laporan jaga 8 november 2015

Laporan jaga 8 November 2015Dokter On Site : dr. Didiet Sp.OT

dr. Agung Sp.BTKV

Residen : dr. Sun & dr. Ardo

Coass : Devi & Noval

Rekapitulasi Pasien Pasien Operasi : 1 (Tn. DD/41 th/Open fracture genu dextra/Pro debridement)

Pasien Rawat inap : 1 (Tn. RF/24 th/Fraktur Le Fort II/Ranap B.thorax)

Pasien Rawat jalan : 1 (Ny TP/ 54 th/ Ca Mammae dex)

Pasien Pulang paksa : 3

-Ny. R/ 72 thn/ VL digiti IV & V manus sinistra

-Tn. AJ/ 22th/ Fraktur tertutup Clavicula 1/3 medial

-Tn. O/47 th/ Fraktur dinding anterior sinus maksilaris + VL superior orbita sinistra

Pasien Sisa : 2 - Ny. T / 70 th/ SAH + hipertensi grade 2 + hipokalemi - Tn. D/ 64 th/ multiple VL regio fasialis + dislokasi bahu sinistra

Pasien meninggal : 0

Pasien Op: Tn. DD (41 thn) KU:

Nyeri pada lutut kanan sejak 1 jam SMRS

RPS:

Sejak 1 jam SMRS, os merasa nyeri pada lulut kanannya. Awalnya pasien sedang mengendarai motor, kecepatan ± 60 km/jam dan dalam keadaan mengantuk (sebelumnya minum obat batuk-pilek), lalu menyerempet pagar di sisi kanan jalan saat berbelok ke kanan, kemudian motor kehilangan keseimbangan dan akhirnya jatuh ke sisi kanan. Os memalai helm, terdapat luka robek di lutut kanan disertai nyeri. Nyeri/luka di tempat lain disangkal. RPD

Riwayat DM (+) sejak 2 thn yll, Riwayat TB (minum obat tidak teratur), riwayat hepatitis B sejak 1 thn yll.

Primary Survey A : Bebas

B : Spontan, PR: 20x/menit

C : TD 110/70, N: 85x/menit

D : E4V5M6 (GCS = 15)

Pemeriksaan fisik Secondary survey Keadaan umum: sakit sedang

Kesadaran: CM

Tanda vital:

◦ TD: 110/70 mmHg N : 76x/ menit

◦ PR: 20x/ menit S : 37oC

Kepala : Normocephal, jejas (-)

Mata : Konjungtiva anemis-/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor

THT : Sekret -/-, darah -/-

Thoraks : Simetris, Jejas (-)

Cor : BI-II reguler, Murmur (-), Gallop(-),

Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-,

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2” (lihat Status lokalis)

Pemeriksaan fisikStatus lokalis regio genu dextra-Look: VL regio genu dextra uk. 3.5 x 1 cm, tampak fraktur patella bagian lateral, perdarahan aktif (-)

-Feel:

Nyeri tekan (+)

-Move:

ROM lutut kanan terbatas karena nyeri

Laboratorium

DPL : 13.3/42/9530/150000Diff Count:

Netrofil : 84.8% Limfosit : 3.8% Monosit : 10.3%Eosinofil : 0.9 %Basofil : 0.2 %

PT/APTT : 16.5/35.6

Kontrol : 14.3/31.8

Ureum : 12 mg/dl

Kreatinin : 0.4 mg/dl

SGOT : 27 U/L

SGPT : 11 U/L

Na/Cl/K : 144/4.6/109

Rontge Regio Genu dextra

Rontgen thoraxSEBELUM PUNGSI SETELAH PUNGSI

Kardio : acc, resiko sedang

Pulmo : acc, resiko sedang

IPD : acc, resiko sedang

Anestesi : Acc anestesi bila cito

ASA 3 : Efusi pleura masif post pungsi 1400 cc

Riwayat TB paru & peningkatan SGOT

rencana: Spinal anestesi

Toleransi Operasi

DIAGNOSIS PRE-OP

◦ Open fracture Genu dextra ec KLL

Sikap Pro Debridement dan pemasangan back slab Informed consent Puasa IVFD RL 500 ml / 12 jam Ceftriaxon 2 x 1 gr IV Ketorolac 3 x 30 mg IV Ranitidin 3 x 50 mg IV

Laporan Operasi•Pasien terlentang diatas meja operasi dalam spinal anastesi

•Asepsis dan antisepsis daerah operasi

•Identifikasi luka, tampak debris (+), tampak fraktur pada bagian lateral Patella, tidak tampak perdarahan aktif

•Luka dicuci dg NaCl 0.9 %, H202 dan betadine, jaringan nekrotik di- debridement, Bagian fraktur tulang di debridement, debris dibuang.

•Bagian rennacum Patella dijahit primer.

•Luka dicuci dengan NaCl 0.9 %

•Luka operasi dibersihkan dan dijahit lapis demi lapis

•Kaki dipasang Back Slab

•Operasi selesai

DIAGNOSIS POST-OP

◦ Open fracture Genu dextra ec KLL

PRE-OP

INTRA-OP

P0ST-OP

Instruksi Post Operasi Rawat inap: Cempaka Atas

Awasi TNSP

Awasi tanda perdarahan

IVFD RL 2000cc /24 jam

Ceftriaxon 2 x 1 gr IV

ketorolac 3 x 30 mg

Ranitidin 2x 50 mg IV

Diet bebas setelah sadar penuh

TERIMAKASIH