médiastinites infectieuses aiguës dr wilfried grandin le 20 mai 2008
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Médiastinites infectieuses aiguës
Dr wilfried Grandin
Le 20 mai 2008
Classification
Médiastinites aiguës
PrimitivesSecondaires
Directes Indirectes
Post-chirurgie cardiaque
Médiastinites descendantes nécrotiques
Médiastinites ascendantes nécrotiques
Médiastinites par perforation
oesophagienne
Autres:•Plaie•Ostéomyélite sternale
Médiastinites après chirurgie cardiaque
Incidence
Type de chirurgie ou situation particulière
Nombre de patients Incidence moyenne et/ou extrêmes (%)
Pontages 21 371 1,4 (0,5-3,7)
Autres chirurgies cardiaques
6925 0,82(0,5-1,5)
Bouffées épidémiques 5-23,7
Assistance circulatoire ou cœur artificiel
7,5-35,7
Transplantation cardiaque
2,5-7,5
Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007Rupp me, Principes and practice of infectious diseases, 2005
Physiopathologie
3 réservoirs de germes…
Endogène +++
Bactériémie ( infection sur KT, PNP)
Soignants (peropératoire)
Facteurs de risque
Auteur,année Population Facteurs de risques
Crabtree, 2004 4004 pontages
73 infections profondes
Obésité, diabète, transfusion de plus de 2 CUP
Abboud, 2004 9136 interventions
39 médiastinites
Obésité, tabagisme, séjour en réanimation > 2 j, infection au niveau d’un autre site
Diez, 2007 1700 interventions
45 médiastinites
Obésité, BPCO, Mammaire interne bilatérale
Abbas, 2007 9201 interventions
44 médiastinites
Obésité, HTA, re-intervention, sexe féminin
Borger, 1998 12267 interventions
92 médiastinites
a) Pontages
b) Autres
Diabète, Sexe masculin
a) Mammaire interne bilatérale, diabète, sexe masculin
b) Age > 74 ans, sexe masculin, diabète
Prévention
• Dépilation par tondeuse à lame jetable• Une à deux douches antiseptiques
préopératoires• Antibioprophylaxie correctement réalisée• Bonne évaluation du risque transfusionnel• Stabilisation du sternum• Contrôle glycémique peropératoire strict• Asepsie rigoureuse des soins de pansement
Risque d’infection profonde et glycémie post-opératoire
Zerr KJ, Ann Thor Surg, 1997
Présentation cliniquePic de survenue : 7 - 21 j ( 15 j )
• Syndrome systémique– Du choc septique au
simple décalage thermique
• Syndrome local– Cicatrice inflammatoire– Ecoulement– Disjonction sternale
Ponction percutanée
Devrait faire partie du bilan bactériologique systématique du patient septique après chirurgie cardiaque
Examens complémentaires
• Hémocultures: 50%• Cultures des électrodes épicardiques: faible
rentabilité diagnostique• CRP , hyperleucocytose: non spécifique• Procalcitonine: intérêt potentiel• Scanner: collection médiastinale +/- ponction
guidée
Procalcitonine et infection après chirurgie cardiaque
Jebali MA, Anesthesiology, 2007
0,88 0,720,6
Ecologie bactérienne
12%
45%13%
17%
5%6% 2%
SARMSASMSCNBGNStreptoNon identifiéDivers
Trouillet JL, J Thorac Cardiovasc Surg, 2005
Infection pluri microbienne: 10-15%
Prise en charge
Traitement chirurgical < 24 heures
• Détersion de la cavité médiastinale
• Excision des tissus dévitalisés
• Fermeture de la paroi…
URGENCE INFECTIEUSE
Le problème de la fermeture
• Plusieurs techniques– Système d’irrigation lavage (historique)
• Taux d'échec important (30-50%)• Lourdeur de la technique
– Technique des « drains de Redon »– La fermeture sur VAC– La technique dite à « thorax ouvert »
• Peu pratiquée en France• Risque d'hémorragie cataclysmique• Soins longs et quotidiens• Fermeture secondaire par technique de chirurgie plastique
