faut-il oublier l'épreuve d'effort ( simple !) en 2019

Dr Kamel ABDENNBI

Chef de Service de Réadaptation cardiaque

Hôpital Léopold BELLAN - 16 rue de l’Aqueduc - PARIS 10ième

Faut-il oublier l'épreuve d'effort ( Simple !) en 2019 ? AMCAR Agadir 2019

YES forget it !!

Relation anatomie / sténose / pronostic P

réva

lenc

e N

ombre d’événem

ents

Probabilité d’occlusion

Sténose

Naghavi & al. Circulation. 2003;108:1664-1672

• Score calcique

• Coroscan

• Coronarographie

• Epreuve d’effort

• Echographie de stress

• Scintigraphie de perfusion

• IRM de perfusion ou de

fonction

• FFR

•Marqueurs de risque

• Plaque vulnérable

• IVUS

• OCT

• Coroscan

• NICE. Le « test d’effort » ou « épreuve d’effort » n’est pas un test anodin.

• Largement pratiqué en France depuis une cinquantaine d’années, « il n’est en revanche plus recommandé de première intention dans le bilan des douleurs thoraciques au Royaume-Uni (le National Institute for Health and Clinical Excellence Hypertension Guideline, "NICE") où on le considère comme d’une précision insuffisante comparée à d’autres examens »

Low event rate (1.05%/y) Short follow-up (>12 months; median 25 months)

Fewer ICA without obstructive CAD . CCTA + >>> 72.1% obstructive CAD . Functional test + >>> 47.5% obstructive CAD = HIGHER ACCURACY for CCTA Lower radiation exposure compared to SPECT group (12.0±8.4 mSv vs. 14.1±7.6 mSv) Lower MI rates (borderline statistical significance)

Lancet. June 2015

Fordyce, C.B. et al. J Am Coll Cardiol. 2016

n = 4142 patients Diagnosis of CHD: 27% reclassification Changes in investigations: 15% Changes in treatments: 23%

38 % reduction in fatal and non fatal MI (1.7y follow up – p=0.0527) ≈50% reduction CV event rate at 3 years follow up (1.7 vs 2.5%)

Median FU: 8y - Similar rates of ICA & revasc. 41% reduction CCTA vs UC

“64-slice (or above) for all patients”

Plateforme logiciel: 1500 dollars par patient

Et en plus cela marche!

Trop opérateur dépendant

Protocoles identiques souvent inadaptés Durée du test insuffisante Qualité des tracés Maquillée par traitement Inutilité chez certains Diabètiques

Trop focalisé sur le ST Peu d’intérêt à la récupération CR insuffisant ….

Actes effectués en 2016

Acte affiné Libellé Nombre d'actes

EQRP002 Test d'effort avec VO2 14 739

DKRP004 Test d'effort 1 038 688

DAQL009 Scintigraphie d'effort ou de stress 151 088

DZQM002 Échocardiographie d'effort 85 527

DAQM003 Échocardiographie de stress 56 044

NO WAY Cela reste Utile à condition…..

Le moins sensible

Le plus sensible

Le moins spécifique

Le plus spécifique

LE STRESS Effort ( EE, Echo et Scintigraphie)

Pharmacologique : Dobutamine ou Persantine ( Echo, IRM, et PET)

20 mn

3h

40 mn

45 mn

30 mn

Les Epreuves de

Stress

Interprétation Diagnostic

Effort + Clinique + ECG

ASHLEY, E., J. MYERS, and V. FROELICHER. Exercise testing scores as an example of better

decisions through science. Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 34, No. 8, pp. 1391–1398, 2002.

Maladie coronarienne (MC) et épreuve d’effort Pathologie Recommandations niveau

Diagnostic de la MC Une EE est recommandée pour le diagnostic de la MC lorsque la probabilité

de pré-test clinique est intermédiaire, l’ECG interprétable et le patient est

apte à pratiquer l'exercice physique

I A

Lorsque la probabilité de pré-test est élevée, une EE doit être effectuée pour

définir plus précisément le degré de sévérité de la maladie, et proposer un

traitement médical ou une coronarographie

IIa C

Lorsque la probabilité de pré-test clinique est faible, une EE peut être

envisagée si le risque cardiovasculaire estimé est élevé ou très élevé

IIb C

Patient coronarien sous traitement Si le patient est sous traitement anti-angineux, celui-ci doit être maintenu

pendant l'EE; Lorsque le test est normal, un second test peut être envisagé

après arrêt du traitement, en respectant les mesures de sécurité

(Le patient doit être averti d'utiliser de la nitroglycérine par voie sublinguale

si une douleur thoracique survient au cours des activités quotidiennes,

auquel cas une consultation cardiologique rapide est justifiée)

