leucemies: aspects diagnostiques et thérapeutiques par les internes: kalimba bernard ngabitsinze...

LEUCEMIES: Aspects LEUCEMIES: Aspects diagnostiques et diagnostiques et thérapeutiquesthérapeutiques

Par les internes:Par les internes:KALIMBA BernardKALIMBA Bernard

NGABITSINZE ProtogèneNGABITSINZE Protogène

Superviseur: Dr Julio, Superviseur: Dr Julio, OncologueOncologue..

PlanPlan

• Introduction• Presentation du cas• Epidemiologie• Classification• Etiologies• Signes et symptomes• Diagnostic• Traitement • Bibliographie

IntroductionIntroduction

• Definition: Néoplasie maligne des cellules hématopoïetiques.

• Est caractérisée par une prolifération anormale et excessive de précurseurs des cellules sanguines, bloqués à un stade de différenciation, qui finissent par envahir complètement la moelle osseuse puis le sang .

SuiteSuite

• Les cellules leucémiques peuvent également envahir d'autres organes comme les ganglions lymphatiques, la rate, le foie, les testicules ou le système nerveux central

HematopoieseHematopoiese

Cellule totipotente

Lignée myéloïde Lignée lymphoïde

erytroblaste megacaryoblaste myeloblaste Thymus

GR PLT MN PN LY B LY T

MCPHGE

Cas cliniqueCas clinique

• 29/12/2006:G B,22 ans, transfert de l’hopital Gisenyi pour anemie chronique, asthenie, cephalees et fievre

• HDLM:Malade depuis 5mois,transfusion de 8unites de C G+ Quinine

• ATCDs: RAS • Signes vitaux: Normal• Exam: paleur et splenomegalie stade II

suitesuite

• DD:-Splenomegalie tropicale

-hemopathie (à investiguer)

• Investigation: NFS, GE, Hemoculture, Rx thorax, Echo abdominale, ECBU, Fonction renale et hepatique

• Resultats:

suitesuite

• NFS:-WBC:19800(N:52%,L:46%,E:1%,

-RBC: 218 000

-Hb: 6,7g/dl, hct: 21,1%

-MCV: 96fl, MCHC: 31,8g/dl, MCH:30,7pg

-Pl: 22 000

-VS:121mm,GE: Negative

suitesuite

• Hemoculture :sterile

• CXR et echo: Normal

• ECBU: negatif

• Ttt: Doxycycline 100mg/j, mais sans amelioration

suitesuite

• Myelogramme (8/01/07):

-moelle riche avec megacaryocytes dystrophiques

-infilrats medullaires par blastes myeloides

-dyserythropoiese

CCL: Leucemie myeloblastique aigue

suitesuite

• Ttt: Doxorubicin, Vincristine, Prednisolone et Bactrim 960mg/j

• Apres une dose, pas doxorubicin et chimiotherapie stoppee!

• 28/02:Frottis a montre persistence des blastes!

EpidemiologieEpidemiologie

• Maladie peu frequente: Incidence de 5/100000/an (OMS)

• Mortalite elevee, ttt?• CHUK:2006-MI(hosp):-Leucémie lymphoïde:1cas -Leucémie myéloïde:4cas -Leucémie et/ou

lymphome:11cas?

suitesuite

Consultation externe:0 cas

Mortalite:60%(ttt!)

-Pediatrie: leucemie myeloide:2cas

-Labo:24myelograme dont 13 cas de Leucemie!

-Urgence: o cas(2nd diagnostic!)

ClassificationClassification

• Classification FAB (French-American-British) adoptee par OMS

• Clinique et stade de maturite: ►Aigue: Cellules tres immatures

(>30%blastes) evolution rapide mauvais pronostic si pas de ttt.

►Chronique: leucocytes plus differencies ,evolution indolore

suitesuite

• Leucemie aigue lymphoblastique (LAL): enfants(2-8ans) et adultes>65 ans

• Leucemie lymphoide chronique(LLC): adultes de >55ans

• Leucemie aigue myeloblastique (LAM): plus chez l’adulte

• Leucemie myeloide chronique (LMC): rarement atteint l’enfant

LAL:sous-typesLAL:sous-types

• 3 sous-types:

-L1:LAL pre-B(75 %):t(9,22),t(4,11), t(1,19)

-L2:a cellules T(20%):14q11

-L3:leucemie lymphoblastique de Burkitt

t(8,14),t(8,22)

Sous-type de LAMSous-type de LAM

• LAM 0 : indifférenciée • LAM 1 : myéloblastique sans différenciation • LAM 2 : myéloblastique avec différenciation • LAM 3 : promyélocytaire • LAM 4 : myélomonocytaire • LAM 4Eo : myélomonocytaire avec éosinophilie • LAM 5 : monoblastique (sans différenciation : M5a, avec

différenciation : M5b) • LAM 6 : érythroblastique ou érythroleucémie • LAM 7 : mégacaryoblastique

Autres types de leucemiesAutres types de leucemies

• Leucemie a tricholeucocytes: pancytopenie,tricholeucocytes dans le sang (leucocytes chevelus) et dans la moelle si biopsie

• Leucemie myelomonocytaire juvenile:forme de l’enfant mais tres rare

EtiologiesEtiologies

• La cause n’est pas connue pour la majorite des cas (90%)

• Facteurs genetiques: anomalies chromosomiques comme le sd de Down translocation, …activation des oncogenes, perte des genes suppresseurs de tumeur, maladie de Fanconi

suitesuite

• Substances chimiques comme benzene• Infections virales comme VIH, EBV

(Afrique)• Medicaments:antimitotiques,CAF?

phenylbutazone?Chroloquine?• Immunodepression (>15 ans)• Post radiation (rayons X,bombe atomique)

Signes et symptomesSignes et symptomes

• Pas de signes specifiques!

