hypertension management in adults

Hypertension in adults

کلیات پرفشار خونی در بزرگساالن

Med

ical

unit

eO

svah

Ph

arm

ace

uti

cal C

O.

By M

ary

am

D

eghan –

Pharm

D

Sum

mer

20

14

خونی پرفشار تعریف

خ;ون فش;ار ب;ودن ب;االتر یع;نی خ;ون پرفش;اری سیستولی یا دیاستولی از محدوده طبیعی آنها

تش;خیص زم;انی ب;ا اطمین;ان خواه;د ب;ود ک;ه دو ب;ار ی;ابیشتر فشار خون بیمار باال باشد

،فش;ار خ;ون ب;اال بیش;تر از هم;ه ب;ر روی قلب، مغ;زبیم;اری ه;ایی ت;اثیر گ;ذار اس;ت و چش;م ه;ا و کلی;ه همچ;ون آن;ژین ص;دری، س;کته ه;ای قل;بی و مغ;زی،

نارسایی کلیوی و گلوکوم را زمینه ساز خواهد شد

خون فشار انواع بندی طبقه

اصطالح چند ( س;;فید لب;;اس خ;;ون white- coatedفش;;ار

hypertension )

به فش;ار خ;ونی گفت;ه میش;ود ک;ه وابس;ته ب;ه م;وقعیت ان;دازه گ;یری میتوان;د متغ;یر باش;د. ب;ه مراجع;ه موق;ع بیم;ار م;وارد این در

دارد; در 140/90پز;ش;ک ف;ش;ار خ;ونی ب;االی ح;الی ;ک;ه می;انگ;ین ف;ش;ار ;خ;ون ه;ایی; ک;ه خ;ود

زی;ر ان;دازه ;میگ;یرد; م;نزل; 135/85د;ر اس;ت. ا;ین ف;ش;ار ;خ;ون ;ه;ا آس;یبی ;ب;ه ان;دام

نمیزنند و نیازی به درمان دارویی ندارند

اصطالح چند

( اورژانس فشار خونHypertensive crises)

اورژانس فش;ار خ;ون ب;ه ش;رایطی گفت;ه میش;ود ک;ه فش;ار خ;ون ف;رد مح;د;وده; ; از; بای;د فش;ار 180/110ب;االت;ر این ش;رایط; د;ر اس;ت.

خو;ن را; باید; کم ;کم کاهش; د;اد تا ;با ;ا;دم; مغزی مو;اجه نشو;یم

فشار خونisolated

خ;ون سیس;تولی فق;ط فش;ار این ش;رایط از SBP<140)در خ;ارج ) ( دیاس;تو;لی خ;ون; فش;ار و اس;ت ط;بیعی; >90مح;دوده DBS در )

در خ;ونی پرفش;ار ن;وع این دارد. ق;رار خ;ود معم;و;ل مح;دوده; ی اف;راد ;مس;ن مش;اه;ده; میش;ود و یکی ;از ریس;ک ف;اکتوره;ای بی;م;اری

های ;قلبی;-عروقی اس;ت

خون فشار کنترل در درمانی اهداف مبتالی;ان خ;ون فش;ار ک;اهش در اص;لی هدف

قل;بی-عروقی- ح;وادث براب;ر در آنه;ا مح;افظت ب;ه ب;اال خ;ون فش;ار هاس;ت. س;کته مث;ل مغ;زی هم;راه آتراس;کلروز دالی;ل اص;لی م;رگ و م;یر در

سکته ها به شمار می آیند. میلی م;تر ک;اهش در 5مطالع;ات نش;ان میده;د ه;ر

بیم;اری توان;د ریس;ک فش;ار خ;ون دیاس;تولی می های قلبی را

% و ریسک سکته های مغزی 21 % کاهش دهد 34 را

5روی 10قانون

داروهای کنترل کننده فشار خون براساس طبقه به دو JNCبندی انجمن قلب و عروق آمریکا و

دسته خط اول و خط دوم تقسیم بندی میشوند. داروهای خط اول اثر بیشتری دارند در عین

حال عوارض کمتری هم دارند:

به طور کلی داروهای خط اول کاهنده فشار خون میتوانند فشار خون سیستولی را

میلی متر جیوه و فشار خون 10 میلی متر جیوه کاهش 5دیاستولی را

( 5 روی 10دهند. ) قانون

کنترل جهت غیردارویی اقداماتخون فشار

درصد از وزن بدن در بیماران 10 تا 5؛ کاهش کاهش وزن کیلوگرم کاهش 10توصیه میشود. مطالعات نشان میدهد هر

واحد از فشار خون سیستولی کم کند20 تا 5وزن میتواند

رژیم DASH )Dietry Approach to Stop Hypertension( ؛

واحد از فشار خون 14 تا 8 رعایت این رژیم غذایی میتواند سیستولی کم کند.

