en kartläggning över inrapporterade avvikelser inom...
Post on 29-Jul-2019
215 Views
Preview:
TRANSCRIPT
En kartläggning över inrapporterade avvikelser inom operationssjukvård
mellan åren 2011-2015
A mapping of reported adverse events within surgical care between the
years 2011-2015
Lina Hedlund, leg., sjuksköterska, fil., kand.
Mikael Hultebrand, leg., sjuksköterska, fil., kand.
Höstterminen 2015
Självständigt arbete, (Examensarbete) 15 hp
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot operationssjukvård, 60 hp
Handledare: Pia Hedberg, Universitetslektor vid Institutionen för omvårdnad vid Umeå
Universitet
Abstrakt
Bakgrund: Globalt inom hälso- och sjukvården skadas årligen tusentals patienter, somliga
med dödligt utfall. Majoriteten av dessa skador sker inom den perioperativa vården där
operationssjuksköterskan har ett ansvar att minimera risken för att en vårdskada ska
uppkomma. En viktig del inom patientsäkerhets- och förbättringsarbetet är
avvikelserapportering och detta är således ett viktigt ämne för vidare forskning.
Syfte: Studiens syfte var att kartlägga inrapporterade avvikelser inom operationssjukvård
samt att undersöka eventuellt samband mellan tidpunkt och avvikelseområde.
Metod: Kvantitativ retrospektiv registerstudie. Studien innefattar Centraloperation i
Skellefteå och Umeå universitetssjukhus samtliga operationsavdelningar. Avvikelserna
samlades in via databasen Platina och materialet behandlades med hjälp av SPSS Statistics
version 23.
Resultat: Resultatet visade på en signifikant skillnad (p=,000) mellan för- och eftermiddag
där förmiddag var vanligast förekommande tidsintervall för inrapportering av avvikelser. De
tre vanligaste avvikelseområdena representerades av: Vård och rehabilitering, kommunikation
och medicinsk teknik-produkt. Av de totalt 1621 inrapporterade avvikelserna så visade inte
resultatet på något signifikant samband mellan tidsintervall och avvikelseområde.
Ortopedoperation i Umeå var den klinik där de flesta avvikelser var inrapporterade samt den
mest avvikelsefrekventa dagen var onsdag.
Slutsats: En signifikant skillnad förelåg mellan antalet inrapporterade avvikelser under för-
och eftermiddagar, med förmiddagar som mest frekvent. Inget signifikant samband kunde
påvisas mellan tidsintervall och avvikelseområde, dock belyser båda resultaten trender i
verksamheten som ur ett patientsäkerhetsperspektiv är av värde för vidare forskning.
Nyckelord: Sverige, patientsäkerhet, registerstudie, avvikelser, vårdskada, perioperativ vård,
omvårdnad, operation, sjukhus, rapportering.
Abstract
Background: Globally within the health care system thousands of patients get injured
annually, some with a deadly outcome. The majority of these injuries occur in the
perioperative care, where the theatre nurse plays an important role in patient safety. An
important part within patient safety and work enhancement is adverse event (AE) reporting
and therefore makes it an important topic for further research.
Objective: The aim of the study was to map reported AE’s in surgical care and to examine
possible correlations between time and AE area.
Method: Quantitative retrospective registry study. The study includes Central Operation in
Skellefteå and Umeå University Hospital’s all surgical departments. The AE’s were collected
through the database Platina and the material was processed with the help of SPSS Statistics
version 23.
Findings: The results showed a significant difference (p=,000) between morning and
afternoon where morning was the most frequent. The three most common areas of AE's were
represented by: Care and rehabilitation, communications and medical technology-product.
Out of the total 1621 reported AE's the result showed no significant correlation between time
interval and AE area. Orthopaedic surgery in Umeå was the clinic were the most AE’s was
reported and the most AE frequent day was Wednesday.
Conclusion: A significant difference between the numbers of reported AE's during mornings
and afternoons was present, with mornings being the most frequent. No significant correlation
could be found between the time interval and the AE area, both results however highlight
trends in the business which from a patient safety perspective is of valuable for further
research.
Keywords: Sweden, patient safety, registry study, adverse events, iatrogenesis, perioperative
care, nursing, surgery, hospital, reporting.
Förord
Vi vill rikta ett stort tack till vår handledare Pia för god handledning och engagemang under
studiens gång. Även ett stort tack till våra respektive familjer som stöttat oss under
studietiden, utan ert stöd hade detta inte varit möjligt.
/Lina & Mikael
Innehållsförteckning
Summary statement ..................................................................................................................... 1
Inledning ............................................................................................................................................ 2
Bakgrund ........................................................................................................................................... 3
Patientsäkerhet och dess historik ................................................................................................ 3
Förbättringsarbete som en del i patientsäkerhetsarbetet ..................................................... 3
Definition av avvikelser i Sverige ................................................................................................ 4
Vårdskador ur ett samhällsekonomiskt perspektiv ................................................................ 4
Hjälpmedel och metoder inom patientsäkerhetsområdet ..................................................... 4
Problemformulering ...................................................................................................................... 5
Syfte ...................................................................................................................................................... 6
Metod ................................................................................................................................................... 6
Design ................................................................................................................................................ 6
Datainsamling samt medverkande kliniker ............................................................................. 6
Urval .................................................................................................................................................. 6
Dataanalys ........................................................................................................................................ 7
Etiska överväganden ...................................................................................................................... 7
Resultat ............................................................................................................................................... 7
Diskussion ....................................................................................................................................... 10
Resultatdiskussion ........................................................................................................................ 10
Bara toppen av isberget ............................................................................................................. 12
Metoddiskussion ........................................................................................................................... 13
Konklusion ..................................................................................................................................... 14
Klinisk användbarhet och vidare forskning ........................................................................... 14
Medel ............................................................................................................................................... 15
Intressekonflikt ............................................................................................................................. 15
Referenslista ................................................................................................................................... 16
Bilaga 1
1
Summary statement
Vad studien tillför:
Få studier har efter en litteraturgenomgång gått att finna, även globalt sett, som
beskriver ett eventuellt samband mellan tidpunkt och avvikelser inom
operationssjukvård.
