fees (flexible endoscopy evaluation of swallowing)
Post on 02-Aug-2015
349 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
I. PENDAHULUAN
Menelan merupakan suatu proses yang kompleks yang memungkinkan
pergerakan makanan dan cairan dari rongga mulut ke lambung. Proses ini melibatkan
struktur mulut, faring, laring dan esofagus. Keluhan sulit menelan (disfagia)
merupakan salah satu gejala kelainan atau penyakit di orofaring dan esofagus .
keluhan ini akan timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-otot menelan dan
gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung. Jenis makanan yang
dapat menyebabkan disfagia dapat memberikan informasi mengenai kelainan yang
terjadi.(1)
Salah satu metode pemeriksaan penunjang diagnostik disfagia adalah dengan
menggunakan endoskopi fleksibel, yang disebut Flexible Endoscopic Evaluation of
Swallowing (FEES). Metode ini pertama kali diperkenalkan oleh Susan Langmore
dan kawan-kawan pada tahun1988. Tujuan FEES adalah untuk menegakkan
diagnosis disfagia pada fase faringeal, menentukan kelainan anatomi dan fisiologi
penyebab disfagia dan menentukan posisi aman dan lebih efisien untuk menelan pada
penderita disfagia. Saat ini FEES telah dilengkapi dengan tes sensorik dan disebut
sebagai Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Test (FEESST).
(1, 2)
1
II. ANATOMI
Gambar 1.
Potongan sagital mulut, faring, dan laring.
Dikutip dari kepustakaan(3)
A. Rongga mulut
Bibir dan pipi terutama disusun oleh sebagian besar otot orbikularis oris
yang dipersarafi oleh saraf fasialis. Ruangan di antara mukosa pipi bagian dalam dan
gigi adalah vestibulum oris. Palatum dibentuk oleh tulang dari palatum durum di
bagian depan dan sebagian besar dari palatum molle di bagian belakang. Dasar mulut
di antara lidah dan gigi terdapat kelenjar sublingual dan bagian dari kelenjar
2
submandibula. Muara duktus submandibularis terletak di depan dari frenulum lidah.
Lidah merupakan organ muskular yang aktif. Dua pertiga depan dapat digerakkan,
sedangkan pangkalya terfiksasi. Korda timpani mempersarafi cita rasa lidah
duapertiga bagian depan dan n. glossofaringeus pada sepertiga lidah bagian belakang.
(4)
B. Faring
Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong
dimulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus setinggi vertebra
servikal 6. Faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan
berhubungan dengan rongga mulut melalui isthmus orofaring, sedangkan dengan
laring berhubungan melalui aditus laring dan ke bawah berhubungan dengan
esofagus. Otot-otot faring tersusun dalam lapisan memanjang (longitudinal) dan
melingkar (sirkular). Otot-otot ini berbentuk kipas dengan tiap bagian bawahnya
menutup sebagian otot bagian atasnya dari belakang. Di sebelah depan, otot-otot ini
bertemu satu sama lain dan di bagian belakang bertemu pada jaringan ikat yang
disebut rafe faring. Batas hipofaring di sebelah superior adalah tepi atas epiglotis,
batas anterior adalah laring, batas posterior ialah vertebra servikal serta esofagus di
bagian inferior. Pada pemeriksaan laringoskopi struktur pertama yang tampak di
bawah dasar lidah adalah valekula. Bagian ini merupakan dua buah cekungan yang
berbentuk cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glossoepiglotika medial dan
ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. Di bawah valekula adalh
3
permukaan laringeal dari epiglotis. Epiglotis berfungsi melindungi glotis ketika
menelan minuman atau bolus makanan pada saat bolus tersebut menuju ke sinus
piriformis dan ke esofagus. Persarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal
dari pleksus faringealis. Pleksus ini dibentuk oleh cabang faringeal dari N. vagus,
cabang dari N. glossofaringeus dan serabut simpatis. Dari pleksus faringealis keluar
cabang-cabang untuk otot-otot faring kecuali m. stilofaringeus yang dipersarafi oleh
cabang N. glosofaringeus.(4)
C. Esofagus
Esofagus merupakan bagian saluran cerna yang menghubungkan hipofaring
dengan lambung. Bagian proksimalnya disebut introitus esofagus yang terletak
