internato de ginecologia wesley küster 10º período
Post on 17-Apr-2015
109 Views
Preview:
TRANSCRIPT
O câncer de mama é a neoplasia mais comum entre as mulheres.
O Câncer de Mama Triplo Negativo (TNBC) Representa 15% a 20% das neoplasias de mama.
INTRODUÇÃO
Current Concept: Triple-Negative Breast Cancer; Foulkes W, Smith I, Reis J; New England J Medicine. 2010 Nov ; 363:1938-48.
Carcinoma “in situ”:◦ Ductal◦ Lobular
Carcinoma Infiltrante:◦ Ductal◦ Lobular◦ Mucinoso◦ Inflamatório◦ ...
Classificação histopatológica
Célula Luminal
Célula Mioepitelial
Membrana Basal
Estroma Intralobular
ESQUEMATIZAÇÃO DA DISTRIBUIÇÃO CELULAR NO TECIDO MAMÁRIO NORMAL
Estroma Intralobular
Designer: Wesley Küster
Lóbulo / Ducto Mamário
luminal A: expressão de RE, RP e Ki-67 =14%; HER-2 negativo
luminal B: RE e/ou RP positivo (s); Ki-67 > 14%; HER-2 negativo
HER-2: RE e/ou RP negativo; HER-2 positivo
Basal-símile: RE, RP e HER-2 negativos; EGFR e/ou citoqueratina 5 positivo.
Classificação Molecular
Invasive Breast Cancer: Recognition of Molecular Subtypes. Strehl JD, Wachter DL, Fasching PA, et al. Breast Care (Basel). 2011;6(4):258-264.
Ausência de receptor de estrogênio Ausência de receptor de progesterona Ausência de receptor de HER-2 (Receptor
semelhante ao fator de crescimento de epidérmico)
DEFINIÇÃO
Current Concept: Triple-Negative Breast Cancer; Foulkes W, Smith I, Reis J; New England J Medicine. 2010 Nov ; 363:1938-48.
Distribuição histológica do câncer de mama triplo-negativo
CDIDucto lobularApócrinoMetaplásticoLobular
Gene expression profiling and histopathological characterization of triple-negative/basal-like breast carcinomas; Kreike B, van Kouwenhove M, Horlings H, et al. Breast Cancer Res. 2007;9(5):R65.
BRCA 1 e 2 ◦ Supressores Tumorais
Codificam proteínas envolvidas no reparo de DNA◦ Mutação envolvida no tumores de mama
hereditários (90%)◦ 90% dos pacientes com essa mutação são
fenotipicamente triplo-negativo
Associação com o Gene BRCA
Poly(ADP-ribose) polymerase inhibition: a new direction for BRCA and triple-negative breast cancer? Plummer R. Breast Cancer Res. 2011 Aug 16;13(4):218.
Receptores Triplo Negativo
Basal Simile BRCA 1 Mutado
Estrogênio - Geral – Geral -
Progesterona - - Geral –
HER-2 - Geral - Geral -
EGFR Freqüente + Geral + Geral +
CK5 ou CK17 Freqüente + + Geral +
Ciclina E Freqüente + Geral + Geral +
Expressão Imunohistoquimica
Current Concept: Triple-Negative Breast Cancer; Foulkes W, Smith I, Reis J; New England J Medicine. 2010 Nov ; 363:1938-48.
Schematic illustration of overlap among triple negative breast cancer (TNBC), basal-like, and BRCA1-related tumors
15% a 20 % dos tumores de mama Mulheres jovens, habitualmente antes da
menopausa. Ascendência africana Ascendência hispânica ( EUA)
Epidemiologia
Current Concept: Triple-Negative Breast Cancer; Foulkes W, Smith I, Reis J; New England J Medicine. 2010 Nov ; 363:1938-48.
