evidence-based medicine for scandinavian students nov 2013

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-121

Evidensbaserad MedicinUlf Eriksson2013

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-122

Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to

UnsoundResearch

SoundResearch

Systems(bottomline +/- ref)

Synopses(user summary of research)

Systematic Reviews and CATs(search; appraise; synthesis)

(1)

(2)

(3)

(4) Quality Improvement• Skills• Systems

Evidence-Based Medicine• Questioning• Skills in EBM• Evidence Resources• Time (substitution)

Patient Choice• Decision Aids• Education• Compliance aids

(5)

~20%

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-123

Hur väl känner du till EBM?

Blekinge Centre for CompetenceEvidence-based Health Care

23-04-12

Blekinge Centre for CompetenceEvidence-based Health Care

http://bit.ly/EBMbook

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-126

http://bit.ly/Sicily

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-127

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-128

EBM som metod

•EBM – en samling metoder för att söka, värdera och tillämpa kunskap.

•Metodiken används i och för kompetensutveckling, kunskapsbasering, ständigt lärande

•EBM baseras på ämnet Klinisk epidemiologi

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-12

EBM - Väger samman:

• Bästa tillgängliga evidens

• Kontext -Egen kunskap, situation, tillgång till vård, etiska överväganden mm

• Patientens/vårdtagarens/klientens värderingar önskemål etc

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1210

Steg 4 - Implementing.

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1211

EBM - network

•Centre for EBM–Oxford

www.cebm.net–Toronto www.cebm.utoronto.ca/

•Teachers and developers of EBM–Courses, workshops–Conferences

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1212

Fundera över kunskapsutvecklingen inom biomedicin…

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1213

Den Medicinska Kunskapsutvecklingen:

• För att hålla sig fullt informerad inom en medicinsk specialitet så behöver man läsa 17 artiklar om dagen, 365 dagar om året,

• och till det ägnar man ungefär 1 tim i veckan att läsa...

• Man hinner inte• och ingen annan heller.

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1214

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1215

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1216

Metoder som kan ha mönstrats ut för långsamt

• Sängläge vid akut hjärtinfarkt• Långvarig vila mot akut okomplicerad ryggsmärta• Tidig röntgen vid akut ryggont utan annan misstänkt sjukdom• Syrahämmande läkemedel vid funktionell dyspepsi• Operation (Nefropexi) mot rörlig njure• Blindtarmskirurgi vid diffusa bukbesvär (”Kronisk appendicit”)• Förebyggande uttagning av visdomständer som inte brutit fram• Neuroleptika mot oro hos äldre (utan psykos)• Rutinmässig lungröntgen eller EKG inför operation

•Källa SBU

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1217

• Acetylsalicylsyra (ASA) efter hjärtinfarkt och slaganfall.• ACE-hämmare vid hjärtsvikt eller hjärtinfarkt.• Blodproppsförebyggande behandling före stora operationer• Trombolys vid hjärtinfarkt• Betablockerare efter hjärtinfarkt• Rådgivning för rökavvänjning• Mini-intervention vid risk-drickande• Strukturerad psykosocial behandling av alkoholmissbruk• Rådgivning om fluortandkräm för att förebygga karies

•Källa SBU

Metoder som kan ha införts för långsamt

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1218

Evidence-based Medicine:Fem-stegs-metoden

Centre for Evidence-Based Medicine

1 Ask

2 Acquire

3 Appraise

4 Apply

5 Assess

•Doer

X

XX

X

(X)

•User

X

X

X

•Replicator

X

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1219

Steg 1 – ASK – Formulera en fråga

För patienter med…., som….

om man ….

jämfört med att….

för att uppnå/undvika…

Formulera en kliniskt fokuserad

fråga i

PICOPICO-format

PP for Patient:

II for Intervention:

CC for Comparison / Control:

OO for Outcome:

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1036

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1220

Translate your PICO to Search Terms

• Patient, or group of patientsoften same

• InterventionOften Subheading / Keyword

• ComparisonOften Placebo, SOP or none!

• Outcome!Use POEMs: Patient Oriented Evidence that Matters!

