febrİl nÖtropenİ

FEBRİL NÖTROPENİ Dr. Metin AKGÜNAtatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum

07 Erzurum

50 1000Febril Nötropeni

geçen süre

Bir zamanlar…Bir zamanlar…

geçen süre

65 milyon yıl önce yok oldular…65 milyon yıl önce yok oldular…

• Teoriler:– Gök taşı– İklim değişikliği– Beslenme zincirinde

bozulma– Diğer teoriler…

geçen süre

En son teori..En son teori..

geçen süre

En son teori..En son teori..

geçen süre

Yorumsuz…Yorumsuz…

geçen süre

TANIMLAMALAR

6 Budapeşte

geçen süre

AteşAteş

TEK SEFERDE

Hughes, et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-751.

BİR SAAT SÜREYLE38.0

geçen süre

Nötropeni (WHO)Nötropeni (WHO)

Miller AB, et al. Cancer 1987; 47: 207-14.

Nötrofil sayısı (x104/mm3)

0 4,01 3,0-3,92 2,0-2,93 1,0-1,94 <1,0

geçen süre

NötropeniNötropeni

Hughes, et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-751.

500/mm3

500-1000/

SAAT İÇERİSİND

geçen süre

Febril nötropeniFebril nötropeni•Ateş + nötropeni• Nötropeni + klinik enfeksiyon

bulguları

geçen süre

Bakteriyemi veya bakteremiBakteriyemi veya bakteremi• Bakterilerin

kanda geçici olarak bulunması

• Komplike veya basit olabilir

geçen süre

Mikrobiyolojik enfeksiyonMikrobiyolojik enfeksiyon• Kan kültürünün

pozitif olması• Kan kültürü

negatif olmasına rağmen, klinik odakta bakterinin gösterilmesi

geçen süre

Klinik enfeksiyonKlinik enfeksiyon• Klinik olarak

belirlenmiş ancak mikrobiyolojik olarak etkenin gösterilemediği enfeksiyon X

geçen süre

Nedeni bilinmeyen ateşNedeni bilinmeyen ateş• Ne klinik ne de

bakteriyolojik olarak enfeksiyonun gösterilememesi X

geçen süre

Enfeksiyon tipleri-Solid tümörlerEnfeksiyon tipleri-Solid tümörler

Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) 2004.

BakteriyemiMikrobiyolojikKlinik

Nedeni Bilinmeyen Ateş

% 7% 19

geçen süre

Enfeksiyon tipleriEnfeksiyon tipleri

Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) 2004.

BakteriyemiMikrobiyolojikKlinik

Nedeni Bilinmeyen Ateş

Bakteriyemi AZ

Nedeni bilinmeyen Ateş FAZLA

geçen süre

GİRİŞ

6 Budapeşte

geçen süre

EN İYİ SEÇENEK

Günümüzde kanser tedavisiGünümüzde kanser tedavisi

CERRAHİ <20

DİĞER OLGULARDA

KT, RT, KT+RTPERFORMANS DURUMU İYİ

geçen süre

EN İYİ SEÇENEK

Günümüzde kanser tedavisiGünümüzde kanser tedavisi

CERRAHİ <20

+ ADJUVAN

+NEOADJUVAN

DİĞER OLGULARDA

KT, RT, KT+RTPERFORMANS DURUMU İYİ

geçen süre

Nötropeni sıklığıNötropeni sıklığı

Crawford J, 16. MASCC/ISOO Konferansı, poster sunumu 2004.

geçen süre

SİTOTOKSİK TEDAVİ

Nötropeni Nötropeni

KEMİK İLİĞİ METASTAZI

geçen süre

Nötropeni-yaş ilişkisiNötropeni-yaş ilişkisi

<65 >65

Garcia-Suarez J, et al. Brit J Haematol 2003; 120: 209-216.

geçen süre

Nötropeni-siklus ilişkisiNötropeni-siklus ilişkisi

Di Maio M, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 669-677.

