effektivität patello- und tibio-femoraler mobilisation zur ... · je nach schweregrad und...
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i
Deutscher Verband für Manuelle Therapie(Maitland® - Konzept). DVMT e.V.
Effektivität patello- und tibio-femoralerMobilisation zur Verbesserung der aktiven
Kniegelenksbeweglichkeit bei operativversorgter Patellafraktur
Heide Schwieder
Thesis submitted as partial fulfilment
of the OMT educationalprogram
2009
iii
Die Effektivität patello- und tibio-
femoraler Mobilisation zur Verbesserung
der aktiven Kniegelenksbeweglichkeit nach
operativ versorgter Patellafraktur
iv
Danksagung
Für die gewährte Unterstützung bedanke ich mich besonders bei meinem Supervisor
Thomas Schöttker-Königer, der durch sein Wissen mir die statistischen
Zusammenhänge erläutert hat, bei Fiona Morrison für manche Literaturverweise, bei
Eugen Reeb für die Goniometer-Messungen, bei Anette Löffler und Christof Ziegler
für ihre tatkräftige Mithilfe und bei meinen Physiotherapie-Kollegen von den Reha-
Stationen der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen, die mir die
Patienten vermittelten.
v
Abstract
Titel: Die Effektivität patello- und tibio-femoraler Mobilisation zur Verbesserung
der aktiven Kniegelenksbeweglichkeit nach operativ versorgter Patellafraktur
Autorin: Heide Schwieder
Zugehörigkeit: OMT-Studentin und Physiotherapeutin an der
Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen
Ziel der Studie: Da die Ansicht der meisten Therapeuten, die aktive
Kniegelenksbeweglichkeit nach operativ versorgter Patellafraktur lasse sich per
patello-femoraler Mobilisation effektiver verbessern als mit tibio-femoraler
Mobilisation, sich nicht mit der Erfahrung der Autorin deckt, sollte dies mit der
vorliegenden Studie überprüft werden.
Methode: 19 Patienten wurden in eine Patella- und eine Tibia-Mobilisationsgruppe
eingeteilt und zweimal wöchentlich, drei Wochen lang für fünf Minuten mit der
jeweiligen Technik behandelt. Unmittelbar vor und nach jeder Behandlung wurde die
aktive Kniegelenksbeweglichkeit mithilfe eines Goniometers gemessen. Am Anfang
und am Ende des Reha-Aufenthaltes wurde von den Patienten der
„KOOS“Kniefragebogen ausgefüllt.
Ergebnisse: 1.) Signifikante Verbesserung der aktiven Kniegelenksbeweglichkeit
direkt vor und nach der Behandlung in der Patella- und der Tibia-Gruppe (in beiden
Gruppen: p < 0.0001).
2.) Signifikante Verbesserung der aktiven Kniegelenksbeweglichkeit im Vergleich
„vor der ersten und sechsten Behandlung“ in der Patella- und der Tibia-Gruppe (in
beiden Gruppen: p = 0.002).
3.) Kein signifikanter Unterschied der Verbesserung der aktiven
Kniegelenksbeweglichkeit zwischen Patella-und Tibia-Gruppe:
a.) Vergleich der Messdaten direkt vor und nach den Behandlungen: p = 0.103.
b.) Vergleich der Messdaten „vor der ersten und sechsten „Behandlung: p = 0.4488.
4.) Signifikante Verbesserung aller Untergruppen des „KOOS“Kniefragebogens in
der Tibia-Gruppe.
5.) Signifikante Verbesserung in der Untergruppe Schmerz des
„KOOS“Kniefragebogens in der Patella-Gruppe.
vi
Zusammenfassung: Sowohl die patello- als auch die tibio-femorale Mobilisation
verbesserten die Kniegelenksbeweglichkeit signifikant, während der Unterschied
zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant war. Doch aufgrund der geringen
Power (0.18) konnte die Thesis dieser Arbeit: „es gibt keinen signifikanten
Unterschied zwischen der Patella- und der Tibia-Mobilisation in Bezug auf die
Verbesserung der aktiven Kniegelenksbeweglichkeit“ nicht bestätigt werden.
Schlüsselwörter: Kniegelenksbeweglichkeit, Manuelle Therapie, Mobilisation,
Patellafraktur, Physiotherapie.
vii
Inhaltsangabe
Kapitel 1 - Einleitung Seite 1 - 5
Kapitel 2 - Methoden und Material Seite 6 - 11
Kapitel 3 - Ergebnisse Seite 12 - 18
Kapitel 4 - Diskussion Seite 19 - 22
Kapitel 5 - Zusammenfassung Seite 23
Kapitel 6 - Literaturverzeichnis Seite 24 - 26
Anhang
„KOOS“Kniefragebogen
1
Kapitel 1 - Einleitung
Ursache der Patellafraktur
Patellafrakturen machen ein Prozent aller Frakturen aus [18]. Die meisten
Patellafrakturen resultieren aus einer Kombination von direktem und indirektem
Trauma. Der direkte Anprall des gebeugten Kniegelenkes im Rahmen eines
Autounfalls („dashboard“-Verletzung) ist mit ca. 30 % ein häufiger
Unfallmechanismus. Das indirekte Trauma kann aus einer unerwarteten, plötzlichen
Beugung des Kniegelenks bei voll kontrahiertem M. quadriceps resultieren [22].
Außerdem kann eine plötzliche Kniebeugung die Ursache eines patellaren
Ermüdungsbruches sein (0.9 %). Von Ermüdungsbrüchen sind vor allem Jogger und
Fußballspieler davon betroffen [16,26]. Die meisten Patellafrakturen ziehen sich
Menschen im 3. und 6. Lebensjahrzehnt zu [22]. Laut Rüter et al. (2003) [22] ist die
Patella ein wichtiger Bestandteil des Streckapparates. Deswegen führt jede
Patellafraktur zu einer Insuffizienz des Streckapparates. Dies bedeutet einen Verlust
der aktiven Streckung des Kniegelenkes sowie das Unvermögen, das Knie aktiv in
der Streckung zu stabilisieren.
Versorgung von Patellafrakturen
Je nach Schweregrad und Verlaufslinie der Fraktur kann diese konservativ wie
operativ versorgt werden. Zum Beispiel werden nicht dislozierte Längsfrakturen mit
vier Wochen Gipstutor versorgt, während Quer- und Trümmerfrakturen oft mit
Schraubenosteosynthese, Zuggurtung, Cerclage (Drahtnaht), partieller oder totaler
Patellektomie (Patellaentfernung) behandelt werden [22]. Die meisten
Mehrfragment-Patellafrakturen werden mit einer Schraubenosteosynthese und einer
Drahtcerclage versorgt. Die Schrauben fixieren die Bruchstücke aneinander und die
Cerclage wirkt den Distraktions- und Biegekräften bei der Kniebeugung entgegen.