کاهش مصرف الکل

9 تا 4افزایش فعالیت بدنی میتواند ؛ افزایش فعالیت بدنی واحد از فشار خون بیماران بکاهد

What is DASH regiment?

نوع غذاتعداد وعده ها در

یک رژیم کم کالری

تعداد وعده ها در یک رژیم پر

کالری

12 - 6 نان و غلت سبوس دار 7 - 8

6 - 4 میوه ها 4 - 5

6 - 4 سبزیجات 4 - 5

4 - 2 لبنیات کم چربغذاها و 2 - 3

2.5 - 1.5 گوشت ها 2 or less

در هفته5 – 4 در هفته 6 - 3 دانه ها و آجیل

4 - 2 چربی و شیرینی ها محدود

های دسته معرفیداروهای مختلف

خون فشار کاهنده

داروهای مختلف های دسته معرفیخون فشار کاهنده

FIRST-LINE AGENTS Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors )ARBs(, Losartan,

Valsartan, Telmisartan Angiotensin Receptor Blockers or Inhibitors )ACEIs(, Captopril,

Enalapril, Lisinopril Calcium-Channel Blockers )CCBs(; Amlodipin, Verapamil, Diltiazem Thiazide Diuretics; Hydrochlorothiazid or HTZ

SECOND-LINE AGENTS β-Blockers; Propranolol , Metoprolol Aldosterone Antagonists; Spirinolacton Loop diuretics; Fursemide Aliskiren α-Blockers; Prazocin, Terazocin Direct vasodilators; Hydralazin, Minoxidil Centralα2-agonists; Clonidin, methyl dopa Adrenergic antagonists; Reserpin

برای مناسب داروی انتخابخون فشار کنترل

شرایط بیمار بر روی انتخاب دارو موثراست :

Antihypertensive agent

Favorable effects on

Unfavorable effects on Avoid using in

ACEIsپتاسیم نرمال یا پایین

، قند خون باال، میکروآلبومینوری

پتاسیم باال

بارداری، گرفتگی دوطرفه مجاری

ادراری)سنگ های کلیوی و ادراری(، سابقه

آنژیوادم

ARBsپتاسیم نرمال یا پایین

، قند خون باال، میکروآلبومینوری

پتاسیم باال

بارداری، گرفتگی دوطرفه مجاری ادراری )

سنگ های کلیوی و اداری(

CCBS, DHP

سندرم ریناد ، سردردهای میگرنی، سالمندان با فشار خن سیستولی باال،

فشار خون القا شده با داروی

سیکلوسپورین

ادم محیطی، ضربان قلب باال ، اختالل در بطن

چپ

انواع شدید نارسایی قلبی

CCBs, non DHP

سندرم ریناد، سردردهای میگرنی،

آریتمی های فوق بطنی، ضربان های قلب معمولی یا باال

ادم محیطی ، ضربان قلب

پایین انواع شدید نارسایی قلبی

Thiazides

پوکی اسخوان یا خطر ابتال به آن،

سطح پتاسیم نرمال یا باال

نقرس، سطح خونی پاین سدیم و پتاسیم ، قند

خون باال

ACEIs و ARBsمقایسه در بیماریهای مختلف

کلیوی ) ( نارسایی کلیوی مزمن بیماریCKD )Chronic kidney disease(

در بیمارانی با مشکالت مزمن کلیوی حضور پروتئین در ادرار طبیعی است. میزان این ساعته است . پروتئین اوری باید کنترل 24 میلی گرم در ادرار 299-30پروتئین بین

شود ورگنه با گذشت زمان شدیدتر شده و به از دست دادن کلیه منجر میشود شرایط زیر باید وجود داشته باشد تا فردی را مبتال بهCKD : بدانیم

GFR 60 کمتر از 1.5سطح کراتینین سرمی باالتر از میلی گرم در روز 300 و کمتر از 30آلبومین اوری بیشتر از

یکی از مشکالتی که در کنار این آسیب کلیوی پیش می آید فشار خون و دیابت استکه خودشان باعث سرعت بخشیدن به این آسیب کلیوی میشوند.

