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1
INFECTION VIH/ SIDA
Dr Christine JACOMET/ 2015 Service des Maladies Infectieuses, CHU Clermont-Fd COREVIH AUVERGNE LOIRE www.corevih-auvergne-loire.org
Cascade de la prise en charge du VIH (2010)
Estimation du nombre et du pourcentage des personnes VIH+ engagées dans les différentes étapes des soins, à partir de : Déclarations de nouvelles séroposivités (INVS)
Données de l’assurance maladie (CNAMTS)
Cohorte hospitalière française (FHDH – ANRS CO4)
Comparaison avec données Etats-Unis (Cohen SM, MMWR
2011,60:1618-23)
Cascade en France vs Etats-Unis
France
Etats-Unis
0 Infectés VIH Diagnostiqués En soins Sous ARV
(> 6 mois)
CV contrôlée
(< 50 c/ml)
20
40
60
80
100
100 100
81 80 74
41
60
36
52
14
9 9
00
12
1 1
00
111
50
0
90
10
0
77
40
0
81 % 92 % 81 % 86 %
80 % 51 % 88 % 77 %
28
n
2
En France, environ 6 400 personnes ont
découvert leur séropositivité VIH en 2012
Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2012 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes
7 643
7 8167 604
7 127
6 5166 221 6 320 6 247
6 087 6 372
4 000
4 500
5 000
5 500
6 000
6 500
7 000
7 500
8 000
8 500
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Déc
ouve
rtes
de s
érop
ositiv
ité V
IH
Année de diagnostic
IC 95%
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
N d
écou
vert
es d
e sé
ropo
sitiv
ité
Année de diagnostic
HSH : 42%
F. hétéro. nées àl'étranger : 23%
H. hétéro. nés àl'étranger : 15%
H. hétéro. nés enFrance : 10%
F. hétéro. néesen France : 7%
Usagers dedrogues : 1%
Selon le mode de contamination :
augmentation en 2012 du nombre de découvertes VIH chez les HSH
Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2012 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes
1006
9144
5
0
200
400
600
800
1000
HSH UDI Hétéro.
étrangers
Hétéro.
français
237
6911 18
0
200
400
600
800
1000
Afrique
subsah.
Amérique
(hors Haïti)
Europe hors
France
Autres
Taux d’incidence 2009 pour 100 000 personnes-années
Nationalité étrangère Mode de contamination
Risque = x 200
8
Cohort Profile: French hospital database on HIV (FHDH-ANRS CO4). Int. J. Epidemiol. (2014) doi: 10.1093/ije/dyu002
Dépsitage/diagnostic
1/3 des patients non dépistés/non suivis
Environ 7-8000 nouveaux cas par an (plus de nouveaux cas que de cas dépistés…)
Il existe toujours des groupes à risque de transmission ( HSH), mais pas seulement…
Le diagnostic est tardif pour 50% des patients dont les conséquences en terme de mauvaise restauration immune est notable et surcroit de décès de 10.9%.
Cascade de la prise en charge du VIH (2010)
Supervie V, CROI 2013, Abs. 1030
Estimation du nombre et du pourcentage des personnes VIH+ engagées dans les différentes étapes des soins, à partir de : Déclarations de nouvelles séroposivités (INVS)
Données de l’assurance maladie (CNAMTS)
Cohorte hospitalière française (FHDH – ANRS CO4)
Comparaison avec données Etats-Unis (Cohen SM, MMWR
2011,60:1618-23)
Cascade en France vs Etats-Unis
France
Etats-Unis
0 Infectés VIH Diagnostiqués En soins Sous ARV
(> 6 mois)
CV contrôlée
(< 50 c/ml)
20
40
60
80
100
100 100
81 80 74
41
60
36
52
14
9 9
00
12
1 1
00
111
50
0
90
10
0
77
40
0
81 % 92 % 81 % 86 %
80 % 51 % 88 % 77 %
28
n
2
Ce taux n’est pas suffisant pour contrôler l’épidémie
Supervie V. & Costagliola D. The spectrum of engagement in HIV care in France: strengths and gaps. 20th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections. Atlanta, USA: March 2013. Abstract #: 1030.
Cascade de la prise en charge du VIH en
France en 2010 par groupe de transmission
81% 74% 60% 52%
Quelles recommandations prioritaires ?
Améliorer la prévention
Mieux dépister
Mieux favoriser le recours aux soins
Traiter plus largement
La prévention reste de la responsabilité de
chacun quel que soit sa situation vis-à-vis du VIH
L’outil de référence reste le préservatif
La prévention doit aujourd’hui être pensée comme l’association de méthodes de prévention comportementales (préservatifs,
stratégies de choix des partenaires et des pratiques sexuelles),
de stratégies de dépistage et du traitement antirétroviral (des personnes séropositives, pré et post exposition).
Elle doit être envisagée de manière globale non seulement vis à vis du VIH mais aussi des autres IST.
La prévention auprès des personnes séropositives ne se limite pas aux seules questions de transmission ; elle doit être envisagée dans une approche de santé sexuelle
Un traitement ARV efficace permet de prévenir la transmission du VIH d’une personne vivant avec le VIH à son partenaire sexuel
Cette information doit être portée à la connaissance des patients et un traitement ARV peut être entrepris dans le but de prévenir la transmission sexuelle du VIH (AI pour couples hétérosexuels, BIII pour autres situations)
TASP « Treatment as prevention »
Stable, healthy, serodiscordant couples, sexually active
CD4 count: 350 to 550 cells/mm3
Primary Transmission Endpoint
Virologically-linked transmission events
Primary Clinical Endpoint
WHO stage 4 clinical events, pulmonary tuberculosis, severe
bacterial infection and/or death
HPTN 052 Study Design
Immediate ART
CD4 350-550
Delayed ART
CD4 <250
Randomization
Total HIV-1 Transmission Events: 39
HPTN 052: HIV-1 Transmission
Linked
Transmissions: 28
Unlinked or TBD
Transmissions: 11
p < 0.001
Immediate
Arm: 1
Delayed
Arm: 27
• 18/28 (64%) transmissions from infected
participants with CD4 >350 cells/mm3
• 23/28 (82%) transmissions in sub-Saharan
Africa
• 18/28 (64%) transmissions from female to
male partners
HPTN 052 Prevention Conclusion
Early ART that suppresses viral replication led to
96% reduction of sexual transmission of HIV-1 in
serodiscordant couples
THANK YOU!
19
En 2014 : Traiter plus largement
Initier le traitement chez toute personne vivant
avec le VIH, quelque soit son nombre de
lymphocytes CD4
Un traitement ARV efficace permet de prévenir la
transmission du VIH d’une personne vivant avec le
VIH à son partenaire sexuel.