Somit erlaubt diese osteosynthetische Versorgung eine frühfunktionelle
Nachbehandlung [9].
2
Rehaprotokoll
Die Nachbehandlungskonzepte von Patienten mit osteosynthetisch versorgter
Patellafraktur (Abb.1a-b) variieren in den verschiedenen Kliniken sehr stark
voneinander. Gemeinsam ist den Konzepten, dass postoperativ zunächst eine
forcierte Beugung untersagt wird, so dass diese Bewegungsrichtung oft
eingeschränkt ist. Neben der Bewegungseinschränkung im Kniegelenk sind retro-
und subpatellare Schmerzen und eine posttraumatische Arthrose weitere typische
Folgeerscheinungen nach Patellafrakturen [7]. In der Berufsgenossenschaftlichen
Unfallklinik Tübingen dürfen die Patienten nach Mehrfragment-Patellafrakturen
jeweils für zwei Wochen 30°, 60° und schließlich 90° Kniebeugung erreichen. Erst
nach sechs Wochen kommen die Patienten zur Vollbelastung und dürfen ihr Knie
frei bewegen. Andere Rehaprotokolle erlauben eine schnellere Mobilisierung, bei der
operativ versorgte Patienten schon ab dem dritten postoperativen Tag bis 90° das
Knie beugen und das betroffene Bein 20 kg teilbelasten dürfen. Nach zwei Wochen
ist die Bewegung freigegeben und die Unterarmgehstützen werden abtrainiert.
Abb. 1a Abb. 1b
Abb. 1a-b Knie mit osteosynthetisch versorgter Patellafraktur
3
Behandlungsziele
Als Nahziel für die Physiotherapie stehen postoperativ die Verbesserung der
Kniegelenksbeweglichkeit, die Kräftigung des Streckapparates und die
Schmerzreduktion im Kniegelenk im Vordergrund. Weiterhin soll der Patient schnell
die Belastung des Beines steigern und das Knie zur vollen Funktion bringen [7]. Als
Fernziel kommen die Verbesserung der Aktivitäten im täglichen Leben (ADL), der
Freizeitaktivitäten/Sport und der Lebensqualität hinzu.
Mobilisationstechniken
Laut Rüter et al. (2003) [22] können bei Patienten nach Patellafrakturen zusätzliche
Techniken wie die Mobilisation des patello-femoralen Gelenkes eingesetzt werden,
um Verklebungen und Verwachsungen in diesem Gelenk zu verhindern bzw. zu
minimieren. Jedoch gibt es noch keine Studien, die untersuchten, mit welcher
Mobilisationstechnik sich die aktive Beweglichkeit (AROM) in der Sagitalebene im
Kniegelenk nach Patellafrakturen am effektivsten verbessern lässt. Viele
Therapeuten sind der Meinung, die effektivste Therapie dafür sei die Mobilisation
des patello-femoralen Gelenkes. Doch nach Erfahrung der Autorin, sind auch die
direkt umliegenden Gelenke von großer Wichtigkeit wie das tibio-femorale und das
tibio-fibulare Gelenk. Weiterhin müssen bei einer Knieproblematik die Hüfte, der
Fuß, die Lendenwirbelsäule und das Becken untersucht werden, um eine
Mitbeteiligung an den Beschwerden ausschließen oder bestätigen zu können [14,15].
Ziel der Studie
Ziel der Studie war herauszufinden, ob sich AROM im Kniegelenk nach operativ
versorgten Patellafrakturen sowohl mit der patello-femoralen als auch mit der tibio-
femoralen Mobilisationstechnik signifikant verbessern lässt und ob sie dabei gleich
effektiv sind.
Literatursuche
Bei der Literaturrecherche der Datenbanken von CINAHL, PubMed und Medscape
zur Effektivität manualtherapeutischer Behandlungsarten bei Patellafrakturen wurde
keine aussagekräftige Studie zu diesem Thema gefunden. Lediglich folgende
unspezifische Verweise wurden gefunden:
4
1.) Mithilfe der Suchbegriffe manual therapy and fracture and outcome fand sich
eine Studie von Lin und Moseley (2008) [13] die von einer Mobilitätszunahme im
Sprunggelenk durch die manualtherapeutische Nachbehandlung bei
Sprunggelenksfrakturen sprach. Es wurden aber keine näheren Angaben über die
Behandlungstechnik gemacht.
2.) Unter physical therapy and patella fracture fand sich eine Einzelfallstudie
bezüglich Rehabilitation nach Patellafraktur [10]. In dieser Studie wurde auf die
mögliche Entstehung einer Fibrose (bindegewebige Verhärtung) hingewiesen. Diese
kann sich durch das lange Ruhigstellen des Knies im Oberschenkel bilden und sehr
schmerzhaft und bewegungslimitierend im Kniegelenk sein. In dieser Studie wurde
durch ein spezielles ASTM- (non-invasive augmented soft tissue mobilisation
technique) Gerät, dass wie ein Stück Holz in der Hand liegt, eine tiefe
Friktionsmassage verabreicht. Diese Massageart soll eine Entzündungsreaktion in der
Region der Fibrose setzen. Ziel dieser Entzündungsreaktion war die Auflösung der
Fibrose und dadurch die Reduktion der Schmerzen und die Verbesserung der
Kniegelenksbeweglichkeit. Weiterhin wurde der Patient mit Dehn- und
Kräftigungsübungen für die Oberschenkelmuskulatur behandelt, um die
Remodullierung der kollagenen Fasern zu verstärken. Danach wurde mit Eis gekühlt.
Nach achtmaliger Behandlung in zwölf Wochen war der Patient schmerzfrei, konnte
das Knie frei bewegen und wieder Sport treiben. Jedoch fehlte bei dieser Studie
jegliche statistische Analyse.
3.) Durch die Suchbegriffe manual therapy and knee flexion and outcome wurde eine
Studie von van den Dolder et al. (2006) [27] gefunden, die besagte, dass Manuelle
Therapie effektiver sei als keine Therapie im Hinblick auf eine Verbesserung der
Kniebeugung und des Schmerzes bei Patienten mit vorderen Knieschmerzen.
