health care needs real competition

พนเอก มารวย สงทานนทร maruays@hotmail.com

10 ธนวาคม 2559

Leemore S. Dafny and Thomas H. Lee

Harvard Business Review, December 2016

Competition improves quality and efficiency, spurs innovation, and drives down

costs in many sectors. Health care should be no exception.

บทสรปส าหรบผบรหาร

ระบบการดแลสขภาพของสหรฐไมมประสทธภาพ ไมนาเชอถอ และ

มราคาแพง การแกปญหามหลายทาง แตวธทดทสดคอ ระบบการ

ดแลสขภาพตองมการแขงขนมากขน

ผประพนธยนยนวา ผใหการดแลสขภาพและผจายเงน ตองหยดการ

ตอสกน และหนมาแขงขนกนดวยกลยทธหลกคอ การเนนทคณคา

ผมสวนไดเสยทงหมดในอตสาหกรรมการดแลสขภาพไดแก

หนวยงานก ากบดแล ผใหบรการ บรษทประกน นายจางและผปวย

ควรมบทบาทในการสรางการแขงขนและเปลยนแปลงในเชงบวก

โดยม 5 ตวเรงปฏกรยาความคบหนาคอ ใหผปวยเปนศนยกลางของ

การดแลรกษา สรางทางเลอกทคมคา หยดการเนนทปรมาณ สราง

มาตรฐานวธการช าระเงนตามคณคา และท าใหขอมลเกยวกบผลลพธ

การดแลรกษามความโปรงใส

เกรนน า

มขาวดคอ การออกพระราชบญญตการดแลรกษาสขภาพ ทม

ราคาไมแพงหรอ Obamacare ท าใหชาวอเมรกนจ านวนมาก ม

การเขาถงการดแลสขภาพมากกวาเดม

ขาวราย? การดแลรกษาไมไดดขนมากนก แมวาผใหบรการจะม

การท างานอยางหนก แตระบบการดแลสขภาพยงคงวนวาย ไม

นาเชอถอ ไมมประสทธภาพ และมราคาแพง

อตสาหกรรมการดแลรกษาสขภาพ

ผบรหารอาจคดวา พวกเขามการแขงขนพอสมควรแลว พวกเขา

จงใชเวลาสวนใหญ หาหนทางไมใหผปวยถกชกชวนโดยคแขง

การเพมผปวยใหม และคนหาทางเลอกของการดแลรกษา

แตคาใชจายในการดแลรกษายงคงสงขนเรอย ๆ ในขณะท

บรษทประกนพยายามเจรจาตอรอง เรองวธการจายคาชดเชย

หรอขอลดราคา

ท าใหการฉายรงส และการผาตดแบบผปวยนอก เปนหนทางใน

การแกปญหา เพอเพมผลก าไรใหกบผใหบรการ

ผน าองคกรดแลรกษาสขภาพ

ผน าองคกรดานการดแลสขภาพหลายคน ไดพยายามกดกนการ

แขงขน โดยใชวธการรวมตวกน เพอเพมสวนแบงของการตลาด และ

เพมอ านาจการตอรองของพวกเขา กบบรษทประกนและผสงมอบ

ท าใหจากป ค.ศ. 2005 ถง 2015 จ านวนของการควบรวมกจการ

โรงพยาบาลในสหรฐตอป เพมเปนสองเทา

การควบรวมการดแลสขภาพ มกจะอางถงการเพมศกยภาพของพวก

เขาเพอเพมคณคา แตเมอถามถงการควบรวมกจการ ท าใหเกดการ

ปรบปรงผลลพธ หรอราคาลดลงไดอยางไร พวกเขากลบเงยบ

อปสรรคในการแขงขน (Barriers to Competition)

การจะแขงขนทคณคา การบรการจะตองตอบสนองความ

ตองการผปวยทดกวา หรอมคาใชจายทต ากวาคแขง หรอทงสอง

อยาง แตการแขงขนเกดไดยากเพราะมอปสรรค 4 ประการคอ

1. ขอจ ากดของแรงจงใจในการไดรบเงนชดเชย (Limited

reimbursement-based incentives)