20
Prise en charge des accidents avec exposition au
VIH
Exposition sanguine (piqûre, toxicomanie) ou sexuelle
Évaluation URGENTE
le plus tôt possible et avant 48 heures
dans les services d’urgence ou services prenant en charge l’infection VIH : Service Mal Infectieuses : 04 73 75 49 31/35
21
VIRUS
CELLULES DE
LANGERHANS
CELLULES DENDRITIQUES
GANGLION
LYMPHATIQUE
LYMPHATIQUE AFFERENT
CIRCULATION SANGUINE
LYMPHATIQUE EFFERENT
CD4
PEAU MUQUEUSE
Présentation de l’Ag Ly CD4
Passage du virus dans la circulation générale
Act
ion
des
AR
V
Acheminement
de l’Ag VIH
jusqu’au ganglion
lymphatique
2 jours
Acheminement
de l’Ag VIH
dans la peau
4 heures
Représentation de la circulation de l ’antigène VIH et de sa réplication après AES
22
Accidents avec exposition au VIH
Traitements indiqués si : Piqûre grave et infection VIH ou facteur de risque Rapport sexuel et infection VIH ou facteur de risque Traitement de 28 jours
Surveillance biologique de 6 semaines à 4 mois Prévention de la transmission et prise en charge des
autres risques
PrEP
Prophylaxie post exposition
iPrEx TDF 2 Partners PrEP
Population Men who have sex with men Heterosexual men and women Heterosexual HIV
serodiscordant couples
Location US, Brazil, Ecuador, Peru,
South Africa, Thailand Botswana Kenya, Uganda
Sample size 2499 1219 4758
Intervention Daily oral FTC/TDF Daily oral FTC/TDF Daily oral FTC/TDF
HIV protection due to PrEP (FTC/TDF)
44% (95% CI 15-63%)
62% (95% CI 22-83)
75% (95% CI 55-87%)
Pivotal randomized, placebo-controlled trials of PrEP for HIV prevention
Résultats contrastés dans les différentes populations étudiées ( liés à l’observance)
PrEP en Europe
PROUD (Royaume-Uni) HSH répartis dans deux groupes : l'un recevait chaque jour du
Truvada® dès la première année, le second à partir de la deuxième année.
Le comité indépendant de cet essai a recommandé, le 16 octobre dernier, de donner une PrEP continue à tous les participants de l'essai au vu de résultats intermédiaires où la PrEP se révélait "hautement protectrice contre le VIH". Cette annonce ne s'accompagnait pas de données précises.
IPERGAY en France
prophylaxie "à la demande", uniquement au moment de l'exposition aux risques.
Les participants sont répartis par tirage au sort (randomisation) dans deux groupes : l'un reçoit du Truvada®, l'autre son placebo.
Le comité indépendant a constaté une différence d'incidence significative entre les deux groupes avec une réduction très importante du risque d'infection par le VIH, bien supérieure à celle observée dans l'essai IPREX. Il recommande en conséquence que tous les participants de l'essai puissent bénéficier de la PrEP par Truvada® " à la demande ", au moment de l'exposition sexuelle.
RTU depose par AIDES auprès de l’ANSM
Diversifier l’offre de dépistage
1/ Augmenter l’offre de dépistage aux personnes infectées
2/ Diminuer le délai entre la contamination
et le diagnostic
Etude du parcours de soins et des antécédents médicaux des patients nouvellement diagnostiqués pour le VIH :
32% des patients diagnostiqués à un stade avancé de l’infection VIH 32% des patients n’ont jamais réalisé de dépistage du VIH 89% consultent annuellement un médecin généraliste
Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH
(Etude ANRS 2010-2011)
Détection des opportunités manquées de
dépistage du VIH
(Etude ANRS 2010-2011)
Parmi les patients appartenant à un groupe à risque de VIH (HSH) 48% ne mentionnent pas le risque à une structure
de soins
55% de ceux qui ont mentionné être HSH ont une opportunité manquée de dépistage du VIH (test non proposé par le soignant)
Parmi les patients qui ont consulté pour un symptôme pouvant être relié au VIH 82% ont une opportunité manquée de dépistage du
VIH
Détection des opportunités manquées de
dépistage du VIH (Etude ANRS 2010-2011)
Cette étude met en évidence des limites à la stratégie de dépistage actuelle :
Echec des soignants à identifier les personnes
à risque d’acquisition du VIH et une fois ces personnes identifiées, à leur proposer un test de dépistage du VIH
Proportion d’opportunités manquées très élevées pour les patients qui consultent avec un symptôme pouvant être relié au VIH
Diagnostics précoces et tardifs* d’infection VIH en 2012
par Corevih
Corevih Découvertes de
séropositivité
Corevih Découvertes de
séropositivité
N précoce* tardif* N précoce
*
tardif*
Alsace** 107 41% 20% IdF Sud 624 36% 26%
Aquitaine 218 42% 24% Sud-est Clermont-Ferrand 79 46% 27%
Basse-Normandie 64 38% 23% Sud-est Grenoble 149 35% 29%
Bourgogne 44 35% 39% Sud-est Lyon 220 36% 29%
Bretagne 141 43% 28% Languedoc-Roussillon 204 44% 24%
Centre & Poitou Charentes
252 35% 29% Lorraine & Champagne Ardennes**
171 41% 25%
Franche-Comté 46 35% 19% Martinique 69 49% 18%
Guadeloupe 198 28% 43% Midi Pyrénées & Limousin** 242 40% 26%
Guyane 207 32% 32% Nord Pas-de-Calais** 160 42% 20%
Haute-Normandie 89 41% 31% Pays-de-la-Loire 196 36% 29%
IdF Centre 643 43% 25% Picardie 83 26% 37%
IdF Est 981 38% 26% Paca Marseille 328 49% 17%
IdF Nord 352 34% 32% Paca Nice** 235 43% 24%
IdF Ouest 248 37% 33% Réunion 43 19% 35%
Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2012 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes
* Définition INVS : précoce = primo-infection ou > 500 CD4 – Tardif = Stade C ou CD4<200 ** Faible exhaustivité de la DO VIH en 2012 : valeurs à interpréter avec précautions
30
Dépistage proposé par les soignants en cas d’évolution de l’infection:
Fièvre aiguë d’allure virale évocatrice d’une primo-
infection. Indication thérapeutique rapide potentielle.
AEG, signes cutannéo-muqueux, diarrhée chronique, polyadénopathie, hépato-splénomégalie pancytopénie ( stade B)
Pathologie opportuniste ou tumorale (classante/non classante) (stade C) Grossesse*
Dépistage d’une infection VIH (1)
31
Dépistage d’une infection VIH (2)
Mais aussi, proposition de dépistage si :
Facteurs de risque (partenaire VIH+, originaire d’un pays de forte endémie, rapports homosexuels, partenaires multiples)
IST
Bilan pré-opératoire
Proposition systématique lors de l’accès aux soins, lors d’un prélèvement ou non
Recommandations HAS (2010)
Proposer systématiquement le dépistage à toutes les personnes (15- 70 ans)
Répéter le dépistage chez les personnes ayant des facteurs de risque de transmission ( HSH)
Se placer dans une stratégie globale de réduction des risques d’exposition
6 Juin
2014
Syphilis récentes
Augmentation chez les HSH - RésIST, France, 2000-
2012
Augmentation
seulement chez les
hommes
homo/bisexuels (HSH :
88% des cas en 2012)
31 Juin
2014
LGV : stable (augmentation des rectites à
chlamydia non L), CNR, France, 2002-2013
LGV : nombre stable
entre 2008 et 2012, en
augmentation en 2013
Rectites non L en
augmentation
HSH :
- 98% pour LVG
- 90% pour rectites non L
36
Eléments devant amener à prescrire un test de
dépistage du VIH
Dépistage régulier pour les populations où la prévalence est élevée:
- HSH, personnes hétérosexuelles à partenaires multiples, personnes en situation de prostitution
- usagers de drogues injectables
- personnes originaires des DOM, d’Afrique sub-saharienne
- populations en situation précaire
- entourage familial d’une personne séropositive
Dépistage à proposer systématiquement dans certaines circonstances:
- suspicion ou diagnostic IST, hépatite B ou C
- suspicion ou diagnostic tuberculose
- 1ère contraception, projet de grossesse, grossesse, IVG
- détention, incarcération
Dépistage sur la base de données cliniques ou biologiques:
syndrome pseudo-grippal, thrombopénie, cancers, tuberculose, zona, pneumopathie, infections herpétiques récurrentes, amaigrissement
et/ou fièvre prolongée inexpliquée, etc
2013
Pour le VIH : le trépied… du dépistage
1) Le dépistage dans le système de soin de la population générale en dehors d ’une exposition à un risque et pour des populations spécifiquement vulnérables
2) Le dépistage par les pairs pour les populations exposées
3) La rénovation du dispositif de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)
4) En 2014 : autotests vendus en pharmacie
Un nouveau contexte
des TROD performants et simples à utiliser
(Ex : INSTI)
Fiabilité diagnostique 3 mois après exposition
Qu’est-ce qu’un TROD?