4.) Bei der Eingabe physical therapy and knee flexion and improvement wurden
verschiedene Studien gefunden:
a) Die Schmerzen und die Bewegungseinschränkung bei Kniegelenksarthrose
verbesserten sich durch Muskelkräftigungsübungen in Kombination mit
Ultraschallbehandlung mehr als bei der Kontrollgruppe ohne Behandlung [6,11].
b) Bei Problemen mit vorderen Knieschmerzen wurden als Therapie die
Manipulation und Mobilisation des Kniegelenkes und der Lendenwirbelsäule, die
Kräftigung der Becken- und Hüftmuskulatur, das Patella-Taping oder das Tragen von
Fußorthesen erwähnt [8,14,17,25,27].
5
c) In einer Studie von Creighton (2007) [4] wurde die Tibiatranslation nach anterior
während der Kräftigung des M. quadriceps und beim Dehnen des M. rectus femoris
eingesetzt, um die vorderen Knieschmerzen zu lindern.
d) Juhn (1999) [12] und Schmitt (2008) [24] erwähnten in ihren Studien, dass die
Ätiologie von vorderen Knieschmerzen multifaktoriell und nicht durch nur eine
Diagnose zu erklären sei.
e) Andere Wissenschaftler meinten, dass die Dislokation der Patella und die
Dysbalance der Muskulatur vom Vastus medialis und lateralis ein Grund für diese
Art von Schmerzen sei [3,17].
6
Kapitel 2 - Methode und Material
Studiendesign
Es handelte sich um eine experimentelle Studie, die einfach geblindet war, da der
Untersucher nicht wusste, welche der beiden manualtherapeutischen Techniken beim
Patienten angewendet wurde.
Studienort
Ambulante Physiotherapie–Abteilung in der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik
Tübingen.
Hypothesenbildung
1. Arbeitshypothese (Nullhypothese): es gibt keinen signifikanten Unterschied
zwischen der Patella- und der Tibia-Gruppe in Bezug auf die Verbesserung von
AROM im Kniegelenk.
2. Arbeitshypothese: die Mobilisation des patello-femoralen Gelenkes verbessert
AROM und den Knieschmerz signifikant.
3. Arbeitshypothese: die Mobilisation des tibio-femoralen Gelenkes verbessert
AROM und den Knieschmerz signifikant.
Ein- und Ausschlusskriterien
Eingeschlossen wurden Patienten mit Z. n. Patellafrakturen, die vor drei Monaten mit
Schraubenosteosynthese und Zuggurtung operativ versorgt wurden und eine
Bewegungseinschränkung im Kniegelenk aufwiesen. Weiter setzte die Teilnahme
voraus, dass die Patienten der Studie nach gründlicher Information zustimmten und
am gleichen Standard-Rehaprogramm teilnahmen, um die gleichen Voraussetzungen
zu haben. Für die Patienten galten folgende Ausschlusskriterien: chronische
muskuloskeletale und neurologische Erkrankungen, Schmerzen und
Bewegungseinschränkung im Rücken, Hüft- und Fußbereich, vorhergehendes
Trauma in der zu untersuchenden Region und der Gebrauch von Hilfsmitteln
(Bandagen, Orthesen, Gehstützen), da Hilfsmittel eine Störvariable bei
belastungsabhängigen Schmerzen darstellen.
7
Studienablauf
Die Patienten kamen für einen drei-wöchigen Rehabilitationsaufenthalt in die
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen. Ihre täglichen Anwendungen
bestanden aus Physio- und Ergotherapie, Bewegungsbad, Gruppentherapie,
Gerätetraining und je nach Notwendigkeit zweimal in der Woche aus einer Massage.
Die Patienten erhielten je nach Bedarf zweimal täglich Ibuprofen 600
als Schmerzmittel. Die AROM-Messung erfolgte durch einen Physiotherapeuten mit
zweijähriger Berufserfahrung, der nicht wusste, aus welcher der beiden
Mobilisationsgruppen die Patienten kamen. Dieser Physiotherapeut wurde vor
Studienbeginn nochmals in das Messen von AROM im Kniegelenk eingewiesen und
auf Ausweichmechanismen, wie z.B. das Hochschieben des Beckens auf der gleichen
Seite oder das aktive Nachschieben des Fußes des betroffenen Beines auf der
Unterlage in die passive Kniebeugung, aufmerksam gemacht. Die behandelnde
Manualtherapeutin wies 16 Jahre Berufserfahrung auf und arbeitete seit 2005 als
Manualtherapeutin (nach dem Maitland-Konzept) in der ambulanten Physiotherapie-
Abteilung der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik. Die Zuweisung der Patienten
in die Patella- oder Tibia-Gruppe erfolgte nach dem Zufallsprinzip. In der
Reihenfolge, in der die Patienten kamen, wurden sie abwechselnd der Patella- oder
der Tibia-Gruppe zugeteilt. In der Patella-Gruppe erfolgte die Mobilisation des
patello-femoralen Gelenkes und in der Tibia-Gruppe die des tibio-femoralen
Gelenkes.
Am Anfang und am Ende ihres drei-wöchigen Rehabilitationsaufenthaltes füllten die
Patienten den vier-seitigen „KOOS“Kniefragebogen [19,21] aus (siehe Anhang). Die
Datenaufnahme erfolgte zwischen März 2008 und Mai 2009. Die grafische
Darstellung des Studienablaufs sah wie folgt aus (Abb. 3):
8
Patientenpool(Z.n. Patellafraktur)
Einschluss Ausschluss
n=10Messung AROM
Intervention (2/Wo x 3 Wo)Messung AROM
n=10Messung AROM
Intervention (2/Wo x 3 Wo)Messung AROM
Reha-Programm
"KOOS"Kniefragebogen
Auswertung
n=20 n=6
Tibia-Gruppe (T)
"KOOS"Kniefragebogen
Patella-Gruppe (P)
Abb. 3 grafische Darstellung des Studienablaufs
Probanden
Sechs Patienten wurden von der Studie ausgeschlossen, da sie die Einschlusskriterien
nicht erfüllten. 19 Patienten (sechs Frauen und 13 Männer) mit einem
Durchschnittsalter von 44.3 Jahren (25 bis 60 Jahren) nahmen an der Studie teil. Ein
Patient wies eine Patellafraktur beidseits auf und wurde in beide Gruppen eingeteilt.
Jeweils zehn Knie wurden mit patello- oder tibio-femoraler Mobilisation behandelt
(Abb. 2a-b). Die Patella wie auch die Tibia wurden je nach Befund in die
eingeschränkte Richtung mobilisiert. Der Palpationsbefund ergab, dass die
Patellabeweglichkeit meistens nach medial und caudal limitiert war, während bei der
Tibia die Mobilität in der Regel nach dorsal eingeschränkt war.
