intoxication au paracetamol d.e.s.c reanimation medicale13.12.2004 raphaël landau

INTOXICATION AU PARACETAMOL

D.E.S.C REANIMATION MEDICALE 13.12.2004

Raphaël LANDAU

Le paracétamol

• Antalgique de classe I• Vente libre• Recommandé en première intention

en cas de douleurs faibles à modérées, absorption rapide.

• 15% à 35% des intoxications médicamenteuses volontaires

Détoxification hépatique90%

Glucoroconjugaison Sulfoconjugaison

Détoxification hépatique

Conjugaison par les cytochromes P450 (CYP2E1, CYP1A2, CYP3A4) en NAPQI (N-acétyl - para-benzoquinone imine = toxique)

(Mitchell et al., 1973a,b; Potter et al., 1973; Jollow et al., 1973)

(Dahlin et al., 1984; Holme et al., 1984).

Détoxification hépatique

Détoxification par le glutathion

Détoxification hépatique

Détoxification par le glutathion

Conjugaison par les cytochromes P450 en NAPQI = toxique

Glucoroconjugaison Sulfoconjugaison

Intoxication hépatocytaireDose élevée de paracétamol

Intoxication hépatocytaireDose élevée de paracétamol

Intoxication hépatocytaire

excès de cytochromes P450

Intoxication hépatocytaire

Déficit en glutathion

Intoxication hépatocytaire

Déficit en glutathion

Dose élevée de paracétamol

excès de cytochromes P450

•Silencieuse pendant 24h, aspecifique

•Retardée : pic cytolytique a 72h, diminution du taux de prothrombine ascention de la bilirubine.

(Intoxication sévère définie a 1000 AS/ALAT)

•Grave : après 96h hépatite fulminante.

Insuffisance rénale.

Cliniquement : nausée, vomissement, douleur en hypochondre droit, ictère, encéphalopathie hépatique et coma.

Stades

Prise en charge dose>150mg/kg10g / 15g

Précoce : lavage gastrique, administration de charbon activé.

Le dosage plasmatique doit être mesuré a 4 heures du moment de l’ingestion, si inconnu : dosage a la PEC.

Si le dosage ne peut être effectué dans les 8h, le traitement est débuté pour être arrêté le cas échéant.

Surveillance

• Bilan hépatique (ASAT, ALAT, TP, bilirubine, glycémie)

• Bilan rénal (urée, créatinine)

Pour les patients plus graves :

• Gaz du sang artériels, albumine, cholesterol, NFS et crase sanguine

Limites :

• Ingestion aiguë unique,• Connaissance du moment de

l’ingestion• Absence de facteurs de risque :

affection hépatique, alcoolisme chronique, inducteurs enzymatiques ou malnutrition.

Cas Particuliers

•Femmes enceintes : déficit en glutathion

•Alcooliques chroniques : dénutrition et surexpression du CYP450

•Inducteurs enzymatiques : rifampicine, phenobarbital, carbamazepine, antiretroviraux...

•Les enfants sont très rarement intoxiqués.

•Pas d’intoxication à dose thérapeutiquePredicting concentrations in children presenting with acetaminophen overdose

Anderson BJ et al. Journal of Pediatrics 1999 ; 135 :290-295

Prescott LF. Paracetamol, alcohol and the liver, British Journal of Clinical Pharmacology, 2000 ; 49 : 291-301

Trois schémas validés : antidote N-acétylcystéine

•Prescott : intraveineux strict150 mg/kg sur 15 mn 50 mg/kg sur 4 h100 mg/kg sur 16 h

Total = 20 h de traitement300mg/kg

Trois schémas validés : antidote N-acétylcystéine

•Smilkstein: intraveineux strict140 mg/kg sur 15 mn 70 mg/kg sur 4 h x12

Total = 48 h de traitement980mg/kg

Trois schémas validés : antidote N-acétylcystéine

•Rumack : orale strict140 mg/kg 70 mg/kg par 4 h x17

Total = 68 h de traitement1330mg/kg

Traitement

• Pour les patients avec facteur de risque : diviser le seuil toxique par 2 : 75mg/kg

• Le charbon activé n’interfère pas avec l’absorption de NAC, ( risque de vomissements).

• Tous équivalents si entrepris dans les 10 heures de l’intoxication.

• Si >10h l’administration orale est plus efficace

Critères de Transplantation Hépatique :

• Acidose,

• Coagulopathie ne répondant pas aux thérapeutiques avec une élévation des TA

• Hypoglycémie,

• Insuffisance rénale,

• Hypotension

• Encéphalopathie,

Références•Prescott LF et al. : Intraveinous N-acetylcysteine, the

treatment of choice for paracetamol poisoning. BMJ.1979;11: 1097-1100.

•Prescott LF : Paracetamol overdosage, pharmacological considerations & clinical management. Drugs.1983;25: 290-314

•Rumack BH, Peterson RG : Acetaminophen overdose – incidence, diagnosis and management in 416 patients. Pediatrics.1978;62 : 898-903.

•Rumack BH et al. : Acetaminophen overdose. 622 cases with evaluation of oral NAC treatment. Arch Intern Med 1981; 141 : 380-385

•Smilkstein MJ et al. : Acetaminophen overdose – a 48-hours IV N-acetylcysteinetreatment protocol. Ann Emerg Med.1991;20 : 1058-1063.

• Buckley NA et al. : Oral or IV N-acetylcysteine : which is the tratment of choice for acetaminophen poisoning? J Clin Toxicol 1999;37 : 759-767.

• Anderson BJ et al. : Predicting concentrations in children presenting with acetaminophen overdose. J Pediatr. 1999;135 : 290-295.

• Am Acad of Clin Tox ; Eur Ass of Poison Centres and Clin Toxicologists. Position statement ; gut decontamination. Clin Toxicol 1997 ; 35 : 695-762

• Prescott LF. Paracetamol, alcohol and the liver, British Journal of Clinical Pharmacology, 2000 ; 49 : 291-301.