lapkas psmba new
Post on 07-Jul-2018
218 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
1/23
LAPORAN KASUS
Anamnesa Pribadi
Nama : Tn. Idris
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekerjan : Tukang e!ak
Alamat : Jalan "etda Suj#n# $g. %am&i!aran Jln. ' Mandala
Suku : Padang
Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama : Muntah (arah
Telaah :Se#rang )asien datang ke *S%M dengan keluhan muntah darah.
%al ini sudah dialami )asien + , hari ini se&elum masuk rumah
sakit. Muntah &erwarnaa kehitaman se)erti k#)i dengan -rekuensi
/0hari 2#lume 10 !u) a3ua. Keluhan mual juga dialami )asien
sejak tadi )agi. Pasien juga mengeluhkan A 45 &erwarna
kehitaman dengan -rekuensi /0hari k#nsistensi lunak 7ang
dialami sejak hari 7ang lalu. AK 45 dalam &atas n#rmal.
Pusing 45 dialami )asien sejak hari 7ang lalu.*iwa7at minum
tuak )#siti- )ada saat )asien &erusia muda dan )asien mengaku
sering meminum as)irin ketika )asien mengalami keluhan sakit
1
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
2/23
ke)ala tan)a indikasi #leh d#kter. *iwa7at dia&etes melitus dan
hi)ertensi disangkal #leh )asien
*PT : Tidak ditemukan
*P8 : As)irin tia) sakit ke)ala le&ih kurang 9 tahun riwa7at minum
tuak.
*PK : Tidak ditemukan kelainan
Anamnesa Umum
• adan kurang enak : 7a
• Merasa !a)ek0lemas : 7a
• Merasa kurang sehat : 7a
• Menggigil : tidak
• Na-su makan : menurun
• Tidur : n#rmal
• erat &adan : n#rmal
• Malas : 7a
• (emam : tidak
•
Pening : 7a
Anamnesa Organ
1.Cor
(7s)neu d;e--#rt : tidak
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
3/23
(7s)neu d;re)#st : tidak Angina )e!t#ris : tidak
8edema : tidak )al)itasi !#rdis : tidak
N7!turia : tidak Asma !ardial : tidak
2. Sirkulasi Perier
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
4/23
#rr7gmi : tidak Tenesmi : tidak
(e-ekasi 4-re3 warna k#nsistensi : A /0hari k#nsistensi lem&ek
>latulensi : 7a %aem#rrh#id :tidak
8&sti)asi : tidak
(iare 4-re3 warna k#nsistensi : -re3 /0 hari am)as 45 warna kehitaman
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
5/23
engkak : tidak (e-#rmasi : tidak
-. Otot
Sakit : tidak Kejangkejang : tidak
Ke&aske&as : tidak Atr#-i : tidak
. &ara/
Sakit di mulut dan lidah : tidak Muka )u!at : tidak
Mata &erkunangkunang : tidak engkak : tidak
Pem&engkakan kelenjar : tidak Pen7akit darah : tidak
Merah di kulit : tidak Perdarahan Su& kutan : tidak
10.ndokrin
A. Pankreas
P#lidi)si : tidak Pruritus : tidak
P#li-agi : tidak P7#rrhea : tidak
P#liuri : tidak
. Tir#id
Ner2#sitas : tidak Struma : n#rmal tidak mem&esar
/#-talmus : tidak Miks#dem : tidak
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
6/23
Siklus haid : tidak ditan7akan "i&id# seksual: T(T
Men#)ause : tidak ditan7akan
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
7/23
Anamnesa Penyakit 5eneris
engkak kelenjar regi#nal : tidak P7uria : T(T
"uka ? luka di kemaluan : T(T isul ? &isul : tidak
Anamnesa 3ntoksikasi : tidak
Anamnesa 6akanan :
• Nasi : -re3 9 kali sehari Sa7ur : 7a
• Ikan : 7a (aging : 7a
Anamnesa amily :
• Pen7akit)en7akit -amil7 : Tidak Ada
• Pen7akit se)erti #rang sakit : Tidak Ada
• Anakanak : , %idu) : , Mati :
Status Presents
Keadaan Umum :
Sens#rium :
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
8/23
• Ikterik : tidak Turg#r : &aik kem&ali !e)at
• Sian#se : tidak $erakan akti- : n#rmal
•
