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L’épidémiologie des maladies rénales : pour quoi faire ?

et à quoi ça sert ?Paul Landais

Université Paris DescartesHôpital Necker Enfants Malades

Lundi 27 avril 2009

Epidemiology

Study of the distribution of health status in human populations and their determinants

Mac Mahon B, Pugh TF. Epidemiology, principles and methods. Boston, Little, Brown publ., 1970.

Physicians andbotanists

Museum d’Histoire Naturelle

• The royal edict (Louis XIII) of 1635 promulgated the creationof the «Jardin royal des plantes médicinales ». For more than 80 years, the intendant and the incumbents of the mostimportant responsibilities were all physicians.

• At the beginning of the XVIII century, the activity changed : from the art of curing with the medicinal plants to the naturalhistory. As of March 31st 1718, the royal declarationseparated the charge of first physician of the king from thesurintendance of the Jardin des plantes.

Medical classifications

In the middle of the XVII century, Guy Patin, dean of the Paris Faculty of Medicine summarized the necessity of a systematised medical classification:

"La nomenclature médicale n'est qu'une cuisine arabesque et une forfanterie bézoardesque".

Nosology

• At the end of the XVII century, in parallel to the efforts of the naturalists, biologists, to the progress of taxonomy and systematic, a similar trend emerged in medicine: arranging and classifying diseases.

• nosology studies the distinctive characteristics allowing to define and classify diseases.

• then nomenclatures and classifications have been created.

First medical classifications

1626-1689 : Thomas SYDENHAM medical

documentation"Opera Universa".

1662 : John GRAUNT First work of modern

epidemiologydescribes the causes of mortality

before age of 6, in London.

J. GRAUNT 1662causes of mortality in children

ChrisomsConvulsionRachitismPrematurityMortinatalityHepatomegalyOverlaidSmallpox, chickenpox, measlesGravelStranguary

SYNOPSIS CLASSIUM ET ORDINUM.____________________________________________________________

CLASSIS I. VITIA.

Symptomata cutanea levidentia, vel mechanicis Chirurgiae auxiliis curanda.

Ordo I. Maculae, coloris nativi mutationes.

Ordo II. Efflorescentiae, tumores humorales exigui gregales.

Ordo III. Phymata, tumores humorales solitarii.

Ordo IV. Excrescentiae, tumores à solidis adauctis.

Ordo V. Cystides, tumores capsulati fluido reserti.

Ordo VI. Ectopiae, tumores à partibus à suâ sede dimotis.___________________________________________________________

BOISSIER DE SAUVAGES 1763 classification : class and order

1785 : William CULLEN publishes "Synopsis Nosologiae Methodicae".

P.C. Louis and F. Broussais : the controversy

« Recherches sur les effets de la saignée dans quelques maladies inflammatoires, et sur l'action de l'émétique et des vésicatoires dans la pneumonie » Paris,1835- Louis introduced the principle of comparing groups. - He understood that groups should be identical except for the treatments to be compared - He concluded that the study of local and general

symptoms established the limits of the usefulness of blood letting in this indication.

Morabia A. J Clin Epidemiol 2009 ;62(1) :1.e1-5.

Statistical approach of systematical classification

• 1853, the congress of statistics in Brussels, according to a proposal Achille Guillard, statistician and botanist, (who introduced the term demography) decided that « it was necessary to set up a uniform nomenclature of the causes of death »

• Marc d’Espine and William Farr were in charge to present a project of nomenclature for the congress of 1855

1855 : William FARR (1807-1883) classification of the causes of death

Introduced the notion of risk

Showed the importance of cohort studies for appraising the risks

Founded epidemiological surveillance

Classifications of the causes of death

1893 : Jacques BERTILLON (1851-1922) international classificationof the causes of death (ICD)

1900 : 1st revision of Bertillon’s classification.

International Classification of Diseases (ICD) decennal revision

International classification of diseases

Nomenclatures des Maladies

Nomenclature of diseases

Renal risk

• If 8500 new cases of ESRD occurred last year, then the estimated hazard of ESRD is 137pmp.