کنترل فشار خون و دفع پروتئین در این بیماران با دسته داروهایARB و ACEIs امکان پذیر است به طوری که حتی افرادی که دیابت یا فشار خون ندارند و فقط پروتئین

اوری در آنها دیده میشود از مصرف این دسته ها سود می برند. امروزه این دو دسته خط اول درمان پروتئین اوری )میکروآلبومین اوری( در بیمارانی با مشکالت مزمن

کلیوی هستند خط دوم درمانCCBc هستند که میتوانند سرعت پیشرفت آسیب های کلیوی را کمتر

کنند. در مرحله آخر تیازیدها قرار دارند به طورکلی در درمان فشار خون بیمار مبتال بهCKD باید از سه داروهمزان استفاده

باشد و بین این دو دسته تفاوتی نیستACEIs یا ARBکرد که یکی از آنها باید در پروتئین اوری که ثانویه به دیابت ایجاد میشودARB اثر بهتری از ACEIs در

پیشگیری از اسیب های کلیوی دارد

عروقی – قلبی حاد و مزمن مشکالتChronic and acute coronary artery disease

-سکته ه;ای قل;بی و آن;ژین ص;دری مهم ت;رین مش;کالت سیس;تم قل;بیع;روقی هس;تند. درم;ان ه;ای دو ی;ا س;ه دارویی کن;ترل فش;ار خ;ون در

این بیماران شایع است آنه;ا اختصاص;ی ن;وع از خص;وص ب;ه ه;ا بت;ابالکر درم;ان اول خط

متوپرول;ول اس;ت ک;ه ب;اعث مح;افظت از قلب و م;انع تغی;یر ش;کل آن میشوند.

داروی دومی ک;ه ب;ه رژیم این بیم;اران اض;افه میش;ودACEIs اس;ت ب;روز; مج;د;د ا;ز کن;ترل; فش;ا;ر خ;و;ن م;وثر; اس;ت ب;ر روی; ن;ه ;تنه;ا ک;ه

حوادث قلبی – عروقی نیز پیشگیری میکند. ARBs گرچ;ه اث;ر کن;ترل کنن;ده فش;ار خ;ونی مش;ابه ب;ا ACEIs دارن;د

نش;ده اثب;ات ع;روقی قل;بی- ح;وادث از پیش;گیری در آنه;ا اث;ر ولی است

در ص;ورتی ک;ه بیم;اری ق;ادر ب;ه مص;رف بت;ابالکر ه;ا نباش;د ی;ا نی;از ب;هداروی س;ومی ب;رای کن;ترل فش;ار خ;ون او بای;د مه;ار کنن;ده ه;ای کان;ال

( انتخاب های خوبی هستند CCBsکلسیم )

BBs + ACEIs + CCBs

مغزی های سکتهStroke

بعد از سکته های مغزی تجویز سه دسته داروییشایع است:

مهار کننده های پالکتی ؛ کلوپیدوگرل یا آسپرین+ دی ◦پیریدامول

،ACEIs، ARBs، Thiazideکاهنده های فشار خون؛ ◦CCBs

استاتین ها؛ آتورواستاتین و ...◦ انتخاب اول برای کاهش فشار خون در این

به عنوان ARBs هستند. ACEIsبیماران تیازیدها یا جایگزین در بیمارانی که نمیتوانند از مهار کننده

های آنژیوتانسین استفاده کنند مصرف میشود. در قرار دارند CCBsمرحله بعدی

ACEIs or ARBs or Thiazid+ CCBs

چپ بطن مشکالتSystolic dysfunction or CHF

این بیماری بطن چپ به گونه ای آسیب دیده درکه دیگر توان کافی برای پمپ خون در کل بدن

را ندارد، قلب شروع به بزرگ شدن میکند، فشار خون باال میرود و احتمال سکته های قلبی

زیاد میشود. درمان فشار خون در اینجا بسیار سخت گیرانه

است. انجمن قلب و عروق آمریکا توصیه میکند فشار خون این بیماران پایین تر از محدوده

باشد. 120/80 در اینجا فرقی بینARB و ACEIs وجود ندارد BBs + ACEIs or ARBs + CCBs

دیابت دی;ابت یکی از بیم;اری ه;ایی اس;ت ک;ه ب;ه م;رور زم;ان

ق;لب ، ک;لی;ه ه;ا و چش;م; را; تهدی;د; میکن;د، ان;دام ه;ایی ک;ه فش;ار; خ;ون ا;بال ن;یز آن;ه;ا را; ه;دف; ق;را;ر میده;د ب;ه همین

خ;اطر کن;ترل فش;ار خ;ون در ای;ن ا;فراد ضروری است انتخ;اب مناس;ب ب;رای درم;ان دی;ابتARBs و ACEIs

