interpretación de aga

INTERPRETACION DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASE

INTERPRETACION DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASE

Enrique Portugal Galdos

Médico Intensivista

UN

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I I I J U LI

AC

A

https://sites.google.com/site/eportugalcursosmedicos/home

UTILIDAD CLÍNICA DEL AGA

Permite medir directamente pH, PaCO2 y

PaO2.

Mide indirectamente HCO3, SatO2 y el

Exceso de Base.

Estas variables permiten evaluar:

La integridad del proceso de intercambio

gaseoso (oxigenación), ventilación y

equilibrio ácido-base.

Ecuación de Henderson - HasselbachEcuación de Henderson - Hasselbach

pH= pK + log HCO3

H2CO3

pH= 6,1 log [COOH]

3,01 x 10-2 x (pCO2)

La [CO2] disuelta en sangre se mantiene constante ya que cualquier exceso de CO2 se elimina por los pulmones.

HENDERSON (1908)

Descubrió el poder tampón del CO2 y aplicó laLey de Acción de Masas.

K= [H+] [HCO3-] / [dCO2]

dCO2= CO2 disuelto en la sangre

La solubilidad del CO2 en la sangre está dada por la Ley de Henry.

HASSELBACH (1916)

Usó la terminología de Sorensen para la Ecuación de Henderson, de forma logarítmica.

pH= pK + log (HCO3- / dCO2)

Ecuación de Kasierer - BlackeEcuación de Kasierer - Blacke

H+ = 24 X PCO2

HCO3

Ecuación de Henderson - HasselbachEcuación de Henderson - Hasselbach

pH= pK + log HCO3

H2CO3

INTERPRETACION DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASEINTERPRETACION DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASE

GASES ARTERIALES

PROMEDIO NORMALRANGO

ACEPTABLEUNIDADES

PaO2 95 95 ± 5 > 80 mmHg

pH 7,40 7,40 ± 0,04 7,30 - 7,50 Unidad

PaCO2 40 40 ± 4 30 - 50 mmHg

HCO3 24 24 ± 2 20 - 30 mmol / L

Buffer excess 0 0 ± 3 - 10 a + 10 mEq / L

VALORES NORMALES

GASES ARTERIALES

VALOR NORMALRANGO

ACEPTABLE

PaO2 95 ± 5 mmHg > 80 mmHg

PaCO2 40 ± 4 mmHg 30 - 50 mmHg

HCO3 24 ± 2 mEq 20 - 30 mmol

pH 7,40 ± 0,04 7,30 - 7,50

Buffer excess 0 ± 3 mEq ± 10 mEq

VALORES CLINICAMENTE ACEPTABLESDesviaciones menores de la normalidad que rara vez tienen significación terapéutica en el paciente seriamente enfermo

pH = 7,40 ± 0,04> 7,44 Alcalemia

< 7,36 Acidemia

PaCO2 = 40 ± 4 mmHg> 44 Acidosis respiratoria

< 36 Alcalosis respiratoria

HCO3 = 24 ± 2 mEq/L> 26 Alcalosis metabólica

< 22 Acidosis metabólica

DEFINICIONES ACIDO - BASE

INTERPRETACION DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASEINTERPRETACION DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASE

INTERPRETACION DE AGA

En todo disturbio áciturbio ácido – base,

considerar que exiue existe una alteración

primaria y otrara compcompensatoria, la que

trata de mantener el pner el pH dentro de los

límites normalesles.

INTERPRETACION DE AGAINTERPRETACION DE AGA

Disturbio compensado = pH normalDisturbio compensado = pH normal

Disturbio descompensado = pH alteradoDisturbio descompensado = pH alterado

Para tipificar los disturbios ácido - base basta con definir la alteración del CO2 y del HCO3, el que tenga el mismo disturbio que el pH es el DISTURBIO PRIMARIO.

