echanges plasmatiques thérapeutiques actualités 2008 jacques pourrat, chu toulouse-rangueil

Echanges plasmatiques thérapeutiques

Actualités 2008

Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil

Registre SFH 2004Les indications les plus fréquentes

• Microangiopathies thrombotiques 189 patients ( PTT : 100 pts ; SHU : 89 pts )

• Hypercholestérolémie 114 patients

• Myasthénie 84 patients

• Guillain Barré 74 patients

• Polyradiculonévrite chronique 59 patients

• Hyperviscosité 58 patients

• Rejet de greffe rénale 47 patients

Microangiopathies thrombotiqueshistorique ( 1 )

• 1924, Moschowitz : Purpura thrombotique thrombopénique• Chez l’adulte

• Anémie hémolytique avec schizocytes + thrombopénie + fiévre

+ s. neurologiques + s. rénaux

• Pronostic : 90 % décès

• 1952, Gasser : Syndrome hémolytique et urémique• Chez l’enfant

• Anémie hémolytique avec schizocytes + thrombopénie + s. rénaux

+ post-diarrhée

• Pronostic : 90 % survie

• Mêmes anomalies et lésions élémentaires… : concept de M.A.T.

Microangiopathies thrombotiqueshistorique (2)

• 1977, Byrnes – exsanguino-transfusion dans PTT– intérêt thérapeutique du plasma (?)

• 1991, Rock – étude controlée Canadienne dans PTT– intérêt thérapeutique du plasma– échange plasmatique > infusion de plasma

SHU / PTT

• Registre National de la Société Française d ’Hémaphérèse

Nombre de cas Nombre d ’E.P./patient1990 27 7,81991 40 -1992 55 -1993 80 -1994 70 -1995 90 -1996 85 -1997 80 -1998 110 -1999 115 -2000 124 -

2004 189 12,3

Mortalité à court terme : 40 % en 1990 < 10 % en 2004

Cellules

Endothéliales

collagène

f. Willebrand.

Plaquettes

micro-thrombus = plaquettes + f. Willebrand

puis coagulation plasmatique

• • • ••

••

Les microangiopathies thrombotiques

Cellules

Endothéliales

collagène

f. Willebrand.

S.H.U. Plaquettes

lésions endothéliales

exemple : diarrhée infectieuse à E.Coli O 157 H 7

sécreteur de vérotoxine

toxique pour les cellules endothéliales

• • • ••

••

Cellules

Endothéliales

collagène

facteur Willebrand

multimères de très haut poids moléculaire

Plaquettes

Protéase

ADAMTS 13

f. Willebrand.

monomères

• • • ••• • •

Les microangiopathies thrombotiques

Cellules

Endothéliales

facteur Willebrand

multimères de très haut poids moléculaire

P.T.T. Plaquettes

acquis IgG Protéase

auto-anticorps ADAMTS 13

.

facteur Willebrand

• • • • •• • •

PTT de l’adulteRecommandations 2008

A. Transfusion - de GR : maintenir Hb > 10 g/dl

- de plaquettes : contre-indiquées (sauf hémorragie grave)

B - Echanges plasmatiques

- quotidiens, jusqu’à disparition des signes neurologiques

et normalisation des plaquettes

- volume : 60 ml/kg

- avec PFC sécurisé ou viro-inactivé

C – Traitements associés

- héparine : inefficace (ou dangereux)

- corticoïdes : 200 mg/j ?

- si auto-anticorps anti-ADAMTS 13 : Mabthéra ?