– Epiploon– Lambeau musculaire
La technique des « drains de Redon »
•Drainage de tous les espaces infectés
•Fixation solide du sternum (laçage) et étanchéité de la peau
•Deux à dix redons
•Vacuum de 600 - 700 mmHg
•Flacons changés quotidiennement
•Prélèvement quotidien avec mise en culture
•Durée 8-10 jours
•Retrait dès que les cultures sont négatives et qu’ils ne donnent plus
La technique des « drains de Redon »
Type d’étudePatients redons
/lavageRésultats
Durandy Y
1989
Description de la méthode
11/0
Calvat S
1996
Non randomisée
Rétrospective
Groupes identiques
70/38 MortalitéTaux d'échec (13% vs 53%)
Durée d’hospitalisation: ns
Berg H
2000
Non randomisée
Rétrospectif
Analyse multivariée
31/29 Durée d’hospitalisation (13 vs 53%)
Taux d'échecs (16 vs 52%)
Mortalité: ns
Kirsch M
2001
Non comparatif
Analyse multivariée des FdR de mortalité
Suivi à long terme
72/0 Mortalité à un mois 19,9%
FdR individualisés•Age•Durée d’incubation > 14j•SARM
La fermeture sur VAC
• Mousse de polyruethane• Pores de 400-600 µm• Système étanche• Aspiration continue
La fermeture sur VAC
• Mécanismes non complètement élucidés
• Amélioration de la perfusion• Diminution de l'œdème au niveau local• Soustraction de cytokines• Stress local favorisant la croissance locale de
tissu
La fermeture sur VAC
• Etudes nombreuses
– Méthodologie « chirurgicale »• Cohortes historiques, pas de randomisation, caractère
rétrospectif, faibles effectifs
– Résultats Mortalité Diminution de la durée de traitementDélai de stérilisation des cultures
Niveau de preuve faible, mais des résultats qui semblent intéressants, surtout en cas d’impossibilité de fermeture en un temps
Antibiothérapie
• Avant la reprise opératoire +++• Antibiotique de préférence à bonne diffusion osseuse• Fortes doses (vanco 20-25 µg/ml)• S’appuyant sur
– Les données épidémiologiques du service– L’ED de la ponction sternale
• Durée totale de 45 jours– Type ostéite
• Réajustement dès les données de l’antibiogramme
Antibiothérapie
Probabiliste initialTraitement d’attaque intraveineux (3 sem)
Traitement de consolidation per os (3 sem)
Absence d’orientation:
Vancomycine
Gentamicine
C3G (céfamandol ou céfotaxime)
L’antibiothérapie doit comporter un antistaphylococcique (actif sur SARM si prévalence forte ou malade porteur)
ED positif
CGP: Vancomycine + Céphalosporine antistaphylococcique + Gentamycine
BGN:
Céphalosporine ou penem + aminoside
CGP:
Cloxacilline, si méti-S ou Vanco si meti-R + Genta (3j)
BGN:
ß-lactamine ou céphalosporine ou penem + amikacine (3j)
CGP:
Rifampicine et/ou fluoroquinolone (en relais de l’aminoside)
Si meti-R: linézolide
BGN:fluoroquinolone
Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007
Traitements adjuvants
• Réanimation selon gravité initiale (non systématique au delà des 24 h)
• Echographie cardiaque systématique• Etat nutritionnel +++• Contrôle glycémique strict• Cas particulier du greffé
– Diminution temporaire des IS– Biopsies répétées
Facteurs pronostiques
Pronostic vital
– IGS à l’admission– Gravité de la
cardiopathie sous jacente
– Bactériémie soutenue
Pronostic fonctionnel
– Age– Insuffisance rénale
chronique– SARM– Durée d’intervention– Durée de séjour en USI– Durée d’incubation
Autres: états d'immunodépression, Dispositifs implantés, virulence du germe
Conclusion
• Contrôle des Fdr accessibles à une intervention• Délai de survenue moyen 15 jours• Traitement antibiotique prolongé• Traitement local dépendant beaucoup de l'expérience