Test Rapide d’Orientation Diagnostique
Ce n’est pas un examen de biologie médicale
Fait partie des « Tests, recueils et traitements de signaux biologiques »
«Tests, recueils et traitements de signaux
biologiques » :
Arrêté du 11 juin 2013 liste, catégories de
personnes pouvant les réaliser et si besoin
les conditions de réalisation
infirmiers
sages-femmes
médecins ou sous leur responsabilité
pharmaciens officine
mesure glycémie, test grippe, test angine
strepto A, test protéinurie, …
Conçu pour donner un
résultat rapide ( 30 mn) .
Test unitaire.
Réalisable sur sang total
(prélèvement au bout du
doigt).
Test non automatisé (sans
infrastructure d’un
LABM).
Autorisation TROD VIH en France
L’Afssaps rend un rapport en octobre 2008 sur les performances des tests
L’HAS en octobre 2009 définie la « place des tests rapides dans les stratégies et dispositifs de dépistage.. »
L’Arrêté du 28 mai 2010 puis l’arrêté du 9 novembre 2010 avec une version consolidée du 5 juin 2012 fixent les conditions de réalisation du TROD VIH (Personnes habilitées, conditions utilisation, formation, recommandations des bonnes pratiques, articulation avec un réseau de soins…)
Autorisation TROD VHC en France
Recommandations HAS (Mai 2014) – Décrets d’application ?
N = 489
Valeur
Prédictive
Positive (%)
Valeur
Prédictive
Négative (%)
Sang total capillaire
OraQuick®
HCV Rapid Ab Test 100 98,4
TOYO®
anti-HCV test 99 93,1
Labmen®
HCV test 100 49,6
Liquide Craviculaire
OraQuick®
HCV Rapid Ab Test 100 96,6
42
Positive rapid HIV test, n (%) 15 (2.8%)
Loss to follow-up, n (%) 3 (20%)
Linkage to care, n (%) 12 (80%)
CD4 count at diagnosis (cells/mm3), median IQR) 550 (484-571)
Patient inclus = 532
Dépistage communautaire
Virgine Supervie et al. BMJ open, 2012;2:e000693
Le TROD ciblé est faisable et utile
43
Comparaison offre communautaire/offre standardisée
Dans l’offre communautaire
HSH moins souvent testées antérieurement
Plus de partenaires occasionnels (saunas et backrooms)
Utilisation des préservatifs identique (± 50%)
Rénovation du dispositif de
dépistage
Fusion des CDAG-CIDDIST
Fusion dans un seul dispositif
Article 33 adopté par les députés le 28 octobre 2014
Examen par le Sénat entre la semaine prochaine
Adoption définitive prévue début décembre
Centre Gratuit d’Information, de Dépistage et de Diagnostic
CeGIDD: 1er janvier 2016
1er janvier 2015 : transfert de tous les CIDDIST au FIR (Ass. Maladie)
44
Groupe de travail DGS, propositions de deux
niveaux de CeGIDD
CeGIDD 1ère ligne
Info, conseil dépistage traitements IST, vaccination VHB, contraception
CeGIDD spécialisé (un par territoire de santé)
Idem +
Coordination des activités hors les murs
Suivi et analyse de tous les CeGIDD du territoire
Activité de recours (infectiologue, hépato, psy, sexo…)
45
46
Diagnostic biologique
« Compte-tenu de la performance des techniques actuellement disponibles sur le marché européen, un résultat négatif du test de dépistage ELISA combiné 6 semaines après l’exposition supposée pourra être considéré comme signant l’absence d’infection par le VIH. En cas de traitement prophylactique post-exposition, le délai reste de 3 mois après l’arrêt du traitement. »
•Recommandations HAS Oct 2008.
HIV-1 : le chimpanzé
1er sérum 1959
serait passé à l’homme en 1908
HIV-2 : le mangabey
1er sérum 1963
serait passé à l’homme en 1940
Origine des virus HIV
À la recherche de l’origine du VIH
La zone géographique correspondant à
l’origine de l’expansion du VIH-1 a été
précisée : aux confins du Cameroun et de
la République du Congo et de la
République Centrafricaine. Cette zone
était loin de toute population importante
avant 1910
Début de l’expansion
du groupe M en
République Centrafricaine
Tai
lle
effe
ctiv
e de
la p
opula
tion
1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 1.0E0
1.0E1
1.0E2
1.0E3
1.0E4
1.0E5
1.0E6
La modélisation
de l’épidémie suggère une
lente augmentation
dans la première moitié
du XXème siècle
Worobey M, CROI 2009, Abs. 128
4
À la recherche de l’origine du VIH
Kinshasa en 1883-1885
Kinshasa en 1950
La rapide expansion de la population
des villes coloniales et la proximité
du virus d’origine simienne ont déclenché la
pandémie à VIH-1 à partir d’une petite
population infectée
Worobey M, CROI 2009, Abs. 128
5
53
Infection VIH et SIDA
Physiothothologie
Infection virale chronique potentiellement mortelle
La gravité de l’infection dépend du degré d’altération immunitaire (CD4)
Si CD4 > 500/mm3 : survie = pop. Générale
Si CD4 < 50/mm3 : 13% de mortalité
Les cellules dendritiques :
rôle du récepteur de surface DC Sign,
(lectine = véritable "colle" à virus)
infection transitoire : non productrice
internalisation du virus (sans réplication virale)
transport et transmission du virus à d'autres cellules.
è ROLE DANS LA DISSÉMINATION
DES PARTICULES VIRALES
3
Les cellules cibles du VIH (1)
Les cellules cibles du VIH (2)
Les lymphocytes T CD4+
représentent plus de 90% des cellules infectées
infection très stable : virus intégré (provirus)
activation des cellules infectées réplication virale
– infection productive
– CCR5 et CXCR 4
Les monocytes / macrophages
– représentent 5 à 7% des cellules infectées
– Infection productive
– CCR5
CELLULES RÉSERVOIRS ET PRODUCTRICES
2
Les différents co-récepteurs de pénétration
du VIH
Stade précoce de
l’infection
Stade tardif de
l’infection
VIH R5 (transmission)
VIH R5X4 double tropisme
VIH X4 (émergence tardive)
Monocytes-Macrophages LT CD4+
RT
Provirus
Proteines RNA
DNA
RNA
DNA
DNA
Protéase virale Transcriptase
Inverse RNA
RNA
DNA
DNA
DNA
Entrée -Corécepteur CCR5
-Fusion gp41
Cycle VIH et cibles des antirétroviraux
Intégrase
1) Réplication intense : 1 à 10 milliards de
virions produits par jour
2) Erreurs de la Reverse Transcriptase (RT)
1 erreur (mutation) à chaque cycle
réplicatif (1/104 nucléotides)
= survenue de mutations au hasard
Réplication virale
Présence spontanée de mutations population hétérogène; mélange complexe et
varié de nombreuses « quasi-espèces » (populations
mutées minoritaires)
Risque d’ échappement aux anticorps neutralisants
aux cellules T cytotoxiques (CTL CD8+) par
modification de l’Ag présenté à ces cellules
aux antirétroviraux par modification des enzymes
cibles des ARV
Erreurs dans la réplication du VIH-1
Conséquences
Transmission sexuelle
En cause dans la grande majorité des infections
rapports sexuels non protégés
contact des muqueuses buccales, génitales ou rectales avec des sécrétions sexuelles ou du sang contenant du virus
car perméabilité vis à vis du VIH de ces muqueuses (surtout rectale)
Chez homo-bisexuels masculins
Rapport anogénitaux : risque majeur de contamination
passifs+++ : 0.5 à 3%
actifs : 0.01 à 0.18%
Rapports orogénitaux : peu quantifiables
réceptifs évalués à 0.04%
cas rapportés
probablement 6 à 8% des contaminations
hommes et femmes hétérosexuels
Au cours d ’un seul rapport vaginal, risque de transmission évalué à 0.1% soit
0.15 % homme-> femme
0.09% femme-> homme
[couples sérodifférents / hors primo-infection]
Rapport anal : risque X 10
Pour un partenaire: risque de transmission :
23.4% [10 - 30] homme -> femme
12% femme-> homme
Facteurs de risque
infectiosité du partenaire (charge virale élevée)
phase de primo-infection très contaminante (risque X 20)
Autres facteurs biologiques :CD4 < 200/mm3, multi-résistance aux ARV
Infections ou lésions génitales : toute IST
- urétrites chez l’homme
- ulcères génitaux : chancre mou, herpès, syphilis…
Facteurs de risque
Ectopie du col de l ’utérus
rapports sexuels pendant les règles
saignement au cours du rapport sexuel
(premier rapport, viol)
la circoncision diminue le risque.