2. ขอจ ากดของแรงจงใจสวนแบงการตลาด (Limited market-share

incentives)

3. ขอมลดานคณคายงมไมเพยงพอ (Inadequate data on value)

4. มความรไมเพยงพอ (Inadequate know-how)

1. ขอจ ากดของแรงจงใจในการไดรบเงนชดเชย (Limited

reimbursement-based incentives)

ผใหบรการสวนใหญ ยงไมไดรบการตอบแทนทางการเงนส าหรบ

การสงมอบทมคณคา หรอไดรบการลงโทษเมอลมเหลว

โรงพยาบาลหลายแหง สามารถบรรลเปาหมายทางการเงนของ

พวกเขา โดยการแขงขนในดานตราสนคาและการตลาด เชนอาง

วามเทคโนโลยใหมลาสด สงอ านวยความสะดวกทดทสด หรอได

ต าแหนงสงสดจากการจดอนดบของนตยสาร

2. ขอจ ากดของแรงจงใจสวนแบงการตลาด (Limited market-share

incentives)

แมผใหบรการมการปรบปรงคณคา แตพวกเขาไมไดรบการตอบ

แทนอยางพอเพยง ในเรองการมสวนแบงตลาดเพมขน

ผบรโภคไมไดรบทราบถงเรองคาใชจาย จงไมไดท าการแสวงหา

การตอรอง และบรษทประกน กไมไดท าแทนใหกบพวกเขาดวย

ท าใหการลดคาใชจาย ไมไดชวยการเพมผปวยใหม หรอผ

ใหบรการทแสดงใหเหนถงการปรบปรงคณภาพ กไมไดรบสวน

แบงการตลาดเพม

3. ขอมลดานคณคายงมไมเพยงพอ (Inadequate data on value)

ขอมลของผลลพธการดแลรกษาและคาใชจาย เปนสงส าคญใน

การออกแบบและการเพมประสทธภาพ การดแลตามคณคา

(value-based care) แตนาเสยดาย ทมการน ามาใชนอยมาก

ผใหบรการมการรวบรวมขอมลเกยวกบผลลพธ แตการเกบ

รวบรวมและการวเคราะหยงไมเปนมาตรฐาน จงเปนเรองยากท

จะใชในการเปรยบเทยบ ในการแขงขน หรอในการเรยนร

ขอมลเกยวกบคาใชจาย ของผปวยแตละราย หรอขนตอนการ

รกษา ควรไดรบการอดหนนและสงเสรมใหเกดขน

4. มความรไมเพยงพอ (Inadequate know-how)

ระบบการดแลสขภาพ เดอดรอนจากปญหาทมหนทางแกไข

การขาดแรงจงใจทางการเงนตามคณคา การไมมขอมลทดเพอเปน

แนวทางในการตดสนของผน า และการขาดทกษะการจดการทจ าเปน

ส าหรบการสงมอบการดแลรกษา

ผน าดานการดแลสขภาพ ไมไดเรยนรวธการทจะบรรลฉนทามตได

อยางรวดเรว การเอาชนะวฒนธรรมตอตานการเปลยนแปลง หรอ

การท านบ ารงทมทมประสทธภาพสง และพวกเขายงไมเขาใจ

หลกการของ การจดการแบบลน (lean management) หรอ

วฒนธรรมความนาเชอถอสง (high-reliability cultures)

การแกปญหาและอปสรรค (Falling Barriers)

ปญหาและอปสรรคทเกยวพนกน ไดปดกนการแขงขนการดแล

สขภาพมานานหลายทศวรรษ แตเรามาถงจดเปลยนทส าคญคอ

1. การเพมแรงจงใจในการช าระเงนชดเชย (Increasing

reimbursement-based incentives)

2. แรงจงใจการเจรญเตบโตสวนแบงการตลาด (Growing

market-share incentives)

3. การปรบปรงขอมล (Improving data)

4. การขยายความร (Expanding know-how)

1. การเพมแรงจงใจในการช าระเงนชดเชย (Increasing reimbursement-

based incentives)