IIa C

Suspicion de SCA Une EE peut être envisagée au-delà de 6 heures après l'apparition des

symptômes chez un patient hospitalisé pour angor, à condition que les

données cliniques, biologiques et électrocardiographiques restent normales

IIb B

Pronostic de la MC Une EE est recommandée pour prescrire un programme adapté d'activité

physique et de réadaptation cardiaque

I A

Après revascularisation Une EE doit être envisagée pour évaluer le résultat d’un geste de

revascularisation et servir de référence pour le suivi

IIa C

Autres cardiopathies et épreuve d’effort

Pathologie Recommandations niveau

Insuffisance cardiaque Une EEVO2 (ou, si indisponible, une EE) est recommandée pour optimiser

les programmes d'entraînement à l’effort

I A

Une EEVO2 (ou, si indisponible, une EE) est recommandée pour évaluer la

capacité fonctionnelle, et préciser l'indication d’une assistance ventriculaire

ou d’une transplantation cardiaque [22, 26]

I C

Rythmologie Une EE est recommandée en cas de symptomatologie à l’effort tels qu’une

syncope, une fatigue anormale, des palpitations

I C

Valvulopathies Une EEVO2 (ou, si indisponible, une EE) doit être envisagée en cas de

sténose aortique sévère asymptomatique, pour orienter la décision

thérapeutique (pic VO2, angor d'effort, PA, T du R ventriculaire)

IIa B

CMH Une EEVO2 (ou, si indisponible, une EE) doit être envisagée pour évaluer la

capacité fonctionnelle et les marqueurs pronostiques, tels que l'arythmie

ventriculaire et la réponse tensionnelle à l'effort

IIa B

Hypertension pulmonaire une EEVO2 est recommandée lors du diagnostic et à intervalles de 6 à 12

mois

I C

AOMI Une EE est indiquée pour objectiver la claudication, capacité fonctionnelle,

prescrire un entraînement à l’effort

I B

HTA et/ou Diabète Une EE est indiquée chez les patients symptomatiques, ayant un ECG de

repos normal, pour diagnostiquer une maladie coronarienne

I B

Autres cardiopathies et épreuve d’effort

Pathologie Recommandations niveau

Bilan préopératoire Une EEVO2 (ou, si indisponible, une EE) doit être envisagée dans la période

préopératoire d’une chirurgie vasculaire si VO2 < 4 METs

IIa B

Chez la femme Une EE est indiquée en première intention chez la femme âgée de plus de 50

ans ayant un angor, dont l’ECG de repos est normal

I B

Chez le sportif Une EE est indiquée chez les athlètes symptomatiques qui prévoient

poursuivre une activité physique intense (> 6 METs)

I B

Une EE doit être envisagée chez les athlètes asymptomatiques ayant un

risque cardiovasculaire élevé ou très élevé, qui prévoient de poursuivre une

activité physique vigoureuse (> 6 METs)

IIa C

Chez le sujet asymptomatique Une EE peut être envisagée chez des sujets asymptomatiques ayant un risque

cardiovasculaire modéré et exerçant une profession à risque (par ex :

pompiers, militaires, policiers, pilotes, etc.) ou souhaitant débuter une activité

physique intense (> 6 METs)

IIb C

Cardiopathies congénitales Une EE doit être envisagée chez l'enfant : pour évaluer les symptômes

déclenchés ou aggravés par l'exercice

IIa C

Une EEVO2 doit être envisagée chez l'enfant ou l'adulte atteint d'une

cardiopathie congénitale : pour évaluer la capacité fonctionnelle et prescrire

un programme d'activité physique adapté

IIa C

RAC Asymptomatique

Une EE est recommandée en cas de RAC serré asymptomatique (surface ≤ 1 cm² ou ≤ 0.6 cm²/m², ou vitesse maximale transvalvulaire ≥ 4 m/s, ou gradient moyen ≥ 40 mm Hg).

symptomatologie atypique ?,

une limitation de la capacité fonctionnelle ou une réponse anormale de la PAS (chute ou élévation < 20 mmHg).