Vårdrelaterade skador innebär ett onödigt lidande för de patienter som drabbas och
bidrar till enorma omkostnader för samhället årligen, där avvikelserapportering står för
en viktig del i det preventiva arbetet.
Huvudresultat:
Studiens resultat tillför forskningsområdet ytterligare signifikans att flest avvikelser
sker inom operationssjukvård under förmiddagar mellan klockan 07:00-12:59 jämfört
med eftermiddagar mellan klockan 13:00-18:59.
Resultatet i studien kunde ej påvisa något statistisk signifikant samband mellan vilken
tidpunkt då avvikelser sker och vilken typ av avvikelse.
Kliniska implikationer:
Utökad utbildning samt krav om teoretisk samt praktisk kunskap gällande
patientsäkerhetsarbete och avvikelsehantering behövs inom vårdrelaterade
utbildningar, även globalt, som ett förbättringsarbete för ökad patientsäkerhet.
Vidare forskning i ämnet behövs för att identifiera orsaker, brister samt samband inom
operationssjukvården till varför avvikelser sker så att strategier kan tas fram för ökad
patientsäkerhet.
2
Inledning
Undvikbara skador orsakade av hälso- och sjukvården, benämns iatrogen skada, beskrevs av
Hippokrates för över 2400 år sedan (Hippokrates 400 f.Kr. se Runciman, Merry & Walton
2007; Lundh u.å.). Trots att det har varit omtalat i två millennier var det i november år 1999
när “To Err Is Human: Building a Safer Health Care System” publicerades, en banbrytande
rapport om patientsäkerhet, som vidden av problemet uppmärksammades. Rapporten belyste
att ungefär 100 000 dödsfall per år skulle kunna undvikas inom amerikansk sjukvård
(Hemingway, O’Malley & Silvestri 2015; Kohn, Corrigan & Donaldson 2000; Landers 2015).
Årligen sker fler dödsfall orsakade av hälso- och sjukvårdsrelaterade skador i jämförelse med
exempelvis HIV/AIDS, trafikolyckor, bröstcancer, naturkatastrofer eller terrorism (Kohn,
Corrigan & Donaldson 2000; Runciman, Merry & Walton 2007).
I en studie av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) (2013) uppskattas kostnaderna för
vårdskador i Sverige inom den somatiska slutenvården till mellan 6,9–8,1 miljarder kronor.
Vårdskador är inte enbart en samhällsekonomisk kostnad utan även ett lidande för de
drabbade.
3
Bakgrund
Patientsäkerhet och dess historik
Florence Nightingale var den första sjuksköterskan som manifesterade värdet i att mäta och
använda statistik och resultatuppföljning för att förbättra vården. Utvecklingen mot dagens
evidensbaserade vård skulle kanske inte ha sett ut på samma sätt utan hennes arbete och
engagemang (Hommel, Idvall & Andersson 2013).
Det var dock först på 1990-talet som digniteten av vårdskador uppmärksammades i och med
”To Err Is Human”, detta trots en lång kännedom om misstagen inom vården. I Sverige och i
övriga världen har patientsäkerhetsarbetet sedan tillägnats alltmer fokus de senaste tjugo åren
(Öhrn 2013; Hemingway, O’Malley & Silvestri 2015; Kohn, Corrigan & Donaldson 2000;
Landers 2015). Ett flertal studier om vårdskador är genomförda och vad resultaten har
gemensamt är att bristande patientsäkerhet och vårdskador förekommer oavsett land eller
sjukvårdsystem (Soop, Fryksmark, Koster & Haglund 2009; Wilson et al. 1995; Zegers et al.
2009). Bristande patientsäkerhet anses som ett globalt problem inom hälso- och sjukvård
(Öhrn 2013).
I mitten på 2000-talet kom patientsäkerhetsarbetet igång på allvar i Sverige eftersom flertalet
myndigheter och organisationer började samarbeta med varandra (Öhrn 2013). Sedan år 2008
har SKL arbetat stödjande för vården i ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (SKL 2015).
Socialstyrelsen publicerade år 2009 en handbok om patientsäkerhetsarbete för att klargöra
styrkor och svagheter i patientsäkerheten (Socialstyrelsen 2009). Vid årsskiftet 2011 trädde
Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) i kraft för att främja hög patientsäkerhet och regeringen
avsatte stimulansmedel till förmån för patientsäkerhetsarbetet. För att landstingen ska få ta del
av detta stimulansmedel krävs specifika process- och resultatmått (Öhrn 2013).
Förbättringsarbete som en del i patientsäkerhetsarbetet
Inom hälso- och sjukvård har kvalitet och förbättringsarbete fått en allt viktigare roll.
Förbättringsarbete ses som en del i att göra vården mer patientsäker (Hommel, Idvall &
Andersson 2013). Inom hälso- och sjukvård där människor arbetar med eller för andra
människor sker det förr eller senare ett oväntat fel eller misstag, då ”att fela är mänskligt”. I
vården kan ett misstag få allvarliga konsekvenser och det är därför viktigt med inbyggda
skyddsmekanismer så att misstag och fel kan undvikas. Detta innefattar till exempel att
4
förutspå risksituationer och dess potentiella konsekvenser för att kunna förhindra dem innan
skadan uppstår (Eslamian, Taheri, Bahrami & Mojdeh 2010; Reason 2000).
Definition av avvikelser i Sverige
Begreppet avvikelsehantering introducerades i den svenska sjukvården år 1996. Målet var att
öka personalens kunskap om olika riskfaktorer. Att rapportera avvikande händelser är en
grund till förbättrad vård och säkerhet (Ödegård 2006). När en oväntad händelse inträffar
inom vården benämns detta som en avvikelse. En avvikelse kan vara en negativ händelse som
fått konsekvenser i mindre eller större utsträckning. Händelsen kategoriseras därefter i om det
varit en undvikbar skada, det vill säga en vårdskada, eller i en icke undvikbar skada som då
benämns som en komplikation. En avvikelse kan delas in i ytterligare ett fack, tillbud, som
innebär att något inträffat men som inte medfört några konsekvenser (Öhrn 2013). Vad som
ska kategoriseras som en vårdskada regleras av Patientsäkerhetslagen utifrån lidande,
kroppslig- eller psykisk skada, sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas vid hälso-
och sjukvårdskontakt (SFS 2010:659).