เดอนมกราคมป ค.ศ. 2015 รฐมนตรสาธารณสขและบรการ

ประชาชน Sylvia Mathews Burwell ประกาศแผนการน าคาใชจายของ

Medicare fee-for-service payments จ านวน 30% (ของยอด $362

พนลานในป ค.ศ. 2014) มาใชเปนคาการตอบแทนทคณคา การ

เปลยนแปลงมก าหนดบงคบใชตอนส นป ค.ศ. 2016 และตวเลขจะ

เพมขนถง 50% ในตอนสนป ค.ศ. 2018

ภายใตสญญาใหม ผใหบรการทมประสทธภาพดทงคณภาพและ

ราคา จะไดรบการชดเชยเพมขน สวนผทท าไมได กจะไดรบเงน

ชดเชยลดลง

2. แรงจงใจการเจรญเตบโตสวนแบงการตลาด (Growing market-

share incentives)

ดวยกระแสของขอมลทเรวขน จะชวยใหบรษทประกนแนะน า

ผปวย เลอกวธการรกษาทราคาถกกวาและมประสทธภาพกวา

ตวอยางเชน ผปวยทมก าหนดการผาตดลวงหนา อาจไดรบ

โทรศพทจากบรษทประกนวา จะประหยดเงนได ถาท าการผาตด

ชนดเดยวกนดวยศลยแพทยคนเดม โดยการผาตดแบบผปวย

นอก มากกวาเปนการผาตดในโรงพยาบาล ตามทก าหนดไว

3. การปรบปรงขอมล (Improving data)

มแนวทางขจดอปสรรคในการพฒนาขอมล 2 ประการคอ (1)

การมมาตรฐานทสอดคลองกน และมแรงจงใจส าหรบการวด

ผลลพธ (2) การยอมรบเทคโนโลย ทชวยใหมการแบงปนขอมล

ไดอยางกวางขวาง

การประชม the National Quality Forum ไดก าหนดมาตรฐานหลก

ส าหรบการวดคณภาพ และ the International Consortium for

Health Outcomes Measurement ก าหนดชดขนต าของตววดผล

ส าหรบใชในการประเมนการดแลสขภาพทพบไดบอย

4. การขยายความร (Expanding know-how)

ในอดตทผานมา ผน าขององคกรดานการดแลสขภาพมกเปน

แพทย ทมอสระเหนอสงอนใด

ผน าวนน เปนแพทยทอายนอยกวา มการท างานเปนทมมากกวา

รทกษะการบรหารจดการทมความจ าเปน และกระตอรอรน

แสวงหาโอกาสพฒนาทจะไดรบ

ผน าทเกดขนใหมเหลาน จะใฝหาการบรหารจดการและกลยทธ

จากโรงเรยนดานธรกจ และมสวนรวมในการฝกอบรมส าหรบ

ผบรหารการดแลสขภาพ

ตวเรงการแขงขน (Catalyzing Competition)

เมออปสรรคในการแขงขนลดลง อตสาหกรรมการดแลสขภาพ

ตองด าเนนการ เพอสรางการเปลยนแปลงในเชงบวก ม 5 วธคอ

1. ยดถอผปวยเปนล าดบแรก (Put patients first)

2. สรางทางเลอก (Create choice)

3. หยดการใหเงนชดเชยทปรมาณ (Stop rewarding volume)

4. วางมาตรฐานวธการจายทคณคา (Standardize methods to pay for

value)

5. ท าใหผลลพธโปรงใส (Make outcomes transparent)

Five interrelated

actions can spur

value-based

competition in

health care.