Transmission par voie sanguine
Usagers de drogues intraveineuses
transfusés et hémophiles
professionnels de santé en milieu de soins et laboratoires , victimes d ’accidents d ’exposition au sang
autres : transmissions nosocomiales entre patients, contacts cutanéo-muqueux avec sang (sports violents), aiguilles souillées, morsures.
Usagers de drogues intraveineuses
haut risque de contamination :
partage seringue ou aiguille : 0.67%
risque intermédiaire :
partage du reste du matériel d ’injection
Facteurs associés :
immédiateté du partage, lieu du partage, plus d ’une injection par jour, nombre d ’usagers présents, ordre
exclusion sociale - absence de recours médical - réseau à risque - liens entre usagers
nettoyage alcool, eau de javel, charge virale basse
Transfusés/hémophiles
Contamination liée à l ’injection de facteurs de coagulation, et produits extraits de sang et préparés à partir de dons de sang sans dépistage ni inactivation virale préalable
Dépistage obligatoire des AC anti-VIH
Dépistage génomique (en France)
Inactivation virale (sauf pour composants cellulaires)
Contaminations professionnelles
Blessures/piqûres avec matériel médico-chirurgical contaminé
Rarement projection sur muqueuses ou peau lésée
exposition à du sang ou contenant du sang
risque de séroconversion
après exposition percutannée : 0.32%
après exposition muqueuse : 0.03%
Transmission verticale
Les différentes étapes - in utero, pendant la grossesse ( 1/3 des cas)
- au moment de l ’accouchement (2/3 Des cas)
- allaitement (risque supplémentaire)
Dabis F. Lancet 2002; 359:2097-104
Sans intervention spécifique risque de transmission enfants allaités plus d ’un
an de 25 à 45%
The Working Group on Mother to Child
Transmission of HIV. J Acquir Immune Defic
Syndr Hum Retrovirol 1995; 8 : 506-10
71
0
5
10
15
20
25
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
200
0
200
1
200
2
200
3
Taux de transmission du VIH-1
Enquête Périnatale Française, ANRS
%
Année
VIH-2 : 2 / 321 (0,6% [0.01-2.2])
2007 =
0,3 %
73
Recommandations
Traitement ARV de toutes les femmes enceintes
Objectif : CV indétectable à l’accouchement
Traitement de référence : 2 AN et 1 IP boostée.
Ceci à partir de la fin du premier trimestre et avant la 28 SA et jusqu’à l’accouchement (selon risque de prématurité)
La césarienne programmée + Perfusion d’AZT ne sont plus indiquées si la CV est indétectable à 30 et 36SA
Prophylaxie par AZT de l’enfant +Allaitement artificiel
Autres modes de transmission
VIH présent dans sang, sperme, sécrétions vaginales, lait
Isolé aussi dans LCR,liquide pleural, LBA
Retrouvé dans salive,larmes, urines
- mais en faible concentration, avec composants inactivant le virus
- donc risque de transmissibilité nul
Primo-infection VIH
signes cliniques fièvre - nausées, vomissements, diarrhée fatigue - céphalées pharyngite - myalgies ou arthralgies lymphadénopathie - sueurs nocturnes rash cutanné - ulcères buccaux méningite aseptique - ulcères génitaux
signes biologiques Leucopénie thrombopénie élévation des enzymes hépatiques (ASAT et ALAT)
Sérologie HIV (recherche d’anticorps anti-HIV) :
- se positive au minimum 2-3 semaines après contamination
- conclure sur absence contamination 6 semaines après risque
Evolution des marqueurs virologiques en début d’infection
J15
J10
Rouzioux C. In Kernbaum S. Le praticien face au SIDA, 2 édition Flammarion, p. 5-6
e
2 tests
ELISA
Test de Western Blot = CONFIRMATION
Diagnostic de l'infection par le VIH : présence d'anticorps anti-VIH dans 2 prélèvements successifs dépistés par ELISA et au moins sur un prélèvement par Western Blot
Très bonne sensibilité ; spécificité >
99 % Temps de réalisation = 2-3
heures
Positivité du test si présence d'au moins 3 anticorps
dont au moins 2 anticorps anti-enveloppe
Pratiqué si test(s) ELISA positif(s)
Moins sensible
Diagnostic sérologique de l'infection par le VIH
VIH-2
gp140 gp160
gp110
68 55
gp41 40
34
25
18
gp105
68
56
gp36
26
16
VIH-1
1
78
Tests virologiques
• Sérologie VIH Elisa : positif • Sérologie VIH Western blot : négatif • Antigénémie p 24 : positive (pg/ml)
• ARN VIH : positif (>50 copies/ml) • L CD4 : souvent très abaissés
Attitude pratique
• Avis centre de référence : urgence thérapeutique +++
• Surveillance rapprochée dans la première année • contagiosité maximale
• pic de charge virale • règles de prévention • Dépistage des partenaires
Primo-infection VIH
79
Phase « asymptomatique »
Après la primo-infection
Avant les complications graves
Durée médiane de 7-10 ans
En fait : phase inflammatoire chronique Atteintes endothéliales
cardiaques, cérébrales, rénales, osseuses…
Risque accru de tumeurs…
Mellors JW. Science. 1996, 272 : 1167-69
Girard PM, Katlama C, Pialoux G. : Doin 1998, p. 324
Valeur prédictive du niveau de réplication virale
Temps
(années après
la primo-infection)
0 0,5
Seuil de détection
1 1,5 2
10 3
10 4
62 %
Risque de SIDA
5 ans après la primo-infection
49 %
26 %
8 %
10 5
10 6
AR
N-V
IH-1
pla
sm
atique
(copie
s/m
l)
4
81
Complications cliniques majeures au
cours du SIDA
Temps
CD
4/m
m3
400
200
100
50
Tuberculose
Candidose, HSV
Infections bactériennes,
candidose oesophagienne
Toxoplasmose, Pneumocystose
Parasitoses digestives
Désordres neurologiques HIV,
Cryptococcose, CMV, MAIC,
LEMP
Amaigrissement
Lymphomes
Stade B (CDC 1993)
Manifestations cliniques ne faisant pas partie du stade C :
liées au VIH ou manifestations d'un déficit immunitaire
ayant une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique compliquée
Manifestations cliniques du stade B
[CD4<350/mm3]
candidose oropharyngée, vaginale persistante
herpès cutanéomuqueux
zona récurrent, de plus d'un dermatome
sd constitutionnel (fièvre isolée diarrhée intermittente)
leucoplasie chevelue de la langue
purpura thrombocytopénique idiopathique
neuropathie périphérique
salpingite
dysplasie du col
(dermite seborrhéique)
86
Candidoses
Stade C (CDC 1993)
SIDA de l'adulte:
infections opportunistes
syndrome cachectique
encéphalopathie/VIH
néoplasies : cancer invasif du col, sarcome de Kaposi, lymphome
Classification CDC 93, catégorie C
• Infections Opportunistes – Candidose bronchique, trachéale, pulmonaire ou oesophagienne
– Coccidioïdomycose disséminée ou extrapulmonaire
– Cryptococcose extrapulmonaire
– histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire
– retinite à cytomegalovirus
– Infection à CMV (autre que foie rate et ganglions)
– Infection herpétique: ulcèrations chronique > 1 mois ou bronchique, pulmonaire,
oesophagienne
– Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP)
– Infection à Mycobacterium avium ou kansasii, disséminée ou extrapulmonaire
– Infection à Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site
– Infection à mycobacterie identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire
– Pneumopathie bactérienne récurrente
– Septicémie à Salmonella non typhi récurrente
95
LEMP
a et b LEMP typique
IRM encéphalique Coupes
axiales T2 TSE.