Vårdskador ur ett samhällsekonomiskt perspektiv
Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) har patienter och närstående rätt att lämna in
klagomål angående vården till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Antalet anmälningar
till patientnämnden har ökat. Under år 2010 mottogs 26 500 anmälningar medan antalet
ärenden under år 2014 hade ökat till drygt 32 700. I slutenvården tillskrivs den somatiska
vården 99 % av anmälningarna. Majoriteten av anmälningarna är skador inom kirurgi och
ortopedi, där de flesta skador inträffat i samband med operation. De inrapporterade skadorna
är av olika karaktär som nerv- och skelettskador, blödningar och infektioner (Socialstyrelsen
2015). I en svensk studie uppskattades att cirka 100 000 vårdskador inträffar årligen, varav
cirka 9 000 patienter får men för livet och ungefär 3000 vårdskador leder till att patienten
avlider (Soop et al. 2009).
Hjälpmedel och metoder inom patientsäkerhetsområdet
När en undvikbar skada sker kan det bero på bristande rutiner. Ett välfungerande
patientsäkerhetsarbete kräver flera kompletterande metoder och hjälpmedel. En del behöver
fungera retrospektivt likt avvikelsehantering och upptäcka redan inträffade händelser och fel.
Andra används proaktivt, i förebyggande syfte, för att kunna identifiera eventuella risker och
5
riskområden innan en skada uppstår. Både retrospektiva och proaktiva metoder behöver
systematiskt följas upp och analyseras för att utvärdera resultatet (Öhrn, 2013). I en
australiensisk studie av Evans et al. (2006) framkom vikten av återkoppling vid
avvikelsehantering, där frånvaro av återkoppling orsakade en minskad lust att rapportera.
Kommunikationsverktyget SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation)
och World Health Organization’s (WHO) checklista för säker kirurgi är två välanvända
proaktiva instrument för att förebygga vårdskador (Socialstyrelsen 2015; WHO 2009; Öhrn
2013). SBAR ger en strukturerad, tydlig och säker kommunikation/rapportering och
rekommenderas av WHO (WHO 2007). I en studie av Randmaa, Mårtensson och Leo Swenne
(2014) minskade antalet rapporterade avvikelser från 31 % till 11 % efter implementering av
SBAR. Under åren 2007-2008 genomfördes en stor pilotstudie i sammanlagt åtta länder på
uppdrag av WHO. Studiens syfte var att förebygga vårdskador genom att använda sig av
WHO’s checklista i samband med operationer. Resultatet visade att komplikationer för
inneliggande patienter sjönk från 11 % till 7 % och dödlighet i samband med operation sjönk
från 1,5 % till 0,8 % (Haynes et al. 2009).
Problemformulering
All hälso- och sjukvårdspersonal är enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) skyldiga att
rapportera inträffade avvikelser, för att upprätthålla patientsäkerheten (Öhrn 2015).
Specialistsjuksköterskan fyller en ledande funktion (Öhrn 2013). Operationssjuksköterskan
har enligt kompetensbeskrivningen ett ansvar att utföra god och patientsäker omvårdnad
genom att förebygga uppkomsten av komplikationer och vårdrelaterade skador (Bäckström
2012; Riksföreningen för Operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening 2011). Att
arbeta som operationssjuksköterska kräver en bred kunskapsbas för att utföra preventiva
åtgärder och identifiera riskfaktorer gällande patientsäkerheten (Bäckström 2012; Steelman
2011).
Under vår verksamhetsförlagda utbildning (VFU) inom operationssjukvård både såg och
hörde vi talas om vårdrelaterade skador som inträffat och som dels kunde ha inträffat.
Somliga var rapporterade, andra tycktes ha fallit bort. Vårt intresse väcktes för ämnet och att
kartlägga inrapporterade avvikelser som en del i patientsäkerhetsarbetet inom operation.
6
Syfte
Att kartlägga inrapporterade avvikelser inom operationssjukvård samt att undersöka eventuellt
samband mellan tidpunkt och avvikelseområde.
Metod
Design
Studien är en kvantitativ retrospektiv registerstudie.
Datainsamling samt medverkande kliniker
Verksamhetschefer för länets operationsavdelningar kontaktades skriftligen med ett
informationsbrev (Se bilaga) eller via telefon. En enhet, operationsavdelningen vid Lycksele
lasarett, återkopplade inte och exkluderades från studien. Samtycke till studien erhölls av
respektive verksamhetschef vid Norrlands universitetssjukhus och Centraloperation i
Skellefteå. Datainsamlingen gjordes i avvikelsesystemet Platina och sammanställdes i Excel.
Mellan 2011-09-01 och 2015-08-31 genomfördes 18 155 operationer i Skellefteå och i Umeå
48 168 fördelat på fyra kliniker; Ortopedoperation 13 511, Kirurgoperation 13 596,
Neurokirurgoperation 11 347 samt Samvårdsoperation 9 714.
Urval
Tidsperioden valdes ut mellan de år då samtliga kliniker fanns inskrivna i Platina. För att
tidsperioden skulle representera hela år valdes startdatum: 2011-09-01, och stoppdatum:
2015-08-31. Inga avvikelser uteslöts under denna tidsperiod.
Alla avvikelser finns presenterade genom deskriptiv statistik. Analyserna genomfördes sedan
på de avvikelser som fanns inrapporterade mellan tidpunkterna 07:00 – 18:59 , då planerad
verksamhet genomförs.
När en avvikelserapport registreras i Platina finns det färdiga avvikelseområden med
underkategorier att välja bland. Exempel på underkategorier inom avvikelseområdet “Vård
och rehabilitering” är kirurgisk behandling, omvårdnad och vårdrelaterade infektioner.
Avvikelseområde “Kommunikation” innefattar exempelvis överrapporteringar, samplanering,
bemötande och följsamhet i rutiner. Kategorin “Medicinsk teknik-produkt” innefattar
exempelvis förbrukningsmaterial och utrustning.