9
Abb. 2a Abb. 2b
Abb. 2a-b Mobilisation des patello (2a)-und tibio femoralen (2b) Gelenkes
Intervention
Die Patienten wurden drei Wochen lang zweimal wöchentlich (insgesamt sechsmal)
am Ende ihres Therapietages jeweils für fünf Minuten am betroffenen Knie
manualtherapeutisch behandelt. Dabei wurden die Knie auf einem Schaumstoffpack
schmerzfrei in Richtung endgradiger Flexion gelagert. Unmittelbar vor und direkt
nach der fünf-minütigen Behandlung wurde AROM im Kniegelenk mittels eines
Goniometers gemessen.
Messinstrumente
Goniometer
Die Messungen erfolgten durch einen Standardgoniometer. Die Intratester-
Reliabilität (intaclass correlation coefficients (ICC)) dieses Messinstrumentes beträgt
für die aktive Knieflexion 0.997. Die Validität liegt zwischen 0.975 und 0.987 [1,23].
Die Notierung erfolgte mittels der allgemein üblichen Neutral-Null-Methode [5]. Der
Patient wurde aufgefordert, das Knie aktiv in die endgradige Flexion zu bewegen.
Als Drehpunkt wurde die Mitte des medialen Kniegelenksspaltes und als
Distanzpunkte der Trochanter major und der Malleolus lateralis genommen (Abb. 4).
10
Abb. 4 Messen von AROM am Kniegelenk mittels Standardgoniometers
Die Messwerte von AROM unmittelbar vor (a1, a2,…a6) und direkt nach (p1,
p2,…p6) der Behandlung wurden in ein Behandlungsprotokoll eingetragen und die
Differenz (d1, d2,…d6) daraus errechnet (Abb. 5):
Behandlungsprotokoll
Abb. 5 Begriffsdefinition und Zeitschiene
a = AROM vor der jeweiligen Behandlung
p = AROM nach der jeweiligen Behandlung
d = p minus a
Diese Differenz (d) ergibt sich aus p minus a und entspricht der Verbesserung von
AROM innerhalb einer Behandlung.
WocheBehandlung
d4 d5 d6
2
a6 p6
1321
6543
a4 p4 a5 p5
d3
p2 a3 p3a1 p1 a2unmittelbar vor (a) undnach (p) der BehandlungDifferenz (d) vor und nachder Behandlung (p-a) d1 d2
11
„KOOS“Kniefragebogen
Der „KOOS“Kniefragebogen (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score)
[19,21] gilt als valides (Korrelation r zwischen 0.48 bis 0.62) und reliables (ICC =
0.75) Messinstrument für das Beschwerdebild von Kniepatienten [21]. Die Fragen
beziehen sich auf verschiedene Zeiträume. 42 Fragen sind in fünf verschiedene
Untergruppen unterteilt [siehe Anhang „KOOS“Kniefragebogen]:
1.) Schmerz (neun Fragen),
2.) Symptome wie Schwellung, Klicken, Steifigkeit im Kniegelenk (sieben Fragen),
3.) Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) (17 Fragen),
4.) Freizeit/Sport (fünf Fragen),
5.) Lebensqualität (vier Fragen).
Jede Frage hat fünf Antwortmöglichkeiten, die in fünf Scores von Null (keine
Probleme) bis vier (erhebliche Probleme) eingeteilt sind. Die Scores der
verschiedenen Untergruppen werden addiert und prozentual auf einer Skala von 0
(extreme Probleme) bis 100 (keine Probleme) ausgegeben. Nur eine Antwort darf pro
Frage angekreuzt werden. Für das selbständige Ausfüllen des Fragebogens werden
zehn Minuten veranschlagt.
Statistische Analyse
Die Analyse und die graphische Darstellung der Effektivität der beiden
Mobilisationstechniken sowie die Auswertung des „KOOS“Kniefragebogens erfolgte
durch die Statistikprogramme WinSTAT (2006), JMP 5.0.1. (2002) und EXCEL
(2002). Für das Errechnen der statistischen Power wurde das Programm GPower 3.1
verwendet. Wegen der geringen Probandenzahl in der Studie wurde auf nicht
metrische Tests zurückgegriffen. Für den Vergleich der AROM-Verbesserung in den
Behandlungen (d1, d2,…d6) und „vor der ersten und sechsten Behandlung“ (a6
minus a1) innerhalb einer Gruppe wurde der Wilcoxon-Signed Rank Test genommen.
Dieser wurde auch beim Vergleich der „KOOS“-Werte am Anfang und am Ende der
Rehaphase innerhalb einer Gruppe angewandt. Der Vergleich von der Patella-
Gruppe mit der Tibia-Gruppe bezüglich der Verbesserung von AROM (d1, d2,…d6
sowie a6 minus a1), des Alters und des Body-Mass-Indexes erfolgte durch den Mann-
Whitney Test.
12
Kapitel 3 - Ergebnisse
Vergleich der AROM-Daten aus sechs Behandlungen
Alle 20 Patienten wurden innerhalb der drei-wöchigen Studie sechsmal am Knie
mobilisiert. Unmittelbar nach den resultierenden 120 Mobilisationen wurden in der
Patella-Gruppe 58 Mal (96.7 %) eine Verbesserung und zweimal (3.3 %) keine
Verbesserung von AROM in einer Behandlung gemessen. Entsprechend kam es in
der Tibia-Gruppe 54 Mal (90 %) zu einer Verbesserung und sechsmal (10 %) zu
keiner Verbesserung. Die durchschnittliche Verbesserung von AROM im Kniegelenk
betrug nach dem drei-wöchigen Rehabilitationsprogramm (a6 minus a1) in der
Patella-Gruppe 17° (+/- 3.3°) und in der Tibia-Gruppe 13.2° (+/- 2.7°) (Abb. 6).
Abb. 6 Durchschnittliche Verbesserung von AROM nach drei Wochen in beiden Gruppen(a6 minus a1)
Im Vergleich zum Behandlungsbeginn waren die AROM-Werte aller Patienten nach
den sechs Behandlungen besser. Die durch den Goniometer erhobenen Messdaten
von AROM im Kniegelenk vor (a1, a2,…a6) und nach der Behandlung (p1, p2,…p6)
und die daraus resultierenden Differenzwerte (d1, d2…d6) wurden durch den
0
5
10
15
20
25
Mea
n(G
rad)
Ver
bess
erun
g T
Ver
bess
erun
g P
Verbesserung T = durchschnittliche Verbesserung von AROM in der Tibia-Gruppe
Verbesserung P = durchschnittliche Verbesserung von AROM in der Patella-Gruppe
13
Wilcoxon-Signed Rank Test miteinander verglichen. Sie erbrachten folgende
Ergebnisse:
1.) Die Patella- wie die Tibiamobilisation erbrachten eine signifikante Verbesserung
im Vergleich von AROM direkt vor und nach der Behandlung (d1, d2,…d6) (in
beiden Fällen p<0.0001). Somit konnte die 2. und 3. Arbeitshypothese (beide
Mobilisationsmethoden verbessern die AROM im Kniegelenk signifikant) bestätigt
werden.