setinggi batas bawah kartilago krikoid atau setinggi vertebral servikal 6. Di dalam
perjalanannya dari daerah servikal, esofagus masuk ke dalam rongga toraks. Di dalam
rongga toraks, esofagus berada di mediastinum superior antara trakea dan kolumna
vertebra terus ke mediastinum posterior di belakang atrium kiri dan menembus
diafragma setinggi vertebra torakal 10 dengan jarak kurang lebih 3 cm di depan
vertebra. Akhirnya esofagus ini sampai di rongga abdomen dan bersatu dengan
lambung di daerah kardia. Berdasarkan letaknya esofagus dibagi dalam bagian
servikal, torakal, dan abdominal. Esofagus menyempit pada tiga tempat. Penyempitan
pertama yang bersifat sfingter terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara
esofagus dengan faring, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot polos.
Penyempitan kedua terletak di rongga dada bagian tengah, akibat tertekan lengkung
4
aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter. Penyempitan
terakhir terletak pada hiatus esofagus diafragma yaitu tempat esofagus berakhir pada
kardia lambung. Otot polos pada bagian ini murani bersifat sfingter. Inervasi esofagus
berasal dari dua sumber utama, yaitu saraf parasimpatis N. vagus dan saraf simpatis
dari serabut-serabut ganglia simpatis servikalis inferior, N. torakal dan N.
splangnikus.(4)
III. FISIOLOGI MENELAN
Fase menelan
Dikutip dari kepustakaan(5)
Proses menelan dapat dibagi dalam tiga fase yaitu :
5
1. fase oral
Fase oral terjadi secara sadar, makanan yang telah dikunyah dan bercampur
dengan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini akan bergerak dari rongga
mulut ke dorsum lidah ke orofaring akibat kontraksi otot intrinsik lidah. Kontraksi M.
levator veli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas,
palatum molle terangkat dan bagian atas dinding posterior faring akan terangkat pula.
Bolus kemudian akan terdorong ke posterior karena lidah yang terangkat ke atas.
Bersamaan dengan ini terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontraksi M.
levator palatini. Selanjutnya terjadi kontraksi M. palatofaring, sehingga bolus
makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.(1, 4)
2. fase faringeal
Fase faringeal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpindahan
bolus makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring bergerak ke atas oleh
kontraksi M. stilofaring, M. salfingofaring, M. tirohioid dan M. palatofaring. Aditus
laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika
arieepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi M.
ariepiglotika dan M. aritenoid obliqus. Bersamaan dengan itu terjadi penghentian
aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan sehingga bolus
makanan tidak akan masuk ke saluran napas. Selanjutnya bolus makanan akan
meluncur ke arah esofagus, karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam
keadaan lurus.(1, 4)
6
3. fase esofagial
Fase esofageal adalah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke
lambung. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertutup. Dengan adanya
rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal, mka terjadi relaksasi M.
krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan makanan masuk ke esofagus.
Gerakan bolus makanan pada esofagus bagian atas masih dipengaruhi oleh kontraksi
M. konstriktor faring inferior pada akhir fase faringeal. Selanjutnya bolus akan
didorong ke distal oleh gerak peristaltik esofagus.(1, 4)
IV. EVALUASI MENELAN DENGAN ENDOSKOPI FLEKSIBEL (FEES)
FEES merupakan prosedur instrumen yang digunakan untuk mengevaluasi
fungsi menelan dan menuntun penatalaksanaan kelainan menelan. Dengan
menggunakan endoskopi transnasal untuk memvisualisasikan secara langsung
anatomi struktur yang penting dalam proses menelan agar dapat mengevaluasi
pergerakan struktur tersebut selama menelan makanan maupun minuman. Secara
umum komponen dasar FEES meliputi:
Penilaian anatomi dan fisiologi menelan: velar, anatomi faring dan laring,
pergerakan dan sensasi yang berkaitan dengan proses menelan
Penilaian fungsi menelan makanan dan cairan secara langsung.
