management of bleeding and coagulopathy
Post on 14-Feb-2016
30 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Management of Bleeding and Coagulopathy
Following Major Trauma: An Updated European Guideline
Pembimbingdr. Eka Sp. An
Auliadi Anshar S. Ked/Kiani Laras S. Ked
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
•Pendahuluan: Penatalaksanaan kasus perdarahan yang akut harus berdasarkan evidence based yang tepat
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
•Masih tingginya kasus perdarahan akibat trauma yang menyebabkan kematian di seluruh dunia
•Yang paling penting ditatalaksana adalah : mencari sumber perdarahan, mengetahui penyebab trauma, dan mengetahui tatalaksana yang cepat untuk menghentikan perdarahan
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
•Dalam jurnal ini dicantumkan beberapa rekomendasi untuk tatalaksana perdarahan berdasarkan Advanced Bleeding Care in Trauma
•Jurnal ini dibuat tahun 2007 dan diupdate pada 2010
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
•Metode: Multidisiplin Advanced Bleeding Care in Trauma telah diterapkan sejak tahun 2005 dengan tujuan menciptakan guideline untuk tatalaksana pedarahan pada trauma berat. Diperbaharui 2007 dan 2010
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
•Hasil : Guideline yang terbaru berisi tentang tatacara penggunaan vasopresor dan agen inotropik serta tatacara penggunaan antiplatelet dan antikoagulan , tatalaksana trauma menggunakan tromboprofilaksis. Dijelaskan juga mengenai pentingnya keikutsertaan berbagai pihak dalam menciptakan dan mengembangkan protokol tatalaksana trauma
Initial Resuscitation and Prevention of Further Bleeding
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Waktu Berlalu Minimal•Waktu berlalu antara cedera dan operasi
diminimalkan untuk pasien yang membutuhkan pembedahan untuk kontrol perdarahan. (Grade 1A)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Penggunaan Tourniquet•Tourniquet tambahan gunakan untuk
menghentikan secara langsung perdarahan yang mengancam dari trauma ekstremitas terbuka dalam pengaturan pra-bedah. (Grade 1B)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Ventilasi•Pemberiaan awal normo ventilasi pada
pasien trauma jika tidak ada tanda-tanda dekat herniasi otak. (Grade 1C)
Diagnosis and Monitoring of Bleeding
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Penilaian Awal•Dokter menilai sejauh mana perdarahan
traumatik menggunakan kombinasi fisiologi pasien, anatomi pola cedera, mekanisme cedera dan respon pasien pada resusitasi awal. (Grade 1C)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Intervensi Segera•Pasien dengan syok hemoragik dan
sumber diidentifikasi perdarahan menjalani prosedur pengendalian perdarahan segera kecuali resusitasi awal langkah-langkah yang sukses. (Grade 1B)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Investigasi Lebih Lanjut•Pasien dengan syok hemoragik dan
sumber tak dikenal perdarahan menjalani segera lanjut penyelidikan. (Grade 1B)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Imaging•pencitraan awal (ultrasonografi atau CT)
untuk mendeteksi cairan bebas pada pasien dengan dugaan trauma tubuh. (Grade 1B
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Intervensi•Pasien dengan cairan bebas
intraabdominal dan ketidakstabilan hemodinamik menjalani intervensi mendesak.(Grade 1A)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Penilaian Lebih Lanjut•Penilaian lebih lanjut menggunakan CT
untuk pasien hemodinamik stabil.(Grade 1B)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Hematokrit•Tidak merekomendasikan penggunaan
tunggal pengukuran Ht sebagai laboratorium yang terisolasi penanda untuk perdarahan. (Grade 1B)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Laktat Serum dan Defisit Basa•Baik serum laktat atau defisit basa
pengukuran sensitif tes untuk memperkirakan dan memantau sejauh mana perdarahan dan shock. (Grade 1B)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Pemantauan Koagulasi•Pemeriksaan rutin untuk mendeteksi
koagulopati pasca-trauma termasuk pengukuran awal, PT, APTT, fibrinogen dan trombosit. (Grade 1C)
•Metode viskoelastik juga dapat membantu dalam menilai karakteristik koagulopati dan dalam membimbing terapi hemostatik. (Grade 1C)
Tissue Oxygenation,Fluid and Hypothermia
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Oksigenasi Jaringan •Target sistolik adalah 80 sampai 90
mmHg sampai perdarahan telah berhenti di tahap awal tanpa cedera otak. (Grade 1C)