Fatores de Risco:◦ Menarca precoce◦ Primeira gravidez precoce◦ Aumento da paridade◦ Diminuição do aleitamento materno◦ IMC elevado◦ Baixo nível socioeconômico
Epidemiologia
Triple-negative breast cancer: adjuvant therapeutic options; Gucalp A, Traina TA; Chemother Res Pract. 2011;2011:696208.
O Câncer de Mama Triplo Negativo (TNBC) têm o pior prognóstico.
É o mais agressivo das neoplasias de mama, observando alta tendência a disseminação precoce
Há rompimento da correlação seqüencial Tamanho do tumor comprometimento linfonodal metástases sistêmicas
Aspectos Clínicos
Platinun-based chemoterapy in triple negative breast cancer; Eckstein N, Haas B; Dtsch Med Wochenschr. 2012 Feb ;137(7):333-6.
Maior recorrência de recidiva nos três primeiros anos e morte nos cinco primeiros anos.
Recidivas além dos cinco anos são menos comuns
Recidiva a distância ocorre em 33,9%
Padrões de Recorrência
Triple negative breast cancer: unmet medical needs. Pal SK, Childs BH, Pegram M. Breast Cancer Res Treat. 2011 Feb;125(3):627-36.
Fator Tempo Triplo Negativo
Outros CA’s Mama
Médio até a Morte 4,2 anos 6 anos
Morte relacionado a neoplasia após o diagnóstico
10 anos 18 anos
Médio para recidiva a distância 2,6 anos 5 anos
Máximo para recidiva 8 anos 17 anos
Padrões de Recorrência
Triple-negative breast cancer: clinical features and patterns of recurrence. Dent R, Trudeau M, Pritchard KI, Hanna WM, et al. Clin Cancer Res. 2007 Aug 1;13(15 Pt 1):4429-34.
Triple-negative breast cancer: Recurrence and survival.
Hudis C A , Gianni L The Oncologist 2011;16:1-11
©2011 by AlphaMed Press
Mamografia:◦ Presença de lesão em massa, com bordas lisas◦ Geralmente sem presença de calcificações◦ Geralmente sem presença de margens espiculadas
USG:◦ Ausência de halo ecogênico
TC:◦ Maior captação de contraste
TNBCs são menos prováveis de ser detectado por qualquer exame de imagem (36% vs 18,6%)
Maior chances de se apresentar entre mamografias regulares
Aspectos Radiológicos
Mammographic features of triple receptor-negative primary breast cancers in young premenopausal women. Yang WT, Dryden M, Broglio K, et al. Breast Cancer Res Treat. 2008 Oct;111(3):405-10.
Define prognóstico dos pacientes com TNBCs
Pacientes com TNBC geralmente desenvolvem metástases viscerais
Sobrevida média de 13 meses após diagnóstico metastático
Metástases
Current Concept: Triple-Negative Breast Cancer; Foulkes W, Smith I, Reis J; New England J Medicine. 2010 Nov ; 363:1938-48
MetástasesTriple-negative cancer
Non-triple-negative cancer
Brain 30%
Lung 40%
Bones 10%
Liver 20%
10%
20%
30%
40%
Figure 2. Sites of First Distant Recurrence in Cases of Metastatic Triple-Negative Breast Cancer as Compared with Non–Triple-Negative Breast Cancer.
Current Concept: Triple-Negative Breast Cancer; Foulkes W, Smith I, Reis J; New England J Medicine. 2010 Nov ; 363:1938-48.
Metástases Cerebrais◦ Fatores de Risco:
Mulheres Jovens Receptores hormonais negativos
◦ Aproximadamente 30%◦ Ocorrência relativamente precoce◦ Sobrevida média após diagnostico é de 3 meses◦ Responsável por 24% das recidivas
Metástases
Survival among women with triple receptor-negative breast cancer and brain metastases; Dawood S, Broglio K, Esteva FJ, Ann Oncol. 2009 Apr;20(4):621-7
Cirúrgico, Radioterapia e Quimioterapia
Base do tratamento é a Poliquimioterapia
TNBC’s apresentam melhor resposta a quimioterapia
Não responsivo a hormonioterapia ou inibidores da HER-2 (Transtuzumab)
Maior taxa de resposta patológica completa (PCR) neoadjuvante, tendo a PCR valor preditivo
Tratamento
Prognostic value of pathologic complete response after primary chemotherapy in relation to hormone receptor status and other factors;Guarneri V, Broglio K, Kau SW, et al. J Clin Oncol. 2006 Mar 1;24(7):1037-44.