L’EE peut déclencher plus rarement un trouble du rythme supra-ventriculaire ou ventriculaire.

Le sous-décalage du segment ST est fréquent, mais n’a pas de valeur diagnostique de coronaropathie.

La VO2 permet une évaluation précise de la capacité fonctionnelle, une VO2max < 85 % de la théorique ou un pic VO2 ≤ 14 ml 02/min/kg et VE/VCO2 > 34 sont en faveur d’une indication chirurgicale.

Le test est contre-indiqué en cas de RA symptomatique.

1ére Etape: Evaluation de la probabilité d’AS

Chez le coronarien…

Probabilité pré-test d’ischémie myocardique

Probabilité clinique pré-test de maladie coronarienne

Age (ans) Angor typique Angor atypique Angor peu probable

Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes

30–39 Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire Faible Intermédiaire Faible

40–49 Elevée Intermédiaire Intermédiaire Faible Intermédiaire Faible

50–59 Elevée Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire Faible

60–69 Elevée Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire

70–79 Très élevée Elevée Elevée Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire

≥ 80 Très élevée Elevée Elevée Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire

faible: < 15%; intermédiaire: 15–65%; élevée: 66–85%; très élevée: > 85%.

2ème Etape: Conditions de l’examen

Local suffisamment grand et

aéré proche USIC ou salle de réveil

Matériel tapis roulant, vélo,

chariot d’urgence, ECG, tensiométre, mesure VO2

Personnel IDE ou médecin

Explications sur le déroulement de l’examen

Consentement

Recherche de contre-indications

Evaluation de la probabilité a priori

Choix du protocole

Qualité du tracé…

BBG ? Quoique ….en RC

Protocole correct ?

Quel protocole ?

Femme de 80 ans

150 cm

Homme de 35 ans

190 cm

Protocoles

Effort

Le protocole d’exercice doit être

adapté à chaque cas

pour une durée d’exercice de 10 min

environ.

Femme de 80 ans

150 cm

Homme de 35 ans

190 cm

Protocoles

Effort

Evaluation de la puissance en fonction de l’âge

Corriger en fonction de l’activité physique pratiquée

Femme de 80 ans

150 cm

40 watts

Homme de 35 ans

190 cm

220 watts pour un

Sédentaire

400W ici

Protocoles

Effort

Protocole rampe

2 à 3 min d’échauffement

puis incrément de 10% de la

puissance théorique par minute

2 min à 10w

Puis 4 w / min

2 min à 80w

Puis 40w / min

Protocoles

Effort

Astrand 220 – âge (classique) Tanaka 208 - âge x 0,7 (population générale) Gulati 206 - âge x 0,88 (femmes) Brawner 164 - âge x 0,7 (sous béta-bloquant

Quelle FMT ?

Elévation tensionnelle > 40mmHg PAS à 3 mn de récupération < 90% x TA max

LA RESERVE CHRONOTROPE

FC max / FMT > 70 - 85% FC de réserve / FC de réserve théorique = (FC Max – FC rep) / (FMT – FC rep) > 80%

Normales : diminution > 12bpm à 1mn ou > 22 bpm à 2mn

Critères d’effort maximal Signes d’épuisement et d’impossibilité de continuer l’exercice Échelle de Borg à 17 – 20 Hyperventilation FMT atteinte ou dépassée

Ashley E, Myers J, Froelicher V. Exercise testing scores as an example of better decisions through science. Med Sci Sports Exerc 2002;34:1391-8

Probabilité post-test

HOMMES

FEMMES

Synthèse

Epreuve d’effort maximale Capacité d’effort normale Repolarisation normale Profil tensionnel normal Profil fréquentiel normal Absence de troubles du rythme Absence de troubles conductifs Reserve chronotrope normale Probabilité post-test = faible

Interprétation Diagnostic

Effort + Clinique + ECG

ASHLEY, E., J. MYERS, and V. FROELICHER. Exercise testing scores as an example of better

decisions through science. Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 34, No. 8, pp. 1391–1398, 2002.

Valeur pronostique de l’EE Valeur pronostique de l’EE

VO2max

VO2

+