7
Dataanalys
Datamaterialet från Platina sammanställdes i ett Exceldokument som sedan importerades och
databehandlades med hjälp av SPSS Statistics version 23 (IBM Corporation 2015). Studiens
data presenteras i resultatdelen med hjälp av deskriptiv statistik i procenttal, diagram och
tabeller samt Chi-två test och Pearsons Chi-Square. Statistisk signifikans i föreliggande studie
är p-värde <0,05.
Etiska överväganden
Enligt lagen (SFS 2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor 2 § behöver
inte en etisk prövning göras om arbetet genomförs inom ramen för högskoleutbildning på
grund- eller avancerad nivå. Eftersom inga personuppgifter har behandlats i studien innefattas
inte personuppgiftslagen (SFS 1998:204). Vad som kan övervägas etiskt är att två specifika
sjukhus pekas ut men nyttan med studien, som underlag till ett förbättringsarbete, bör anses
vara av värde.
Resultat
Under tidsperioden 2011-09-01 - 2015-08-31 rapporterades 1621 avvikelser på
operationsklinikerna i Skellefteå och Umeå vilket resulterade i en förekomst av avvikelse på
2,44 % av operationerna som utfördes. Majoriteten av inrapporterade avvikelser var på
Ortopedoperation (n=581) och Neurokirurgoperation (n=445), fördelningen mellan
inrapporterade avvikelser per klinik redovisas i figur 1.
Figur 1. Antalet avvikelser (n=1621) och dess fördelning per klinik.
8
Sammanfattningsvis inträffade flest avvikelser på onsdagar (n=330) följt av torsdagar
(n=328), måndagar (n=321) och tisdagar (n=309). Samtliga dagar redovisas i figur 2.
Figur 2. Antalet avvikelser (n=1621) och dess fördelning per dag.
För fördelning över inrapporterade avvikelseområden, se figur 3. Vård och rehabilitering,
(n=707), Kommunikation (n=302) samt Medicinsk teknik-produkt (n=204). Vid 21 avvikelser
saknades angivet område.
Figur 3. Antalet avvikelser (n=1621) och dess fördelning per avvikelseområde.
9
Avvikelserna (n=1621) indelades i 24 intervaller om en timme. Alla avvikelser hade en tid
angiven vilket medförde att alla inkluderades. Tidsintervallen som benämns som “8”
representerar tiden 08:00-08:59 och var vanligast (n=223), därefter kommer tidsintervallen
“7” som visar 07:00-07:59 (n=185) och “12” som visar 12:00-12:59 (n=169). Minst
avvikelser rapporterades nattetid (01:00-06:59), se figur 4.
Figur 4. Antalet avvikelser (n=1621) fördelat på dygnets 24 timmar i tidsintervaller.
Avvikelserna delades in i två tidsintervaller om sex timmar och benämns ”förmiddag” (07:00-
12:59) samt ”eftermiddag” (13:00-18:59).
Tabell 1.Antalet avvikelser fördelat på förmiddag och eftermiddag.
Ett Chi-två test utfördes och en signifikant skillnad (p=,000) kunde påvisas och fler avvikelser
inrapporteras under förmiddagar jämfört med eftermiddagar.
10
Tabell 2. Korstabell över tidsintervaller och avvikelseområden.
En korstabell sammanställdes med för- och eftermiddag samt de tre frekventaste
avvikelseområdena (Vård- och rehabilitering, Kommunikation samt Medicinsk teknik-
produkt), se tabell 2. Ett bortfall på 1,8 % (n=20) förekom då dessa avvikelser saknade
angivet avvikelseområde. Det förelåg ingen statistisk signifikans mellan tidsintervaller och
avvikelseområden (p=0,354).
Diskussion
Resultatdiskussion
I mitten på 1990-talet genomfördes en omfattande australiensisk studie om vårdskador där
över hälften (50,4 %) kunde kopplas samman med en operation, av dessa ansågs 44 % vara
undvikbara. Den vanligaste platsen för avvikelse var operationssal som tillskrevs 46,8 % av
avvikelserna, för vilka 43 % ansågs möjlig att undvika (Wilson et al. 1995). Under senare tid
har det skett en ökning, där 51,7-62 % av avvikelserna kan relateras till en operation (Baines
et al. 2013; Baker et al. 2004; Soop et al. 2009; Vincent, Neale & Woloshynowych 2001) och
46 % sker inne på operationssal (Cohoon 2011). Enligt en systematisk översikt om orsaken
bakom avvikelser samt om deras undvikbarhet, beräknas 17-44 % vara möjliga att förebygga
och undvika (Akbari, Doshmangir & Sheldon 2010), vilket skiljer sig från svenska resultat på
mellan 60-70 % (Gustafson & Rutberg 2014; Sjödahl, Ahlberg & Rutberg 2014).
I föreliggande studie genomförde Ortopedoperation samt Kirurgoperation ungefär 20 % var
av det totala antalet operationer. Ortopedoperation hade utmärkande flest inrapporterade
avvikelser (35,8 %). Det överensstämmer med Socialstyrelsens rapport om att majoriteten av
11
anmälningarna sker inom ortopedisk vård (Socialstyrelsen 2015). Studier visar även att den
ortopediska vården genererar flest vårdskador (Öhrn et al. 2006; Öhrn, Elfström, Tropp &
Rutberg 2012). Ungefär vart sjätte vårdtillfälle leder till en skada inom ortopedisk- (15,7 %)
och kirurgisk vård (15,4 %) (Gustafson & Rutberg 2014; Sjödahl, Ahlberg & Rutberg 2014).
Siffrorna kan anses höga, dock har ytterligare studier visat en skadenivå på drygt 25 % inom
ortopedisk vård (Unbeck, Muren & Lillkrona 2008; Unbeck et al. 2013). Internationella
studier visar på resultat mellan 12-27 % (Breathnach et al. 2011; Vincent, Neale &
Woloshynowych 2001; Wilson et al. 1995). I situationer och områden där risker förekommer
ingår det i specialistsjuksköterskans ansvar att hög patientsäkerhet upprätthålls genom att
aktivt arbeta preventivt för att åtgärda de risker som föreligger, uppstår eller eventuellt kan
ske (Öhrn 2013).