DISTURBIO PRIMARIODISTURBIO PRIMARIO

pH.- 7,32 PCOpH.- 7,32 PCO22.- 20 HCO.- 20 HCO33.- 12 .- 12

pH = pH = 7,32 Acidemia

PCOPCO22 = = 20 Alcalosis respiratoria

HCOHCO33 = = 12 Acidosis metabólica

7,40 40

24

Acidosis metabólica descompensadaAcidosis metabólica descompensada

DISTURBIO PRIMARIODISTURBIO PRIMARIO

pH.- 7,48 PCOpH.- 7,48 PCO22.- 25 HCO.- 25 HCO33.- 19 .- 19

pH =pH = 7,48 Alcalemia

PCOPCO22 = = 25 Alcalosis respiratoria

HCOHCO33 = = 12 Acidosis metabólica

7,40 40

24

Alcalosis respiratoria descompensada

INTERPRETACION DE AGAINTERPRETACION DE AGALa interpretación del estado ácido-base es un tema que Alexander Pope describió al escribir “un saber insuficiente es peligroso”.

En un Hospital En un Hospital Universitario 33% de Universitario 33% de los gases arteriales los gases arteriales fueron mal fueron mal interpretados.interpretados.

En un Hospital En un Hospital Universitario 33% de Universitario 33% de los gases arteriales los gases arteriales fueron mal fueron mal interpretados.interpretados.

Paul L. Marino. Medicina Crítica y Terapia Intensiva

Paul L. Marino. Medicina Crítica y Terapia Intensiva

INTERPRETACION DE AGAINTERPRETACION DE AGA

En otro Centro Médico Universitario, el 70% de médicos de áreas no especializadas se preciaban de su destreza en la lectura de AGAs; pero sólo el 40% de médicos interpretó correctamente los Gases Arteriales que se les presentó.

INTERPRETACION DE AGAINTERPRETACION DE AGA

Según Epicteto de Frigia: “Es imposible que un hombre aprenda lo que cree que ya sabe”.

Paul L. Marino. Medicina Crítica y Terapia Intensiva

INTERPRETACION DE AGAINTERPRETACION DE AGA

El enfoque de las alteraciones del equilibrio

ácido-base es un buen ejemplo de un sistema

“orientado por reglas”; por que se usa un

conjunto de reglas bien definidas para llevar a

cabo las interpretaciones.

El enfoque de las alteraciones del equilibrio

ácido-base es un buen ejemplo de un sistema

“orientado por reglas”; por que se usa un

conjunto de reglas bien definidas para llevar a

cabo las interpretaciones.

Estas reglas son series de enunciados

SI : ENTONCES, denominadas ALGORITMOS.

Paul L. Marino. Medicina Crítica y Terapia Intensiva

DISTURBIO PRIMARIODISTURBIO PRIMARIO

Si pH y PCOSi pH y PCO22 se desvían = Disturbio metabólico se desvían = Disturbio metabólico

Si pH y PCOSi pH y PCO22 se desvían ¥ Disturbio respiratorio se desvían ¥ Disturbio respiratorioSi pH y PCOSi pH y PCO22 se desvían ¥ Disturbio respiratorio se desvían ¥ Disturbio respiratorio

Si pH normal y PCOSi pH normal y PCO22 anormal: Disturbio mixto anormal: Disturbio mixtoSi pH normal y PCOSi pH normal y PCO22 anormal: Disturbio mixto anormal: Disturbio mixto

¥= ¥= Diferente sentidoDiferente sentido= = Igual sentidoIgual sentido

Primario Secundario

METABOLICOMETABOLICO HCO3 PCO2

ACIDOSIS

ALCALOSIS

DISTURBIODISTURBIOpH= pK + logpH= pK + logHCOHCO33

HH22COCO33

H+ = 24 X PCO2

HCO3

Secundario Primario

HCO3 PCO2 RESPIRATORIORESPIRATORIO

ALCALOSIS

ACIDOSIS

DISTURBIODISTURBIO pH= pK + logHCO3

H2CO3

H+ = 24 X PCO2

HCO3

Primario Secundario

HCO3 PCO2

ACIDOSIS ALCALOSIS

ALCALOSIS ACIDOSIS

HCO3 PCO2

Secundario Primario

H+ = 24 X PCO2

HCO3

METABOLICOMETABOLICOMETABOLICOMETABOLICO

RESPIRATORIORESPIRATORIORESPIRATORIORESPIRATORIOpH= pK + logHCO3

H2CO3

DISTURBIO

DISTURBIO ACIDO - BASE

pHPCO2 o Normal

PCO2

ACIDOSIS METABOLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

pHPCO2 o Normal

PCO2

ALCALOSIS METABOLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

pH Normal

PCO2

PCO2

PCO2 Normal

ACID. RESP. + ALC METAB.

