formulaire demandes certificat - baie-durfe.qc.ca · baie-d’urfé 20410, chemin lakeshore,...

Baie-D’Urfé

20410, chemin Lakeshore, Baie-D’Urfé (Québec) H9X 1P7 ( 514 457-3773 7 514 457-9674 www.baie-durfe.qc.ca | info@baie-durfe.qc.ca

Formulairededemandedecertificatd’autorisation

Requestformforcertificateofauthorization

☐DEMANDEDEPERMISPOURUSAGESSPÉCIAUX|APPLICATIONFORSPECIALPURPOSEPERMIT

☐DEMANDEDECERTIFICATD’AUTORISATIONPOURUSAGESSPÉCIAUX|APPLICATIONFORAUTHORIZATIONCERTIFICATEFORSPECIALPURPOSES Émis|Issued:___________________ N°|NO.:____________________________________________ Nomdupropriétaire|NameofOwner:__________________________________________________________________________Adresse|Address:___________________________________

Téléphone|Phonenumber:_____________________________

Endroit où se déroulent les activités (numérode cadastre, numérode lot,N° d’immeuble, etc.) |Locationwhere activities takeplace(cadastrallot,buildingNo.,lotnumber,etc.):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________DEMANDE|APPLICATION☐Constructiond’unquaipermanent,autoriséparleministèredel’Environnement|Buildingapermanentdock,authorizedbytheMinistèredel’Environnement ☐Abattaged’arbre|TreeFelling* ☐Érectiond’unmurdesoutènement|Buildingaretainingwall ☐Modificationd’unrivagedelacoucoursd’eau,autoriséeparleministèredel’Environnement|Modifyingalakeshorelineorwatercourse,approvedbytheMinistèredel’Environnement ☐Creusaged’uncoursd’eau,marais,lacartificiel,autoriséparleministèredel’Environnement|Diggingawatercourse,marsh,artificiallake,approvedbytheMinistèredel’Environnement ☐Installationd’uneroulotteoud’unbâtimenttemporaire|Installingatrailerortemporarybuilding

☐Installationsanitairetemporaire|Installingtemporarysanitaryfacilities

☐Raccordementauréseau|WatermainNetworkconnection ☐Activitéspéciale|Specialactivity:___________________________________________________________________________

☐Enseigne|Sign:__________________________________________________________________________________________

☐Autre|Other:___________________________________________________________________________________________DÉTAILSDESACTIVITÉS|DETAILSOFACTIVITIES

Baie-D’Urfé

20410, chemin Lakeshore, Baie-D’Urfé (Québec) H9X 1P7 ( 514 457-3773 7 514 457-9674 www.baie-durfe.qc.ca | info@baie-durfe.qc.ca

CI-JOINT|ENCLOSED☐Autorisationécritedupropriétaire|Owner’swrittenauthorization

☐Autorisationde|Authorizationby:___________________________________________________________________________ ☐Planetdevis|Planandestimate ☐Autorisationduministèredel’Environnement|AuthorizationbytheMinistèredel’Environnement ☐Permisde|Licenseof:_____________________________________________________________________________________☐Autre|Other:___________________________________________________________________________________________ Je_________________________________,soussigné,☐propriétaire,☐promoteur,☐entrepreneur,☐mandataireautorisé, responsable des activités ci-haut mentionnées, accepte de me conformer en tous points auxdispositionsdelarèglementationmunicipaleetdemesoumettreauxdirectivesdel’officiermunicipalchargédel’applicationdecetterèglementation.I _________________________________, theundersigned☐ owner,☐ promoter,☐ entrepreneur,☐ authorizedrepresentative, responsible the above-mentioned activities, accept to comply to allmunicipal by-laws andfollowinstructionsoutlinedbythemunicipalofficermandatedwithenforcingthisby-law. Signé|Signed: ____________________________________________

Date: _____________________

Jour/mois/annéeRÉSERVÉÀL’USAGEDEL’ADMINISTRATION|FORADMINISTRATIVEUSE

☐Demandeapprouvée|Requestapproved ☐Demanderefusée|Requestdenied

Signé|Signed:

__________________________________________Directeurdel’urbanisme|DIrectorofTownPlanning

Date: _____________________Jour/mois/année

Coût|Cost:______________________

☐Comptant|Cash☐Chèque|Check

N°dereçu| ReceiptNo.:___________

*Veuilleznoterquedanslecadred'unpermisd’abattaged’arbre,laVillen’effectuepaslacollectedesbranchesetdesbûches.Ilestdelaresponsabilitédupropriétaired’endisposer.

*Pleasenotethat,followingapermitofauthorizationforfellingatree,itistheresponsibilityoftheownerandnottheTowntodisposeofthebranchesandtrunk.