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1221

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1223

Fundera över studietyper…

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1224

Step 2: The “best” evidence depends on the type of question

What are the phenomena/problems?– Observation (e.g., qualitative research)

What is frequency of the problem? (FREQUENCY) – Random (or consecutive) sample

Does this person have the problem? (DIAGNOSIS)– Random (or consecutive) sample with Gold Standard

Who will get the problem? (PROGNOSIS)– Follow-up of inception cohort

How can we alleviate the problem? (INTERVENTION/THERAPY)– Randomised controlled trial

Grimes, D. A.,Schulz, K. F. (2002). An overview of clinical research: The lay of the land. The Lancet, 359(9300), 57-61

2013-10-17+18

Grimes, D. A.,Schulz, K. F. (2002). An overview of clinical research: The lay of the land. The Lancet, 359(9300), 57-61

2013-10-17+18

Grimes, D. A.,Schulz, K. F. (2002). An overview of clinical research: The lay of the land. The Lancet, 359(9300), 57-61

2013-10-17+18

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-12Centre for Evidence-Based Medicine

EMBASE, CINAHL, m fl

Steg 2 – Acquire- Informationsökning

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1229

Step 2 - What’s your Search Strategy?

•What do I do If I get:–To many hits–To few hits–Nothing useful at all

•Problems with: –Database - where to look–Search engine - how to look–Search terms - how to perform search

•ASK A LIBRARIAN!–Bring your PICO!–Evidencebased Librarianship!

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1230

Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd.

Haynes, R B. Evid Based Med 2001;6:36-38

Figure "4S" levels of organisation of evidence from research.

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1231

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1232

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1233

Steg 3 Appraisal : Kritisk granskning

http://bit.ly/EBMcasp

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

Steg 3 Hjälpmedel för Kritisk granskning

23-04-1234

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1235

Steg tre - Kritisk granskning:

Svarar på TVÅ viktiga frågor om medicinsk information

HUR bra/farligt/effektivt är det?

Hur SÄKER är du på det?•Level of evidence: 1a – 5

www.cebm.net•GRADE

www.gradeworkinggroup.org

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1236

Level of Evidence – exemplet BehandlingLevel Therapy 1a SR (with homogeneity) of RCTs

1b Individual RCT (with narrow Confidence Interval)

1c All or none

2a SR (with homogeneity ) of cohort studies

2b Individual cohort study (including low quality RCT)

2c "Outcomes" Research; Ecological studies

3a SR (with homogeneity) of case-control studies

3b Individual Case-Control Study

4 Case-series (and poor quality cohort and case-control studies )

5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"

37

Conceptualizing quality

Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effectHigh

LowFurther research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate

ModerateFurther research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate

Very low Any estimate of effect is very uncertain

2013-10-17+18

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1238

Steg 3 Appraisal : Svara på TRE frågor

• Är det sant?

• Är det signifikant?– Statistiskt?– Kliniskt?

• Är det relevant?

Patients/Participants

Intervention Group Comparison Group

OutcomesTime

P

I C

O

T

PICO(T): the 5 parts

Adapted from Rod Jackson, www.epiq.co.nz2013-10-17+18

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1240

©

Steg 3 - Open the GATE to Appraisal

Population P=

Outcomesa=

TimeT=

EG= CG=Exposure Group Comparison Group

b=

c= d=

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1241

Using evidence more comprehensively(SRs & MA) Studies

RR (95% CI)A

B

C

D

E

F

G

H

Total0.51 (0.38,0.98)

0.1 0.2 1 5 10favours placebofavours treatment

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

2013-10-17+18

Impact of searching on correctness of answers to clinical questions

Right to Right

Wrong to Right

Right to Wrong

Wrong to Wrong

McKibbon

(GP or IM)

28% 13% 11% 48%

Quick Clinical

(GPs)

21% 32% 7% 40%

Hersh

(Med students)

20% 31% 12% 36%

Hersh

(Nursing)

18% 17% 14% 52%

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1244

Steg 4 - Implementing.

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1245

Forskningspatienter

Forskningsrapport

Verkligapatienter

Problem med att implementera forskningsresultat

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1246

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-12

Evidence-Based Medicine:Steg 4

NNTonline

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-12

Evidence-Based Medicine:Steg 4

NNTonline

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1249

Steg 5 – Assess -Tid för Reflektion

• How often am I in this situation?

• What do I usually do?

• What do my colleagues do?

• Is there a better way of doing this?

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1250

•Tack

•ulf.eriksson@ltblekinge.se

http://www.cebm.net

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

23-04-1254

Hemuppgift:

Nästa du får ett problem som handlar om en patients behandling eller diagnos:

1 Formulera en PICO-fråga

2 Berätta hur du fick svar

3 Beskriv hur nöjd du blev med resultatet

Blekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård

2013-10-17+18

Forskningspatienter

Forskningsrapport

Verkligapatienter

Problem med att implementera forskningsresultat