Plage hyper intense de la
substance blanche frontale
droite, suivant les
circonvolutions , sans effet
de masse (a).
Contrôle à 1 mois. Même
coupe (b). Aggravation très
rapide des lésions qui
progressent en tâche
d'huile vers l'avant et
l'arrière.
c LEMP atypique
IRM encéphalique. Coupe
Frontale FLAIR.
Lésions mal limitées en
hyper signal de la
substance blanche
profonde et
sous corticale. d
F. Héran
a b
c
Vieillissement et co-morbidités (non associées au VIH)
Cohorte VIH suisse (SHCS) menée chez 8 105 patients séropositifs
Le diabète sucré, les maladies cardiovasculaires, les tumeurs malignes non liées au VIH et l’ostéoporose, deviennent de plus en plus fréquentes dans le cas d’une infection par le VIH et sont fréquemment liées à l'âge
Hasse B, et al. Aging and (Non-HIV-associated) Co-morbidity in HIV-positive Persons:The Swiss HIV Cohort Study (SHCS). CROI 2011. Abstract 792.
Incid
ence p
our
1000 p
-années (
IC 95%
)
20
10
5
2
1
0.5
0.2
0.1
Age > 50 ans
Age <50 ans
Des manifestations cliniques entre le 1er Janvier 2008 et le 30 Juin 2010, stratifiées selon l'âge
IC, intervalle de confiance; p-années, personnes-années
Comorbidités et vieillissement chez les
patients VIH1+ – J. Schouten 2012
Les comorbidités sont plus fréquentes chez les patients VIH+ que chez les patients non infectés par le VIH d’âge similaire...
...et ce, quelles que soient celles-ci
Etude OncoVIH de 2006, l’âge médian au diagnostic de cancer était de 47 ans (étendue interquartile = 41-55)
Incidence des cancers chez les patients
séropositifs
Lanoy E et al. Cancers chez les patients infectés par le VIH en France en 2006. 2010 BEH 45-46:467-72.
ORL : Otho-rhino-laryngé
Kc viro-induits
Kc du poumon
Enquête Mortalité 2010 (ANRS EN20)
Morlat P, CROI 2012, Abs. 1130
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 %
Sida
Cancer non-sida non-hépatique
Maladie hépatique
Atteinte cardio-vasculaire
Infection non-sida
Suicide
Accident
Atteinte neurologique
Atteinte broncho-pulmonaire
Trouble métabolique
Abus drogue/overdose/intoxication
Atteinte rénale
Atteinte digestive
Iatrogénie
Atteinte psychiatrique
Autre
Inconnu/décès soudain/inexpliqué
Mortalité 2000 Mortalité 2005 Mortalité 2010
47 %
25 % 36 %
22 % 11 % 17 %
13 % 15 %
8 % 10 % 7 %
• 90 services cliniques
• 728 décès chez patients VIH+ en 2010
• Age médian = 50 ans
• Dernier taux de CD4 < 200/mm3 = 56 %
• Dernière CV > 500 c/ml = 30 %
• Fumeurs = 71 %
• Alcooliques = 25 %
• 9 % des décès surviennent
chez des patients diagnostiqués
depuis moins de 6 mois
3
107
Prise en charge des patients VIH+
Objectifs en 2014
Dépistage plus intensif et plus ciblé
Prise en charge plus précoce +++
Traitement antirétroviral
Intérêt individuel
prévention secondaire
Rapport Yéni 2008 ; 3 : 6-14.
108
Annonce du diagnostic: Sentiments
DENI, LE REFUS DU STATUT SEROLOGIQUE
PEUR DE MOURIR, D’ÊTRE REJETÉ
COLERE CONTRE SOI OU CONTRE « L’AUTRE »
LE SENTIMENT DE CULPABILITÉ
LA DÉPOSSESSION
LA DÉPRESSION
109
Organisation de l’annonce
Au moins 2 consultations rapprochées Ecoute +++
Explication du projet médical de prise en charge + bilan initial + cs éducation thérapeutique
Consultation spécialisée urgente si patient symptomatique et/ou CD4 < 200/mm3
Demande de prise en charge à 100% (ALD)
Accès à l’AME pour les étrangers en situation
irrégulière, en France depuis plus de 3 mois.
110
Il est tout de suite nécessaire de
discuter de :
Contagiosité, prévention de
transmission, dépistage du partenaire
Information de l’entourage
Suivi psychologique
Impact social : professionnel, personnel
Bilan initial recommandé
Bilan spécifique VIH
Typage lymphocytaire CD4/CD8
ARN VIH plasmatique : charge virale
Test génotypique de résistance et détermination du sous-type VIH-1, si non réalisés antérieurement
Recherche de l’allèle HLA-B57*01 si ttt par abacavir envisagé
Bilan des coinfections Sérologie toxoplasmose, CMV,
HBV, HCV, HAV, syphilis
Test IGRA ( tuberculose latente)
Bilan général et métabolique
NFS : plaquettes +++
Bilan hépatique : transaminases, PA, gamma GT, bilirubine,
Glycémie à jeun, bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun
Créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie
TP, TCA
Bandelette urinaire ou protéinurie/ créatininurie
CD4<200 : Rthorax
CD4<100 : Ag cryptocoque, PCR CMV, FO
Consultation gynéco/proctologique
Rapport Morlat 2013
112
Vaccinations chez tout patient ayant des CD4 >
350/mm3
Mettre à jour
DTPolio, ou Repevax
Vaccin HBV
Chez les HSH
HAV
Si gaypride : Menveo
Chez tous
Prévenar+ Pneumo 23 2 mois après
grippe annuelle
seule contre-indication = BCG
113
En 2014 : Traiter plus largement
Chez toute personne vivant avec le VIH,
quelque soit son nombre de lymphocytes CD4
Un traitement ARV efficace permet de prévenir la
transmission du VIH d’une personne vivant avec le
VIH à son partenaire sexuel.
Traitement : bénéfices sur la morbi-
mortalité en fonction des CD4
CD4 < 500/mm3 Essais randomisés, non randomisés, études de cohortes
CD4 >500/mm3
Données issues des cohortes variables : certaines montrant un bénéfice de survie ou sur progression si TAR initié, d’autres pas
Études observationnelles : réduction de morbidité
dans certaines conditions CV > 5 log copies/mL, âge > 50 ans, co-infection VIH/VHB ou VIH/ VHC, comorbidités évolutives (pathologie tumorale, néphropathie,
atteinte neurologique, cardiovasculaire...).