du centre– Fermeture en un temps sur drains de redon aspiratifs– Fermeture en deux temps sur système VAC
• Le pronostic, en l’absence de défaillance viscérale prolongée (notamment respiratoire) ou d’endocardite associée s’est notablement améliorée
Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la
chirurgie cardiaque
Classification
Médiastinites aiguës
PrimitivesSecondaires
Directes Indirectes
Post-chirurgie cardiaque
Médiastinites descendantes nécrotiques
Médiastinites ascendantes nécrotiques
Médiastinites par perforation
oesophagienne
Autres:•Plaie•Ostéomyélite sternale
Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque
Médiastinites descendantes nécrotiques
Médiastinites descendantes nécrotiques
• Rare • Pronostic redoutable (mortalité de 30-40%)
– Retard diagnostic– Drainage inapproprié
• Définition: association– Infection oropharyngée (dentaire, amygdalienne,
périamygdalienne, rétropharyngée)– Caractéristiques radiologiques évocatrices de
médiastinites
Déplacement antérieur de la clarté trachéale
Elargissement espace rétroviscéral
Emphysème médiastinal
• Rare • Pronostic redoutable (mortalité de 30-40%)
– Retard diagnostic– Drainage inapproprié
• Définition: association– Infection oropharyngée (dentaire, amygdalienne,
périamygdalienne, rétropharyngée)– Caractéristiques radiologiques évocatrices de médiastinites– Critères peropératoires de médiastinites– Un lien entre l’infection oropharyngée et la médiastinite
nécrosante
Médiastinites descendantes nécrotiques
Physiopathologie
• L’infection cervicale peut diffuser suivant trois voies– Espace prétrachéal
mettant en relation le cou et le médiastin antéro-supérieur
– Espace périvasculaire– Espace rétropharyngé:
voie élective de communication entre le cou et le médiastin postérieur
Physiopathologie
• Continuité cervico-médiastinale des fascias et des espaces celluleux Propagation des coulées de nécrose le long des
aponévroses qui délimitent les espaces cervico-médiastinaux
• Vascularisation médiastinale peu développée• Faible réaction fibreuse• Phénomène de gravité• « Immunodépression » (corticoïdes, diabète)
Clinique
• Délai d’hospitalisation– 5-15 j (7j en moyenne)
• Molaires majoritairement responsables (2e et 3e)
• Flore pluri microbienne 88%– Streptocoques aérobies– Streptocoques anaérobies– Bacteroïdes– Staphylocoques,
entérobactéries, corynébactéries…
Abcès dentaire
Abces amygdalien ou periamygdalien
Abces retropharyngé
epiglottite
Clinique
Trois phasesPhase I: abcès dentaire ou périamygdalien, traité
par une antibiothérapie simple
Phase II : cervicite avec ou sans emphysème sous cutané
Phase III : Aggravation brutale du syndrome infectieux. Apparition d’une toux, avec dyspnée, douleur sternale, dysphagie
Scanner cervicothoracique
Traitement
• Multidisciplinaire +++– Traitement symptomatique: VAC, prise en charge
du choc septique et des défaillances associées– Antibiothérapie à large spectre
• Amoxicilline, carboxypénicilline, uréïdopéniccilline associées à un inhibiteur des ß-lactamases
• Imipenem-clindamycine en cas de terrain allergique• Adaptation secondaire: Vanco, antipyo….• Durée 3 semaines parentérales puis relais 3 semaines
per os en monothérapie
– Gestes chirurgicaux de débridement
Traitement chirurgical
Attitude agressive • Etage cervical
– Cervicotomie en collier, avec débridement et drainage
– Réalisation d’une trachéotomie
• Etage thoracique– Thoracotomie postéro latérale standard
permettant l’accès à l’ensemble de la cavité pleurale et à tous les composants du médiastin