1. ยดถอผปวยเปนล าดบแรก (Put patients first)

ทฤษฎทางธรกจใชมากทสดคอ ลกคามาเปนอนดบแรก (customers

come first)

ส าหรบผใหบรการจ านวนมาก จะเอาใจผมสวนไดเสยภายใน

(โดยเฉพาะอยางยงแพทย) ตอเมอองคกรเปลยนมาใหความส าคญ

กบผปวย พวกเขาจงจะสามารถปรบปรงและแขงขนกนทคณคา

แมวาระยะเวลาการรอคอยยงคงมอย การคนหาเวบส าหรบ "การนด

หมายในวนเดยวกน (same-day appointments)" ของศนยการแพทย

ดานวชาการ ไดรบความนยมมากขน การพฒนาแบบเรยบงายน เปน

วธการแรกทจะกระตนการแขงขน

2. สรางทางเลอก (Create choice)

ส าหรบการเปลยนแปลงทจะเกดในการดแลสขภาพ ผมอ านาจ

ตดสนใจในทกระดบ ตองมทางเลอกทแทจรง นนคอ ผบรโภค

เลอกผลตภณฑประกนสขภาพ ผปวยมการเลอกแพทย และ

แพทยมทางเลอกสงอ านวยความสะดวกในการดแลผปวย

เมอมทางเลอก จะมผชนะและผแพทชดเจน และจะสรางความ

กดดนผใหบรการ ในการปรบปรงอยางไมหยดยง

3. หยดการใหเงนชดเชยทปรมาณ (Stop rewarding volume)

ขนตอนหนงในทศทางทถกตองคอ การจายผใหบรการเปนเงน

กอนเดยวในการรกษาผปวย (เหมาจาย) แทนการจายเงนตาม

เหตการณทงหมดของการดแล หรอตามระยะเวลาทก าหนด

การเหมาจายไมไดความคดใหม และไดใชแลวในการผลกดน

การปรบปรงคณคา ในกรณปลกถายอวยวะ

แตการท าใหการเหมาจายในรปแบบบรการอน ๆ ใหมการ

ปฏบตเชนเดยวกนน แรงจงใจตองนาสนใจ และเปนสงท

หลกเลยงไมได

4. วางมาตรฐานวธการจายทคณคา (Standardize methods to pay

for value)

ทงผจายเงนภาครฐและเอกชน ตองท ามากกวาผลกดนความ

เสยงทางการเงนไปยงผใหบรการ

ผจายเงนควรเสนอวธการหลก ในการเกบรวบรวมและวเคราะห

ขอมล โดยใชขอมลจากผใหบรการ หนวยงานภาครฐ และ

ผเชยวชาญเทคโนโลยสารสนเทศดานการดแลสขภาพ

และพวกเขาควรเหนดวย กบโครงสรางการช าระเงนตาม

กระบวนการดแล เพอใหผใหบรการมงเนนไปทการปรบปรงการ

ดแล มากกวาขนตอนทยงยากของการไดรบเงนชดเชย

5. ผลลพธทโปรงใส (Make outcomes transparent)

แมผใหบรการดแลสขภาพมการรวบรวมขอมลเกยวกบผลลพธ

และมขอมลทเปนมาตรฐาน แตผใหบรการมกจะตอตานการ

แบงปนผลลพธใหกบสาธารณชน

การแขงขนทแทจรงจะเกดได ในกรณทขอมลผลลพธการ

ใหบรการ สามารถเขาถงไดโดยผมอ านาจตดสนใจ ไมวาเปน

ผปวย ผจายเงน หรอผใหบรการอน ๆ

ความโปรงใสของขอมล ไดขบเคลอนการปรบปรงผลลพธทาง

คลนกอยแลว เชนในการปลกถายอวยวะ การผาตดหวใจ การ

ปฏสนธในหลอดทดลอง และจากประสบการณของผปวย

บทบาทของผมสวนไดเสย (Stakeholder Roles)

ในกรณทมการแขงขนของตลาดเกดขน ไมมใครอยากจะอยรง

ทาย ภายใตการเปลยนแปลงอยางรวดเรว

ผมสวนไดเสยทส าคญไดแก รฐบาล ผใหบรการดานสขภาพ ผ

จายเงน นายจาง และผบรโภค จะมอทธพลตอการตอบสนองของ

ภมทศนใหม

รฐบาลในฐานะผควบคม (Government as regulator)