Siklus

• Nötropeni• Ağır nötropeni İLK SİKLUSTA SIK

geçen süre

Nötropeni oluşma zamanıNötropeni oluşma zamanı• Kemik iliği kinetikleri;

– Nötrofil 6 saat– Trombosit 10 gün– Eritrosit 120 gün

• En erken nötropeni oluşur• 10-14 gün

geçen süre

Nötropeni -etkileyen faktörlerNötropeni -etkileyen faktörler• Siklus spesifik -

antimetabolitler– Daha erken oluşur– Daha hafiftir

• Siklus spesifik olmayan –akilleyici– Geç oluşur– Daha ağır seyreder

geçen süre

Nötropeni -etkileyen faktörlerNötropeni -etkileyen faktörler• Paklitaksel

– 3 saatlik infüzyon, 24 saatlik infüzyondan daha az toksik

geçen süre

Nötropeni-sağkalım ilişkisiNötropeni-sağkalım ilişkisi

Di Maio M, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 669-677.

geçen süre

Epitelyal bariyerlerde bozulma

Nötropeni

Kemoterapi-enfeksiyon ilişkisiKemoterapi-enfeksiyon ilişkisi

geçen süre

Nötrofil süresi-enfeksiyonNötrofil süresi-enfeksiyon

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12En

lığı

(%) Nötropeni süresi

(hafta)

<100/mm3

<1000/mm3

geçen süre

Nötrofil sayısı-enfeksiyonlu günNötrofil sayısı-enfeksiyonlu gün

0 10 20 30 40 50 60

100-500

500-1000

1000-1500

>1500Ağır EnfeksiyonlarTüm Enfeksiyonlar

geçen süre

NÖTROPENİK HASTAYA YAKLAŞIM

6 Manavgat

geçen süre

Enfeksiyon bölgeleriEnfeksiyon bölgeleriYüzde

Bakteriyemi

Ağız ve farinks

Cilt ve yum. dokuSolunum sistemiGIS

Üriner trakt

Diğer

geçen süre

Kan kültürüKan kültürü• Eş zamanlı, iki farklı venden

alınmalıdır• Birinin kateterden alınması

tartışmalı– Kateter ilişkili enfeksiyon tanısında yararlı– Klinik değeri az

geçen süre

AteşAteş• Üçte ikisinden fazlasında neden

enfeksiyon• Aksi ispat edilmedikçe ateş

enfeksiyon lehine yorumlanmalıdır– Ateş enfeksiyonun ilk, sıklıkla da tek

bulgusudur

geçen süre

AteşAteş• İnflamasyon yanıtı azaldığı için

klasik enfeksiyon bulguları görülmeyebilir

• Tipik enfeksiyon bulguları varsa, ateş olmaksızın enfeksiyon lehine yorumlanmalıdır

geçen süre

Ateşin enfeksiyon dışı nedenleriAteşin enfeksiyon dışı nedenleri

Alerjik reaks.

Kemoterapi

Transfüzyon

Malignite

KSF kullanımı

Antibiyotik

Antifungal

geçen süre

Enfeksiyon etkenleriEnfeksiyon etkenleri

Gram(-)

Gram(+)

geçen süre

Risk Değerlendirmesi

Düşük Risk

Yüksek Risk

Oral tedavi

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi

geçen süre

Risk değerlendirmesinin yararıRisk değerlendirmesinin yararı• Düşük riskli hastaların

belirlenmesi– Hastane dışında oral tedavi olanağı

• Ciddi komplikasyon gelişme olasılığını öngörme

geçen süre

Risk değerlendirmesiRisk değerlendirmesi• En sık kullanılanlar;

– MASCC***– TALCOTT

• Nötropeni süresi ve derinliği de önemli

geçen süre

MASCC skorlamasıMASCC skorlaması

Klastersky J, et al. J Clin Oncol 2000; 18: 3038-51.