ALC. RESP. + ACID. METAB.

NORMAL

ACID. METAB. + ALC METAB.

PRIMARIO Secundario

HCO3 PCO2

ACIDOSIS

ALCALOSIS

HCO3 PCO2

Secundario Primario

METABOLICOMETABOLICOMETABOLICOMETABOLICO

DISTURBIO

pH

pH Normal + PaCO2 Normal

H+ = 24 X PCO2

HCO3

Primario Secundario

HCO3 PCO2

ACIDOSIS ALCALOSIS

ALCALOSIS ACIDOSIS

HCO3 PCO2

Secundario Primario

METABOLICOMETABOLICOMETABOLICOMETABOLICO

RESPIRATORIORESPIRATORIORESPIRATORIORESPIRATORIO

POTASEMIA (K+)

Primario Secundario

HCO3 PCO2

ACIDOSIS ALCALOSIS

ALCALOSIS ACIDOSIS

HCO3 PCO2

Secundario Primario

METABOLICOMETABOLICOMETABOLICOMETABOLICO

RESPIRATORIORESPIRATORIORESPIRATORIORESPIRATORIO

NATREMIA (Na+)

IDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOSIDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOS

TiempoTiempo PCOPCO22 pH pH

AGUDOAGUDO 10 mmHg 0,0810 mmHg 0,08

10 mmHg 0,0810 mmHg 0,08

CRONICOCRONICO( > 72 hs )

10 mmHg 0,0310 mmHg 0,03

10 mmHg 0,0310 mmHg 0,03

REGLA I REGLA I DETERMINACION DEL pH CALCULADODETERMINACION DEL pH CALCULADO

Cambios importantes en la PCO2 con cambios importantes en el pH, indican disturbio respiratorio agudo; y grandes cambios en la PCO2 con poca repercusión en el pH, indican disturbio respiratorio crónico..

DETERMINACION DEL pH CALCULADODETERMINACION DEL pH CALCULADO

PCOPCO22.- 70 .- 70 mmHgmmHg

PCO2 normal= 40 mmHg ( aumentó en 30)

Si por cada de PCO2 de 10 mmHg el pH 0,08

30 / 10 = 3 3 x 0,08 = 0,24

pH calculado = 7,40 – 0,24 = 7,16

DETERMINACION DEL pH CALCULADODETERMINACION DEL pH CALCULADO

PCOPCO22.- 70 .- 70 mmHgmmHg

PCO2 normal= 40 mmHg ( aumentó en 30)

Si por cada de PCO2 de 10 mmHg el pH 0,03

30 / 10 = 3 3 x 0,03 = 0,09

pH calculado = 7,40 – 0,09 = 7,31

DETERMINACION DEL pH CALCULADODETERMINACION DEL pH CALCULADO

PCOPCO22.- 70 .- 70 mmHgmmHg

pH medido.- 7,16 Retención aguda de CORetención aguda de CO22

pH medido.- 7,31 Retención crónica de CORetención crónica de CO22

IDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOSIDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOS

TiempoTiempo PCOPCO22 HCO HCO33

AGUDOAGUDO 10 mmHg 1 – 2 mEq/L10 mmHg 1 – 2 mEq/L

10 mmHg 2 – 3 mEq/L10 mmHg 2 – 3 mEq/L

CRONICOCRONICO( > 72 hs )

10 mmHg 3 – 4 mEq/L10 mmHg 3 – 4 mEq/L

10 mmHg 5 – 6 mEq/L10 mmHg 5 – 6 mEq/L

REGLA IIREGLA IICálculo del HCOCálculo del HCO33 compensatorio en disturbios respiratorios compensatorio en disturbios respiratorios

Se emplea en todos los casos de trastornos respiratorios primarios para descubrir disturbios metabólicos añadidos o mixtos.

