esade 11 03 13 final b
Post on 01-Jul-2015
407 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Instruments que des de l’òptica professional pretenen aplicar els ensenyaments de l’evidència a la
pràctica clínica
11 de març de 2013
1
Dr. Joan EscarrabillPrograma d’Atenció a la Cronicitat – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)
Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR) i Observatori de Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD). FORES.
“Better health per dollar spent”
Fa la impressió que el títol de la presentació presuposa que la pràctica clínica es fonamenta en decisions racionals
2
http://www.youtube.com/watch?v=i0nNZ6O0Bdk&feature=youtube_gdata_player
Les fonts d’aquesta presentació…
3
Recorregut
4
Guies de pràctica clínica
Instruments
La vida real
L’experiència del pacient
Recorregut
5
Guies de pràctica clínica
Instruments
La vida real
L’experiència del pacient
6
BMJ 1998;317:862–3
68 cm
28 kg
Nbre. guies243195160
Pàgines12
> 10
7
Muir Gray JA: BMJ 1998;317:832
La gestió del coneixement no és un problema individual
Lleis de la disseminació del coneixement
1
La probabilitat que un document arribi a la taula en el moment que es necessita és infinitessimalment
petita
2
La possibilitat de trobar el mateix document al cap de tres mesos
encara és més petita
8
El metge, quan ha de resoldre problemes complexes no ha d’estar pendent de les
evidències ni de les Guies de Pràctica Clínica
Les “evidències” i les Guies de Pràctica Clínica les han de tenir en compte els qui prenen decisions de política sanitària
9
BMJ 2012;345:e5915 doi: 10.1136/bmj.e5915
Continuïtat
Informació
www.nice.org.uk/newsroom/news/NICEShouldConsiderMultimorbidityInGuidelines.jsp
BMJ 2012;345:e6341 doi: 10.1136/bmj.e6341
Teories sobre la presa de decisions
10
Reconeixement de patrons
Anàlisi de decisions
Hipotètico-deductiuIntuició
Pattern recognition or pattern matching
Hem de fer servir la “raó” per…
11
Prendre decisions senzilles
Predre decisions quan es presenten
problemes nous
Decidir quan hi ha elements
desconcertants
1
2
3
Recorregut
12
Guies de pràctica clínica
Instruments
La vida real
L’experiència del pacient
Cinc instruments
13
Amplificació del cervell
Suport entre professionals
Entrenament
Formació
Transparència
Tot canvia…
14
Principis del segle XIX
Principis del segle XXI
Segle XX
15
Bright TJ et al. Ann Intern Med. 2012;157:29-43.
Milloren el resultats de procés.
Poques dades sobre l’impacte clínic
Resultats variables quant a la càrrega de treball o els costos
16
BMJ 2013;346:f657
Moltes eines no s’han validad externament !
Més possibilitats d’èxit
• Suport automàtic• Recomanacions > valoracions• Integració amb la eHC i amb el
sistema de prescripció.• Suport en el punt de decisió
17
18
Cinc instruments
19
Amplificació del cervell
Suport entre professionals
Entrenament
Formació
Transparència
Doctors are most likely to seek answers to these questions from other doctors
20
Smith R. BMJ 1996;313:1062
Tutor
Mestre
Senior
Mentor
21
Cinc instruments
22
Amplificació del cervell
Suport entre professionals
Entrenament
Formació
Transparència
Justificació de les simulacions en el marc de l’atenció sanitària
23
Seguretat
Eficiència formativa
Ètica
Simulacions
Sobre quins pacients es fan les “pràctiques”
En quines condicions es comença a practicar
Acad. Med. 2003;78:783–788.
Crew Resources Management
25
Canvi organitzatiu
Canvi en l’asimetria jeràrquica
Ambient d’aprenentatge en un marc de confiança
Cinc instruments
26
Amplificació del cervell
Suport entre professionals
Entrenament
Formació
Transparència
Educació superior
27
L’acreditació (el títol) no és la resposta, és el problema
La majoria de persones no poden adaptar-se prou
depressa als canvis accelerats
Educació superior
28
Habilitats necessàries
Curiositat intel·lectual
Adaptació a les noves tecnologies
Pensament innovador
Abordatge creatiu a la solució de problemes
Educació superior
29
The future of education
isn’t learning about
something, it’s about
learning how to fluidly
adapt to change
30
Psychological science in the public interest 2007;8: 53-96.
Statistical literacy is a necessary precondition for an educated citizenship in a technological democracy
El “risc relatiu” genera molta confusió
31
BMJ 2003;327:741–4
Complicacions de la fibril·lació auricular: hemorràgia / AVC
32
BMJ 2003;327:741–4
Complicacions de la fibril·lació auricular: hemorràgia / AVC
Cinc instruments
33
Amplificació del cervell
Suport entre professionals
Entrenament
Formació
Transparència
Dades disponibles
Central de Resultats
HospitalAtenció Primària
CMBD1 2
Història clínica electrònica
3
Recorregut
35
Guies de pràctica clínica
Instruments
La vida real
L’experiència del pacient
36
37
• be honest• be frugal• be prepared
When the doctor had finished his explanations, there was a silence (p. 28)
Quins són els elements “bàsics”
39
Pràctica clínica basada en evidències
Ofici
Lideratge“l”
Habilitats no tècniques
40
1929
Els “problemes maleïts”
El marc es difícil de definir Les causes són diverses i les manifestacions
no són del tot previsibles. No son problemes estables Les solucions no són úniques ni clares Dimensió social Impliquen canvis de conducta Pocs resultats fins ara
2007
Les decisions no es basen només en l’opinió de l’expert
42
ProduccióSolució de problemesAprenentatge
BMJ 2010;340:265
From the perspective of an individual doctor it is the small scale operating system that is most important in determining health outcomes
43
JAMA. 2012;307(14):doi:10.1001/jama.2012.362
L’ofici que em van ensenyar...
Preparació
Tensió
SilenciAcció
Feedback
També hi ha “feina institucional”
45
Finançament públic de la recerca
Reforçar els estàndards d’informació.
Millorar l’educació continuada.
Suport a les fonts independents dels interessos comercials
Ajudar als clínic a comunicar la incertesa als pacients
Recorregut
46
Guies de pràctica clínica
Instruments
La vida real
L’experiència del pacient
NEJM 2010;363:2477-81
The Outcome Measures Hierarchy.
• Time to return to normal activities.
• Desutilities
• Sustainability of health.
• Long-term consecuences of the therapy
48
+
+- Satisfacció
Eficàcia
N Engl J Med. 2009;361:109-12
La satisfacció del pacient és molt important però NO pot ser el resultat més important d’un projecte
49
Atenció centrada en el pacient
Arch Intern Med. 2012;172:405-11
50
NEJM 2013;368:201-3
Experiència personalEmpoderamentExpertesa
Les tres “e”
51
www.fastcompany.com/1266043/doctor-future
<< the doctor is online >><< half man, half machine >><< a diagnostic search engine >><< in two places at once >>
top related