hipertensión arterial 2015

HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICOMEDICINA INTERNA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

Dr. Jorge Adan Alegría Baños2016

DEFINICIÓN

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

Presión arterial sistólica(PS) por arriba de 140 mmHg

Presión arterial diastólica (PD) igual o mayor a 90

mmHg.

caracterizada por aumento SOSTENIDO de

Crónica MultifactorialControlable

ENFERMEDAD

y/o

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

HIPERTENSIÓN ARTERIALTRASCENDENCIA

HIPERTENSION ARTERIAL

PRECURSOR IDENTIFICABLE

PRECURSOR IDENTIFICABLE

Y CORREGIBLE

Y CORREGIBLE

ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR

HIPERTENSIÓN ARTERIALTRASCENDENCIA

Información general sobre la hipertensión en el mundo. OMS 2013

HIPERTENSIÓN ARTERIALTRASCENDENCIA

PREVALENCIA: 28.7% NHANES

30.8% ENSANUT

EDAD DE PRESENTACIÓN

> >

ENEC (1993) =ENSA (2000) =ENSANUT (2006)=ENSANUT (2012)=

26.6 %30.7 %30.8 %32.6 %

ENSANUT 2012.

HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA

Vs

ENSANUT 2012.

HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA

HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA

ENSANUT 2006.

HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA

ENSANUT 2006.

HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA

ENSANUT 2006.

Hay 22.4 millones de mexicanos con hipertensión… solo 5.7 millones están controlados

ENSANUT 2012.

HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA

Estadística HJM

43% de la población

Presión ABSOLUTA

Es la presión manométrica

MÁS la presión atmosférica

Presión RELATIVA (MANOMÉTRICA)

Ley de LAPLACE - YOUNG

Magnitud física que mide la fuerza por unidad de superficie

PRESIÓN

NO ☺

¿Es lo mismo que

TENSIÓN ARTERIAL?

Directo

INVASIVO NO INVASIVO

Mediante catéter

intravascular

Mediante un esfigmo-

manómetro

P

T

T

Carga genéticaEdad

Raza (etnia)

Estilo de vidaAlimentación

Actividad FísicaTabaquismoAlcoholismo

Estrés emocional

MÉTODOS

Principio de PASCAL

NO MODIFICABLES MODIFICABLES

DETERMINADA POR FACTORESFuerza ejercida por la sangre en una superficie determinada de la pared interna (endotelio) del vasos sanguíneo por el que

circula dicha sangre.

cuantificamos

Principio de BERNOULLI

Utilizado

MASMENOS

TÉCNICA

Si el RADIO del vaso AUMENTE entonces LA TENSIÓN AUMENTA

Si la PRESIÓN AUMENTE entonces LA TENSIÓN AUMENTA

PRESIÓN Y TENSIÓN SON VARIABLES DIRECTAMENTE PROPORCIONALES…

pero NO son lo mismo.

RECORDAR LOS ANEURISMAS

CLASIFICACIONES

NOM JNC-VIII

Número de REYNOLDS

PALPO AUSCULTATORIAIndirecto

http://hyperphysics.phy-astr.gsu.edu/hbasees/ptens3.html

HIPERTENSIÓN ARTERIALFISIOPATOLOGÍA

Fauci AS , Kasper DL, Branwald E. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición Capitulo 241.

FISIOPATOLOGÍA: SRAA

Hígado

Angiotensinógeno

Riñón

ANGIOTENSINA

Angiotensina II

Células endoteliales

RENINA

ECAPulmón

VASOCONSTRICCIÓN

Músculo l iso vascular

Receptores AT

Capa glomerularGLÁNDULA SUPRARRENAL

ALDOSTERONA

Reabsorción de Na

PERFUSIÓN RENAL

PRESIÓN ARTERIAL

H20 Nefrona

Resistencia vascular

Volumen extracelular

PRESIÓN ARTERIAL

Balakumar P. A century old renin–angiotensin system still grows with endless possibilities: AT1 receptor signaling cascades in cardiovascular physiopathology. Cellular Signalling 26 (2014) 2147–2160