Vid Norrlands universitetssjukhus inrapporterades 4,3 avvikelser per 100 operationer som
genomförs på Ortopedoperation, motsvarande inrapporterade avvikelser var 2,1 på
Kirurgoperation. På centraloperation i Skellefteå ligger statistiken på 1,3 trots flest antal
operationer av de kliniker som studerats.
Antal rapporterade avvikelser mellan måndag och torsdag låg på liknande nivå, 19,06-20,36
%. I en amerikansk studie var tisdagar den dag som var mest framträdande med 24 %
(Cohoon 2011). Fredagens avvikande rapporteringsfrekvens (11,1 %) i jämförelse med övriga
vardagar kan bero på reducerade operationsprogram. I Skellefteå är operationsprogrammet
reducerat och istället för sju operationsslag i tjänst, som det är under måndag-torsdag, har
fredagar enbart tre stycken. Även i Umeå är operationsprogrammet reducerat på fredagar.
“Vård och rehabilitering”, “Kommunikation” samt “Medicinsk teknik-produkt” var de mest
inrapporterade avvikelseområdena. Cohoon (2011) fann liknande i en amerikansk studie där
sjuksköterskor från den perioperativa vården beskrivit uppkomst och orsaker till tillbud. Det
frekvent förekommande området var kommunikation som innefattade exempelvis
ordinationer och dokumentation i patientjournaler. Det område som var näst frekvent var
inkorrekt behandling med underkategorier som sterilitet och komplikationer av operationen. I
Breathnach et al. (2011) beskrivs för enskilda avvikelser, utan indelning i avvikelseområde,
“komplikation efter operation” följt av “komplikation under operation” som de mest
förekommande.
12
I en irländsk studie framkom att avvikelser sker mest frekvent på förmiddagar (Breathnach et
al. 2011). Resultatet från den studien överensstämmer med vårt resultat. En studie undersökte
samband mellan tid och anestesirelaterade avvikelser på operation. De fann en liten men
signifikant ökning av antalet avvikelser under tidig morgon jämfört med sen morgon och tidig
eftermiddag. Däremot var sannolikheten större att drabbas av en avvikelse mellan 15:00-
18:00 än det var på morgonen mellan 06:00-09:00 (Wright et al. 2006). En tredje studie
undersökte samband mellan en specifik typ av operation (ERCP - Endoskopisk Retrograd
Cholangio-Pankreatografi) relaterat till operationstidpunkt och avvikelse. Forskarna fann
ingen statistisk signifikans att ERCP under förmiddagar skulle generera fler avvikelser än
eftermiddagar (Metha et al. 2011).
En teori om varför flest avvikelser i vår resultatdel är inrapporterade på förmiddagar kan ha
grund i att personalstyrkan ökar och att operationer påbörjas, vilket torde generera en ökad
andel avvikelser. Den ökning av avvikelser som sker vid lunchtid kan förklaras med att det är
lunchavlösningstid och nya fräscha ögon upptäcker vad andra missat, eller bristande
kommunikation vid överrapportering.
Bara toppen av isberget
Studier genomförda åren 1994-2000 visade att antalet icke rapporterade avvikelser befinner
sig i intervall om 50-96 % (Cullen, Bates, Small, Nemeskal & Leape 1995; Kohn, Corrigan &
Donaldson 2000; Leape 1994). Drygt ett decennium senare beräknas avvikelsesystemet
fortfarande sakna över 90 % av alla avvikelser som egentligen sker (Classen et al. 2011).
Global Trigger Tool (GTT) är en metod som kan användas i patientsäkerhetsarbetet. Vid
användning av GTT genomförs sökningar av markörer i journaldokumentationen som tyder
på att en skada uppstått. Sedan genomförs en bedömning om en skada har uppkommit och
dess allvarlighetsgrad (SKL 2012). I en svensk studie från 2014 visar resultatet efter en
journalgranskning med GTT att 20,5 % av patienterna hade blivit utsatta för en avvikelse (271
stycken avvikelser totalt), av dessa var 6,3 % inrapporterade i avvikelsesystemet (Rutberg et
al. 2014). En annan studie visar på vikten av att ta patienters erfarenheter till hjälp eftersom de
har vetskap om händelser som inte finns registrerade och dokumenterade (Weissman et al.
2008).
Att det förekommer ett mörkertal gällande avvikelserapportering är väl beskrivet med att 50-
96 % av de vårdskador som sker inte inrapporteras är anmärkningsvärt. Oavsett
13
storleksordning så är det viktigt med forskning och förbättringsarbete i ämnet. I en
retrospektiv studie från år 2010 uppmärksammades att skador i vården fortfarande är vanligt
och att det fanns lite belägg för några omfattande förbättringar. Det krävs ytterligare krafttag
för att implementera effektiva säkerhetsåtgärder i arbetsrutiner och att följa upp
säkerhetsarbetet noggrant (Landrigan et al. 2010).
Metoddiskussion
Valet av design att genomföra en registerstudie med kvantitativ retrospektiv design grundar
sig på att arbetet skulle pågå under en tidsbegränsad period.
I en kvantitativ studie samlas materialet ofta in i numerisk form. Retrospektiv innebär att
studien går bakåt i tiden i till exempel redan befintliga register och skedda händelser (Polit &
Beck 2010). Vid en jämförelse mellan studier som görs framåt i tiden (prospektiva) och de
som görs bakåt i tiden (retrospektiva) så anses prospektiva studier vara mer tillförlitliga.
Fördelar med en retrospektiv studie är att data redan finns insamlat. Det kan emellertid vara
en nackdel att använda sig av redan befintlig data, frågan måste då ställas om det finns
tillräckligt med material för att studien skall bli tillförlitlig (Billhult & Gunnarsson 2012). I en
studie som jämförde olika metoder av avvikelserapportering ansågs prospektiva- och
retrospektiva studier vara lika effektiva. Prospektiv metod var dock bäst lämpad för att
synliggöra undvikbara avvikelser. En tvärsnittsstudie ansågs inte tillförlitlig, eftersom den inte
identifierar lika många avvikelser men framförallt inte de allvarligaste (Michel, Quenon, de
Sarasqueta & Scemama 2004). Eftersom syftet med föreliggande studie var antalet
inrapporterade avvikelser, område och tidpunk, ansågs retrospektiv design vara tillräcklig.
