millas/día durante una semana o consumir una dieta con déficit de 500 Kcal./día durante una semana.

• No es una estrategia eficaz para inducir la pérdida inicial de peso

• Es un componente importante para un tratamiento a largo plazo del peso.

El ejercicio

Ejercicio

• No menos de 30 minutos

• Actividad cardiovascular idealmente

• CALORÍAS

Modificación de la conductaPrincipios

• Intenta capacitar a los pacientes obesos a que reconozcan y, posteriormente modifiquen, los hábitos alimentarios y de actividad que promueven su obesidad.

Estrategias • Control de estímulos (evitar los momentos que

impliquen comidas rápidas).• Autocontrol (mantener registros diarios de la

ingesta de alimentos y de actividad física).• Capacidad para resolver problemas (análisis e

identificar posibles soluciones).• Restructuración cognitiva (pensamiento

positivo).• Apoyo social.• Evitar recaídas.

Eficacia

• Consigue por lo general una pérdida aproximadamente del 9% del peso inicial en 20 a 26 semanas.

• Los pacientes generalmente vuelven a ganar entre un 30 a 35% del peso perdido durante el año posterior al tratamiento.

• La mayoría mantienen una pérdida de peso clínicamente significativa superior al 5% del peso corporal inicial.

Farmacoterapia

• La terapia convencional de la obesidad se asocia con un elevado índice de recidivas.

• El objetivo más importante de la farmacoterapia es mantener la pérdida de peso a largo plazo.

• Es improbable el éxito a largo plazo si la pérdida de peso no se presenta durante las primeras 4 semanas de tratamiento farmacológico.

Drogas aprobadas por la FDA en los US para el tratamiento de la Obesidad

Nombre Genérico Nombre Comercial

Benzofetamina HCl No en El Salvador

Tartrato de Fendimetrazina No en El Salvador

Fentermina Ionamin, Adipex-P, Fastin.

Hidrocloruro de Dietilpropion

Tenuate, Tenuate Dospan

Mazindol No en El Salvador

Sibutramina HCl Raductil, Vintix, Lowex etc

Orlistat Xenical

Sibutramina

• Inhibe la recaptación neuronal de adrenalina, serotonina y, en menor grado, de dopamina.

• Potencia la saciedad más que la hartura.

• Parece promover un reducido incremento en el índice metabólico varias horas después de su administración.

… Sibutramina …

• Dosis inicial recomendada: 10 mg/día.

• Aumentada o disminuirla en 5 mg si la tolerancia es escasa o la pérdida de peso inadecuada.

• Pérdida de peso dependiente de la dosis.

• Eficaz para producir y mantener la pérdida de peso (7.5% vs placebo).

Efectos secundarios

• Sequedad de la boca.

• Cefaleas.

• Estreñimiento.

• Insomnio.

• Provoca discretas elevaciones de la PA (2 a 4 mmHg) y de la frecuencia cardiaca (4 a 6 latidos por minuto).

Orlistat

• Se sintetiza a partir de la lipstatina– Producto de la levadura de

Streptomyces toxytricini.

• Se une a las lipasas en el TGI– Bloquea la digestión de los

triglicéridos de la dieta.– Reduce la formación de

micelas– Reduce la absorción de los

AG de cadena larga, colesterol y ciertas vitaminas liposolubles.

… Orlistat …

• Con dosis de 360 mg/día se consigue la excreción de aproximadamente el 30% de los TG ingeridos.

• No muestra efecto sobre las lipasas sistémicas, pues se absorbe menos del 1%.

“Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients” L. Sjöström, et al. (1998) Lancet, 352:167-73

Efectos secundarios

• Molestias gastrointestinales.– 70 – 80% de individuos tratados.– Graves en menos del 10% (previa educación)– Inducidas por malabsorción de grasas.

• Afectar el estado de vitaminas liposolubles y la absorción de ciertos fármacos lipofílicos.