De la Serna F. Novedades en el sistema renina-angiotensina Insuficiencia cardiaca Vol. 9 - Nº 1 (2014): 16-24

De la Serna F. Novedades en el sistema renina-angiotensina Insuficiencia cardiaca Vol. 9 - Nº 1 (2014): 16-24

HIPERTENSIÓN ARTERIALFISIOPATOLOGÍA: SRAA CARDIACO

De la Serna F. Novedades en el sistema renina-angiotensina Insuficiencia cardiaca Vol. 9 - Nº 1 (2014): 16-24

HIPERTENSIÓN ARTERIALFISIOPATOLOGÍA: SRAA CARDIACO

El angiotensinógeno y la renina provienen tanto de la producción local como de la circulación sistémica. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) se expresa tanto en los miocitos cardíacos como en los fibroblastos.

La síntesis de angiotensina II tiene lugar en el espacio intersticial y en el intracelular. La síntesis extracelular depende generalmente de la pro-renina y de la ECA. En miocitos cardíacos, la síntesis intracelular puede ocurrir en el citoplasma, mediada por renina y quimasa.

La vía de síntesis dependiente de quimasa es la predominante en condiciones de hiperglucemia y resulta en un incremento muy importante de la concentración de angiotensina II intracelular, sin afectar a la concentración intersticial.

De la Serna F. Novedades en el sistema renina-angiotensina Insuficiencia cardiaca Vol. 9 - Nº 1 (2014): 16-24

HIPERTENSIÓN ARTERIALFISIOPATOLOGÍA: SRAA CARDIACO

Los miocitos cardíacos y los fibroblastos responden a condiciones de hiperglucemia mediante la activación del SRA local.

Las acciones de la angiotensina II intracelular no son bloqueadas por los antagonistas de los receptores de angiotensina (BRA), que solo serían eficaces para la angiotensina II extracelular producida por los fibroblastos cardíacos, mientras que los inhibidores de la ECA bloquearían la síntesis de angiotensina II de los fibroblastos.

La angiotensina II intracelular en los miocitos cardíacos podría no ser susceptible de ninguno de estos agentes, sugiriendo sólo una parcial eficacia de los fármacos en condiciones de hiperglucemia. Un inhibidor de la renina podría tener mejores resultados terapéuticos en condiciones donde se activara el SRA intracelular.

Singh M, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Pathogenesis and Clinical Physiology of Hypertension Cardiol Clin 28 (2010) 545–559.

Sablón N. Hipertensión arterial. Nefropatía hipertensiva.

Medicine. 2015;11(80):4810-8

Síndrome de apnea hipopnea obstructiva

del sueño

ESENCIAL O PRIMARIA

ESTABLE

SECUNDARIA

90-95%

5-10%

URGENCIA HIPERTENSIVA

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

SISTÉMICA

CRISIS HIPERTENSIVA

ETIOLOGÍA

HIPERTENSIÓN ARTERIALCLASIFICACIÓN

Fauci AS , Kasper DL, Branwald E. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición Capitulo 241.

PAS (mmHg) PAD (mmHg)

< 120 < 80

120-139 80-89

140-159 90-99

> 160 > 100

> 150 > 90

CLASIFICACIÓN

NORMAL

PREHIPERTENSIÓN

HAS ESTADIO 1

HAS ESTADIO 2

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

HIPERTENSIÓN ARTERIALCLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA ASOCIADA AL EMBARAZO

Fauci AS , Kasper DL, Branwald E. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición Capitulo 241.

HIPERTENSIÓN ARTERIALVALORACIÓN

TÉCNICA

CLASIFICACIONES

NOM JNC-VIII

Número de REYNOLDS

PALPO AUSCULTATORIA

Principio de BERNOULLI

“PRINCIPIO DE CONTINUIDAD”

“NÚMERO DE REYNOLDS”

PRESIÓN ARTERIAL

PRESIÓN ARTERIALCUANTIFICACIÓN

MOMENTO 1

MOMENTO 2

MOMENTO 3

MOMENTO 4

PRINCIPIO DE CONTINUIDAD

NÚMERO DEREYNOLDS

Ogedegbe G, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Principles and Techniques of Blood Pressure Measurement Cardiol Clin 28 (2010) 545–559.