• Signes generaux: Fievre,cephalees, trouble de la conscience, amaigrissement,fatigue, Polyarthralgies, Vomissements, transpiraion nocturne

suitesuite

• Signes d’insuffisance medullaire : Anemie, thrombopenie (source d'hémorragies provoquées ou spontanées), leucopenie: source d'infections graves telles septicemies et les angines severes

suitesuite

• Sd tumoral: Lymphadenopathies,

hepatosplenomegalie, douleur ou masse abdominale, localisation cutanee: ►Leucémide à la peau (stade avance), localisation neurologique (sd méningé ou déficit moteur), localisation testiculaire(en cas de rechute)

Signes de severiteSignes de severite

• Detresse respiratoire ( leucostase pulmonaire>100000/mm3), CIVD (de consommation: liberation par les blastes des sbces provoquant la CIVD et la fibrinolyse)

Diagnostic Diagnostic

• Hemogramme: ► NFS: hyperleucocytose avec beaucoup

de blastes ►anemie aregenerative normochrome

normocytaire• Ponction sternale et myelogramme:

blastes>20%(os plat accessible,moelle abondante)

suitesuite

• Biopsie de la moelle: immunophénotypage et caryotype

• PL: pression du LCR et contenant des cellules leucemiques

• Biochimie: acide urique et LDH seriques, hypercalcaemie

• Rx thorax: lesions lytiques osseuses et masse mediastinale

Diagnostique differentielDiagnostique differentiel

• TBC ganglionnaire:contexte, hemogramme et biopsie

• Hyperleucocytose reactionnelle: contexte (infection,....)

• Lymphome:hyperlymphocytose absente, biopsie

suitesuite

• Anemie aplastique:pancytopenie, absence des cellules anormales

• Metastases d’autres cancers: rhabdomyosarcome, neuroblastome, sarcome d’Ewing

• Infections :Mononucleose infectieuse, coqueluche, arthrite rhumathoide juvenile

• Immune thrombocytopenic purpura

Evolution Evolution

• Depend de l’ age et type de leucemie• enfant(2-8ans) :80%des leucemies aigues

lymphoblastiques peuvent guerrir si ttt bien conduit

• Adultes(40-50ans) :1/3 bonne evolution si leucemie myeloide aigue

• Mauvais pronostic:si anomalie xmsique associe,hyperleucocytose˃25000

Prise en chargePrise en charge

• En fonction du type de leucemie

• Evaluation pre-ttt:

-quel sous-type de leucemie?

-integrite des organes:cardio-vasculaires, pulmonaires,hepatiques et renales

• Traiter d’abord les pathologies associees

LALLAL

• Les signes d'alarme sont ± sévères, souvent d'apparition rapide : atteinte de l'état général (fatigue, fièvre, amaigrissement),angines à répétition, bronchites,epistaxis,ecchymoses spontanés,saignements des gencives, saignements divers,tuméfaction des ganglions lymphatiques,douleurs osseuses.

suitesuite

• Hemogramme:anémie, granulopénie, thrombopénie,les lymphoblastes

• Myelogramme: cellules malignes lymphoblastiques dans la moelle

• Bilan d’extension viscerale:Rx thorax, PL si signes meninges

suitesuite

• Signes défavorables:âge avancé, grosse rate, ganglions volumineux, nombre important de lymphoblastes dans le sang et variétés d’expression

des antigènes à la surface des blastes, anomalies chromosomiques

Medicaments Medicaments

• Induction avec les corticosteroides

• Ensuite Vincristine+Asparaginase+daunorubicin

jusqu’a la normalisation du sang et de la moelle

• Radiotherapie crane et methotrexate intrathecale si localisation meningee

suitesuite

• Traitement de maintenance: chimiotherapie sur un mode moins intense

• Duree de ttt:18 mois-3ans.