Resultatet presenteras med hjälp av korstabell. Korstabeller är vanligt förekommande för att
kunna visa på likheter och skillnader mellan olika grupper (Wahlgren 2012). För att testa om
samband mellan tidsintervall och avvikelseområde är statistiskt säkerställt är det lämpat att
göra en analys av korstabellen med hjälp av Chi-square test (Wahlgren 2012). De värden som
beskrivs i korstabellen är det faktiska- och förväntade utfallet. Förväntat utfall beskriver hur
det hade sett ut om det inte funnits något samband mellan variablerna, vilket betyder att ju
större skillnad mellan värdena desto starkare samband (Barmark & Djurfeldt 2015).
Under kategorin avvikelseområde hade vi ett bortfall på 1,3 % (n=21) av avvikelserna
(n=1621) och vid jämförelse mellan tidpunkter och avvikelseområde var bortfallet 1,8 %
14
(n=20). Vid undersökningar är bortfall att räkna med, om bortfallet är under 10 % räknas det
som litet och inte som något problem (Barmark & Djurfeldt 2015).
Urvalet inkluderar Umeå och Skellefteås operationsavdelningar. Vi försökte från början
inkludera hela Västerbottens Läns Landsting men från Lycksele erhölls inget svar.
Konklusion
Inget signifikant samband kunde påvisas mellan tidsintervall och avvikelseområde, dock
förelåg en signifikant skillnad mellan antalet inrapporterade avvikelser på för- och
eftermiddagar, där förmiddagar var mest frekvent. Dessa resultat belyser trender i
verksamheten som ur ett patientsäkerhetsperspektiv är av värde för vidare forskning samt för
patientsäkerhetsarbetet. Exempelvis orsaken till varför förmiddagar är mest frekvent för
inrapportering av avvikelser.
I Sverige finns en strukturerad journalgranskningsmetod “Markörbaserad journalgranskning”
(MJG). MJG bygger på den amerikanska metoden GTT men har anpassats för svenska
förhållanden och en bedömning av undvikbarhet har tillkommit den svenska versionen (SKL
2012). Som tidigare beskrivits är det viktigt i patientsäkerhetsarbetet att jobba både retro- och
prospektivt. I det dagliga arbetet finns hjälpmedel som SBAR och WHO:s checklista att
använda sig av. Fler mindre och lokala MJG bör göras för att motivera sjukhus att åtgärda
bristerna inom deras organisation. Metoder som MJG bör anses, och användas, som en
tillgång i patientsäkerhetsarbetet.
Klinisk användbarhet och vidare forskning
Vårdskador inom den svenska sjukvården kostar samhället stora summor. Under år 2013
beräknades extra vårddygn, för patienter som utsatts för vårdskada, till en halv miljon.
Kostnaden för dessa vårddygn uppgår till elva och en halv miljard kronor (SKL 2014). Dessa
summor hade kunnat gå till exempelvis fler anställda och ökade antal vårdplatser. Om en
förbättring skall ske måste problemen belysas och alla avvikelser måste rapporteras. Det
måste också ske en attitydförändring bland personal inom hälso- och sjukvården då det är vår
skyldighet att rapportera avvikelser. I Australien var exempelvis medicinstudenter neutrala till
eller ansåg utbildning inom patientsäkerhet som något irrelevant i deras utbildningsplan
(Spigelman, Debono, Oates, Dunn & Braithwaite 2012). I en annan studie jämfördes
15
sjuksköterskors och läkares syn på rapportering. Läkarna ansåg det illojalt och oetiskt
gentemot sina kollegor att rapportera händelser avvikelser. De anser att de rapporterar
händelser, men då på en sjuksköterskas uppmaning. Sjuksköterskor ansåg sig ålagda att
rapportera händelser och gjorde det mest på rutin. Lojalitet till sina kollegor var inte lika
utbrett utan fokus låg på att göra rätt samt att skydda sig själv (Kingston, Evans, Smith &
Berry 2004).
Utbildning om nyttan av ett väl fungerande system för avvikelserapportering och hur mycket
som finns att tjäna borde vara en grund inom all hälso- och sjukvård. I längden skulle denna
kunskap kunna öka patientsäkerheten genom att identifiera brister som åtgärdas och därmed
minska antalet vårdrelaterade misstag.
Medel
Denna forskning fick inget specifikt bidrag från någon finansiär i den offentliga,
kommersiella eller icke-vinstdrivande sektorn.
Intressekonflikt
Ingen intressekonflikt har konstaterats.
16
Referenslista
Akbari Sari, A., Doshmangir, L. & Sheldon, T. (2010). A systematic review of the extent,
nature and likely causes of preventable adverse events arising from hospital care. Iranian
Journal of Public Health, 39(3), ss. 1-15.
Baines, R. J., Langelaan, M., de Bruijne, M. C., Asscheman, H., Spreeuwenberg, P., van de
Steeg, L., Siemerink, K. M., van Rosse, F., Broekens, M. & Wagner, C. (2013). Changes in
adverse event rates in hospitals over time: a longitudinal retrospective patient record review
study. BMJ Quality & Safety, 22(4), ss. 290-298. DOI: 10.1136/bmjqs-2012-001126
Baker, G. R., Norton, P. G., Flintoft, V., Blais, R., Brown, A., Cox, J., Etchells, E., Ghali, W.
A., Hébert, P., Majumdar, S. R., O'Beirne, M., Palacios-Derflingher, L., Reid, R. J., Sheps, S.
& Tamblyn, R. (2004). The Canadian adverse events study: the incidence of adverse events
among hospital patients in Canada. Canadian Medical Association Journal, 170(11), ss. 1678-
1786. DOI: 10.1503/cmaj.1040498
Barmark, M. & Djurfeldt, G. (2015). Statistisk verktygslåda 0: att förstå och förändra världen
med siffror. 1. uppl., Lund, Sverige: Studentlitteratur, s. 80.
Billhult, A. & Gunnarsson, R. (2012). Kvantitativ studiedesign och stickprov. I Henricson, M.
(red.) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 1. uppl.,
Lund, Sverige: Studentlitteratur, ss. 115-126.