PRESIÓN ARTERIALCUANTIFICACIÓN

Ogedegbe G, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Principles and Techniques of Blood Pressure Measurement Cardiol Clin 28 (2010) 545–559.

PRESIÓN ARTERIALCUANTIFICACIÓN

PRESIÓN ARTERIALCUANTIFICACIÓN

Ogedegbe G, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Principles and Techniques of Blood Pressure Measurement Cardiol Clin 28 (2010) 545–559.

PRESIÓN ARTERIALCUANTIFICACIÓN

• Auscultar Carótidas• Cardiopulmonar– Hipertrofia de ventrículo

izquierdo • Desplazamiento del

choque punta• Tercero y cuarto

ruido • Estertores

crepitantes

• Abdominal– Soplos– Diastólicos continuos– A la derecha o izquierda

línea media

Fauci AS , Kasper DL, Branwald E. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición Capitulo 241.

PRESIÓN ARTERIALCUANTIFICACIÓN

TratamientoTratamiento

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOABORDAJE

Hipertensión. 2005;22 Supl 2:44-6

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOABORDAJE

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

JNC-8RECOMENDACION #1

En la poblacion general de 60 años o más, inicie el tratamiento farmacologico para reducir la presion arterial:con una presion arterial sistolica (PAS) ≥ ______ mmHg, o con una presion arterial diastolica (PAD) ≥ ______ mmHg.

INICIO DEL TRATAMEINTO

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

A

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

JNC-8RECOMENDACION #1

En la poblacion general de 60 años o más, inicie el tratamiento farmacologico para reducir la presion arterial:con una presion arterial sistolica (PAS) ≥ ______ mmH , o con una presion arterial diastolica (PAD) ≥ ______ mmH

INICIO DEL TRATAMEINTO

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

A

150 mmHg

90 mmHg

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

JNC-8RECOMENDACION #1

En la poblacion general de 60 años o más, se brinda tratamiento hasta una meta de PAS menor de ______ mmHg y una meta de PAD menor de ______ mmHg

A META DEL TRATAMEINTO

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

JNC-8RECOMENDACION #1

En la poblacion general de 60 años o más, se brinda tratamiento hasta una meta de PAS menor de ______ mmHg y una meta de PAD menor de ______ mmH

A META DEL TRATAMEINTO

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

150 mmHg

90 mmHg

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

JNC-8RECOMENDACION #1

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

JNC-8RECOMENDACION #2

INICIO DEL TRATAMEINTOPAD ≥ 90 mmHg

E A

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

JNC-8RECOMENDACION #3

INICIO DEL TRATAMEINTOPAS ≥ 140 mmHg

E E

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

JNC-8RECOMENDACION #4

INICIO PAS ≥ 140

mmHg

METAPAS 140 mmHg˂

INICIO PAD ≥ 90 mmHg

METAPAD 90 mmHg˂

18 a 70 años de edad con CrCl

60 mL/min/1.73m˂ 2

1

2

Cualquier edad con albuminuria sin importar su CrCl

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E

Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 7-8, 2007

JNC-8RECOMENDACION #4

RECUERDA: La hipertensión arterial sistémica y la proteinuria destacan como los mayores predictores de progresión y, a su vez, factores de riesgo

modificables de la enfermedad renal crónica (ERC).

Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 7-8, 2007

JNC-8RECOMENDACION #4

Microalbumiruia4% de la población

sana30% de los pacientes

hipertensos

Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 7-8, 2007

JNC-8RECOMENDACION #4

■ -: menos de 10 mg/dL ■ +: 30 mg/dL ■ ++: 100 mg/dL ■ +++: 300 a 1.000 mg/dL

JNC-8RECOMENDACION #4

Proteinuria (> 3 g/ 24 horas)

Beneficio en terminos

de los eventos renales solamente.