هس;تندکه ه;ر; دو ب;ه ;ی;ک م;یز;ان ;از ;ح;وادث قل;بی ع;روقی و; مشکالت; کلی;وی پیشگیر;ی میکنند;

مطالع;ات نش;ان دادهACEIs اث;ر مثب;تی ب;ر روی مق;اوت به انسولی ندارند

داده نش;ان مش;کل ARBsمطالع;ات ب;ا بیم;ارانی در و خ;ون ف;ش;ار کن;ترل ب;ه;تری ;در ا;ث;رات نو;روپ;اتی

پیشرفت نوروپاتی دارد

نکات انجمن قلب و عروق آمریکا یکی از موثر ترین

رژیم های چند دارویی کنترل فشار خون در همه افراد را رژیم زیر میداند :

ACEIs or ARBs + Thiazid + CCBs

موارد زیر رژیم های مناسبی برای کنترل فشار خون به تنهایی نیستند :

ARBs + BBACEIs + BBCCBs + BB

بررسی عوارض دو دسته داروییARB و ACEI

وضعیتی خون فشار افت Orthostatic hypotension

کاهن;ده فش;ار داروه;ای بیش;تر ع;وارض از یکی خ;و;ن در; ابت;دای م;ص;رف و ;گ;اه در; ادام;ه مص;رف اس;ت.; در ;این ح;الت فش;ار خ;و;ن سیس;ت;ولی بیم;ار

و;اح;د ;ج;ا ب;ه; ج;ا م;یش;و;د و; ه;مین 20ب;ا ;ایس;ت;ادن ا;م;ر ;م;و;ج;ب س;رگ;یجه;،; افت;ادن; ;و; گ;اه; بی;ه;وش ش;دن

;دق;ی;ق;ه; ;ایس;تادن این 3ف;رد; میش;ود. ;عموم;ا ;ب;ع;د از ;حال;ت برطرف ;میشو;د

این ب;ه بیش;تری حساس;یت مس;ن اف;راد در م;ث;ل خط;ر;اتی و دار;د وج;ود دارو;یی عارض;ه بیش;تر را آنه;ا افت;ادن از ناش;ی ه;ای شکس;تگی

تهدید میکند

خشک های سرفه سرفه های ACEIsیکی از عوارض شایع مصرف

% بیماران دیده میشود. 15خشک است که در بیمار از خارش هایی ته گلو شاکی است که باعث میشود گلو تحریک شده و سرفه های

خشک مخصوصا سرفه های شبانه داشته باشدیکی از راه حل های مناسب برای حل این مشکل

است ARBsتغییر دسته دارویی بهعموما در یک تا دو هفته اول درمان خود را نشان

میدهد زنان بیشتر از مردان این سرفه ها را تجربه میکنند

آنژیوادم ک;ه علت مشخص;ی ACEIsیکی از ع;وارض

ن;دارد آنژی;وادم ه;ایی اس;ت ک;ه ب;اعث میش;ود دیگ;ر نت;وان از این دس;ته اس;تفاده ک;رد. راه

اس;ت ARBsح;ل مناس;ب در اینج;ا تغی;یر ب;ه ولی دارد مش;ابهی مک;انیزم گرچ;ه ک;ه

احتمال آنژیوادم در این دسته وجود ندارد

خون فشار افت در ابتدای درمان با هر داروی کاهنده

فشار خونی افت فشار مشاهده میشود این افت ACEIs نسبت به ARBsولی

فشار را بیشتر نشان میدهند. شروع تدریجی دارو، مصرف دارو در

زمان خواب، پرهیز از بلند شدن ناگهانی از اقداماتی است که ضروری است در

افراد پیز و در معرض خطر شکستگی ها انجام شود.

مشترک عوارض از یکی ؛ خ;ون پتاس;یم س;طح اف;زایش

دس;ته دو این میش;ود ب;اعث ک;ه م;واردی دارویی انتخ;اب ه;ای خ;وبی نباش;ند ب;اال ب;ودن

سطح پتاسیم خونی بیمار است. قب;ل از ش;روع دارو و در م;اه اول مص;رف

اب;دی هفتگی س;طح پتاس;یم کن;ترل ش;ود و بعد از آن ماهیانه

اف;راد مبتال ب;ه دی;ابت، آن;ژین، نارس;ایی ه;ایکلی;وی و اف;رادی ک;ه تحت دی;الیز هس;تند ب;ه این اف;زایش پتاس;یم خ;ون حس;اس ترن;د. ب;اال ب;اعث توان;د می پتاس;یم س;طح رفتن

آریتمی های قلبی شود