Breathnach, O., Cousins, G., Dunne, D., Ryan, K., Smith, D. & O’Byrne, J. (2011). A review
of adverse event reporting in Irish surgical specialties. Clinical Risk, 17(2), ss. 43-49. DOI:
10.1258/cr.2010.010070
Bäckström, G. (2012). Operationssjuksköterskans profession. I Dåvøy, Grethe A. Myklestul,
Eide, Petrin Hege & Hansen, Ingeborg. (red.) Operationssjukvård: operationssjuksköterskans
perioperativa omvårdnad. 1. uppl., Lund, Sverige: Studentlitteratur, ss. 29-45.
Classen, D. C., Resar, R., Griffin, F., Federico, F., Kimmel, N., Whittington, J. C., Frankel,
A., Seger, A. & James B. C. (2011). Global trigger tool' shows that adverse events in hospitals
17
may be ten times greater than previously measured. Health Affairs, 30(4), ss. 581-589. DOI:
10.1377/hlthaff.2011.0190
Cohoon, B. (2011). Causes of near misses: perceptions of perioperative nurses. Association of
periOperative Registered Nurses Journal, 93(5), ss. 551-565. DOI:
10.1016/j.aorn.2010.02.017
Cullen, D. J., Bates, D. W., Small, J. B., Nemeskal, A. R. & Leape, L. L. (1995). The incident
reporting system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement. The
Joint Commission Journal on Quality Improvement, 21(10), ss. 541-548.
Eslamian, J., Taheri, F., Bahrami, M. & Mojdeh, S. (2010). Assessing the nursing error rate
and related factors from the view of nursing staff. Iranian Journal of Nursing and Midwifery
Research, 15(1), ss. 272-277.
Evans, S. M., Berry, J. G., Smith, B. J., Esterman, A., Selim, P., O'Shaughnessy, J. & DeWit,
M. (2006). Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative hospital study. Quality
and Safety in Health Care, 15(1), ss. 39-43. DOI: 10.1136/qshc.2004.012559
Gustafson, P. & Rutberg, H. (2014). Skador i vården – skadepanorama och kostnader inom
ortopedisk verksamhet 2013. Sverige: Svensk Ortopedisk Förening. http://lof.se/wp-
content/uploads/Skador-i-vaarden-skadepanorama-och-kostnader-inom-ortopedisk-
verksamhet.pdf
Haynes, A., Weiser, T., Berry, W., Lipsitz, S., Breizat, A., Dellinger, E., Herbosa, T., Joseph,
S., Kibatala, P., Lapitan, M., Merry, A., Moorthy, K., Reznick, R., Taylor, B. & Gawande, A.
(2009). A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population.
The New England Journal of Medicine, 360(5), ss. 491-499. DOI: 10.1056/NEJMsa0810119
Hemingway, M. W., O'Malley, C. & Silvestri, S. (2015). Safety culture and care: a program to
prevent surgical errors. Association of periOperative Registered Nurses Journal, 101(4), ss.
404-415. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2015.01.002
18
Hommel, A., Idvall, E. & Andersson, A-E. (2013). Säker vård. I Edberg, A-K. (red.)
Omvårdnad på avancerad nivå: kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. 1.
uppl., Lund, Sverige: Studentlitteratur, ss. 147-180.
IBM Corporation. (2015). IBM SPSS statistics for windows, version 23.0. Armonk, New
York: IBM Corp.
Kingston, M. J., Evans, S. M., Smith, B. J. & Berry, J. G. (2004). Attitudes of doctors and
nurses towards incident reporting: a qualitative analysis. The Medical Journal of Australia,
181(1) ss. 36-39.
Kohn, L. T., Corrigan, J. & Donaldson, M. S. (red.) (2000). To err is human: building a safer
health system. Washington, D.C.: National Academy Press.
Landers, R. (2015). Reducing surgical errors: implementing a three-hinge approach to
success. Association of periOperative Registered Nurses Journal, 101(6), ss. 657-665. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2015.04.013
Landrigan, C. P., Parry, G. J., Bones, C. B., Hackbarth, A. D., Goldmann, D. A. & Sharek, P,
J. (2010). Temporal trends in rates of patient harm resulting from medical care. The New
England Journal of Medicine, 363(22), ss. 2124-2134. DOI: 10.1056/NEJMsa1004404
Leape, L. L. (1994). Error in medicine. The Journal of the American Medical Association,
272(23), ss. 1851-1857. DOI: 10.1001/jama.1994.03520230061039
Lundh, B. [u.å.]. Iatrogen. Nationalencyklopedin.
http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/iatrogen [2015-11-11].
Mehta, P. P., Sanaka, M. R., Parsi, M. A., Zuccaro, G., Dumot, J. A., Lopez, R. & Vargo, J. J.
(2011). Effect of the time of day on the success and adverse events of ERCP. Gastrointestinal
Endoscopy, 74(2), ss. 303-308. DOI: 10.1016/j.gie.2011.04.006.
19
Michel, P., Quenon, J. L., de Sarasqueta, A. M. & Scemama, O. (2004). Comparison of three
methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in
acute care hospitals. BMJ, 328(7433), ss. 199-203. DOI: 10.1136/bmj.328.7433.199
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2010). Essentials of nursing research: appraising evidence for
nursing practice. 7. uppl., Philadelphia, USA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &
Wilkins.
Randmaa, M., Mårtensson, G. & Leo Swenne, C. (2014). SBAR improves communication
and safety climate and decreases incident reports due to communication errors in an
anaesthetic clinic: a prospective intervention study. BMJ Open, 4(1), ss. 1-8. DOI:
10.1136/bmjopen-2013-004268
Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), ss. 768-770.
DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening (2011).
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen
inriktning mot operationssjukvård. Sverige: Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk
sjuksköterskeförening.
Runciman, B., Merry, A. & Walton, M. (2007). Safety and ethics in healthcare: a guide to
getting it right. Aldershot, England: Ashgate, ss. 1-2.
Rutberg, H., Borgstedt Risberg, M., Sjödahl, R., Nordqvist, P., Valter, L. & Nilsson, L.
(2014). Characterisations of adverse events detected in a university hospital: a 4-year study
using the Global Trigger Tool method. BMJ Open, 4(5) ss. 1-7. DOI:10.1136/bmjopen-2014-
004879
SFS 1998:204. Personuppgiftslag. Stockholm: Justitiedepartementet.