Meta mas baja (<130/80 mm Hg)

JNC-8RECOMENDACION #5

INICIO PAS ≥ 140 mmHg

METAPAS 140 mmHg˂

INICIO PAD ≥ 90 mmHg

METAPAD 90 mmHg˂

E HAS + DMPAS 130 mmHg˂

JNC-8RECOMENDACION #6

Si se excluye a los afroamericanos, en la poblacion general, incluyendo a los diabeticos, el tratamiento inicial debe incluir

uno de los siguientes fármacos:

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

JNC-8RECOMENDACION #6

˃ ˃

Las 4 clases de fármacos recomendados tienen efectos comparables sobre la mortalidad global y los eventos cardiovasculares,

cerebrovasculares y renales

EFECTIVIDADMEJORÍA EN

FALLA CARDIACA

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

JNC-8RECOMENDACION #6

NO se recomiendan como fármacos de primeral línea

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

JNC-8RECOMENDACION #6

NO se recomiendan como fármacos de primeral línea

JNC-8RECOMENDACION #7

En la poblacion de pacientes afroamericanos el tratamiento

antihipertensivo inicial debe incluir un

bloqueador de los canales de calcio o

diuretico tipo tiazida

B SIN diabetes

C CON diabetes

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

JNC-8RECOMENDACION #7

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

JNC-8RECOMENDACION #8

En la población de 18 años o mas con enfermedad renal crónica e hipertensión, el tratamiento antihipertensivo inicial (o agregado) debe incluir un IECA o un ARA para mejorar los eventos renales.

Esto se aplica a todos los pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión, independientemente del grupo étnico o de la presencia de diabetes

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

B

JNC-8RECOMENDACION #9

El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener la presion arterial meta.

Si esta no se alcanza en un mes de tratamiento, aumente la dosis de la droga inicial o agregue una segunda droga de las clases mencionadas en la recomendacion 6.

El medico debe continuar ajustando el tratamiento hasta que se alcanza la presion arterial meta. Si esta no se alcanza aun, agregue y titule una tercera droga de la lista.

No use un IECA y un ARA juntos.

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

JNC-8SELECCIÓN DEL FÁRMACO

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

Color Atlas of Physiology, Agamemnon Despopoulos, Stefan Silbernagl, 1991, New York

NifedipinoAmlodipino

DiltiazemVerapamil

JNC-8SELECCIÓN DEL FÁRMACO

Ogedegbe G, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Principles and Techniques of Blood Pressure Measurement Cardiol Clin 28 (2010) 545–559

FÁRMACOSSELECCIÓN DEL INDICADO

FÁRMACOSSELECCIÓN DEL INDICADO

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.

COMBINACIONES Verde continuo: preferido Verde discontinuo: útil con limitaciones Negro: posible, menor evidencia Rojo: no recomendable.

FÁRMACOSSELECCIÓN DEL INDICADO

Prieto MA. Guías en el manejo de hipertensión. Semergen. 2014;40(Supl 4):2-10.

FÁRMACOSSELECCIÓN DEL INDICADO

Prieto MA. Guías en el manejo de hipertensión. Semergen. 2014;40(Supl 4):2-10.

Collado LA. Tratamiento de la hipertensión arterial en situaciones especiales. Medicine. 2015;11(92):5488-95

Collado LA. Tratamiento de la hipertensión arterial en situaciones especiales. Medicine. 2015;11(92):5488-95

FÁRMACOSSELECCIÓN DEL INDICADO

Collado LA. Tratamiento de la hipertensión arterial en situaciones especiales. Medicine. 2015;11(92):5488-95

JNC-8INICIO DEL FÁRMACO

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

Prieto MA. Guías en el manejo de hipertensión. Semergen. 2014;40(Supl 4):2-10.

Tanto el JNC 8 (2014) como la guía ESH (2013), tienden a simplificar el manejo médico, indicando un objetivo común de PAS <140 mmHg, en la mayoría de los pacientes, incluyendo aquellos con DM y ERC.

Esta simplificación inquieta a gran parte de la comunidad científica que opina que existirá un retroceso en el grado de control conseguido en los últimos años y con ello un repunte de los episodios CV

Es necesario continuar realizando estudios para encontrar respuestas

Prieto MA. Guías en el manejo de hipertensión. Semergen. 2014;40(Supl 4):2-10.