2.) In der Patella-Gruppe wie in der Tibia-Gruppe kam es durch die
manualtherapeutische Mobilisation zu einer signifikanten Verbesserung von AROM
(in beiden Fällen p = 0.002). Hierbei wurden die a6- mit den a1-Werten verglichen.
3.) In der Patella-Gruppe gab es zwischen der ersten (a1) und zweiten (a2) (p =
0.0022) und zwischen der vierten (a4) und fünften (a5) Behandlung (p = 0.031) eine
signifikante Verbesserung (Abb. 7).
4.) In der Tibia-Gruppe wurde dieses zwischen der zweiten (a2) und dritten (a3) (p =
0.009), der vierten (a4) und fünften (a5) (p = 0.002) und der fünften (a5) und
sechsten (a6) Behandlung (p = 0.006) festgestellt (Abb. 7).
Signifikante Verbesserungen in den sechs Behandlungen
Woche 1 2 3Behandlung 1 2 3 4 5 6unmittelbar vor (a) undnach (p) derBehandlung
a1 p1 *a2 p2 °a3 p3 a4 p4 *°a5 p5 °a6 p6
Differenz (d) vor undnach der Behandlung(p-a)
d1 d2 d3 d4 d5 d6
Abb. 7 Signifikanz der AROM- Verbesserung von Behandlung zu Behandlung
a1-a6 = AROM-Anfangsmessung (direkt vor der ersten, zweiten, und sechsten Behandlung)
p1-p6 = AROM-Abschlussmessung (direkt nach der ersten, zweiten, und sechsten Behandlung)
d1-d6 = Differenz aus der AROM-Messung unmittelbar vor und nach der jeweiligen Behandlung
* = Signifikant besserer AROM-Anfangsmesswert (a) im Vergleich zur vorigen Behandlung in der
Patella-Gruppe
° = Signifikant besserer AROM-Anfangsmesswert (a) im Vergleich zur vorigen Behandlung in der
Tibia-Gruppe
5.) Pro Behandlung verbesserte sich AROM in der Patella-Gruppe um
durchschnittlich 6° und in der Tibia-Gruppe um 4.3°.
14
6.) Die größte Verbesserung von AROM im Kniegelenk erlangte die Patella-Gruppe
in der ersten Behandlung (d1). Sie betrug im Durchschnitt 8°.
7.) In der Tibia-Gruppe nahmen die AROM-Werte mit jeder Behandlung zwischen
4-5° zu (Abb. 8).
0123456789
10
1 2 3 4 5 6
Behandlung
Gra
d/M
ittel
wer
te
Knieflexion PKnieflexion T
Abb. 8 Durchschnittliche Verbesserung von AROM pro Behandlung (d1, d2…d6)
Knieflexion P = durchschnittliche Verbesserung von AROM in der Patella-Gruppe in der Behandlung
Knieflexion T = durchschnittliche Verbesserung von AROM in der Tibia-Gruppe in der Behandlung
Der Mittelwert von AROM im Kniegelenk betrug in der Patella-Gruppe vor der
ersten Behandlung (a1) 90.2° (+/- 24.7°) und vor der sechsten Behandlung (a6)
107.2° (+/- 17.9°), während er in der Tibia-Gruppe vor der ersten Behandlung bei
92.9° (+/- 9.9°) und vor der sechsten Behandlung bei 106.1° (+/- 13.3°) lag (Abb. 9).
90
95
100
105
110
1 2 3 4 5 6Behandlung
Gra
d/M
ittel
wer
te
Knieflexion PKnieflexion T
Abb. 9 Mittelwerte der AROM Anfangsmessungen unmittelbar vor jeder Behandlung
Knieflexion P = Mittelwerte von AROM in der Patella-Gruppe vor den Behandlungen
Knieflexion T = Mittelwerte von AROM in der Tibia-Gruppe vor den Behandlungen
15
Die AROM-Ausgangswerte vor der ersten Behandlung (a1) lagen in beiden Gruppen
weit auseinander. Die Range der Ausgangswerte (minimaler bis maximaler Wert)
betrug in der Patella-Gruppe 58° (62 bis 120°) und in der Tibia-Gruppe 39° (76 bis
115°). Vor der sechsten Behandlung (a6) näherte sich die AROM-Range der beiden
Gruppen an: die Range in der Patella-Gruppe lag nun bei 55° (75 bis 130°) und
Range der Tibia-Gruppe bei 35° (90 bis 125°) (Abb. 10).
Abb. 10 X-Achse: Grad AROM in der Patella (P)- und Tibia-Gruppe (T) vor der ersten (a1) und
sechsten (a6) Behandlung. Y-Achse: Anzahl der Probanden.
AROM-Vergleich zwischen der Patella- und der Tibia-Gruppe
Nach dem drei-wöchigen Reha-Programm wurden die AROM-Verbesserungen von
den sechs Behandlungen (d1, d2,…d6) der Patella- und der Tibia-Gruppe
miteinander verglichen. Der Mann-Whitney Test ergab einen nicht signifikanten
Unterschied von p = 0.103. Allerdings konnte hieraus nicht abgeleitet werden, dass
die Patella- und die Tibia-Mobilisation gleich effektiv sind, da hierfür die statistische
Power zu gering war (0. 18). Erst bei einer Gruppenstärke von 130 Probanden wäre
mit einer ausreichenden Power (0.8) zu rechnen.
Auch der Vergleich von AROM vor der ersten (a1) und sechsten (a6) Behandlung
mittels des Mann-Whitney Tests erbrachte keinen signifikanten Unterschied zwischen
den Gruppen (p = 0.4488). Da hier die statistische Power bei 0.13 lag, konnte hieraus
ebenfalls nicht abgeleitet werden, dass die Patella- und die Tibia-Mobilisation gleich
Pa1 Pa6 Ta1 Ta6
25
50
75
100
125
150
Gra
d
2,0 4,0 6,0 8,0 10,0Tibia-Gruppe
25
50
75
100
125
150
Gra
d
2,0 4,0 6,0 8,0 10,0Patella-Gruppe
16
effektiv sind. In diesem Fall wäre erst bei einer Gruppenstärke von 220 Probanden
wäre mit einer ausreichenden Power (0.8) zu rechnen.
