fop e ictus criptogénico

ICTUS CRIPTOGÉNICO

Y FOP

Lorena Benavente FernándezSesion Clínicas de Neurología

Hospital Universitario Central de Asturias

27-2-9

HISTORIA

•Leonardo Botallo, cirujano italiano, descubrió el foramen oval en 1564. Encontró una comunicación entre las dos aurículas a nivel de la fossa ovalis, formada por un repliegue entre el septum primus y el secundum

•Julius Cohnheim, anatomopatólogo alemán, en 1877 describió un caso de embolia cerebral fatal que cree había pasado a través de un FOP. Describe por primera vez el mecanismo de embolia paradójica.

Julius Cohnheim, 1877

FORAMEN OVAL PERMEABLE

•El FOP es un orificio en el septo interauricular que permite el paso unidireccional de sangre de derecha a izquierda en el feto.

•Al nacer o poco después el septum primum y secundum se fusionan impidiendo el paso de sangre a través del septo.•Si la fusión del septum primum con el secundum es inapropiada, persiste el FOP

•El FOP se detecta en un 27-35% de corazones normales en estudios necrópsicos y ETE

•Su diámetro oscila entre 1 y 19 mm, con una media de 4.9 mm

DETECCIÓN DEL FOP

ECOCARDIOGRAFÍA CON CONTRASTE

•Se considera que existe FOP si

se ve alguna microburbuja en las

cámaras izquierdas antes de tres

ciclos cardiacos tras la máxima

opacificación de la aurícula

derecha.

•La inyección de contraste se

practica en reposo y tras la

maniobra de Valsalva

DETECCIÓN DEL FOPDOPPLER TRANSCRANEAL

•Demuestra la llegada de MES a la

circulación cerebral, pero eso no implica

necesariamente la existencia de FOP

•A diferencia de la ecocardiografía no

puede identificar el lugar del shunt ni

otras alteraciones anatómicas

•Sin embargo, es menos molesta para el

paciente y permite Valsalva más

efectivos

•Sensibilidad para Dx FOP:

ETE>DTC>ETT. El DTC más sensible

para diagnosticar shunt D-I

Desai et al. Nature Clinical Practice. Cardiovascular Medicine 2006;3:446-55

• El Foramen Oval Permeable (FOP) se asocia aumento de riesgo de:– Ictus Criptogénico– Migraña– Síndrome de Descompresión– Apnea del Sueño– Síndrome Platipnea – Ortodeoxia– “Ictus clase económica”– Demencia multi-infarto– Amnesia Global Transitoria

ICTUS CRIPTOGÉNICO

•Pese a la realización de un estudio etiológico exhaustivo, hasta un 30-40% son calificados como de origen indeterminado, proporción aún más elevada en el subgrupo de pacientes jóvenes

•Si el FOP está presente en un tercio de la población adulta…

•Y en España hay >100000 ictus al año:

•40000 indeterminados

•10000 asociados a FOP

ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOPRELACIÓN CAUSAL

ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOP

•En algunos casos demostraron un trombo atrapado en el FOP en pacientes con embolización central o periférica

•Posibilidad de formación de un trombo in situ

•Los pacientes con FOP son más susceptibles de sufrir arritmias auriculares con formación de trombos en la aurícula y potencial embolígeno

Am Heart J. 1995; 129: 620-622

RELACIÓN CAUSAL

ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOP

2

4

0

1

2

3

4

5

Control Ictuscriptogénico

mm

s 31

61

0

10

20

30

40

50

60

70

Control Ictuscriptogénico

%

TAMAÑO ANATÓMICO

Am J Med 2000; 109: 456

1,6

13,9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Control Ictuscriptogénico

mic

robu

rbuj

as

TAMAÑO FISIOLÓGICO

Stroke 1994; 25: 582

SHUNT EN REPOSO

Stroke 2000; 31: 2407

P<0.001 P<0.005 P=0.04

RELACIÓN CAUSAL

Handke M. N Engl J Med 2007;357:2262-2268Datos a favor de la relación causal

Alta incidencia de FOP entre > 55a. con ictus criptogénico

RELACIÓN CAUSAL

Serena J. Neurología 2006;21(10):689-694.

Riesgo anual: 2-4 %

ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOPRELACIÓN CASUAL

ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOP FOP + ASA

ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOP FOP + ASA

The French PFO/atrial septal aneurysm (ASA) studyMas et al. NEJM 2001;345:1740-6

RIESGO DE RECURRENCIAS

RELACIÓN CAUSAL

PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS). Circulation 2002;105:2625-

2631.

14.3 %

12.7 %

15.9 %

0

5

10

15

20

PFO + PFO - PFO + ASA

2 years

n= 244

p= 0.84

(n=398) (n=119) (n=84)

RIESGO DE RECURRENCIASRELACIÓN CASUAL

PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS

PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS RIESGO DE SANGRADO

1,8

9

1,9

23

0

5

10

15

20

25

Hemorragiamayor

Hemorragiamenor

Eve

ntos

/100

0 pa

cien

tes/

año

Aspirina Warfarina

1,5

13

2,2

21

0

5

10

15

20

25

Hemorragiamayor

Hemorragiamenor

Eve

ntos

/100

0 pa

cien

tes/

año

Aspirina Warfarina

P<0,001 P<0,001

PICCS WARSS

CIERRE PERCUTÁNEO DEL FOP

Ann Inter Med 2003; 139: 753-760

. Revisión sistemática de estudios observacionales previos, pero:

. Datos no controlados . Definiciones no estandarizadas . Criterios de inclusión heterogéneos

PROBLEMAS DEL CIERRE PERCUTÁNEO

PROBLEMAS DEL CIERRE PERCUTÁNEO

PROBLEMAS DEL CIERRE PERCUTÁNEO

– Viabilidad:• Éxito implante ~ 100%• Tiempo de procedimiento < 30 min.• Alta en < 24 horas

– Seguridad:• Tasa de trombosis, erosión, embolización, infección,

mínima con los dispositivos actuales• Necesidad de cirugía urgente excepcional

99 pacientes (H. Son Dureta)

1 muerte por shock hipovolémico

1 paciente a cirugía urgente

1 fístula a-v

3 hematomas y pseudoaneurismas inguinales

2 arritmias auriculares

1 TEP

En todos los estudios se pauta después del cierre antiagregación doble inicialmente y se continua con Adiro en tiempo variable, a veces hasta la

finalización del estudio.

Sin embargo, el cierre percutáneo del FOP aumentó en más de 50 veces, pero siempre fuera de estudios randomizados

CONCLUSIONES

• No está clara la relación FOP-ictus

• Los mecanismos reales a través de los cuales el FOP da lugar a un ictus todavía no están claros. El embolismo paradójico podría no ser el mecanismo principal del ictus

•Se necesita más información sobre el papel del ASA en los pacientes con FOP

• El FOP aislado no parece constituir un factor de riesgo significativo para el ictus recurrente en los pacientes con ictus criptogénicos

• Se precisan más estudios para caracterizar los subgrupos de pacientes con alto riesgo de recurrencia del ictus

•No hay suficientes evidencias relativas a la eficacia de la antiagregación, anticoagulación o el cierre del FOP en la prevención del ictus recurrente