Aplikasi manuver terapi, modifikasi diet dan strategi perilaku, serta evaluasi
efektifitasnya.
7
A. Indikasi
Secara umum, indikasi FEEs adalah untuk mengevaluasi pasien dengan
kesulitan menelan dan kemungkinan risiko aspirasi dalam proses menelan. Metode ini
juga dapat menentukan intake nutrisi yang optimal untuk meminimalkan risiko
aspirasi. Indikasi lain adalah : menilai struktur anatomi orofaring, nasofaring, dan
laringofaring. Menilai integritas sensorik struktur faring dan laring. Menilai
kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas pada saat menlan.
Tanda dan gejala disfagia di bawah ini dapat mengindikasikan untuk
dilakukan pemeriksaan FEES, yakni :
Riwayat disfagia faringeal
Kesulitan mengolah sekret oral
Kesulitan dalam mengkoordinasikan proses menelan dan bernapas.
Kualitas fokal yang abnormal disertai suspek disfagia
Fatig selama menelan
Globus pharyngeus
Aplikasi FEES pada kelompok pasien dengan disfagia telah diketahi dalam
literatur (Langmore,2001). FEES dapat diaplikasikan pada beberapa populasi
berbeda, yakni pasien-pasien dengan kelainan neurologis seperti stroke dan tumor di
kepala serta post bedah kepala leher.(4, 6, 7)
B. Kontraindikasi
8
Agitasi berat dan tidak kooperatif
Kelainan pergerakan yang berat
Riwayat vasovagal
Riwayat epistaksis yang berat
Trauma nasal
Riwayat penatalaksanaan pada kanker kepala maupun leher (bedah,
kemoterapi, radioterapi)
Obstruksi pada kedua saluran nasal
Kondisi kardiovaskuler yang tidak stabil
Riwayat pengobatan antikoagulan
Stenosi nasofaringeal
Fraktur pada wajah atau basis kranii
Pasien dengan kelainan darah
Etiologi disfagia berlokasi di esofagus.(4, 6, 7)
C. Keuntungan
FEES memberikan informasi anatomi yang lebih baik termasuk ada tidaknya
akumulasi sekret. FEES juga lebih sensitif dalam evaluasi masuknya bolus, aspirasi
dan residu faringeal dibanding MBS.(8)
9
Beberapa keuntungan FEES dibanding evaluasi fungsi menelan yang lain
adalah sebagai berikut:
Non radiaktif
Portabel
Tidak memerlukan ruangan khusus
Hasilnya dapat langsung diketahui.(9)
D. kelemahan
Blind spot (visusalisasi tertutup pada saat menalan)
Tidak dapat mengevaluasi krikofaring fungsi otot-otot faring dan laring
Tidak dapat mengevaluasi kelainan dalam esofagus.(7)
E. Prosedur pemeriksaan
Agar pemeriksaan FEES ini dapat berlangsung dengan baik dan untuk
menghindari komplikasi yang mungkin timbul, perlu diperhatikan persiapan yang
optimal. Persiapan meliputi:
1. Persiapan penderita
Sebelum tindakan FEES perlu dilakukan:
Anamnesis lengkap dan cermat
Pemeriksaan THT rutin
10
Pemeriksaan darah tertutama penderita dengan kecurigaan gangguan
perdarahan.