Auswertung des „KOOS“Kniefragebogens
Alle Patienten füllten den „KOOS“Kniefragebogen am Anfang und am Ende der
drei-wöchigen Rehaphase aus. Um die Vorher- und Nachher-Ergebnisse innerhalb
einer Gruppe gegenüberzustellen, wurden für den Vergleich der „KOOS“-Scores
innerhalb einer Gruppe der Wilcoxon-Signed Rank Test angewendet. Dabei ergaben
sich folgende Ergebnisse:
1.) In der Patella-Gruppe zeigte sich nur eine signifikante Verbesserung in Bezug auf
den Knieschmerz (p = 0.0025). In den Untergruppen Symptome, ADL, Freizeit/Sport
und Lebensqualität kam es ebenfalls zu einer Verbesserung der Beschwerden, wobei
p jedoch > 0.5 blieb. Freizeit/Sport und Lebensqualität verbesserten sich am
geringsten (Symptome: p = 0.055, ADL: p = 0.080, Freizeit/Sport: p = 0.207 und
Lebensqualität: p = 0.109) (Abb. 11).
Allerdings konnte hieraus nicht abgeleitet werden, dass sich in den Untergruppen
nichts verändert hatte, da hierfür die statistische Power zu gering war. Sie lag in den
Untergruppen zwischen 0.14 und 0.33. Um eine ausreichende Power zu erhalten,
würde dies folgende Gruppenstärken in den jeweiligen Untergruppen voraussetzen:
30 Probanden bei Symptome, 35 bei ADL, 80 bei Freizeit/Sport und 65 Probanden
bei Lebensqualität.
2.) In der Tibia-Gruppe hatten sich die „KOOS“-Scores nach der drei-wöchigen
Rehabilitationsphase in allen Untergruppen signifikant verbessert: Schmerz: p =
0.014, Symptome: p = 0.023, ADL: p = 0.002, Freizeit/Sport: p = 0.004 und
Lebensqualität: p = 0.001 (Abb. 12).
Die Bereiche Lebensqualität, ADL und Freizeit/Sport verbesserten sich am
deutlichsten. Der Knieschmerz in der Tibia-Gruppe wurde am Ende des Reha-
Progammes geringer eingeschätzt als in der Patella-Gruppe.
Weiterhin hatten die Patienten der Patella-Gruppe bessere Ausgangswerte als die der
Tibia-Gruppe. So hatten die Patienten der Patella-Gruppe schon zu Beginn weniger
Beschwerden und Probleme im Alltag wie auch in der Freizeit und fühlten sich in
ihrer Lebensqualität weniger eingeschränkt (Vergleich Abb. 11 mit Abb. 12).
17
Abb. 11 „KOOS“-Scores in der Patella-Gruppe (Pain = Schmerzen, Symptom = Symptome, ADL =
Aktivitäten im täglichen Leben, QOL = Lebensqualität)
Pa = Patella-Gruppe am Anfang der Rehabilitation
Pp = Patella-Gruppe am Ende der Rehabilitation
Abb. 12 „KOOS“-Scores in der Tibia-Gruppe (Pain = Schmerzen, Symptom = Symptome, ADL =
Aktivitäten im täglichen Leben, QOL = Lebensqualität)
Ta = Tibia-Gruppe am Anfang der Rehabilitation
Tp = Tibia-Gruppe am Ende der Rehabilitation
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Mea
n(KO
OS
Scor
e)
Pai
n P
a
Pai
n P
p
Sym
ptom
Pa
Sym
ptom
Pp
AD
L P
a
AD
L P
p
Spo
rt/R
ec P
a
Spo
rt/R
ec P
p
QO
L P
a
QO
L P
p
0
10
20
30
40
50
60
70
Mea
n(K
OO
S S
core
)
Pai
n Ta
Pai
n Tp
Sym
ptom
Ta
Sym
ptom
Tp
AD
L Ta
AD
L Tp
Spo
rt/R
ec T
a
Spo
rt/R
ec T
p
QO
L Ta
QO
L Tp
18
Vergleich des Alters in der Patella- und Tibia-Gruppe
Das Durchschnittsalter in der Patella-Gruppe betrug 46.9 Jahre (+/- 11.54 Jahre),
während es in der Tibia-Gruppe bei 41.6 Jahren (+/- 11.74 Jahre) lag. Beide Gruppen
wurden mittels Mann-Whitney Tests miteinander verglichen. Es ergab sich kein
signifikanter Altersunterschied (p = 0.325). Die statistische Power (0.15) war wegen
der kleinen Probandenzahl aber zu gering, um sagen zu können, dass das Alter in
beiden Gruppen gleich war. Dies hätte eine Probandenzahl von 160 vorausgesetzt.
Weiterhin lag nur eine geringe Korrelation zwischen dem Alter und der AROM-
Verbesserung (a6 minus a1) vor (Spearman Korrelation: < 0.25).
Vergleich des Body-Mass-Index (BMI) in der Patella- und Tibia-Gruppe
Laut der World Health Organisation (WHO 2008) ist der BMI-Wert eine Messzahl
für die Bewertung des Körpergewichtes eines Menschen. Er gibt einen groben
Richtwert an und wird folgendermaßen berechnet: BMI = Körpergewicht / Größe2.
Der BMI-Wert bei Normalgewichtigen liegt zwischen 18.5 und 25 kg/m2. Adipöse
Menschen haben BMI-Werte über 30 kg/m2, während Menschen mit einem BMI-
Wert unter 18.5 kg/m2 als untergewichtig gelten. In der vorliegenden Studie lag der
durchschnittliche BMI-Wert in der Patella-Gruppe bei 24.6 kg/m2 und in der Tibia-
Gruppe bei 25.9 kg/m2. Beide Gruppen waren dementsprechend normalgewichtig.
Der Vergleich des BMI-Wertes der beiden Gruppen per Mann-Whitney Test ergab
keinen signifikanten Unterschied (p = 0.264). Mangels Power (0.26) konnte hieraus
allerdings nicht abgeleitet werden, dass der BMI-Wert in beiden Gruppen gleich war.
Hierfür wären voraussichtlich 80 Probanden nötig. Es lag eine geringe Korrelation
zwischen dem BMI-Wertes und der AROM-Verbesserung vor (Spearman
Korrelation: < 0.25).