260 yaş altı

3Ateş başladığında hastane dışında olması

3Dehidratasyonun olmaması

4Solid organ tümörü var veya fungal enfeksiyon öyküsü yok

4KOAH yok

5Hipotansiyonu yok

5Yok veya hafif

SEMPTOM2121

DÜŞÜK RİSK

geçen süre

Düşük Risk

Yüksek Risk

Oral tedavi

İntravenöz tedavi

Monoterapi

Kombine tedavi

geçen süre

Oral tedavi endikasyonlarıOral tedavi endikasyonları• Düşük risk grubu• Oral alım• Tedaviye uyum• Gerektiğinde hastaneye ulaşım

– (1 saatten kısa mesafe)

geçen süre

Oral tedavi Oral tedavi

Siprofloksasin

+ Amoksisilin/klavulonik asit

- MONOTERAPİ ÖNERİLMEZ !!!

• Siprofloksasin• Levofloksasin

geçen süre

Düşük Risk

Yüksek Risk

Oral tedavi

İntravenöz tedavi

Monoterapi

Kombine tedavi

geçen süre

MonoterapiMonoterapi Karbapenem

Geniş spektrumlu sefalosporin

-laktam+-laktamaz inhibitörü

•İmipenem-silastatin•Meropenem

•Seftazidim•Sefepim

•Sefaperazon-sulbaktam•Piperasilin-tazobaktam

geçen süre

MonoterapiMonoterapi Karbapenem

-laktam+-laktamaz inhibitörü

•İmipenem-silastatin•Meropenem

•Sefaperazon-sulbaktam•Piperasilin-tazobaktam

!! Yüksek ESBL pozitifliği

!! G. negatif direnci

(P. aeroginosa)

Lokal veriler

geçen süre

Düşük Risk

Yüksek Risk

Oral tedavi

İntravenöz tedavi

Monoterapi

Kombine tedavi

geçen süre

Monoterapi endikasyonlarıMonoterapi endikasyonları• Yüksek riskli hastalarda da

kombinasyon tedavisi kadar etkili• Nötropeni süresi < 10 gün• Nötrofil sayısı > 100/mm3

geçen süre

Kombine tedavi endikasyonlarıKombine tedavi endikasyonları• Nötropeni süresi > 10 gün• Nötrofil sayısı < 100/mm3

• Psödomonas enfeksiyonu olasılığı yüksek ise

geçen süre

İkili kombinasyon tedavisiİkili kombinasyon tedavisi

Antipsödomonal penisilin

Karbapenem

•Tikarsilin/klavulonik asit•Piperasilin/tazobaktam

AMİNOGLİKOZİD

geçen süre

Düşük Risk

Yüksek Risk

Oral tedavi

İntravenöz tedavi

Monoterapi

Kombine tedavi

geçen süre

Vankomisin’in ampirik kullanımıVankomisin’in ampirik kullanımı• Ampirik olarak;

– Endikasyon yoksa kullanılmamalı

• Ampirik başlanmışsa;– Kanıt yoksa ve klinik olarak uygunsa

kesilmeli

geçen süre

Neden kullanılmamalı?Neden kullanılmamalı?• Ateşli gün sayısını azaltır• Sağ kalım açısından fark yok• Uygunsuz kullanım direnç artışı

geçen süre

Ne zaman kullanılmalı?Ne zaman kullanılmalı?• Hipotansiyon, şok tablosu var; etken

belirlenememişse• Ağır, klinik olarak belirgin, kateter

ilişkili enfeksiyon varsa-laktam dirençli pnömokok veya

metisilin dirençli S. aureus belirlenmişse

• Trimetoprim/sulfametoksazol veya siprofloksasin ile proflaksisi yapılmışsa

geçen süre

Stabil olmayan olgularda tedaviStabil olmayan olgularda tedavi

geçen süre

Karbapenem

AMİNOGLİKOZİD

geçen süre

Karbapenem

AMİNOGLİKOZİD

+VANKOMİSİNVANKOMİSİN

geçen süre

lık 2

6 İzmir

İZLEM

geçen süre

İzlemİzlem• Günlük değerlendirme• Etken belirlenememişse olası enfeksiyon

bölgeleri yeniden gözden geçirilmeli• Seri kültür önerilmez

– Yeni kültüre, alınan kültür sonucuna göre karar verilir

– Kültür pozitif olgularda, kültür negatifliği gösterilmelidir

– Önceki kültür sonuçları dikkate alınmalı

geçen süre

lık 2

6 İzmir

ANTİBİYOTİK DEĞİŞİKLİĞİ

geçen süre

Antibiyotik değişikliğiAntibiyotik değişikliği

Ateş yanıtı

Enfeksiyon nedeni

Klinik durum

DİKKATE ALINMASI GEREKEN PARAMETRELER

geçen süre

Ateş yanıtıAteş yanıtı

3-5 gün3-5 gün

DEĞERLENDİRME ZAMANI

Ateş yanıtı gecikebilir

Enfeksiyon dışı nedenler !