•Pressure≥80 arteri rata-rata mmHg dipertahankan pada pasien dengan gabungan syok hemoragik dan TBI berat (GCS ≤8).(Grade 1C)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Terapi Cairan•Terapi cairan dimulai pada pasien trauma
perdarahan hipotensi. (Grade 1A)•Kristaloid diterapkan awalnya untuk
mengobati pasien trauma perdarahan hipotensi. (Grade 1B)
•Solusi hipotonik, seperti Ringer laktat, harus dihindari pada pasien dengan trauma kepala berat. (Grade 1C)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Terapi Cairan•Terapi cairan dimulai pada pasien trauma
perdarahan hipotensi. (Grade 1A)•Kristaloid diterapkan awalnya untuk
mengobati pasien trauma perdarahan hipotensi. (Grade 1B)
•Solusi hipotonik, seperti Ringer laktat, harus dihindari pada pasien dengan trauma kepala berat. (Grade 1C)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Vasopressor dan Agen Inotropic •Pemberian vasopresior untuk
mempertahankan tekanan arteri target karena tidak adanya respon terapi cairan. (Grade 2C)
•Infus agen inotropic akibat adanya disfungsi miokardiak (grade 2c)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Manajemen Temperature•Penerapan cepat pengukuran untuk
mengurangi hilangnya panas dan hangatkan pasien hipotermik untuk mencapai dan menjaga normotermik. (grade 1c)
•Hipotermi pada 33-35oC selama ≥48 jam diterapkan pada pasien dengan TBI sekali berdarah dari sumber lain harus dikontrol. (grade 2c)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Eritrosit•Sebuah hemoglobin target (TB) antara 7
hingga 9 g/dL. (grade 1c)
Rapid Control of Bleeding
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Pengendalian Awal Perdarahan Abdomen
•Pengendalian perdarahan awal pada abdomen dapat dicapai menggunakan control perdarahan operasi secara packingdan direk dan penggunaan prosedur hemostasis local.
•Pada pasien kehilangan darah, klamp silang aorta dapat dilakukan sebagai tambahan.
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Penutupan dan Stabilisasi Pelvic Ring•Pasien dengan gangguan pelvic ring pada
syok hemoragik menjalani penutupan dan stabilisasi pelvic ring segera
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Packing, Embolisasi, dan Pembedahan•Pasien dengan ketidakstabilan
hemodinamik walaupun memiliki pelvic ring yang adekuat harus menerima packing preperitoneal, embolisasi angiografi dan/atau pembedahan perdarahan.
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Operasi Kontrol Luka• Operasi control luka dapat dilakukan pada pasien
cedera berat dengan syok hemoragik hebat, yang ditandai dengan perdarahan dan koagulopati.
• Faktor lain yang memicu pendekatan control luka adalah koagulasi berat, hipotermia, asidosis, dan cedera anatomis mayor yang tidak terjangkau, dibutuhkan prosedur yang memakan waktu atau cedera mayor luar abdomen yang bersamaan. (grade 1c)
• Manajemen bedah definitive primer pada pasien dengan hemodinamik stabil dan tidak ada faktor pencetus lainnya.
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Pengukuran Hemostasis Local•Penggunaan agen hemostasis local
sebagai kombinasi dengan ukuran bedah lainnya atau dengan packing pada perdarahan sedang pada vena atau arteri berhubungan dengan cedera parenkim.
Management of Bleeding and Coagulation
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Perawatan Koagulasi•Monitoring dan pengukuran untuk
mearawat koagulasi harus dilakukan secepat mungkin.
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Agen antifibrinolitik• Asam tranexamic diberikan secepat mungkin pada
pasien trauma yang mengalami perdarahan atau memiliki risiko hemoragik signifikan pada dosis obat pada infus 1 g selama 10 menit, diikuti dengan infus iv sebanyak 1 g selama 8 jam. (graded 1A)
• Pemberian asam tranexamic pada pasien trauma yang mengalami perdarahan dalam 3 jam setelah cedera.(grade 1B)
• Protocol untuk manajemen pasien perdarahan mempertimbangkan pemberian dosis pertama asam tranexamic sewaktu dalam perjalanan ke rumah sakit. (grade 2C)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Kalsium•Kadar ion kalsium untuk diawasi dan
dijaga dalam jarak normal selama transfusimasif.(grade 1c)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Plasma•Pemberian awal plasma (plasma beku
segar/FFP) atau plasma pathogen inaktif) (grade 1B) atau fibrinogen (grade 1c) pada pasien dengan perdarahan hebat.
•Jika plasma telah diberikan, kami sarankan pemberian plasma optimal; rasio sel darah merah setidaknya 1:2. (grade 2c).
•Transfusi plasma dihindari pada pasien tanpa perdarahan hebat.