19
Kapitel 4 - Diskussion
Vergleich der AROM-Daten aus sechs Behandlungen
Die durchschnittliche Verbesserung der aktiven Kniegelenksbeweglichkeit pro
Behandlung betrug in der Patella-Gruppe 6° und in der Tibia-Gruppe 4.3°. Klinisch
betrachtet erscheint der Autorin der resultierende Unterschied von 1.7° Verbesserung
von AROM zwischen den beiden Gruppen nicht relevant, weil aus ihrer Erfahrung
1.7° keinen nennenswerten Vorteil für die alltäglichen Bewegungen des Patienten
bringen. Laut Schädler et al. (2006) [23] ist das exakte Messen von Winkeln <5°
durch den Goniometer ohnehin nicht möglich. Besser wäre für das Messen der
Winkelgrade möglicherweise ein Inklinometer gewesen, da dieses Gerät ohne einen
zweiten Messschenkel auskommt. Hierdurch entfällt eine mögliche Fehlerquelle
während der Messung. Allerdings lässt sich diese Vermutung nicht durch die
Literatur belegen, in der dem Goniometer (ICC 0.87)und dem Inklinometer (ICC
0.83)eine ähnliche Intratester Reliabilität bescheinigt wird [20]. Nachteil des
Inklinometers ist zudem, dass er nicht so verbreitet und auch teurer als der
Goniometer ist (zehn Euro versus 70 Euro) [2]. Dagegen hat jeder Therapeut in der
Praxis einen Goniometer zur Verfügung mit dessen Umgang er geübt ist. Somit
erscheint der Goniometer für ein Messen ohne großen Aufwand geeignet zu sein.
Scheintherapie
Um den Anteil des Placeboeffektes an den gemessenen AROM-Verbesserungen
einschätzen zu können, wurden weitere sechs Probanden mit einer Scheintherapie
behandelt. Sie hatten eine operativ versorgte Patellafraktur und gleiche Ein- und
Ausschlusskriterien wie die Probanden der Therapiegruppe. Am Anfang (a1) und am
Ende (a6) des Rehabilitationsaufenthaltes wurde ihr betroffenes Knie jeweils für fünf
Minuten (insgesamt 24 Messungen) behandelt. Hierbei komprimierte der Therapeut
lediglich den Tibiakopf mit einem lumbrikalen Griff, ohne dabei das patello-
femorale oder das tibio-femoralen Gelenk zu mobilisieren. Unmittelbar vor und nach
der Scheintherapie wurde AROM gemessen. Die resultierende AROM-Verbesserung
betrug durchschnittlich 0.8° (Range: 0 bis 2°). Somit kann von einem 16 % igen
Placeboeffekt bei den beiden Mobilisationstechniken ausgegangen werden. Der
weitaus größere Anteil der AROM-Verbesserung (84 %) ist aber auf die beiden
Mobilisationstechniken zurück zu führen.
20
AROM-Vergleich zwischen der Patella- und der Tibia-Gruppe
Ein signifikanter Unterschied fand sich weder beim Vergleich des unmittelbaren
Behandlungseffekts (d1, d2,…d6) (p = 0.103) noch beim Vergleich der Messdaten
vor der ersten (a1) und der sechsten (a6) Behandlung von beiden Gruppen (p =
0.4488). Andererseits ist eine Annahme der Nullhypothese (1. Arbeitshypothese)
nicht möglich, da hierfür die statistische Power bzw. die Probandenzahl zu gering
war. Bei den 60 Behandlungen pro Gruppe kam es in der Patella-Gruppe (p1,
p2,…p6) nur in zwei Behandlungen (3.3 % der Fälle) zu keiner Verbesserung (d =
0°) von AROM. In der Tibia-Gruppe traf dieses sechsmal (10 %) und in der
Scheintherapiegruppe fünfmal (41.7 %) zu. Hieraus sowie auch aus der geringeren
durchschnittlichen AROM-Verbesserung der Scheintherapiegruppe (siehe
Scheintherapie) zeigt sich, dass die Patella- und Tibia-Mobilisationstechniken
deutlich effektiver in Bezug auf die Verbesserung von AROM sind als die
Scheintherapie.
Aus der klinischen Erfahrung der Autorin heraus haben jüngere wie auch schlankere
Patienten mit Knieproblematik weniger Beweglichkeitsdefizite und Schmerzen im
Kniegelenk. In dieser Studie bestand jedoch nur eine geringe Korrelation zwischen
dem Alter, dem BMI-Wert und der AROM-Verbesserung. Dies mag aber auch daran
liegen, dass die Range vom Alter und BMI-Wert in beiden Mobilisationsgruppen
recht schmal war.
„KOOS“Kniefragebogen
Bei der Auswertung des „KOOS“Kniefragebogens erzielte die Tibia-Gruppe deutlich
bessere Ergebnisse als die Patella-Gruppe. Die in der Tibia-Gruppe signifikant
verbesserten funktionell und qualitativ wichtigen Untergruppen ADL, Freizeit/Sport
und Lebensqualität sind ein Indiz für die Effektivität der drei-wöchigen Rehaphase.
In der Patella-Gruppe kam es trotz signifikanter Schmerzreduktion und verbesserter
aktiver Kniegelenksbeweglichkeit zu keiner signifikanten Verbesserung in den
anderen Untergruppen. Insofern kann gesagt werden, dass in dieser Studie die
signifikante Verbesserung des Schmerzes und von AROM im Kniegelenk nicht
automatisch zu einer signifikanten Verbesserung der anderen Untergruppen führte.
Dass sich die KOOS Untergruppen Freizeit/Sport und Lebensqualität in der Patella-
Gruppe im Gegensatz zur Tibia-Gruppe nicht signifikant verbesserten, lässt sich
21
möglicherweise dadurch erklären, dass die Patella-Gruppe in diesen Untergruppen
schon höhere Ausgangs-Scores aufwies, d.h., dass es bei den Patienten der Patella-
Gruppe vergleichsweise wenig zu verbessern gab.
Da in der KOOS-Untergruppe Freizeit/Sport eine Einteilung in Ausdauer-, Breiten-,
Kampf- oder Leistungssport sowie die Angabe der Trainingshäufigkeit pro Woche
fehlen, war eine Differenzierung anhand solcher Subgruppen nicht möglich.
Hintergrundliteratur und Folgestudien
Bei der Literaturrecherche zur postoperativen Rehabilitation von Patellafrakturen
fanden sich weder Studien über entsprechende Rehabilitationsprogramme noch
Guidelines hierzu.