Si HCO3 medido < que HCO3 calculado DR + ACIDOSIS METABOLICASi HCO3 medido > que HCO3 calculado DR + ALCALOSIS METABOLICA

CALCULO DEL HCO3 COMPENSATORIOCALCULO DEL HCO3 COMPENSATORIO

CALCULO DEL HCO3 COMPENSATORIO:

PCO2 20 mmHg HCO3 6 – 8 mEq

pH.- 7,35 PCOpH.- 7,35 PCO22.- 60 HCO.- 60 HCO33.- 30 .- 30

Acidosis respiratoria descompensadaAcidosis respiratoria descompensada

HCO3 calculado = 24 +6 = 30 mEq HCO3

8 = 32 mEq HCO3

Acidosis respiratoria descompensadaAcidosis respiratoria descompensada

Se emplea en todos los casos de trastornos metabólicos primarios para descubrir disturbios respiratorios añadidos o mixtos.

IDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOSIDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOS

REGLA IIIREGLA IIICálculo del PCOCálculo del PCO22 compensatorio en disturbios metabólicos compensatorio en disturbios metabólicos

ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA

PCOPCO22 = [(HCO = [(HCO33 x 1,5) + 8] ± 2 x 1,5) + 8] ± 2

El cálculo del PCO2

compensatorio se cumple bastante bien. El pulmón necesita ± 4 hs para cumplir frente a la demanda metabólica.

ALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS METABOLICA

CASO LEVE - MODERADO

PCOPCO22 = [(HCO = [(HCO33 x 0,9) + 15] ± 2 x 0,9) + 15] ± 2

CASO SEVERO

PCOPCO22 = [(HCO = [(HCO33 x 0,9) + 9] ± 2 x 0,9) + 9] ± 2

El cálculo del PCO2

compensatorio, frente a la alcalosis metabólica, no es tan preciso.

IDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOSIDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOS

REGLA IIIREGLA IIICálculo del PCOCálculo del PCO22 compensatorio en disturbios metabólicos compensatorio en disturbios metabólicos

Si la PCOSi la PCO2 2 >> de lo esperado de lo esperado Acidosis respiratoria Acidosis respiratoria asociadaasociada

Si la PCOSi la PCO22 << de lo esperado de lo esperado Alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria asociadaasociada

COMPONENTE METABÓLICO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

En la Ecuación de Henderson-Hasselbach el componente respiratorio está definido por el valor de la (PaCO2).

En cambio, el componente metabólico (HCO3), resultante de la interacción de los mecanismos buffers y del riñón es de difícil «corporización», por ello surgieron parámetros tendientes a concretar éste valor.

Desde 1948 definieron la concentración de base buffer en plasma y sangre entera, luego bicarbonato stándar y exceso de base como medida del componente metabólico, o no respiratorio, del equilibrio A-B.

COMPONENTE METABÓLICO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

* Concentración de base buffer.- Suma de las concentraciones de los aniones con capacidad buffer.

BB normal= CO3H- + Proteinato = 41,7 mEq/L

* Bicarbonato stándar (BS) .- [HCO3]presente en el plasma cuando la sangre ha sido sometida a la oxigenación completa de la Hb con PaCO2 estabilizada a 40 mmHg y la T° a 37 °C.

Para cada valor de pH existe una única [BS].

* Exceso de base (BE).- Cantidad de ácido o base fuerte, en mEq/L, que debe agregarse al plasma para alcanzar pH 7,40 con PCO2 de 40 mmHg y a 37 °C.

BE normal= oscila entre + 2,3 y – 2,3 mEq / L

OTROS PARÁMETROS USADOS EN EL MANEJO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

Anhídrido Carbónico Total.-CO2 total= CO2 disuelto + H2CO3 + CO3H- + CO2 carbamínico

*pCO2.- Presión parcial del gas carbónico de la sangre. Normal en reposo = 35 a 45 mmHg en sangre arterial y 46 a 58 mmHg en sangre venosa.

Bicarbonato actual (real).- [HCO3] en la sangre, cuando el pH y la pCO2 no se estandarizan.

En las personas sanas el BS = BA (21 a 25 mEq / L)

Bicarbonato T40.- Representa la [BS] del LEC, y se define como la [HCO3] del plasma que debería hallarse si se ajustara la pCO2 a 40 mmHg en el sujeto in vivo.