(is)n#e : tidak Sika) tidur )aksa : tidak
• dema : tidak
Keadaan )i7i
: @, kg T : 16@ !m
*E F 04T1BB / 1BB G
F @,0416@1BB / 1BB G F '9 G Kesan : Underweight
Pemeriksaan isik
1. Ke$ala
• Pertum&uhan ram&ut : n#rmal warna hitam
• Sakit kalau di)egang : tidak
• Peru&ahan l#kal : tidak dijum)ai
a. Muka
• Sem&a& : tidak Parese : tidak
• Pu!at : tidak $angguan l#kal : tidak dijum)ai
• Kuning : tidak
&. Mata
• Stand mata : n#rmal Ikterus : tidak
• $erakan : kesegala arah Anemia : tidak
8
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
9/23
• /#-talm#s : tidak dijum)ai *eaksi )u)il : *< 505 is#k#r kaFki
• Pt#sis : tidak dijum)ai $angguan l#kal : tidak dijum)ai
!. Telinga
• Sekret : tidak dijum)ai entuk : n#rmal
• *adang : tidak Atr#-i : tidak
d. %idung
• Sekret : tidak dijum)ai enj#lan&enj#lan : tidak dijum)ai
• entuk : n#rmal
e. i&ir
• Sian#sis : tidak Kering : tidak
• Pu!at : tidak *adang : tidak
-. $igi
• Karies : tidak dijum)ai Jumlah : ' &uah
• Pertum&uhan : n#rmal P7#rrh#e al2e#laris : tidak dijum)ai
g. "idah
• Kering : tidak eslag : tidak
• Pu!at : tidak Trem#r : tidak
h. T#nsil
• Merah : tidak Mem&ran : n#rmal
9
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
10/23
• engkak : tidak Angina la!unaris : tidak
• eslag : tidak dijum)ai
2. Le/er
3ns$eksi
• Struma : n#rmal T#rti!#lis : tidak dijum)ai
•Kelenjar &engkak : tidak dijum)ai Henektasi : tidak dijum)ai
• Pulsasi 2ena : tidak dijum)ai
Pal$asi
• P#sisi tra!hea : n#rmal medial Tekanan 2ena jugularis:n#rmal *
!m%8
•
Sakit0n7eri tekan : tidak K#sta ser2ikalis : n#rmal
!. "/ora8 &e$an
3ns$eksi
• entuk : >usi-#rmis 2enektasi : tidak
• Simetris0asimetris : simetris Pem&engkakan : tidak
• endungan 2ena : tidak dijum)ai Pulsasi 2er&al : tidak
• Ketinggalan &erna-as : tidak Mammae : n#rmal
Pal$asi
10
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
11/23
• N7eri tekan : tidak
• >remitus suara : Stem -remitus sama kiri F kanan
•
>remissement : tidak
• Iktus k#rdis : Tidak Tera&a
a. "#kalisasi :
&. Kuat angkat :
!. Mele&ar : d. Iktus negati- :
Perkusi
•
Suara )erkusi )aru : s#n#r di kedua la)angan )aru
• atas )aru hati :
o *elati- : I
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
12/23
*#nkhi &asah :4
*#nkhi keing :4
o %eart rate : '9 /0menit reguler intensitas sedang
o Suara katu) :
M1 = M A = A1
P = P1 A = P
o Suara tam&ahan :
(esah jantung -ungsi#nil0#rganis : tidak dijum)ai
$esek )eri!ardial0)leur#!ardial : tidak dijum)ai
%. "/ora8 elakang
3ns$eksi
• entuk : >usi-#rmis 2enektasi : tidak
• Simetris0asimetris : simetris enj#lan&enj#lan : tidak
• Ketinggalan &erna-as : tidak
Pal$asi
• N7eri tekan : tidak
• >remitus suara : Stem -remitus sama kiriFkanan
• >remissement : tidak
12
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
13/23
• Pen#nj#lan ? )en#nj#lan : tidak
Perkusi
• Suara )erkusi )aru : s#n#r di kedua )aru la)angan )aru
• atas &awah )aru :
o Kanan : )r#!. S)in. Hert. Th : I
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
14/23
(. Abdomen
3ns$eksi
• engkak : tidak
• Henektasi0)em&entukan 2ena : tidak
• $em&ung : tidak
• Sirkulasi k#lateral : tidak
• Pulsasi : tidak
Pal$asi
(e-ens muskular : tidak
N7eri tekan : 7a daerah e)igastrium
"ien : tidak tera&a *en : tidak tera&a
%e)ar :tidak tera&a )inggir 4 k#nsistensi
)ermukaan 4 n7eri tekan 4
Perkusi
Pekak hati : 7a Pekak &eralih : tidak
Auskultasi