Ttt précoce : bénéfices
immunologiques / inflammation
meilleure préservation du système immunitaire : nombre de CD4 >500/mm3
rapport CD4/CD8 >1
préservation des lymphocytes CD4 mémoires centrales, de la diversité du répertoire T (réponse T spécifique anti-VIH..)
réduction de la fibrose des tissus lymphoïdes ...
réduction de l’inflammation systémique chronique conséquences délétères au cours de l’infection VIH non
contrôlée établies sur le plan cardiovasculaire, métabolique, osseux et neurologique, et l’émergence de tumeurs
Cette information doit être portée à la connaissance des patients et un traitement ARV peut être entrepris dans le but de prévenir la transmission sexuelle du VIH (AI pour couples hétérosexuels, BIII pour autres situations)
Un traitement ARV efficace permet de prévenir la transmission du VIH d’une personne vivant avec le VIH à son partenaire sexuel
Initiation d’un traitement chez l’adulte
asymptomatique , quelque soit le nombre
de CD4
Éléments pris en compte pour le
choix préférentiel : Efficacité Tolérance Simplicité d’administration
Coût
118
Instauration du traitement
antirétroviral
Rôle du spécialiste
Multithérapies efficaces :
Inhibiteurs de fusion
Inhibiteurs de CCR5
Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase
Inhibiteurs non nucléosidiques de la RT
Inhibiteurs de l’intégrase
Inhibiteurs de la protéase
– Efficacité du traitement en 6 mois (période cruciale)
119
RT
Provirus
Proteines RNA
DNA
RNA
DNA
DNA
Protéase virale Transcriptase
Inverse
RNA
RNA
DNA
DNA
DNA
Entrée -Attachement CD4
-Corécepteur CCR5
-Fusion gp41
Cycle VIH et cibles des antirétroviraux
Intégrase
Maturation
Antiretroviraux disponibles en 2015
Inhibiteurs non-nuc de RT (NNRTI)
Nevirapine (Viramune)
Efavirenz (Sustiva)
Etravirine (Intelence)
Rilpivirine (Edurant)
Antiprotéases
Lopinavir/ritonavir (Kaletra)
Ritonavir (Norvir)
Atazanavir (Reyataz)
Darunavir (Prezista)
Fosamprenavir (Telzir)
Tipranavir (Aptivus)
Zidovudine - AZT (Retrovir)
Lamivudine - 3TC (Epivir)
Didanosine - DDI (Videx)
Abacavir - ABC (Ziagen)
Tenofovir (Viread)
Emtricitabine - FTC (Emtriva)
Inhibiteurs nucléosidiques de RT
Inhibiteurs d’entrée
Enfuvirtide (Fuzeon) – Inhibiteur de Fusion
Maraviroc (Celsentri)– Inhibiteur de CCR5
AZT/3TC (Combivir)
ABC/3TC (Kivexa)
Tenofovir/FTC (Truvada)
AZT/3TC/ABC (Trizivir)
Sustiva/Truvada (Atripla)
Tenofovir/FTC/rilpivirine/(Eviplera)
Tenofovir/FTC/cobicistat/eviltegravir
(Stribild)
Anti-intégrase
Raltegravir (Isentress) Eviltegravir Dolutegravir ( Tivicay)
Combinaisons fixes
Particularité de ces traitements
124
1/ Leur puissance antivirale 2/ les interactions médicamenteuses
Puissance antivirale
125
1)Réplication intense : 1 à 10 milliards de
virions produits par jour.
2) Trithérapie nécessaire pour une puissance
antivirale suffisante.
Echappement vis-à-vis des traitements si
mal pris
Résistance croisée aux antirétroviraux de
la même famille!
Deux types d’interactions
médicamenteuses
Synergie ou potentialisation :
Cette situation peut être bénéfique ou dangereuse (risque de toxicité : augmentation des effets indésirables)
Antagonisme ou inhibition :
Cette situation est le plus souvent néfaste car elle diminue ou supprime
l’action attendue d’un médicament.
16/01/2015 DIU Bujumbura 126
Interactions pharmacocinétiques
Certaines perturbations physio pathologiques :
Ulcères ( et antiulcéreux, modification pH)
Diarrhée (pansements digestifs)
Insuffisance rénale et/ou hépatique
Diminution des protéines plasmatiques (dénutrition)
Modification des cytochromes P450
inducteur : rifamficine
Inhibiteur : ritonavir (booster), INH, antifongiques triazolés
Auto induction : NVP
16/01/2015 127
128
Traitement antirétroviral
Objectif individuel: Empêcher la progression vers le SIDA
Obtenir et maintenir un nombre de CD4 supérieur à 500 / mm3
Moyen : Obtenir et maintenir une Charge virale VIH <
50 copies/ml
Diminution de CV < 2log à M1
129
Traitement antirétroviral
D’autres objectifs individuels doivent être recherchés simultanément
la meilleure tolérance possible
l’amélioration ou la préservation de la qualité de vie
Perspective de prévention collective
réduction du risque de transmission du VIH sous ttt ARV efficace
130
Suivi et accompagnement médical
Cliniquement Poids, TA, Tour de taille
Examen clinique en totalité, spécifiquement peau, muqueuses, examen neurologique
Tolérance psychique, cutanée, digestive
Efficacité immunovirologique sous traitement : M1 : Charge virale VIH < 2log
M3 : Charge virale VIH+ , typage CD4/CD8
Bilan biologique (dépistage des co-morbidités) NFS plaquettes
Bilan hépatique
créatinine, protéinurie à la bandelette
Glycémie, Chol LDL+HDL, TG
+/- bilirubinémie, lipasémie, CPK
Recommandations +++
S’assurer de la diffusion chez les patients de l’information sur le traitement post-exposition à un risque viral
Proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH
Délivrer, de façon individualisée, aux patients qui n’utilisent pas le préservatif de façon systématique des messages de prévention ciblant l’importance du contrôle de la charge virale
Évaluation du risque de transmission Expositions au sang et aux liquides biologiques
Statut VIH de la personne source
Risque et nature de
l’exposition
Positif Inconnu
CV détectable CV
indétectable¹
Groupe à prévalence
élevée**
Groupe à
prévalence
faible
Important : - piqûre profonde, aiguille
creuse et intravasculaire
(artérielle ou veineuse)
TPE
recommandé
TPE
recommandé TPE recommandé
TPE non
recommandé
Intermédiaire : - coupure avec bistouri
- piqûre avec aiguille IM ou SC
- piqûre avec aiguille pleine
- exposition cutanéomuqueuse
avec temps de contact >15 mn
TPE
recommandé
TPE non
recommandé
***
TPE recommandé TPE non
recommandé
Minime : - piqûre avec seringues
abandonnées
- crachats, morsures ou
griffures
- autres cas
TPE non recommandé
133
Expositions sexuelles
Statut VIH de la personne source
Risque et nature de
l’exposition
Positif Inconnu
CV détectable
CV
indétectable
*
Groupe à
prévalence
élevée**
Groupe à
prévalence faible
Rapport anal réceptif TPE recommandé TPE recommandé TPE non
recommandé
Rapport anal insertif TPE
recommandé
TPE non
recommandé
***
TPE recommandé TPE non
recommandé
Rapport vaginal
réceptif
TPE
recommandé
TPE non
recommandé
***
TPE recommandé TPE non
recommandé
Rapport vaginal
insertif
TPE
recommandé
TPE non
recommandé
***
TPE recommandé TPE non
recommandé
Fellation TPE
recommandé
TPE non
recommandé
***
TPE recommandé TPE non
recommandé
Accidents d’exposition au VIH
Ordonnance patient source
Sérologie HIV
Sérologie HBV (Ag HBs, Ac HBs quantitatif, Ac HBc)
Sérologie HCV
Transaminases
(TPHA-VDRL)
AE sanguins ( indication de traitement)
Clermont-Fd le Mr, Mme, Mlle