ACIDOSIS METABÓLICA: CAUSAS

1. Pérdida de bicarbonato (GastroIntest. – Renal): Diarrea

Inhibidores de la anhidrasa carbónicaDrenaje biliarDilucionalEnfermedad renal perdedora de HCO3

Drenaje pancreáticoDerivación urinaria

ACIDOSIS METABÓLICA: CAUSAS

3. Insuficiente excreción renal de hidrogeniones:Acidosis tubular renal

Enfermedad renal generalizadaInsuficiencia adrenal

2. Sobrecarga de hidrogeniones: Administración de sustancias acidificantesAcidosis láctica Cetoacidosis diabéticaCetosis por ayuno Cetosis alcohólicaIntoxicación por: alcohol metílico, etilenglicol (ác. oxálico → ác. hipúrico), paraldehído (acetaldehído → ác. acético), salicilatos, fenformina.

Acidosis orgánica infantil

ACIDOSIS METABÓLICA: TRATAMIENTO

a) Tratar la causa de fondo

b) Hiperventilación alveolar

c) Administrar bicarbonato de sodio

El bicarbonato (HCO3) se distribuye en ± 30% del peso corporal.

25 mEq x 14 Lt (LEC) = 350 mEq

8 mEq x 28 Lt (LIC) = 224 mEq

574 mEq es el contenido de HCO3 corporal

ACIDOSIS METABÓLICA: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

1. Si pH > 7,20:50% en 30 minutos; el otro

50% en 4 a 6 horas.

2. Severa descompensación pH < 7,10

3. Cetoacidosis pH < 7,10:Dar sólo 50% en 30 minutos.

« Tratar sólo si el BE es > -10 » (Lovesio)

ACIDOSIS METABÓLICA: TRATAMIENTO

1. DBi = BE x 0,30 x Peso

El bicarbonato (HCO3) se distribuye en ± 30% del peso corporal.

DÉFICIT DE BICARBONATO (DBI)

3. DBi = ♂ (15 - HCO3) x 0,6 x Peso

DBi = ♀ (15 - HCO3) x 0,5 x Peso

2. DBi =Déficit de base x Peso

4

DÉFICIT DE BICARBONATO = (15 – 9,25) X 0,5 X 55

DBi = ♀ (15 - HCO3) x 0,5 x Peso

Caso: ♀, Peso 55 Kg

pH: 7,15 PaCO2: 18 mmHg HCO3·: 9,25 mMol / L

= 5,75 X 0,5 X 55

= 158 mMol / L

1 gramo mEq

Cloruro de Sodio (ClNa) 17Cloruro de Calcio (Cl2Ca++) 14Cloruro de potasio (ClK) 13Bicarbonato de sodio (HCO3Na) 12Sulfato de magnesio (SO4Mg) 8Gluconato de calcio (Gluc Ca++) 4

HCOHCO33Na 8,4% = 8,4 Na 8,4% = 8,4 gg HCO HCO33Na en 100 Na en 100 cccc H H22O O

8,4 8,4 g HCOg HCO33Na ― Na ― 100 cc100 cc

X X ― ― 20 cc20 cc

1 ampolla HCO1 ampolla HCO33Na 8,4% = 8,4 (20) / 100 Na 8,4% = 8,4 (20) / 100

= 1,68 = 1,68 gramosgramos

= 1,68 = 1,68 x x 12 12

1 ampolla HCO1 ampolla HCO33Na 8,4% = 20,16 Na 8,4% = 20,16 mMolmMol

DÉFICIT DE BICARBONATO = 158 mMol / L

1 ampolla Bicarbonato Na 8,4% = 20 1 ampolla Bicarbonato Na 8,4% = 20 mMolmMol HCO HCO33

158 / 20 = 7,9 ampollas158 / 20 = 7,9 ampollas

7,9 ampollas x 20 cc = 158 cc HCO7,9 ampollas x 20 cc = 158 cc HCO33NaNa

158 / 2 = 158 / 2 = 79 cc 79 cc HCOHCO33Na 8,4% en bolo EVNa 8,4% en bolo EV

Otros Otros 79 cc 79 cc de HCOde HCO33Na 8,4% en infusiónNa 8,4% en infusión