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm:
Utbildningsdepartementet.
20
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Socialdepartementet.
Sjödahl, R., Ahlberg, J. & Rutberg, H. (2014). Skador i vården – skadepanorama och
kostnader inom kirurgi verksamhet 2013. Sverige: Svensk Kirurgisk Förening.
http://lof.se/wp-content/uploads/Skador-i-vaarden-skadepanorama-och-kostnader-foer-
kirurgi.pdf
Socialstyrelsen (2009). Att mäta patientsäkerhetskulturen: handbok för
patientsäkerhetsarbete. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2015). Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015. Stockholm:
Socialstyrelsen.
Soop, M., Fryksmark, U., Koster, M. & Haglund, B. (2009). The incidence of adverse events
in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study. The International Journal
for Quality in Health Care, 21(4), ss. 285-291. DOI: 10.1093/intqhc/mzp025
Spigelman, A. D., Debono, D. S., Oates, K., Dunn, A. G. & Braithwaite, J. (2012). Patient
safety teaching in Australian medical schools: an national survey. Clinical Risk, 18(2), ss. 46-
51. DOI: 10.1258/cr.2012.012004
Steelman, V. M. (2011). Concepts basic to perioperative nursing. I Rothrock, J. (red.) (2011).
Alexander's care of the patient in surgery. 14. uppl., St. Louis, Missouri: Mosby/Elsevier, ss.
1-17.
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) (2012). Markörbaserad journalgranskning för att
identifiera och mäta skador i vården. Stockholm: Sveriges kommuner och Landsting.
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) (2013). Skador i vården- skadeöversikt och
kostnad. Sverige: Sveriges Kommuner och Landsting.
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) (2014). Patientsäkerhet lönar sig - kostnader för
skador och vårdskador i slutenvården 2013. Sverige: Sveriges Kommuner och Landsting.
21
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) (2015). Systematiskt patientsäkerhetsarbete.
http://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/systematisktpatientsakerhetsarbete.619.html [2015-
11-01]
Unbeck, M., Muren, O. & Lillkrona, U. (2008). Identification of adverse events at an
orthopedics department in Sweden. Acta Orthopaedica, 79(3), ss. 396-403. DOI:
10.1080/17453670710015319
Unbeck, M., Schildmeijer, K., Henriksson, P., Jürgensen, U., Nilsson, L. & Pukk Härenstam,
K. (2013). Is detection of adverse events affected by record review methodology? an
evaluation of the "Harvard Medical Practice Study" method and the "Global Trigger Tool".
Patient Safety in Surgery, 7(1), ss. 1-12. DOI: 10.1186/1754-9493-7-10
Vincent, C., Neale, G. & Woloshynowych, M. (2001). Adverse events in British hospitals:
preliminary retrospective record review. BMJ, 322(7285), ss. 517-519. DOI:
10.1136/bmj.322.7285.517
Wahlgren, L. (2012). SPSS steg för steg. 3. uppl., Lund, Sverige: Studentlitteratur.
Weissman, J. S., Schneider, E. C., Weingart, S. N., Epstein, A. M., David-Kasdan, J.,
Feibelmann, S., Annas, C. L., Ridley, N., Kirle, L. & Gatsonis, C. (2008). Comparing patient-
reported hospital adverse events with medical record review: do patients know something that
hospitals do not? Annals of Internal Medicine, 149(2), ss. 100-108. DOI: 10.7326/0003-4819-
149-2-200807150-00006
Wilson, R. M., Runciman, W. B., Gibberd, R. W., Harrison, B. T., Newby, L. & Hamilton, J.
D. (1995). The quality in Australian health care study. The Medical Journal of Australia,
163(9), ss. 458-471.
World Health Organization (WHO) (2007). Patient safety solutions preamble.
http://www.jointcommissioninternational.org/assets/3/7/PreambleandSolutionsENGLISH.pdf
[2015-11-12]
22
World Health Organization (WHO) (2009). WHO guidelines for safe surgery: safe surgery
saves lives. Genève: World Health Organization.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44185/1/9789241598552_eng.pdf
Wright, M. C., Phillips-Bute, B., Mark, J. B., Stafford-Smith, M., Grichnik, K. P., Andregg,
B. C. & Taekman, J. M. (2006). Time of day effects on the incidence of anesthetic adverse
events. Quality and Safety in Health Care, 15(4), ss. 258-63. DOI: 10.1136/qshc.2005.017566
Zegers, M., De Bruijne, M., Wagner, C., Hoonhout, L., Waaijman, R., Smits, M., Hout, F.,
Zwaan, L., Christiaans-Dingelhoff, I. & Timmermans, D. (2009). Adverse events and
potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record
review study. Quality and Safety in Health Care, 18(4), s. 297. DOI:
10.1136/qshc.2007.025924
Ödegård, S. (2006). Säker vård: patientskador, rapportering och prevention.
Diss. Göteborg: Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap. http://www.diva-
portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A748278&dswid=9854
Öhrn, A., Tropp, H., Scheer, J., Horn, B., Rutberg, H. & Elfström, J. (2006). Flest vårdskador
inom ortopedi, visar Patientförsäkringen. Skadepanorama och vårdkonsumtion för denna
patientgrupp har kartlagts. Läkartidningen, 8(103), ss. 534-539.
Öhrn, A., Elfström, J., Tropp, H. & Rutberg, H. (2012). What can we learn from patient
claims? - a retrospective analysis of incidence and patterns of adverse events after orthopaedic
procedures in Sweden. Patient Safety in Surgery, 6(1), ss. 1-6. DOI:10.1186/1754-9493-6-2
Öhrn, A. (2013). Säker vård. I Edberg, A-K. (red.) Omvårdnad på avancerad nivå:
kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. 1. uppl., Lund, Sverige:
Studentlitteratur, ss. 181-215.
Öhrn, A. (2015). Rapportera och anmäla. Vårdhandboken.
http://www.vardhandboken.se/Texter/Avvikelse--och-riskhantering/Rapportera-och-anmala/
[2015-11-02]
23
Bilaga 1
Informationsbrev till verksamhetschef
top related