• Apres:surveillance régulière durant au moins 5 ans pour dépister une éventuelle rechute.

suitesuite

• Si pas d’amelioration:prevoir une greffe de la moelle

• Le ttt peut se compliquer:d’une hyperkaliemie, hyperuricemie, nephropathie urique (tumor lysis syndrom): Allopurinol avant le ttt, bonne hydratation, alcalinisation des urines

LAMLAM

• Rares chez l'enfant (20 % des leucémies), s'observent plus chez l'adulte

• Incidence:3/100000/an

• Signes majeurs:infection,anemie et sd hemorragique diffus ou CIVD(M3++)

Ttt Ttt

• Ttt a l’hopital

• Chimiothérapie souvent lourde

• Corticoides pas necessaires:manque des recepteurs

• Cytarabine et daunorubicine

• Sous-type M3:tretinoine et les sels d’Arsenic

Ttt adjuvant LAM et LALTtt adjuvant LAM et LAL

• Bactrim 50 mg/kg/j

• Vaccins vivants:CI

• Transfusion:1/month

• Stop ttt if WBC>1000, Hb >10g/dl, thrombocytes >100000

Chronic lymphocytic leukemiaChronic lymphocytic leukemia

• Def :hyperlymph vraie>4000/mm3(NFS suffit) • Score de Matutes : 5 critères

• Taux faible d’immunoglobuline de membrane monotypique

• Expression de la molécule CD5

• Expression de la molécule CD23

• Expression faible, voire inexistante de CD79b

• Absence d’expression de FMC7

suitesuite

• Score de 4 ou 5 en faveur d’une Leucémie Lymphoïde Chronique

• Polyadénopathies superficielles, symétriques, touchant toutes les aires ganglionnaires avec ou sans splénomégalie,raremt hépatomégalie, des tumeurs cutanées, pulmonaires, digestives

suitesuite

• Hypogammaglobulinemie, pic IgM

• Frequence:2/100000/an,adultes>50 ans

• Evolution souvent benigne

• Ttt obligatoire si signes de maladie active

Critères de maladie activeCritères de maladie active

• Perte de poids ³10% en moins de 6 mois et/ou fatigue extrême et/ou fièvre de plus de 38,5°C/2 semaines ou plus, sans infection, et/ou sueurs nocturnes sans infection

• Progression de l’anémie et/ou thrombocytopénie• Anémie autoimmune et/ou thrombocytopénie non

sensible(s) aux traitements corticostéroïdes• Splénomégalie massive (plus de 6 cm au-dessous de la

marge costale gauche) ou progressive• Groupe massif de ganglions (> 10cm de diamètre) ou

lymphadénopathie progressive• Lymphocytose progressive avec une augmentation de

plus de 50% pendant plus de 2 mois

Ttt de LLCTtt de LLC

• 2 classifications bio-cliniques sont actuellement utilisées permettant de codifier les indications thérapeutiques :

-selon RAI

-selon BINET

Classification de RaiClassification de Rai

• Stade 0:forme sanguine et medullaire pures

• Stade I : stade 0 + adénopathies.• Stade II : stade 0 et I avec splénomégalie

et/ou hépatomégalie.• Stade III : stade 0 et anémie <10g/dl).• Stade IV : Stade 0 et thrombopénie

(<100x10 9 /l).

suitesuite

• Stade 0 et I: pas ttt

• Stade III et IV: mauvais pronostic

• Cette classification est moins utilisee

• Classification de Binet

Classification de BinetClassification de Binet

• Stade A : Hémoglobine >10 g/ dl et (ou) plaquettes > 100. 000/ mm3.Moins de 3 aires gglnaires palpables à l’examen clinique

• Stade B : Hémoglobine >10 g/ dl et (ou) plaquettes > 100. 000/ mm3 _ 3 aires palpables ou plus

suitesuite

• Stade C : Hémoglobine < 10 g/ dl et (ou) plaquettes < 100. 000/ mm3.Examen clinique indifférent

► aires palpables : chaînes ganglionnaires cervicales, axillaires, inguinales (que l’atteinte soit unilatérale ou bilatérale), la rate, le foie

suitesuite

• Stade A: pas besoin de ttt

• Stade B et C: chimiotherapie

• Protocole de l’ONCORA (chlorambucil po, fludarabine et cyclophosphamide = endoxan)

• Irradiation des poches de sang

• Splenectomie (maladie tres active)

Traitements supplémentairesTraitements supplémentaires

• On peut ajouter Rituximab (anticorps monoclonal)

• Hypouricémiant à débuter avant le traitement(allopurinol)

• Antiémétiques

• Bactrim fort : 1 cp

surveillancesurveillance

• Stade A: examen clinique, NFS, imagerie selon la clinique tous les 6 mois

• Stade B ou C: examen clinique, NFS chaque 3 mois, imagerie selon la clinique tous les 6 mois

ComplicationsComplications

• Infections

• Anemie hemolytique ou thrombopenie auto-immune

• Aggravation de l’insuffisance medullaire

• Transformation aigue sous forme de lymphome

LMC LMC

• Incidence:1/100000,H/F=1,7• Associee au chromosome philadelphie:

t(9,22) • Pronostic variable.Peut se transformer

en LAM• Chimiotherapie specifique coe imatinib• Hydroxyuree et interferon alpha en

attendant une greffe de moelle osseuse

BibliographieBibliographie

• Harrison’s principal of internal medicine. 14e edition

• Pr Stevens. Notes d’hématologie clinique. Faculté de Médecine ,2005

• Hématologie clinique.Masson,1993• Internet • Statistiques des diagnostiques,CHUK

2006

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