geçen süre

Ateş düşerseAteş düşerse3-5 gün3-5 gün ATEŞ DÜŞERSE

Uygun modifikasyon

geçen süre

-Yüksek risk

Aynı tedavi

geçen süre

-Yüksek risk

Aynı tedavi

Düşük risk

Oral tedavi

Taburcu

geçen süre

Ateş düşmezseAteş düşmezse3-5 gün3-5 gün ATEŞ

DÜŞMEZSE

Uygun modifikasyon

geçen süre

DÜŞMEZSE

Uygun modifikasyon

+ -Klinik aynı

Aynı tedavi

VANK (-)

geçen süre

DÜŞMEZSE

Uygun modifikasyon

+ -Progresif, VANK end (+) Antibiyotik değişikliği

Klinik aynı

Aynı tedavi

VANK (-)

geçen süre

DÜŞMEZSE

Uygun modifikasyon

+ -Progresif, VANK end (+)

ateş 5-7 gün, nötr. sür. uz.

Antibiyotik değişikliği

Antifungal

Klinik aynı

Aynı tedavi

VANK (-)

geçen süre

Fungal enfeksiyon riskiFungal enfeksiyon riski

AlloBMT,PBSCT

AML ALL AutoBMT,PBST

SolidTumor

Aspergillus Candida after triazoles Candida before triazoles

Mahfouz T, Anaissie E. Curr Opinion Invest Drugs 2003; 4: 974.

geçen süre

Antifungal tedaviAntifungal tedavi

ETKENLER Kandida, aspergillus

TEDAVİ BAŞARISI

Nötropeni süresi, erken tedavi

geçen süre

Antifungal tedaviAntifungal tedavi

ETKENLER Kandida, aspergillus

TEDAVİ BAŞARISI

Nötropeni süresi, erken tedavi

YÜKSEK RİSK VARSA

5-7 gün5-7 gün

Nötropeniden kısa sürede

çıkması bekleniyorsa

geçen süre

Başarı-başarısızlık belirleyicisiBaşarı-başarısızlık belirleyicisi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Konak savunması

Antifungal

Genel durum

geçen süre

Antifungal tedavi-ilk seçenekAntifungal tedavi-ilk seçenek

AMFOTERİSİN-B

Nefrotoksisite

FLUKONAZOL Proflaktik kullanıma bağlı direnç olasılığı

Bazı kandida türlerine etkisi az

geçen süre

Antifungal tedavi-yeni ilaçlarAntifungal tedavi-yeni ilaçlar

LİPİD FORMLAR

VORİKONAZOL

ITRAKONAZOL

KASPOFUNGİN

DAHA AZ NEFROTOKSİK

geçen süre

Antifungal tedavi-yeni ilaçlarAntifungal tedavi-yeni ilaçlar

LİPİD FORMLAR

VORİKONAZOL

ITRAKONAZOL

KASPOFUNGİN

DAHA AZ NEFROTOKSİK

Negatif inotrop

FDA Ø, invazif küf mantarları

Lipid formlardan daha iyi

geçen süre

Kullanım endikasyonlarıKullanım endikasyonları• Kreatin yüksekliği (2.0)