• This result supposes that the hazard of ESRD is identical for everyone, which of course is not the case.

Factors of renal risk

• For a given individual, several factors contributeto increase the risk of CKD.

• If a relationship exists, one can measure its intensity as a function of dosage and duration of the exposure.

• Choosing a measure : excess risk, relative risk or odds ratio.

Facteurs de risque

au stade terminal

Facteurs d’initiation

du dommage rénal

Rein normal

Référencement tardif au néphrologue, accès vasculaire temporaire, anémie, albuminémie basse, phosphorémie élevée, dose de dialyse insuffisante (Kt/V),..

IRT

Etat de susceptibilité accrue à un

dommage rénal

Dommage rénal

Dommage rénalet ↓ DFG

Facteurs de susceptibilité

à un dommage rénal

Facteurs de progression

du dommage rénal

Protéinurie de degré plus élevé, pression artérielle plus haute, contrôle glycémique médiocre, dyslipidémie, tabagisme, médicaments néphrotoxiques, produits de contrastes iodés, grossesse, certaines mesures de régime, diabète survenant dans le cadre de néphropathies non diabétiques.

Diabète, HTA, maladies autoimmunes, infections systémiques, infections urinaires, calculs, obstruction, toxicité médicamenteuse, maladies héréditaires,..

Dépister et réduire les facteurs de susceptibilité de maladie rénale chronique

Dépister et réduire les facteurs d’initiation de la maladie rénale chronique

Diagnostiquer et traiter la maladie rénalechronique : référer précocement au néphrologue,rechercher une étiologie et la traiter, retirer lesproduits néphrotoxiques, adapter les posologiesselon le DFG, préserver le capital veineux Traiter les comorbidités : diabète, affection

cardiaque et vasculaire, facteurs de risque cardiaques et vasculaires, dyslipidémie, obésité, tabagisme, vaccin contre hépatite B, autres comorbidités Ralentir la progression : IEC et ARA2,

contrôle HTA, restriction protidique, éviction des produits néphrotoxiques

Estimer et ralentir la progression, Prévenir et traiter les complications de

l’urémie : déséquilibre nutritionnel, anémie, hyperkaliémie, acidose métabolique, ostéodystrophie, préserver le capital veineux, Traiter les comorbidités Préparer le traitement de substitution :

Informer sur la dialyse et la greffe, choix éclairé du traitement par le patient, préparer l’accès vasculaire ou péritonéal ou la greffe Instituer le traitement de substitution par dialyse

ou greffe

Âge plus avancé, diminution de masse rénale, histoirefamiliale (polykystose rénale, polymorphisme de l’enzyme deconversion, autres) facteurs de l’alimentation (ochratoxines,herbes chinoises), médicaments (analgésiques, AINS,antibiotiques, lithium,..), produits de contraste iodés,exposition professionnelle, petit poids de naissance,statut de minorité raciale ou ethnique, bas niveau derevenus ou d’éducation,..

Risk factors of CKD

Chronic kidney disease• USA: 650.000 patients expected to be dialyzed as of 2010. • Considering two periods 1988-1994 and 1999-2004, the

prevalence of the CKD increased : from 10,0 % to 13,1 %. • Stage 3 increased consistently: from 5,4% to 7,7 %. • Europe, Hunt II study: prevalence of CKD close to the prevalence

in the US. • However, at 60 year of age, the ratio ESRD/CRF was 2 fold higher

in the US than in Norway, and 3 fold after 60. • Given the similar prevalence of CKD, it is thus the progression

towards ESRD which is more elevated in US compared to Norway.

USRDS 2006 Annual Data Report ; Coresh J et al. JAMA 2007 ;298(17) :2038-47 Hallan SI et al. JASN 2006 ;17(8) :2275-84.

CKD : a stake of public health

• 1 out of 10 persons is presenting with a CKD; • 4 out of 100,000 will reach ESRD. • In patients < 80 years old, the annual risk of ESRD

within 5 years is 42 pour 100,000. • ESRD remains rare 0,075 % in the French

population• However, the costs of dialysis is high, more than

2 % of health expenditures.