รฐบาลมบทบาทส าคญในการปกปองและสงเสรมการแขงขน

โดยเฉพาะอยางยง คณะกรรมการการคาของรฐบาลกลาง สวนการ

ตอตานการผกขาดของกระทรวงยตธรรม (the Federal Trade

Commission, the antitrust division of the Department of Justice) และ

อยการของรฐ (state attorneys general) มอ านาจทจะบงคบใช

กฎหมายการแขงขน

อยางไรกตาม ปรมาณการควบรวมของการดแลสขภาพ และการ

เปลยนแปลงในแนวทางการด าเนนธรกจ เกนทรพยากรทมอยในการ

ตรวจสอบ

รฐบาลในฐานะผควบคม (ตอ)

หนวยงานก ากบดแล ควรพยายามลดอปสรรคส าหรบผเขาใหม

ทงของผจายเงนและผใหบรการในตลาด

อปสรรคในการแขงขน สะทอนใหเหนถงแนวโนมของสมาคม

การแพทยของรฐ ทตอตานความทาทายของการดแลสขภาพ

แบบดงเดม

และแสดงใหเหนถง มความจ าเปนทรฐบาลจะตองสงเสรม

นวตกรรมการสงมอบ โดยเฉพาะอยางยงในภมภาคทมการ

แขงขนระหวางผใหบรการแบบดงเดมทออนแอ

รฐบาลในฐานะผสงจาย (Government as payer)

Medicare และ Medicaid ไดกลายเปนผน าทมศกยภาพ ของ

นวตกรรมการพฒนากลไกการช าระเงน โดยการตงคาเปาหมาย

ททาทายความสามารถ และการใชขนาดของพวกเขา ในการ

ขบเคลอนตลาด

พจารณาจาก Medicare’s Comprehensive Care for Joint

Replacement (CJR) ซงมโรงพยาบาลใน 67 ภมภาค ทรบเงน

เหมาจายเปนกอน ส าหรบการดแลทงหมดทเกยวของกบการ

ผาตดสะโพกและขอเขา แทนวธการช าระเงนตามแตละรายการ

(รงส ดมยาสลบ ผาตด และอน ๆ )

รฐบาลในฐานะผสงจาย (ตอ)

แทนทการประชมเพอหารอ วาจะมสวนรวมใน CJR หรอไม ใน

ปจจบนน ผน าโรงพยาบาลพบปะกน เพอหารอถงวธการวา จะท า

เชนนนไดอยางไร (การรบเงนเหมาจายเปนกอน แทนวธการช าระ

เงนตามแตละรายการ)

เมอเรว ๆ น การประกนสขภาพของรฐบาล ไดด าเนนการช าระเงน

แบบเหมาจาย ทครอบคลมมากกวา 12 ชนด รวมทงโรคหอบหด

การตงครรภ โรคสมาธสน และภาวะหวใจลมเหลว

โรงพยาบาลทมการปรบปรงคณภาพและประสทธภาพ คาดหวงไดถง

การประหยด สวนผทไมเตรยมพรอม จะสญเสยรายได

ผใหบรการ (Providers)

คณะกรรมการบรหาร ตองถามค าถามทเปนหวใจของกลยทธวา

"เปาประสงคของเราคออะไร? เราจะสรางความแตกตางไดอยางไร? "

ผใหบรการมสญชาตญาณหลกเลยงการช าระเงนแบบใหม แตพวกเขา

ตองเขยนบนผนงและท าความรจกการใหเงนชดเชยตามคณคา แมวา

สงเหลานยงคงมความเสยง และยงมความไมสมบรณแบบ

พวกเขาควรจะท างานรวมกบผใหบรการอน ๆ รวมทงบรษทประกน

ในการพฒนารปแบบการดแลการสงมอบใหม ๆ เชนระบบการเหมา

จาย และมสวนรวมในการพฒนาใหดขนอยางเปดกวาง

ผใหบรการ (ตอ)

