le syndrome d’activation macrophagique: diagnostic et traitement
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Le Syndrome d’activation macrophagique:
Diagnostic et traitement
Manolie PhayphetCHU St Etienne
• SAM= Syndrome hémophagocyaire• Prolifération et une activation bénine
des macrophages dans la moelle en réponse à un orage cytokinique
• Risdall RJ « Virus associated hemophagocytic syndrome » Cancer 1979;44:993-1002– Syndrome clinique associant une hémophagocytose +
cytopénie
• SAM primaire:– lymphohistiocytose hémophagocytaire familiale– Sydrome de Duncan et Purtilo ou Syndrome
lymphoprolifératif lié à l’X– Syndrome de Chediak-Higashi– Syndrome de Griscelli
• SAM secondaireURGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE
PhysiopathologieLymphocyte TTh1-Infection-Déficit en mécanismesimmunomodulateurs
M-CSF, INF, TNF
MacrophageTNF, IL-1, IL-2
IL-1, IL-6, TNF
Organomégalie: Infiltration par lesmacrophages
Karras, La revue de médecine interne , 2002
Epidémiologie• Rare, sous-estimé• Prédominance masculine (sexe ratio entre 1,2 et
2)• Toutes les tranches d’age peuvent être atteintes• Incidence:
– 0,8% (adultes, Hopital de Baltimore 1982-1987) Reiner, Medecine 1988
– 4% de prélèvements médullaires Shirono, Eur J Haematol, 1995
– Patients de réanimation thrombopéniques en choc septique: 60% Stephan, Clin Inf Dis,1997
– Enfants: 1 cas par million d’enfant– France: questionnaire adressé aux réanimateurs pour
l’année 2000: 85 cas sur 39 centres Larroche, STV, 2003
• Mortalité:– SAM et infections: 20% à 40% – SAM et VIH: 70% – SAM et affections malignes: 60 à 100%
Diagnostic
• Manifestations cliniques:– Début brutal– Fièvre> 38,5 (90%)– Organomégalie:
• Hépato-splénomégalie (30 à70%)• Adénopathies périphériques ( 20 à 40%)
– Manifestations cutanées: érythème, purpura, œdème
– Infiltrats pulmonaires– Manifestations neurologiques ( rare)
• Syndrome confusionnel, méningite
Etudes Rirsdall Reiner Kaito Emmenegger
Année 1979 1988 1997 2002
Nombre 19 23 34 57
Age A+E 47,9 44,4 45
Fièvre (%) 100 100 100 89
HM (%) 53 39 67 44
SM (%) 26 35 62 61
ADP (%) 21 48 41 64
Peau (%) 21 26 45
Neuro (%) 10
• Manifestations biologiques:– Cytopénies: 89,4%– Cholestase et/ou cytolyse: 81,4%– LDH: 80%– Triglycérides : 60,5%– Fibrinogène effondré: 42,7%– Ferritine: 91,5%
Emmenegger, Swiss Med Wkly, 2002
Kaito, Eur J Haematol, 1997
Analyse de la moelle
• Erythrophagocytose– Anémie hémolytique– Sujet sain– SAM: phagocytose des éléments figurés du sang autre
que les érythocytes seuls
• Présence d’hystiocytes/macrophages– >2% Wong et Chan, Am J Med, 1992
– >3% Tsuda, Int J Hématol, 1997
– Pas de notion de pourcentage Imashoku, Int J Hématol,1997
– Pourcentage/ Gravité du SAM??
• Image histologique peut manquer mais ne doit pas faire écarter le diagnostic:
REPETER LES PONCTIONS STERNALES Henter, Hematol Oncol Clin North Am, 1998
Critères diagnostiques: SAM secondaire de l’adulte
• Critères cliniques et biologiques– Fièvre> 38,5 ou fièvre> 7 jours– Cytopénies ( ≥ 2 lignées)
• Hb ≤ 9 g/dL• Plaquettes ≤ 100 G/L• PNN ≤ 1000
– Ferritine ≥ 1000– LDH ≥ 1000
• Critères anatomopathologiques– Hémophagocytose dans la moelle, la rate, le
foie ou les ganglions
Imashuku, Int J Hemato, 1997
Aucune étude n’a testé ces critères sur un grand nombre de patients homogènes en terme de spécificité et de sensibilité
SAM secondaires: Etiologies
• Post-infectieux 45%:– Virus 25%
• CMV ++,VIH, EBV,HSV
– Autres agents infectieux 20%• Bactéries, mycobactéries, parasite
• Néoplasie 29,7%– Lymphome, hémopathies, cancer solide
• Maladies systémiques 7,2%• Sans étiologie 18%
Facteurs pronostics
• Kaito, Eur J Heamatol,1997– Age> 30 ans– Étiologie néoplasique– Hb< 10 g/dL– Plaquettes< 100 G/L– Ferritine > 500 µg/L 2 µglobuline > 3 µg/mL– Cholestase
• Facteurs de risques non confirmés, pas de score de gravité disponible utilisable pour le traitement
Traitement• Traitement symptomatique• Traitement de la cause• SAM d’étiologie infectieuse
– Laroche, Ann Med Interne, 2000:• Immunoglobulines intraveineuses: 2g/Kg en 1 cure• Si résistance à J8: Corticothérapie forte dose• Vépéside
• SAM et lymphome– Vépéside
• SAM et pathologies auto-immune– Corticoïdes et IS
• Anti TNF, anti CD20• Splénectomie, échanges plasmatiques• Mise en route du traitement: Hyperferritinémie??
– Emmenengger, Am J of Hematology, 2001
Conclusion
• Pathologie rare, sous estimée• Urgence diagnostique et thérapeutique• Critères diagnostiques non codifiés• Critères pronostics non codifiés• Pas de recommandation de traitement• Évolution défavorable, mortalité élevée
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