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Fibrinogen dan kriopresipitasi• Pengobatan dengan konsentrat fibrinogen atau
kriopresipitasi pada pengobatan berkelanjutan pada pasien dengan perdarahan signifikan dan dibarengi dengan tanda tromboelastometrik pada deficit fungsional fibrinogen atau kadar plasma fibrinogen kurang dari 1.5 hingga 2 g/dL.
• Pemberian konsentrat fibrinogen inisiasi sekitar 3-4 g atau 50 mg/kg, atau sekitar setara dengan 15-20 single unit pada orang dewasa dengan berat 70 kg. dosis berulang dapat diberikan dan diawasi dengan monitoring viscoelastis dan penilaian hasil lab pada kadar fibrinogen.
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Trombosit/trombosit•Trombosit harus diberikan untuk menjaga
kadar hitung trombosit diatas 50 x 109/L. (grade 1c)
•Pemeliharaan kadar hitung trombosit diatas 100 x 109/L pada pasien dengan perdarahan atau TBI.(grade 2c)
•Dosis awal 4-8 single unit trombosit atau satu bungkus aphaeresis.(grade 2c)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Agen antitrombosit• Pemberian trombosit pada pasien dengan perdarahan
hebat atau hemoragik intracranial yang telah diberikan agen antitrombosit. (grade 2C)
• Jika pasien telah diberikan asam asetilsalisilat tunggal, disarankan pemberian desmopresin ((0.3 μg/kg). (grade 2c)
• Pengukuran fungsi trombosit pada pasien yang diberikan atau diduga diberikan antitrombosit.(grade 2c)
• Jika disfungsi trombosit didokumentasikan pada pasien dengan perdarahan mikrovaskuler kontinu, disarankan pemberian konsentrat trombosit. (grade 2c)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Desmopresin•Desmopresin (0.3 μg/kg) diberikan pada
pasien yang diobati dengan obat anti trombosit atau dengan penyakit von Willebrand. (grade 2c)
•Desmopresin digunakan rutin pada pasien trauma perdarahan. (grade 2c)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Konsentrat Kompleks Protrombin•Penggunaan awal konsentrat kompleks
protrombin (PCC) untuk darurat daripada antikoagulan oral vitamin K-dependen.(grade 1B)
•Jika strategi dengan konsentrat ini diterapkan, disarankan PCC diberikan pada pasien perdarahan dengan bukti tromboelastometrik pada inisiasi koagulasi terlambat. (grade 2C)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Antikoagulan baru• Pengukuran aktivitas spesifik substrat anti faktor
Xa pada pasien yang diberikan atau diduga diberikan agen antifaktor Xa oral seperti rivaroxaban, apixaban atau endoxaban. (grade 2c)
• Jika perdarahan mengancam jiwa, kami sarankan obat selain rivaroxaban, apixaban dan endoxaban dengan dosis tinggi (25-50 U/kg) PCC.(grade 2c)
• Kami tidak menyarankan pemberian PCC pada pasien yang diberikan atau diduga diberikan anti thrombin oral, seperti dabigatran. (grade 2B)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Rekombinan koagulasi aktif faktor VII (rFVIIa)
• Penggunaan rFVIIa dapat dipertimbangkan jika perdarahan mayor dan koagulopati traumat terjadi walaupun dilakukan usaha dasar untuk mengontrol perdarahan dan penggunaan pengukuran hemostasis konvensional. (grade 2c)
• Kami tidak sarankan penggunaan rFVIIa pada pasien ICH karena trauma kepala terisolasi. (grade 2c)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Tromboprofilaksis•Tromboprofilaksis mekanis dengan kompresi
pneumatic berselang (IPC) dan/atau stocking anti emboli secepat mungkin.(grade 2c)
•Tromboprofilaksis farmakologi selama 24 jam setelah perdarahan dikontrol. (grade 1B)
•Kami tidak rekomendasikan penggunaan rutin filter vena kava inferior sebagai tromboprofilaksis.(grade 1c)
Treatment Pathway
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Algoritme pengobatan•Tiap institusi mengimplementasikan
algoritma pengobatan berbasis bukti pada pasien trauma perdarahan.(grade 1c)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Checklist•Checklist pengobatan harus digunakan
untuk membantu perawatan klinis.(grade 1b)
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
Kualitas Manajemen•Tiap institusi memasukkan penilaian
kepatuhan terhadap algoritma institusionl pada kualitas manajemen rutin.(grade 1c)
Kesimpulan
Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline
•Tiap institusi perlu mengembangkan, mengimplementasikan dan mematuhi protocol yang telah diadaptasi.
TERIMA KASIH
top related