Pemeriksaan tanda-tanda vital sesaat sebelum pemeriksaan.(7)
2. Anestesi
Anestesi dan atau dekongestan topikal digunakan untuk mengurangi rasa
tidak nyaman. Namun demikian penggunaannya tidak dianjurkan karena dapat
mempengaruhi aspek sensoris dari menelan. Pemakaian lubrikan (K-Y Jelly) di ujung
endoskop dapat memudahkan insersi endoskop.(6)
3. Persiapan alat
Alat-alat dan bahan yang dibutuhkan adalah :
Endoskop fleksibel
Light source
Stimulator sensoris pada ujung endoskop
Monitor televisi
Kamera dan video untuk merekam
Mavigraf
Minuman dan makanan yang berwarna dengan berbagai konsistensi.(2, 7)
11
Alat-alat pemeriksaan FEES
Dikutip dari kepustakaan(10)
4. Tahap Pemeriksaan
Tahap pemeriksaan dibagi dalam 3 tahap :
a. Pemeriksaan sebelum pasien menelan (preswallowing assesment) untuk menilai
fungsi muscular dari oromotor dan mengetahui kelainan fase oral.
b. Pemeriksaan langsung dengan memberikan berbagai konsistensi makanan, dinilai
kemampuan pasien dan diketahui konsistensi apa yang paling aman untuk pasien
c. Pemeriksaan terapi dengan mengaplikasikan berbagai manuver dan posisi kepala
untuk menilai apakah terdapat peningkatan kemampuan menelan.(9)
12
5. Teknik pemeriksaan
FEES dilakukan di poliklinik atau ruang perawatan. Pasien dalam posisi
duduk menghadap pemeriksa. Endoskop dimasukkan ke dalam vestibulum nasi
menelusuri dasar hidung, ke arah velofaringeal masuk ke dalam orofaring. Pada
pemeriksaan FEES perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut: Evaluasi laring dan
supraglottis meliputi plika ariepiglotik, incisura interaritenoid, plika vokalis dan plika
ventrikularis, subglotik dan bagian proksimal trakea. Evaluasi pergerakan laring pada
saat respirasi dan fonasi. Evaluasi pengaturan sekret. Prosedur pemeriksaan FEES ada
2 tahap, pertama yaitu evaluasi refleks adduktor laring terhadap rangsangan berupa
pulsasi udara yang diberikan melalui saluran khusus dalam endoskop dan yang kedua
evaluasi menelan makanan berwarna dengan berbagai konsistensi.(7)
Gambaran skematik pemerksaan FEES
Dikutip dari kepustakaan(10)
F. Evaluasi Pemeriksaan
13
Dengan pemeriksaan FEES dinilai 5 proses fisiologi dasar seperti;
a. Sensitivititas pada daerah orofaring dan hipofaring yang sangat berperan
dalaterjadinya aspirasi.
b. Spillage (preswallowing leakage): masuknya makanan ke dalam hipofaring
sebelum refleks menelan mulai sehingga mudah terjadi aspirasi.
c. Residu: menumpuknya sisa makanan pada daerah valekula, sinus piriformis
kanan dan kiri, poskrikoid dan dinding faring posterior sehingga makanan
tersebut akan mudah masuk ke jalan napas pada saat proses menelan terjadi
ataupun sesudah proses menelan.
d. Aspirasi: masuknya makanan ke jalan napas melewati pita suara yang sanagt
berperan terhadap terjadinya komplikasi paru.(11)
G.Evaluasi transpor Bolus
Setelah evaluasi kemampuan proteksi jalan napas, selanjutnya dilakuakn
penilaian transpor bolus makanan dan cairan yang telah diberi pewarna. Konsistensi
makanan yang diberikan berdasarkan diet yang terakhir diberikan dantemuan evaluasi
disfagia sebelumnya. Makanan diberikan dengan ukuran bolus yang makin besar
mulai dari ¼ sendok the (sdt), ½ sdt, dan 1 sdt. Cairan diberikan lewat sendok teh,
cangkir dan sedotan. Proses menelan di evaluasi untuk masing-masing presentasi.
Urutan pemberian makanan mulai dari cairan, makanan lunak dan makana padat.