Tratamiento quirúrgico

• La cirugía gastrointestinal es el enfoque más eficaz para inducir una importante pérdida de peso en los pacientes extremadamente obesos.

• IMC >= 40 Kg./m2.• IMC entre 35 y 39.9 Kg./m2 y una o más

complicaciones graves de la obesidad (HT, IC, DM2 o apnea del sueño).

Clasificación

• Procedimientos quirúrgicos que provocan principalmente una restricción gástrica.

• Procedimientos quirúrgicos que provocan malabsorción y mal digestión de los alimentos.

Tipos de procedimiento Qx.Derivación (Bypass) gástrica

• Conocido también como derivación gástrica en Y de Roux.

• Principalmente restrictivo, pero también cierto grado de malabsorción.

• Complic: Úlceras marginales, estenosis del estoma, dilatación del estómago, rotura de la línea de sutura, hernias internas, malabsorción de nutrientes específicos y síndrome de evacuación gástrica en torrente.

Gastroplastía

• Gastroplastía vertical anillada con Silastic.

• Complicaciones asociadas: Rotura de la línea de sutura, estenosis del estoma y RGE.

Banda gástrica

• Es el procedimiento de cirugía bariátrica más popular en Europa.

• Se ha aprobado para su utilización en E.U.

• Pérdida ponderal: Derivación gástrica > banda gástrica +/- = gastroplastía vertical anillada.

Complicaciones de banda gástrica

• Dilatación esofágica.

• Erosión de la banda en el estómago.

• Deslizamiento de la banda.

• Infecciones de la banda.

• Entrada y pérdidas en el sistema o en el balón.

Procedimientos de derivación biliopancreática parcial

• Provocan tanto restricción gástrica como mal digestión y malabsorción.

• Promueve más déficit nutricionales que los procedimientos gástricos restrictivos.

Derivación yeyunoileal

• Descrita por primera vez en 1969.

• Induce malabsorción de los nutrientes ingeridos.

• No se realiza en la actualidad.

Pérdida de peso inadecuada posterior a cirugía

• 15% de los pacientes no consiguen perder más del 40% de su exceso de peso (10 a 15% del peso total) después de un procedimiento de derivación gástrica.

• Ppal causa: Ingestión frecuente de alimentos y de líquidos hipercalóricos y alimentos de elevado contenido en grasas.

Mortalidad perioperatoria

• Inferior al 1.5%.

• Aproximadamente el 75% de las muertes fueron provocadas por pérdidas por anastomosis y peritonitis, y el 25% por TEP.

4 conductas objetivos para todos los pacientes

• Consumir una dieta que sea reducida en calorías (1300 a 1400 Kcal./día) y grasas (aprox. 25% Kcal. en forma de grasas)

• Comprometerse a realizar niveles elevados de ejercicio de forma regular (más de 2800 Kcal./semana, equivale a caminar 10.35 Km. al día).

• Controlar la ingesta de alimentos y la actividad física.

• Comprobar el peso regularmente.

• Tx satisfactorio del peso es más difícil de conseguir con diabetes tipo 2 que en pacientes sin diabetes.

• Tx de diabetes se asocia a aumento de peso.

• Principio: Utilizar Tx hipoglicemiante que se asocie a menor cantidad de ganancia ponderal: Metformina, uso insulina de acción prolongada por la noche.

Harrison 17 Ed

Opciones de tratamiento para pérdida de peso sugeridas basadas en el IMC y factores de riesgo

Si

Con Enf. asociada a obesidad   Cirugía

SiSiSi

Con enfermedad asociada a obesidad Farmacoterapia

SiSiSiCon factores de riesgo de CHD o enfermedad asociada a obesidad

Con factores de riesgo de CHD o enfermedad asociada a obesidad

Dieta, actividad física y terapia conductual

>40.035.0 – 39.930.0 – 34.9

27.0 – 29.9 25.0 – 26.9Tratamiento

Categoría de IMC (kg/m2)