Risch L, et al : Clin Chim Acta 2007 ;378(1-2) :71-7.Benain JP, et al : Néphrol Thérap 2007 ;3 : 96–106.

CKD : a stake of public health

• CKD is a major public health issue with large financial implications.

• Continued surveillance and detection programs are needed to address:

– the burden of disease, – level of comorbidity, – and access to care.

• Long-term trend analyses are needed to determine whether morbidity and mortality rates change based on greater detection and treatment efforts.

Epidemiology and late referral• Late referal is still operating.• Being older, belonging to a minority group, being less educated,

being uninsured, suffering from multiple comorbidities, and the lack of communication between primary care physicians and nephrologists contribute to late referral.

• Longer pre-dialysis care by nephrologists may result in reduction in rates of hospitalization and mortality

• LR is a source of avoidable costs.• In France, the potential savings were estimated at 30 millions

euros per year

Chan MR, et al Am J Med 2007, 120:1063-70. Stack AG. Am J Kidney Dis 2003, 41:310-318. Jungers P, Joly D et al : Presse Med 2006 ;35(1 Pt 1) :17-22.

REIN & Geography of health

• Datawarehouse and geographical information system : SIGNe

• Adequation of the offer to the demand : geographical equity

A Decisional Information System

DIS-REINfrom Information to knowledge

COLLECT CONTROL

ProfessionnalsProfessionnalsProfessionnals

RE-ORGANIZEREPORT

Professionnals Decision makers

SIGNe

Examples of results

Examples of results

Examples of results

Examples of results

Examples of results

Examples of results

Examples of results

Examples of results

Examples of results

Geographical epidemiology andaccess to dialysis care

Access to care

Access to care

Access to care

Access to care

Access to care

Access to care

Access to care

Access to care

Analysis of trajectories: dialysis andtransplatation

Dialysiscentre

Autodialysis unit

Death

graftPD Homedialysis

UDM

Système d’informationpour les maladies rares

Objectifs du Programme CEMARA

• Contribuer aux missions des CR– Enregistrement et description de l’activité des CR– Données et surveillance épidémiologiques (en lien avec

l’InVS)

• Contribuer aux projets spécifiques– Banque de diagnostics, Aide au diagnostic– Recherche clinique : suivi spécifique de cohorte– Coordination des réseaux de correspondants

Dossier CEMARA

Pochette

Identification Algorithme de détection de doublons

Diagnostic InformationsMédicales

Activité

Dossier Patient

Créer un dossier

Bordereau patient

Fiche patient

Module de recherche

Un vocabulaire partagé

pathologies gènes

patients

Des pétales pour des objectifs ciblés

Suivi de cohorte pour une pathologie ou un groupe de pathologies

Items spécifiques à certaines pathologies ou groupe de pathologies

Epidémiologie des maladies rénalesrares et CEMARA

• Plus de 3000 maladies rénales rares• Dans les 4 centres de références

• Parmi 40.000 maladies rares répertoriéesdepuis mai 2007 par les 33 centres maladies rares affiliés

Epidémiologie des maladies rénalesrares et CEMARA

• Nephrotic Syndroms : 800 • Alport syndrom : 100• PKD d: 208• PKD r: 39• Dysplasia : 297• Developmental anomalies /

dysmorphia: 63• Agenesia: 94• Hypoplasia: 167• Congenital hydronephrosis: 57• Posterior Urethral Valves : 109• Bartter : 21• Gitelman : 22• Tubular acidosis : 30

Cystinose : 27Cystinurie : 30nephrogenic insipidus diabetes : 33rhumatoid purpura : 56Hemolytic uraemic syndrom: 98MODY 5 : 17Bourneville Tuberous Sclerosis : 21Von Hippel Lindau : 6William-Beuren : 17

Epidemiology and nephrology

• Descriptive• Observational• Analytical• Association and causality• A tool for health planning• Development of geographical epidemiology• New databases: REIN, CEMARA• Modelling new strategies