Faktor-faktor yang dinilai adalah transit time oral, tepatnya waktu inisisasi menelan,
elevasi laring, spillage, residu, kekuatan dan koordinasi menelan, penutupan laring
14
(retrofleksi epiglotis dan penutupan plika vokalis), refluks, penetrasi, dan aspirasi.
Perhatikan kemampuan membersihkan residu makanan atau miuman, penetrasi dan
aspirasi, baik secara spontan ataupun dengan cara-cara tertentu misalnya dengan
merubah posisi kepala ke kiri atau ke kanan, menelan beberapa kali atau menelan
kuat-kuat.(2, 7)
H. Komplikasi
Survei yang dilakukan oleh Langmore pada tahun 1995 menemukan hanya
27 kasus dari 6000 prosedur FEES yang mengalami komplikasi. Adapun komplikasi
yang bisa timbul pada pemeriksaan FEES adalah sebagai berikut:
a. Rasa tidak nyaman : biasanya ringan, dari 500 pemeriksaan dengan FEES
dilaporkan 86% pasien merasa tidak nyaman yang ringan.
b. Epistaksis : terdapat kurang dari 1,1% kasus epistaksis dilaporkan selama
pemeriksaan FEES. Pemeriksaan dianjurkan untuk waspada pada pasien yang
diberikan terapi antikoagulan, mereka dengan kelainan pembekuan darah serta
yang memiliki riwayat bedah nasala sebelumnya.
c. Respon vasovagal: sinkop vasovagal merupakan tipe sinkop yang paling
sering terjadi selama prosedur FEES. Dalam sebuah studi dengan 500
prosedur FEEST yang dilakuakan, tidak terdapat laporan (2, 11)
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Supardi EA. Disfagia. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala & Leher. 6 ed. Jakarta: FKUI; 2007. p. 277-80.
2. Kylie P, Michelle C, Rhonda H, et.al. Fibreoptic Endoscopic Evaluatinon of
Swallowing (FESS), and Advanced Practice for Speech Pathologists The Speech
Pathology Association of Australia; 2007.
3. Gray H. The mouth (Cavum Oris; oral or Buccal Cavity). Bartleby.com; 2007
[updated 2007; cited 2012 September 20th]; Available from:
http://www.bartleby.com/107/242.html.
4. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Embriologi, anatomi, dan fisiologi rongga mulut,
faring esofagus dan leher. In: Liston SL, editor. Boies Buku Ajar Penyakit THT.
Jakarta: EGC; 2007. p. 263-71.
5. Swigert NB. Swallowing Therapy. Singapore; 2000 [updated 2000; cited 2012
September 20th]; Available from: http://www.issw.com.sg/swallowing-therapy.html.
6. Elluru RG, Wilging JP. Endoscopy of the Pharynx and Esophagus. Otolaryngologi:
Head & Neck Surgery. 4th ed. Philadelphia: Mosby Inc; 2005. p. 1-16.
7. Kelly A, Hydes K, Mclaughlin C, et.al. Fibreoptic Endoscopic Evaluation of
Swallowing (FEES): The Role of Speech and Language Therapy. RCSLT Policy
Statement; 2007.
16
8. Postma GN, Belafsky PC, Amin MR, Et.al, editors. Head & Neck Surgery-
Otolaryngology. 4th ed: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p: 745-53.
9. Nacci A, Ursino F, La Vela R. Fibreoptic Endoscopic Evaluation of swalloing. Acta
Otorhinolaryngo Ital. 2006:206-11.
10. Faust G. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES)
Evaluate the pharyneageal stage of swallowing and diagnose dysphagia. Allentown:
Atmos; 2010 [updated 2010; cited 2012 September 20th]; Available from:
http://www.videostroboscopy.com/flexible_scope.html.
11. Tamin S. Disfagia orofaring. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala & Leher. 6th ed. Jakarta: FKUI; 2007. p. 281-4.
17
top related