Peristaltik usus : 45 n#rmal
+. )enitalia
"uka : T(P Nanah : T(P
• %ernia : T(P Sikatriks : T(P
,. 8tremitas
a. Atas
• engkak : tidak tidak
14
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
15/23
• Merah : tidak tidak
• Stand a&n#rmal : tidak tidak
•
$angguan -ungsi : tidak tidak
• Tes *um)elit : tidak tidak
• *e-le/ :
i!e)s : 5 5
Tri!e)s : 5 5
*adi# )eri#st : 5 5
b. a4a/
• engkak : tidak tidak
• Merah : tidak tidak
• 8edem : tidak tidak
• Pu!at : tidak tidak
• $anguuan -ungsi : tidak tidak
• Harises : tidak tidak
• *e-le/ :
KP* : 5 5
AP* : 5 5
Stru)le : 5 5
Pemeriksaan "arat#rium rutin
15
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
16/23
(arah
%emat#l#gi
%em#gl#&in 1.B g0dl 19 ? 1'
%emat#krit 96C G ,B ? @,
%itung erit#sit ,6 1B6L0" L" ,@ ? 6@
%itung "euk#sit 1,.CBB 0l ,.BBB ? 11.BBB
%itung tr#msit 99@BBB 0 1@B.BBB ? ,@B.BBB
Indeks ritr#sit
M
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
17/23
"sam Urat 6!5 Mg/dL 3!4#7!0
Fungsi $ati
%iliru&in '(tal 0!31 mg/dL 0!3#1
%iliru&in )ire* 0!19 mg/dL + 0!25
",' -,.' 23 U/ + 40
"L' -,.' 15 U/ + 40
r(tein '(tal 8!36 g/dL 6!7#8!7
"l&umin 3!47 g/dL 3!2#5!2
.l(&ulin 4!89 g/dL 1!9#3!2
le*tr(lit
atrium 137 m/L 135#155
Kalium 4!4 m/L 3!5#5!5
Kl(rida 112 m/L 98#106
-. Resume
Anamneses
Keluhan utama : %ematemesis
Telaah :
• %ematemesis dialami + , hari dengan -rekuensi /0 hari
2#lume 10 !u) a3ua
17
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
18/23
• Nausea mual juga dialami )asien sejak tadi )agi
• Pasien juga mengeluhkan A 45 &erwarna kehitaman
dengan -rekuensi /0hari k#nsistensi lunak 7ang dialami sejak
hari 7ang lalu
• *iwa7at Pusing 45 sejak hari 7ang lalu
• *iwa7at minum tuak )#siti- )ada saat )asien &erusia muda dan
)asien mengaku sering meminum as)irin ketika )asien
mengalami keluhan sakit ke)ala tan)a indikasi #leh d#kter
Status Present
Keadaan umum Keadaan Penyakit Keadaan )i7i
Sens#rium:
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
19/23
Ke)ala : (alam &atas n#rmal
"eher : (alam &atas n#rmal
Th#raks : (alam &atas n#rmal
A&d#men : Pal)asi F N7eri tekan e)igastrium
kstremitas : Su)eri#r : dalam &atas n#rmal
: In-eri#r : dalam &atas n#rmal
Pemeriksaan Laboratorium
&ara/ Rutin dan Kimia &ara/
%em#gl#&in 1 g0dl
%emat#krit 96C G
"euk#sit 1,.CBB mm9
Tr#msit 99@.BBB 0 "
Lain9lain :
19
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
20/23
;asil )astrosko$i
20
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
21/23
&iagnosa anding :
1. PSMA e.! $astritis r#si2a
. PSMA e.! Ul!us leeding
9. PSMA e.! Hari!es leeding
,. PSMA e.! Ul!us (u#denum
&iagnosa Sementara : PSMA e.! $astritis r#si2a
"era$i :
1. Akti-itas : Tirah aring
. (iet : (iet Puasa
9. Medikament#sa :
• In-. Na
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
22/23
N# Pen7akit Te#ri Kasus
1 PS6A Anamnesa
• %ematemesis• Melena
• %emat#keQia
• Sink#)
• kelemahan
• Pusing
• *iwa7at k#nsumsi NSAI( dan
As)irin
• *iwa7at k#nsumsi alk#h#l dan
Qat iritan
Pemeriksaan isik
• %i)#tensi
• 8liguria atau anuria
• Takikardi = 1BB/0i
• As)irasi N$T &erdarah
• Akral dingin
Pemeriksaan Laboratorium
(arah rutin :
• Anemia
• = "euk#sit 4in-eksi %.P7l#r70lain
• "a& lain :
• UN0kreatinin =9@
Penatalaksanaan
• Tran-usi0
-
8/18/2019 Lapkas Psmba New
23/23
Prognosis
PSMA : aik
PSMA dengan )erdarahan masi-
dan s7#k : uruk
(#m)erid#n ta& 9 / 1B mg
top related