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Home Mechanical Ventilation (HMV)Ventilación Mecánica Domiciliaria (VMD)
Dr. Manuel MayorgaMédico Intensivista
Jefe de la Unidad de Terapia IntensivaHospital Central de la Fuerza Aérea
Lima-Perú
Conflictos de interés
Speaker de Eli Lilly (Xigris®)Speaker de Pfizer (Zyvox®)Speaker de GlaxoSmithKline (Ultiva®)Speaker de AstraZeneca (AIM®)Speaker de MerckSharp&Dohme (Invanz® y Cancidas®)Grant de investigación de Theravance (Telavancin®)Grant de investigación de Cerexa (Ceftarolina®)Grant de investigación de Sanofi Aventis®(AB5026®)Grant de investigación de Bristol® (Apixabam®)
La epidemia de Polio de los 50´s
2722 casos de polio en 5 meses866 casos paralíticos
Lasen HCA. A preliminary report on the 1952 epidemic of poliomyelitis in Copenhagen with special reference to the treatment of acute respiratory
insufficiency. Lancet 1953; i: 37-41
Mas de 10% de los pacientes en VMdurante la fase aguda de polio,no pudieron salir del ventilador
Los médicos que manejaron estospacientes (TQT) se convirtieron en los
lideres de la VNI en el mundo(Italia, España, Francia)
Objetivos de la VMD
Costo-Efectividad
Mejorar sobrevivencia
Optimizar calidad de vida(sueño nocturno, tolerancia al ejercicio, entorno familiar/social)
Acortar estancia hospitalaria(morbilidad, costos)
Indicaciones de la VMD
EPOC severo-estable
Hipoventilación-Obesidad
Enfermedad restrictiva(Neuromusculares y Pared torácica)
NeuromuscularesRapidamente progresivas
Enfermedad de Motoneurona(Esclerosis Lateral Amiotrófica)
Distrofia Muscular de Duchenne
VMD en ELAEl efecto de la VNI sobre la sobrevivencia es mucho mayor que cualquier tratamiento neuroprotectoractualmente disponible (Riluzole)
La VNI junto con la TMA puede prolongar la necesidad de TQT > 1 año
Sin compromiso bulbar
Neuromusculares
Progresión variable
Distrofias musculares de cintura escapular o pélvica
Miopatías metabólicas y memalínica
Distrofia muscular congénita merosina negativa
Miastenia gravis
Alteraciones de la pared torácica
Hipoventilación – Obesidad
Cifoescoliosis
Secuelas de toracoplastia o neumotórax terapéutico
Fibrotórax
Hernias diafragmáticas
Mujer 74 a, Obesidad mórbida (145k), Hipotiroidismo-HTA ICC - ASO
IRA hipercápnica + Neumonía + ITU
Cistoadenoma ovárico gigante (20k)
Insuficiencia Respiratoria Crónicapor Enfermedad Pulmonar Restrictiva
Mujer 32ª TBC-MDR Neumonectomía izquierda
Bronquiectasias + Fibrosis derechaIRHC reagudizada (PaCo2 = 92)
Estudio de cohorte prospectiva en 188 pacientes con antecedente TBC pulmonar con falla respiratoria mixta: Hipercápnica (deformidad de pared torácica x espondilitis o toracoplastía) + Hipoxémica (secuela pulmonar)
randomizados para recibir O2 suplementario (n=103) o VNI (n=85) seguidos por 2 a 10 años
0102030405060708090
100
Oxigeno VNI
Mortalidad global
Curva de sobrevivencia de Kaplan-Meier
87%
60%
RR=0.34 (IC95% 0.24-0.49)
p<0.001
VNI
O2 supply
NeuromuscularesLentamente progresivas o no progresivas
Antecedentes de poliomielitis
Distrofia miotónica (Steinert, Thomsen)
Distrofia muscular facio‐escápulo‐humeral
Atrofia músculo espinal juvenil tipo III
Hipoventilación central
Daño de la médula espinal
Parálisis diafragmática
Síntomas bulbares (ELA)Ortopnea y disnea
Respiración irregular durante el sueño
Hipoxemia nocturna**
Hipercapnea diurna*
Somnolencia diurnaCefalea matutina
¿Cuándo iniciar HMV en restrictivos?
• PaCO2 > 45 ** SpO2 < 88% más de 5 min
Severidad de síntomas y grado de hipoventilación alveolar
Consensus Conference ACCPCHEST 1999; 116:521–534
SpO2 en la noche
Hipercapnia diurna
Cefalea matutina
VMD en EPOC estable
Hipercapnia severa
Pobre tolerancia al oxígeno
Hipoventilación nocturna marcada
Exacerbaciones recurrentes
Fases de la VMD
1) Inicio de la VMD y análisis de las necesidades: “Plan de alta”
2) Minimización de riesgos
3) Seguimiento a largo plazo
Inicio de la VMD
Generalmente suele iniciarse en el hospital, en el curso de un ingreso hospitalario
Plan de alta: “Cuanto más simple, mejor”
“Mas aparatos no es sinónimo de más calidad” : mayor riesgo de problemas de funcionamiento o mantenimiento
Plan de alta
Seteo del ventilador
Horario y modo de uso
Complementos respiratorios: Oxígeno, Humidificador, Nebulizador, Cough Assist®, Aspirador
Plan de alta
• Debe incluir TODAS las necesidades de los pacientes (respiratorias y no respiratorias) e implica un equipo multidisciplinario (médico, enfermera, RT, trabajadora social)
• Las características dependerán de 3 factores
Factores que determinan Plan de Alta
DEPENDENCIA: capacidad de realizar de manera autónoma las actividades básicas de la vida diaria y tiempo libre de ventilador > 10 horas
ACCESIBILIDAD: distancia desde el domicilio al centro asistencial
COMORBILIDAD: presencia de otras enfermedades no respiratorias graves
Minimización de riesgos
La educación del paciente y del cuidador son imprescindibles para garantizar la seguridad
La VMD supone un cierto riesgo, pero puede minimizarse
Minimización de riesgosEl Ventilador
Disponibilidad de AmbúVentilador de repuesto en pacientes con poco tiempo libre del ventiladorVentiladores con autonomía y Baterías externas para cortes de energía eléctrica (2-6h)Control de calidad de ventilador
Minimización de riesgosProblemas médicos
Signos de alarma de reagudizaciones
Maniobras de resucitación
Minimización de riesgosComunicación
Acceso teléfonos de emergencias (ambulancia y servicio técnico)Acceso por e-m@ilCentro hospitalario de referencia
Traqueotomía de inicio
Contraindicaciones VNI domiciliaria
Trastornos de la deglución
Historia previa de Aspiración pulmonar, secundariaa reflujo GE o parálisis de CsVs
Intolerancia a la VNI
Amin RS, Fitton CM. Seminars in Neonatology 2003; 8: 127-35(
¿Cuándo Traqueotomizar?
Indicaciones de TQT luego de VNI domiciliaria
VNI inadecuada
Intolerancia a la VNI
Dependencia de VNI > 16 a 20 h/día
Amin RS, Fitton CM. Seminars in Neonatology 2003; 8: 127-35(
Visitas domiciliariasPeriodicidad variable: programadasMonitorizar: uso del ventilador , técnica de tosasistida y/o aspiración de secreciones, interfasesSpO2, AGA y/oEspirometríaSolucionar problemas y dudas in situ
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