– Drainage (CdS costodiaphragmatiques, plèvre apicale antérieure et au contact des éléments du médiastin les plus touchés)
An aggressive treatment for an aggressive diseaseCh Marty-Ané, Ann Thor Surg, 1999
• 12 patients• Evolution favorable chez 10 patients, dont 9
drainés par thoracotomie• 2 décès
– Un drainé par minithoraco: fistule trachéale– Un par médiastinostomie postérieure: abcès
persistant
Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque
Médiastinite par perforation oesophagienne
Médiastinite par perforation oesophagienne
• En augmentation– 5 / 1 000 000 / hab / an– En augmentation
• Grave– Retard diagnostic fréquent: 30 % diagnostiquée
avant la 6e heure– Mortalité augmentant de façon exponentiellement
après la 6e heure
Etiologies
58%25%
15%2%
Iatrogene
Sd de Boerhaave
Corps etrangers
Traumatismes pararmes
Iatrogénie: Dilatation (2-6%), sclérose (1-3%), résection endoscopique (0,06 - 5%)Chirurgie mini-invasive (RGO), Laser (diverticule de Zenker)
Si traumatisme par armes: trachée associée 10%
EtiologiesLes ingestions de caustiques
• Enfants de moins de 5 ans, suicides• Effet prolongé du toxique sur l’oesophage
– Ralentissement de la vidange– Augmentation du tonus du Sphincter inférieur de
l’œsophage– Volume faible de l’œsophage
• Toxicité des Bases >>> Acides• Trois phases de toxicité
1. Inflammation, œdème et nécrose2. Ulcération muqueuse avec développement d’un tissu
granulomateux de cicatrisation (FRAGILITE +++)3. Cicatrisation et rétractation
Clinique
• Triade de Mackler: – Douleur (85%)– Vomissements (71%)– Emphysème sous-cutané antérieur (27%), plus
tardif
• Fièvre inconstante• Parfois des signes respiratoires à type de
dyspnée, d’hypoxémie
Examens complémentaires
• RP: pneumomédiastin, pneumopéricarde, abcès pulmonaire, élargissement du médiastin
• Scanner cervico-thoracique: Pneumomédiastin, • Transit oesophagien (PdC hydrosolubles): confirmation
du diagnostic et localisation de la perforation
• Fibroscopie oesophagienne (non consensuelle): – par opérateur entraîné – permettant de précisetion
• Etendue • Topographie • Pathologie oesophagienne sous-jacente
TraitementAlgorithme simplifié
Transit oesophagien de
contrôle
Aggravation
Absence de fuite
Diagnostic de perforation oesophagienne
Perforation « contenue »Perforation sévère ou
symptômes systémiques
Méga œsophage, Néoplasie
évolutive, Sténoses multiples
Traitement médical Traitement chirurgical
7-10 jours
James T, J Trauma, 2007Persistance
Réussite
Traitement médical
• Indication:Perforation oesophagienne, détectée de façon précoce, limitée au médiastin ou à la plèvre, sans signes systémiques
• A jeun strict• SNG sous contrôle scopique• Antibiothérapie à large spectre• Nutrition parentérale précoce• Drainage pleural si besoin• Surveillance armée en réanimation
Traitement chirurgicalPerforation non contenue ou signes systémiques
Cervicale ThoraciqueAbdominale
Méga œsophage, Néoplasie
évolutive, Sténoses multiples
Stable Instable
Exclusion avec diversion,
oesophagostomie cervicale,
gastrostomie et jéjunostomie
Oesophagectomie avec reconstruction
immédiate ou à distance
Fermeture en un temps +/-
lambeau
Traitement au maximum
conservateur: Drainage simple +/- Suture et lambeau,
trachéotomie
James T, J Trauma, 2007Reconstruction
Conclusion
• Rares mais graves
• Précocité du diagnostic = facteur pronostic majeur
• Prise en charge multidisciplinaire dans des centres médico-chirugicaux spécialisés
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