BILAN INITIAL __/__/__/ NFS Plaq, Créatinine, ALAT Sérologie HIV, Sérologie HBV (Ag HBs, Ac HBs quantitatif, Ac HBc), Sérologie HCV HCG J15 __/__/__/ NFS Plaq, Créatinine, ALAT M1 __/__/__/ NFS Plaq, Créatinine, ALAT PCR VHC si PCR VHV+ chez le patient source M2 __/__/__/ Sérologie VIH M4 __/__/__/ Sérologie VIH ALAT + sérologie VHC si risque VHC Anti HBC si non répondeur ou non vacciné Docteur
AE sanguins ( pas d’indication de traitement)
Clermont-Fd le Mr, Mme, Mlle BILAN INITIAL __/__/__/ Sérologie HIV, Sérologie HBV (Ag HBs, Ac HBs quantitatif, Ac HBc), Sérologie HCV + ALAT S6 Sérologie VIH ALAT+ PCR VHC si PCR VHV+ chez le patient source M3 __/__/__/ Sérologie VIH ALAT + sérologie VHC si risque VHC Anti HBC si non répondeur ou non vacciné Docteur
AE sexuels (indication de traitement)
Clermont-Fd le Mr, Mme, Mlle BILAN INITIAL __/__/__/ NFS Plaq, Créatinine, ALAT Sérologie HIV, Sérologie HBV (Ag HBs, Ac HBs quantitatif, Ac HBc), Sérologie HCV HCG TPHA VDRL J15 __/__/__/ NFS Plaq, Créatinine, ALAT M1 __/__/__/ NFS Plaq, Créatinine, ALAT PCR Chlamydia dans les urines PCR VHC si PCR+ chez le patient source M2 __/__/__/ Sérologie VIH TPHA VDRL M4 __/__/__/ Sérologie VIH Anti HBC si non répondeur ou non vacciné ALATet PCR VHC si PCR+ chez le patient source Docteur
AE sexuels (pas d’indication de traitement)
Clermont-Fd le Mr, Mme, Mlle BILAN INITIAL __/__/__/ Sérologie HIV, Sérologie HBV (Ag HBs, Ac HBs quantitatif, Ac HBc), Sérologie HCV + ALAT TPHA VDRL S6__/__/__/ Sérologie VIH TPHA VDRL, PCR chlamydia dans les urines ALAT et PCR VHC si PCR+ chez patient source M3 __/__/__/ Anti HBC si non répondeur ou non vacciné Docteur
139
Statut de la personne source
Personne exposée Positif
Inconnu
Groupe à prévalence
élevée*
Groupe à prévalence
faible
EXPOSITION AU
SANG
Non vaccinés Immunoglobulines (Ig) + vaccin vaccin
Vaccinés non
répondeurs Ig rien
EXPOSITION
SEXUELLE
Non-immunisés Ig + vaccin vaccin
Vis-à-vis de l’HBV
140
Accidents d’exposition au VIH
Pendant la durée du suivi médical afin de confirmer que vous n'avez pas été infecté, il est nécessaire de respecter certaines précautions tant que tout risque de contagion n'a pas été éliminé :
rapports sexuels protégés (préservatifs)
pas de don de sang.
141
Organisation de consultations spécifiquement
dédiées à l’éducation thérapeutique au sein des
établissements ou réseaux de santé
interventions spécifiques de soutien individualisé pour :
les patients qui viennent d’apprendre leur diagnostic, en particulier en primo-infection
les patients en échec, ayant une charge virale plasmatique non contrôlée
Patients présentant des co-morbidités
Rapport 2008, Recommandations du groupe d’Experts,
sous la direction du Pr Yéni ; 6 : 84-5.
142
- évaluation et évolution du poids
(mesuré en consultation)
- état nutritionnel, habitudes
alimentaires ; bilan avec diététicienne
(évaluation personnalisée)
- évaluer activité physique régulière
- évaluer risque cardio-vasculaire
- évaluer paramètres métaboliques
lipidiques et glucidiques
- Évaluer le risque rénal
Mesures
hygienodiététiques
jogging, marche,
natation
Prise en charge des
anomalies
métaboliques
associées :
hyperlipidémie,
insulinorésistance
Se méfier des AINS
Accompagnement au long cours
Suivi et accompagnement médical (1)
Proposer un sevrage tabagique en tenant compte de la motivation et des co-morbidités associées, en s’aidant des consultations spécialisées de tabacologie
Réaliser un dépistage annuel de la syphilis et du VHC et du VHB en l’absence de vaccination chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement
Réaliser un suivi annuel gynécologique chez la
femme
Réaliser un examen proctologique annuel chez les hommes ayant des rapports sexuels anaux, et chez tout patient ayant un antécédent de condylomes ano-génitaux
Suivi et accompagnement médical
(2)
Evaluation vie affective (médecins généralistes, psychologues, neuro-psychiatres,)
Evaluation sexuelle (médecins généralistes, gynécologues, proctologues, sexologues, urologues, dermatologues)
Pratiques sexuelles à risque IST
grossesses
Evaluation sociale (assistante sociales, médecin du travail, associations)
Isolement social Syndrome anxio-dépressif
Difficulté de maintien à l’emploi
Ris
qu
e r
ela
tif u
tilis
atio
n V
IH+
vs T
tém
oin
Antipsychotiques
DJU = Dose journalière usuelle
Antidépresseurs
Anxiolytiques Hypnotiques et sédatifs
Ris
qu
e r
ela
tif u
tilis
atio
n V
IH+
vs T
ém
oin
Rasmusen LD, EACS 2013, Abs. PS5/4
Utilisation des psychotropes chez les patients VIH+. Etude nationale danoise (1995-2009)
0
10
20
30
40
50
0
1
2
3
4
5
DJU
po
ur
1 0
00
jou
rs-p
ers
onne
VIH+
Témoin
RRU
Diagnostic VIH
10 ans - 2 ans
0
10
20
30
40
50
60
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
DJU
po
ur
1 0
00
jou
rs-p
ers
onne
VIH+
Témoin
RRU
Diagnostic VIH
10 ans - 2 ans
0
25
50
75
100
125
150
175
200
0
0,5
1,0
1,5
2
2,5
3
3,5
4
VIH+
Témoin
DJU
Diagnostic VIH
10 ans - 2 ans
RRU
Témoin
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0
1
2
3
4
5
6
7
8
VIH+
Diagnostic VIH
10 ans - 2 ans
RRU
219
(VIH+n = 3 615/VIH- n = 32 535)
Enquête parcours de soins
Centres participants TOURCOING
MONTPELLIER
CLERMONT
FERRAND
STRASBOURG
NICE
TOURS
NANTES MULHOUSE
SAINT
ETIENNE
DIJON
NANCY
POITIERS
PERPIGNAN
BESANCON
NIMES
LA ROCHE
SUR YON
LYON
VALENCIENNES
RENNES
ANGERS
MARSEILLE
LENS
AMIENS
QUIMPER
LA ROCHELLE
VALENCE
BREST
SAINTES
THIONVILLE
SAINT-BRIEUC
DUNKERQUE
METZ
59 centres/21 COREVIH ont accepté l’enquête, répartis sur toute la
France (à l’exception de COREVIH Normandie, Aquitaine et Midi-Pyrénnées). 146
Fort de France
Saint Denis BONDY
ARGENTEUIL
LAGNY
GONESSE
CRETEIL
BOBIGNY
COLOMBES
MANTES LA JOLIE
SAINT
GERMAIN
EN LAYE
BOULOGNE
AULNAY
NANTERRE MEULAN PARIS
SURRESNES LE CHESNAY GARCHES
13 petits centres 31 centres moyens 15 gros centres
Caractéristiques
socio- démographiques
Pourcentage ou
Moyenne (E.T)
Sexe
Homme
Femme
Transgenre
68%
32%
0%
Age 47.55 (11.37)
Pays d’origine
France
Afrique
Autre
71%
20%
9%
Activité
professionnelle
Temps plein/temps
partiel
Chômage, retraite,
formation…
Minima sociaux
52%
25%
23%
Précarité
(Score Epices > 30.17)
Score Epices
Absence de précarité
Précarité
36.95 (22.76)
42%
58%
Mutuelle
complémentaire
Aucune
CMU
Mutuelle privée
17%
9%
74%
Médecin déclaré SS Généraliste 88%
Moyen de transport
Véhicule personnel
Transport en commun
VSL/taxi/ambulance
A pied
58%
29%
7%
6% 147
Vis-à-vis du Travail : 2 populations
Patients dépistés jeunes sans compétences professionnelles,
handicap reconnu dès le début
vivant avec les minima sociaux…
Patients plus âgés insérés professionnellement
réticents à la notion du handicap
cachant leur perte d’autonomie
difficultés croissantes au sein des entreprises…
Avis du Conseil National du
SIDA/Conseil Economique et Social
restaurer la confiance œuvrer pour que la médecine du travail ne risque
plus d’être parfois perçue comme une médecine de sélection au service de l’employeur.