– Başlangıçta veya tedavi sırasında

• Birlikte başka nefrotoksik ajan kullanımı• Amfoterisin B’ye yanıt alınamaması

– Kümülatif 500 mg doz’a rağmen

• İnfüzyonla ilişkili reaksiyonlar• Elektrolit bozukluğu

– Hipokalemi, hipomagnazemi

geçen süre

Erken tanıErken tanı• Bilgisayarlı Tomografi• Galaktomannan• (1-3) -D-glukan

geçen süre

Bilgisayarlı tomografi-aspergillusBilgisayarlı tomografi-aspergillus

1.gün 4.gün 20.gün

Halo belirtisi Konsolidasyon Hava-hilal belirtisi

geçen süre

Başka bir yaklaşımBaşka bir yaklaşım• BT+ seri galaktomannan ölçümü

geçen süre

TEDAVİ SÜRESİ

7 Erzurum

geçen süre

Tedavi süresiTedavi süresi

500 mg/m3500 mg/m3

NÖTROFİL SAYISI

ETKEN BİLİNMİYORSAETKEN BİLİNİYORSA

+ Etkene göre düzenleme

geçen süre

Tedavi süresi-örneklerTedavi süresi-örnekler• Komplike olmayan cilt enfeksiyonu

– 7-14 gün

• Gram negatif bakteriyemi– En az 10 gün (10-14 gün)

• Komplike bakteriyemi, pnömoni– 14-21 günlük tedavi

• S. aureus bakteriyemisi– Kültür negatifliğinden sonra 2 hafta daha

geçen süre

Antifungal tedavi süresiAntifungal tedavi süresi• Nötropeniden çıkıncaya kadar• 2 hafta sonra değerlendirme

– Klinik– Radyolojik

geçen süre

ProflaksiProflaksi• Solid organ tümörlerinde

önerilmez.

geçen süre

EORTC, ASCO 2006KOLONİ STİMÜLAN FAKTÖR

KULLANIMI

07 Erzurum

geçen süre

Koloni stimülan faktörlerKoloni stimülan faktörler• G-CSF

– Filgrastim– Lenograstim– Pegfilgrastim uzun etkili

• GM-CSF– Sargramostim– Molgramostim

geçen süre

Afebril hastadaAfebril hastada• ÖNERİLMEZ

geçen süre

Proflaktik kullanımProflaktik kullanım• Primer Febril nötropeni riski >

% 20• Sekonder Önerilmez

– Doz azaltma, tedavi geciktirme

geçen süre

% 20’den fazla riske örnek% 20’den fazla riske örnek• ACE (24-57)

– Doksorubisin, siklofosfamid, etoposit

• Topotecan/paklitaksel (>20)• VICE (70)

– Vinkristin, ifosfamid, karboplatin, etoposid

• Etoposit/sisplatin (54)

Aapro MS, et al. Eur J Cancer 2006;42: 2433-53.

geçen süre

Terapötik kullanımTerapötik kullanım• Rutin kullanım önerilmez• Uygun endikasyonda

geçen süre

Terapötik kullanımTerapötik kullanım• Uzun süreli nötropeni• Derin nötropeni• 65 yaş üstü• Pnömoni• Hipotansiyon• Multiorgan disfonksiyonu• Primer hastalığın kontrol altında

olmaması• İnvaziv fungal enfeksiyon• Ateş geliştiğinde hastanede olmak

geçen süre

Genel korunma önlemleriGenel korunma önlemleri

geçen süre

TEŞEKKÜRLER…

TEŞEKKÜRLER… www.metinakgun.com

febrİl nÖtropenİ

Documents

guideline neutropenia febril 2010

dr. francisco armada director general de epidemiología...

protocolo de actuaciÓn ante una crisis febril …

“estudio descriptivo de episodios de neutropenia … ·...

sc - ot · 2016. 6. 15. · vulsió febril. la pràctica...

neutropenia febril en el paciente oncohematolÓgico en ·...

convulsion febril

1 dr. meral sÖnmezoĞlu yeditepe university hospital...

neutropenia febril en uci - infectologia.edu.uy...

sindrome febril prolongado enfoque reumatolÓgico dra....

neutropenia febril. estudio descriptivo de 54 episodios en...

enfoque y manejo de la neutropenia febril en urgencias

infecciones respiratorias superiores causa importante de...

trabajo semiologia sindrome febril (final)

sÍndrome febril prolongado - sap.org.ar · sÍndrome...

febril netropeni

neutropènia febril - academia.cat · orofaringe, pulmons,...

diapositivas sindrome febril

neutropenia febril...

urgencias sindrome febril (caso clinico)