Medicações usadas habitualmente para tratar o câncer de mama:
I. CMF (ciclofosfamida, metotrexato e 5-fluorouracil)
II. CAF (ciclofosfamida, adriamicina e 5-fluorouracil)
III. CEF (ciclofosfamida, epirrubicina e 5-fluorouracil)
Tratamento
Triple-negative breast cancer: role of specific chemotherapy agents. Isakoff SJ. Cancer J. 2010 Jan-Feb;16(1):53-61.
Taxanos◦ Docetaxel e Paclitaxel
Há aumento da PCR em alguns estudos de até 100% com a adição de taxanos
Redução dos indíces de recorrência
Se houver alterações no BRCA-1, há diminuição da resposta dpos TNBC’s aos Taxanos
Não há alterações na resposta quando há metastase instalada
Tratamento
Triple-negative breast cancer: role of specific chemotherapy agents. Isakoff SJ. Cancer J. 2010 Jan-Feb;16(1):53-61.
Platinas◦ Cisplatina e Carboplatina
Estudos demonstram que pode ser usado como agente único na terapia neoadjuvante (PCR médio de 30%)
Tumores com Mutação no BRCA1 são mais sensíveis. (PCR 70% como agente único neoadjuvante)
Ensaios clínicos em pacientes metastáticos tem demonstrado superioridade das platinas aos esquemas convencionais.
Tratamento
Triple-negative breast cancer: role of specific chemotherapy agents. Isakoff SJ. Cancer J. 2010 Jan-Feb;16(1):53-61.
Response to neoadjuvant therapy with cisplatin in BRCA1-positive breast cancer patients. Byrski T, Huzarski T, Dent R, et al. Breast Cancer Res Treat. 2009 May;115(2):359-63
Agentes antiangiogênicos◦ Bevacizumab◦ Portadores de TNBCs possuem maior expressão
de VEGF (Fator de crescimento endotelial vascular)
◦ Utilizado em associação a quimioterapia neoadjuvante
◦ Estudos apontam maior PCR ( em média 15% ) quando a utilização do agente antiangiogênico.
Perspectivas - Opções de Terapia Alvo
Triple-negative breast cancer: an update on neoadjuvant clinical trials. Amos KD, Adamo B, Anders CK. Int J Breast Cancer. 2012;2012:385978
Inibidores da PARP (Proteína envolvida no reparo do DNA)
◦ Inipibaribe◦ Atuante em tumores com mutação do gene BRCA
1 e 2◦ Impede reparo do DNA mutante Aumento da
apoptose◦ Potencializa os efeitos dos quimioterapicos.◦ Aumento da taxa de sobrevida global
Perspectivas - Opções de Terapia Alvo
Iniparib plus chemotherapy in metastatic triple-negative breast cancer; O'Shaughnessy J, Osborne C, Pippen JE, et al. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):205-14.
Perspectivas - Opções de Terapia Alvo
Inibidores do EGFR (Receptor do fator de crescimento epitelial)
◦ Cetuximab – Anticorpo Monoclonal◦ Expressão de EGFR estão associados a menor
sobrevida◦ 60% dos TNBCs possuem receptor◦ Não há ação quando atuando sozinho◦ Gefitinib com carboplatina e docetaxel
(Apresentam alta sinergia), com melhora da taxa de resposta.