réfléchir sur l’inaptitude
définir des solutions innovantes d’adaptation des postes du temps et des rythmes de travail.
promouvoir une utilisation plus souple du temps partiel thérapeutique des pensions d’invalidité de 1ère catégorie.
150
Bilan annuel de synthèse détaillée et globale
Analyse efficacité/tolérance/cout
Du traitement ARV
Analyse psychosociale
Et, en étroite collaboration avec les autres médecins :
Recherche de vieillissement accéléré/ Activation immune chronique.
Vigilance chez les patients> 50ans.
Apparition de cancers
Complications cardiovasculaires et métaboliques
Ostéopénie/ostéoporose
Encéphalopathie/ démence (dysfonctionnement cognitif)
Stéatose hépatique/cirrhose
Néphropathies/Insuffisance rénale
151
Ordonnance « type » ( 10 ans de suivi)
Traitement Antirétroviral . Attention aux interactions médicamenteuses +++ Perte d’efficacité des ARV
Effets secondaires
[Traitements préventifs /curatifs des infections opportunistes/cancers
Bactrim forte
Adiazine/Malocide/Lederfoline
Triflucan
Antituberculeux et anti MAI ++++
Chimiothérapies]
152
Traitements associés (2)
Traitement des IST
Traitements des troubles de l’humeur Hypnotiques Anxiolytiques Antidépresseurs
Prise en charge des addictions Traitements de l’aide au sevrage tabagique Alcool Drogues
Traitements des hyperlipidémies
Statines (simvastatine contre-indiquée) Fibrates
153
Traitements associés (3)
Traitements à visée cardiovasculaire /HTA protecteurs rénaux Aspirine en fonction du risque CV calculé IEC/Sartans betabloquants
Traitements antidiabétiques
Metformine/ sulfamides/
Traitement à visée osseuse Vit D/calcium Bi-phosphonates
Exercice physique +++
154
Traitements associés (4)
Prise en charge des co-infections
Attention à la gravité de l’atteinte hépatique sous jacente et le potentiel thérapeutique des ARV.
Hépatite B : Truvada
Hépatite C : nouvelles stratégies en cours d’évaluation
Etat de forme des patients
( enquête parcours de soins)
La médiane est de 70 (Q1 : 50 – Q3 : 90).
155
2% 1% 2% 3%
6%
15%
11%
15% 13%
10%
21%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Très
fatigué
10 20 30 40 50 60 70 80 90 En
pleine
forme
Pourcentage pour chaque modalité
Aujourd’hui, où situez-vous votre forme ?
Résultats (1): Fréquence de la
consultation hospitalière
156
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
11%
57%
32%
5-6 mois/12 mois 3-4 mois 1-2 mois
Résultats (2): Consultations médicales
Le nombre moyen de consultations médicales était de 3.75 (E.T 4.18) dans les 6
derniers mois.
88%
60%
31%
17%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%Au cours des 6 derniers mois
Médecins généralistes
% de patients qui ont vu au moins une fois ce professionnel % de patients ayant révélé leur Séropositivité à ce professionnel
Spécialistes Hospitaliers VIH
Spécialistes de ville Autres spécialistes hospitaliers
82%
157
19% 18%
0%
20%
40%
60%
80%
100%Au cours de l’année
passée
Consultation aux urgences hospitalisation > 1 jour
98%
95%
100%
Résultats (3): Autres consultations
158
32%
13%
13%
9%
5%
5%
5%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Dentiste
Kinésithérapeute
Psychologue
Infirmiére
ETP
Diététicien
Homéopathe/Acupu
ncteur/Guérisseur
Au cours des 6 derniers mois
% de
patients
ayant vu au
moins au fois
ce
professionnel
60%
80%
100%
66%
84%
46%
65%
54%
16%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Bilan annuel ETP
Au cours de l'année passée
% ayant dévoilé leur séropositivité
l’infection liée au VIH
Pathologie aux mécanismes complexes
Connaissance de la pathologie en évolution constante
Nécessité d’un suivi spécialisé coordonné
Suivi thérapeutique par infectiologues, pharmacologues, virologues…
Un passé de suivi hospitalier Gravité des pathologies opportunistes
Confidentialité - stigmatisation
Mais
Une population qui croit ( 4% par an)
Un âge moyen de 43 ans
Une espérance de vie sous traitement
efficace identique à celle de la population
générale ( si PEC des comorbidités)
Plus de 80% des patients ont une CV
contrôlée < 50 copies/ml
Plus de 50% ont un taux de CD4> 500/mm3
Un suivi qui se simplifie
Pourquoi un suivi en ville ?
Choix du patient Être comme un autre Éviter l’éparpillement Suivi comme le conjoint, les enfants Obligation déclaration MT
Pour le MG Une pathologie qui ne fait plus peur, maitrisable Un renouvellement des médecins mieux formés à la
PEC Un médecin plus ouvert, une société plus tolérante Evolution vers des consultations de santé sexuelle
Pourquoi un MG
Praticien de premier recours Habitué aux suivis des patients chroniques « Monsieur Jourdain » de l’ETP Connaissance de l’environnement de vie du
patient Prise en charge qui s’inscrit dans la durée Distinguer deux types de mission
Soins de santé primaire Soins avancés relevant de l’engagement personnel
Mise à jour des connaissances sensibilisation
Missions de soins primaires
Prévention de la transmission Dépistage en population générale et chez les
patients des groupes cibles Avec les difficultés d’aborder la sexualité…
Information sur les traitements post exposition problèmes éthiques /partenaires
Annonce d’un diagnostic d’infection VIH Accompagnement de l’annonce Aide à l’annonce aux autres soignants
S’assurer de l’observance Relais vers cs spécialisée en cas d’EIG Motivation à la lutte contre les facteurs de
risque cardiovasculaires, Arrêt du tabac…
Missions « avancées »
Choix volontaire du médecin Renforcer la relation de confiance, et aborder
Questions de sexualité ( IST, sexe sans risque…) De parentalité De prise en charge sociale et professionnelle
Préparer d’emblée au traitement Évaluer les différentes options thérapeutiques
Assurer la surveillance clinique et biologique Rôle dans le maintien de l’observance ( repérer les
signes de vulnérabilité/ identifier la personne ressource)
Identifier les problèmes de tolérance Et d’interactions médicamenteuses
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