ในขณะทคแขงของผใหบรการยงคงนงอย ถอวาเปนโอกาสใน

การแขงขน ทงการออกแบบสงมอบการดแลทเพมคณคา และ

พฒนารปแบบการช าระเงนตามคณคา

การเกดขนของ คณะกรรมการเปลยนแปลงการดแลสขภาพ

สมาคมผปวย ผจายเงน ผใหบรการ และผซอบรการ ดวยความ

มงมนทจะปรบปรงระบบการดแลสขภาพ เปนหลกฐานของภม

ทศนทมการเปลยนแปลง

บรษทประกนเอกชน (Commercial insurers)

บรษทประกนเอกชนในอดต ไดตอสกบผใหบรการ เพอการช าระ

เงนคนต าสดส าหรบแตละบรการ

วธทดกวาส าหรบบรษทประกนทจะท าใหมราคาต า คอการ

สงเสรมและใหเงนชดเชยทคณคา ในการแขงขนระหวางผ

ใหบรการ

ประการแรก บรษทประกนเอกชนควรปรบตวตามบรรทดฐาน

the Centers for Medicare & Medicaid Services ในการช าระเงนท

คณคา และวธการช าระเงนแบบเหมาจาย

บรษทประกนเอกชน (ตอ)

บรษทประกนเอกชน ควรตอตาน การจายส าหรบแตละบรการ

(fee-for-service payment) ซงจะชวยใหมการควบคมคาใชจาย

และบงคบใหผใหบรการ มงเนนทคณคามากกวาปรมาณ

บรษทประกน ควรตอสกบการควบรวมกจการของผใหบรการ

โดยใชประสทธภาพการขยายตลาด เชน การเสนอสงจงใจผปวย

ทจะเดนทางไปยงภมภาคอน ๆ เพอรบการดแลทมคณภาพใน

ราคาทต า และมการเจรจาตอรองราคาบนพนฐานของ มาตรฐาน

ระดบภมภาคหรอระดบชาต (regional or national benchmarks)

ผปวยและนายจาง (Patients and employers)

ผบรโภคสามารถสรางพลงในตลาด โดยการสรางผลกระทบท

แทจรง ส าหรบผชนะและผแพ

หากผปวยเลอกทจะไดรบการดแลจากผใหบรการทมคณคาสง

ซงอาจหมายถงการเดนทางไกลออกไป ผใหบรการกจะเนนความ

พยายามของพวกเขา ในการปรบปรงการดแลรกษา

ผปวยไมควรยอมส าหรบการดแล ทขาดการประสานงาน

ความเหนอกเหนใจ ความปลอดภย และเทคนคทยอดเยยม

ถาไมไดตามน พวกเขาควรจะเรยกรอง หรอเดนออกมา

ผปวยและนายจาง (ตอ)

ผบรโภคควรเรยกรองทางเลอกของพวกเขา ดวยการประกนทม

ความหลากหลายขนจากนายจาง อาจจะผานการชดเชยระหวาง

บรษทประกนเอกชน เพอใหพวกเขาสามารถเปลยนไปใช

ผลตภณฑ ทเหมาะสมกบความตองการของพวกเขา

การตองเผชญกบภยคกคามของการสญเสยสวนแบงการตลาด ผ

ใหบรการโดยมาก ใชวธการลดราคาลง (ใชความกลวของการ

สญเสยทางธรกจ สรางความสนใจใหกบผใหบรการ)

สรป

ทกการเปลยนแปลง จะมผลกระทบทไมพงประสงคหรอไมได

ตงใจ กบผมสวนไดเสยบางสวน

แตผลของการลมเหลวในการแขงขนทคณคา จะเลวรายยงไป

กวาน นนคอ ความวนวาย คาใชจายส าหรบคณภาพทยงไม

สม าเสมอ จะสรางภาระมากขนใหกบประชาชนและเศรษฐกจ

การแขงขนทแทจรง จะตองเปนเสนทางทไปขางหนา องคกรดาน

การดแลสขภาพทตอตานการแขงขน จะอยในดานทไมถกตอง

ของประวตศาสตร และดานทผดของกลยทธ

Siddhartha Guatama Buddha(563–483 BC) Indian founder of Buddhism, born in Himalayan foothills, now S. Nepal