instituto psiquiatri o “dr. jose horwitz arak” comitÉ de...
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INSTITUTO PSIQUIATRICO “DR. JOSE HORWITZ BARAK” COMITÉ DE ETICA ASISTENCIAL
Formulario de Presentación de Casos al Comité de Ética Asistencial del Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak
1.- Caso Clínico N°: (dato a completar por CEA)
2.- Fecha de Presentación:
3.- Datos del
Consultante
Nombre:
Teléfono:
Correo Electrónico:
4.- Número de Ficha Clínica:
5.- Servicio y Unidad:
6.-
Datos del Paciente (sin identificar al
paciente)
Sexo:
Edad:
Actividad:
Educación:
7.-
Antecedentes Familiares
Integrantes del Grupo Familiar:
Situación económica de la familia:
Previsión:
8.- Antecedentes del Caso
a) Historia Familiar
b) Situación Clínica Actual
c) Pronóstico de la Enfermedad
9.- Consulta al CEA:
10.- Opinión del Paciente y de la familia respecto a las opciones de tratamiento: (Opción del familiar del paciente o representante legal en caso de enfermo incapacitado)
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