Epidermal growth factor receptor as a potential therapeutic target in triple-negative breast cancer. Corkery B, Crown J, Clynes M, et al. Ann Oncol. 2009 May;20(5):862-7.
Constitui um importante desafio clínico
Falta consenso para tratamento desse subgrupo de tumores
A identificação de outros biomarcadores é necessário para prever a resposta aos tratamentos específicos e melhorar ainda mais as estratégias de tratamento, seja através de novas opções de quimioterapicos ou no futuro com terapias alvo.
Conclusão
O médico deve estar atento para a falta de associação entre o tamanho do tumor e positividade do linfonodo sentinela, com a tendência a desenvolver metástases viscerais, no início do curso da doença e altas taxas de recorrência distal.
Conclusão
Bibliografia Current Concept: Triple-Negative Breast Cancer; Foulkes W, Smith I, Reis J; New England J Medicine. 2010 Nov ;
363:1938-48. Invasive Breast Cancer: Recognition of Molecular Subtypes. Strehl JD, Wachter DL, Fasching PA, et al. Breast Care
(Basel). 2011;6(4):258-264. Gene expression profiling and histopathological characterization of triple-negative/basal-like breast carcinomas; Kreike
B, van Kouwenhove M, Horlings H, et al. Breast Cancer Res. 2007;9(5):R65. Poly(ADP-ribose) polymerase inhibition: a new direction for BRCA and triple-negative breast cancer? Plummer R.
Breast Cancer Res. 2011 Aug 16;13(4):218. Triple-negative breast cancer: adjuvant therapeutic options; Gucalp A, Traina TA; Chemother Res Pract.
2011;2011:696208. Platinun-based chemoterapy in triple negative breast cancer; Eckstein N, Haas B; Dtsch Med Wochenschr. 2012
Feb ;137(7):333-6. Triple negative breast cancer: unmet medical needs. Pal SK, Childs BH, Pegram M. Breast Cancer Res Treat. 2011
Feb;125(3):627-36. Triple-negative breast cancer: clinical features and patterns of recurrence. Dent R, Trudeau M, Pritchard KI, Hanna
WM, et al. Clin Cancer Res. 2007 Aug 1;13(15 Pt 1):4429-34. Mammographic features of triple receptor-negative primary breast cancers in young premenopausal women. Yang WT,
Dryden M, Broglio K, et al. Breast Cancer Res Treat. 2008 Oct;111(3):405-10.
Survival among women with triple receptor-negative breast cancer and brain metastases; Dawood S, Broglio K, Esteva FJ, Ann Oncol. 2009 Apr;20(4):621-7
Prognostic value of pathologic complete response after primary chemotherapy in relation to hormone receptor status and other factors;Guarneri V, Broglio K, Kau SW, et al. J Clin Oncol. 2006 Mar 1;24(7):1037-44.
Triple-negative breast cancer: role of specific chemotherapy agents. Isakoff SJ. Cancer J. 2010 Jan-Feb;16(1):53-61. Response to neoadjuvant therapy with cisplatin in BRCA1-positive breast cancer patients. Byrski T, Huzarski T, Dent R,
et al. Breast Cancer Res Treat. 2009 May;115(2):359-63 Triple-negative breast cancer: an update on neoadjuvant clinical trials. Amos KD, Adamo B, Anders CK. Int J Breast
Cancer. 2012;2012:385978 Iniparib plus chemotherapy in metastatic triple-negative breast cancer; O'Shaughnessy J, Osborne C, Pippen JE, et al.
N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):205-14. Epidermal growth factor receptor as a potential therapeutic target in triple-negative breast cancer. Corkery B, Crown J,
Clynes M, et al. Ann Oncol. 2009 May;20(5):862-7. Triple-negative breast cancer: Recurrence and survival. From Kim K, Lee E, Lee J et al.; Korea Breast Cancer Society.
Clinicopathologic signature of TNBC patients with good prognosis. Paper presented at: San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2009; December 15
Bibliografia
top related