Für Folgestudien wären verschiedene Themen interessant:
1.) Vergleich einer ambulanter Therapie mit 30-minütigen Behandlungen zweimal
pro Woche und einer stationären Reha mit drei Stunden Therapie am Tag, beides
über drei bis vier Wochen bei Patienten nach operativ versorgter Patellafraktur im
Hinblick auf die Verbesserung von AROM, den „KOOS“-Scores und dem
Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit.
2.) Effektivität manueller Kniegelenksmobilisation im Vergleich zu alternativen
physiotherapeutischen Behandlungen wie z.B. die Lockerung des M. quadriceps, der
ischiocruralen Muskulatur und der Gastrocnemii-Gruppe sowie passive und aktive
Beugung und Streckung im Kniegelenk, zur Verbesserung von AROM und
Schmerzen.
3.) Vergleich von follow-up Daten in Langzeitstudien über drei, sechs und zwölf
Monate, um zu sehen, wie sich AROM im Kniegelenk und die „KOOS“-Scores im
Kniefragebogen längerfristig verändern.
4.) Effekt des Bewegungsbades und der Gruppentherapie auf AROM und die
Schmerzen im Kniegelenk.
5.)Vergleich und Wertung verschiedener Nachbehandlungskonzepte bei Patienten
nach postoperativer Patellafraktur.
6.) Untersuchung, ob sich die Effektivität der Mobilisationstechniken durch eine
befundorientierte Einteilung im Vergleich zu einer zufälligen Einteilung in eine
Patella- und Tibia-Gruppe noch weiter steigern lässt.
22
Kontrolle der Störvariablen auf die Ergebnisse
Es ist anzunehmen, dass nicht nur die Mobilisationstechniken, sondern auch die
täglichen fünf bis sechs anderen Therapieeinheiten der Patienten einen Einfluss auf
die Verbesserung von AROM und dem Schmerz im Kniegelenk hatten. Um diese
Störvariablen zu kontrollieren, wären folgende Kontrollgruppen nötig:
1.) Eine Kontrollgruppe, die ausschließlich mit Patella- und Tibiamobilisation
behandelt wird sowie eine weitere Kontrollgruppe, die nur am restlichen
Rehaprogramm teilnimmt. In der Studie waren entsprechende Kontrollgruppen nicht
möglich, da jeder Patient der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen
einen Anspruch auf die gleiche Behandlungsart hat und dieses auch von dem
Kostenträger verlangt wird.
2.) Hinzunahme einer Kontrollgruppe ohne Therapie. Hier wären Patienten denkbar,
die ohnehin auf einen Rehaplatz warten müssen.
3.) Hinzunahme mehrerer Therapeuten, um die Intertester Reliabilität der
manualtherapeutischen Techniken bestimmen zu können.
4.) Erhöhung der Probandenzahl, um eine größere Power und Signifikanz zu
erzielen.
5.) Ausschluss von Patienten mit Rentenbegehren, da die Höhe der Rente vom Grad
der Behinderung abhängt. Somit könnte es durch einen Therapieerfolg zu
finanziellen Nachteilen für den Patienten kommen. Insofern kann ein
Rentenbegehren die Motivation und das Therapie-Outcome negativ beeinflussen.
Streckdefizit versus Beugedefizit
Die Erfahrung von Rüter et al. (2003) [22], dass es bei jeder Patellafraktur zum
Verlust der aktiven Streckung des Kniegelenkes kommt (siehe Einleitung: Ursachen
der Patellafraktur), konnte von der Autorin dieser Studie nicht bestätigt werden. Nur
vier von 20 Patienten (20 %) wiesen ein Streckdefizit von 5° im Kniegelenk auf.
Nach Erfahrung der Autorin haben die Patienten nach Patellafraktur eher ein
Problem mit der Beugung als mit der Streckung.
23
Kapitel 5 – Zusammenfassung
Sowohl die patello-femorale wie auch die tibio-femorale Mobilisationstechnik
erwiesen sich in dieser Studie als effektive Techniken zur Verbesserung von AROM:
1.) Beim Vergleich der Messdaten der beiden Mobilisationstechniken direkt vor und
nach der Behandlung (in beiden Fällen p<0.0001).
2.) Beim Vergleich der Messdaten der beiden Mobilisationstechniken vor der ersten
und der sechsten Behandlung (in beiden Fällen: p = 0.002). Somit konnte die 2. und
3. Arbeitshypothese (Effektivität der beiden Mobilisationsmethoden zur
Verbesserung von AROM im Kniegelenk) bestätigt werden.
Beim Vergleich der Daten der AROM-Verbesserung pro Behandlung (d1, d2,…d6)
zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen (p = 0.103).
Auch der Vergleich der Messdaten von AROM vor der ersten (a1) und sechsten (a6)
Behandlung in beiden Gruppen erbrachte keinen signifikanten Unterschied (p =
0.4488) (a6 minus a1). Die Patella-Gruppe verbesserte sich pro Behandlung um
durchschnittlich 6° und die Tibia-Gruppe um 4.3°. Insgesamt verbesserte sich
AROM im Kniegelenk in der Patella-Gruppe während des Reha-Aufenthaltes (a6
minus a1) um 22° und in der Tibia-Gruppe um 17.3°.
Die Nullhypothese (1. Arbeitshypothese: „es gibt keinen Unterschied zwischen der
Patella- und der Tibia-Mobilisation in Bezug auf die Verbesserung von AROM im
Kniegelenk“) konnte aufgrund zu geringer Power (0.18) jedoch nicht bestätigt
werden.
Die „KOOS“-Scores verbesserten sich in beiden Gruppen. In der Patella-Gruppe war
die Verbesserung nur in der Untergruppe Schmerz signifikant, während dies bei allen
Untergruppen in der Tibia-Gruppe der Fall war.
Die AROM-Verbesserung (a6 minus a1) kann nicht allein auf die
Mobilisationstechniken zurückgeführt werden. Als relevante Störvariable musste
damit gerechnet werden, dass das restliche Rehaprogramm der Patienten ebenfalls
einen Einfluss auf die Verbesserung von AROM und die „KOOS“-Scores hatte.
In Folgestudien wäre es interessant herauszufinden, welche Art von
Rehabilitationsprogramm für Patienten mit Patellafraktur am effektivsten ist, ob
Bewegungsbad und Gruppentherapie einen Einfluss auf AROM und die Schmerzen
im Kniegelenk haben und wie sich die „KOOS“- und AROM-Werte langfristig
entwickeln (drei, sechs und 12 Monate-Follow-up).
24
Kapitel 6 - Literaturverzeichnis
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