Hypercholestérolémie

• Traitement par LDL-apherese– Adsorption sur colonne d’affinité– sur sang total

• Autres systèmes– Double filtration

Plasmaphérèses pour hypercholestérolémieLDL-aphérèse

* Hypercholestérolémie familiale homozygote ou hétérozygote

* Critères FDA :

- après 6 mois de régime et traitement médical maximal

- prévention primaire : LDL-C > 7, 8 mmol/l

- prévention secondaire : LDL-C > 5, 2 mmol/l

Registre SFH 2004Les indications les plus fréquentes

• Microangiopathies thrombotiques 189 patients ( PTT : 100 pts ; SHU : 89 pts )

• Hypercholestérolémie 114 patients

• Myasthénie 84 patients

• Guillain Barré 74 patients

• Polyradiculonévrite chronique 59 patients

• Hyperviscosité 58 patients

• Rejet de greffe rénale 47 patients

Syndrome de Guillain et BarréEP ou Ig IV ?

• Efficacité et coût # identiques

• Choix selon :– Disponibilité de la technique ?– Abord vasculaire périphérique ?– Risques des Ig IV ( insuffisance rénale ? )

NEPHROLOGY% of patients treated

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

1985 1990 1994 1999 2001 2002

Extra Cap GN

GN IgA

Goodpasture

Renal insufficiency inmyeloma

Renal allograftrejection

WAA 2004

Echanges Plasmatiques en Néphrologie Indications 2008

• Rejet de greffe rénale ( rejet humoral )• Syndrome de Goodpasture• Vascularites rénales à ANCA

– Maladie de Wegener– Polyangéite microscopique– Formes rénale isolées

• Insuffisance rénale du Myélome• ( Lupus Erythémateux Disséminé : f. neurologique )

Rejet de greffe rénale

• Augmentation du nombre de rejets, car augmentation du nombre de greffés !

Evolution du nombre de Transplantés en Midi-Pyrénées: 1999 - 2005

612

665

715

808

880

947983

600

650

700

750

800

850

900

950

1000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Rejet de greffe rénale

• Augmentation du nombre de greffés !

• Progrès dans le diagnostic des rejets aigus à médiation humorale– Progrès dans la détection des Anticorps anti-HLA

– Dépots de C4d en IF des biopsies de greffon

Rejet de greffe rénale

• Augmentation du nombre de greffés !

• Progrès dans le diagnostic des rejets aigus à médiation humorale– Progrès dans la détection des Anticorps– Dépots de C4d en IF des biopsies de greffon

• Publications des effets bénéfiques des EP ( et des IgIV )

Echanges Plasmatiques en Néphrologie Indications 2008

• Rejet de greffe rénale ( rejet humoral )

• Syndrome de Goodpasture

• Vascularites rénales à ANCA– Maladie de Wegener– Polyangéite microscopique– Formes rénale isolées

• Insuffisance rénale du Myélome

1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity Benoit & al, Am J Med

52 patients. Survie 4 %, Autonomie rénale 2%.

1964: Goodpasture’s syndrome: a

clinicopathologic entity. Benoit & al,

Am J Med. 52 patients.

Autonomie rénale 2%.

Mortalité 96%

1976: Immunosuppression and plasma-

exchange in the treatment of

Goodpasture’s syndrome. Lockwood &

al, The Lancet. 7 patients.

Autonomie rénale 43%.

Mortalité 47%

Etude rétrospective multicentrique

objectif : préciser les caractéristiques initiales et le devenir à un an

de patients atteints de Goodpasture

( avec anticorps anti-MBG )

traités par plasmaphérèses

• 1985-2000 : 159 patients inscrits au Registre

de la Société Française d’Hémaphérèse

• Questionnaire envoyé à tous les centres de plasmaphérèses

• 80 questionnaires retournés

• 73 patients inclus

PATIENTS

Répartition selon l'âge

10

28

5

8

5

11

4

1 1

0

5

10

15

20

25

30

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 ?

Age

Pat

ient

sPRESENTATION INITIALE

SURVIE A UN AN

Kaplan-Meier

Survival time (days)

0 100 200 300 400

25

50

75

100 Age < 60

Age > 60

SURVIE GLOBALE 90.35%

Epuration extra-rénale

71%

Perdus de vue8%

Autonomie rénale21%

SURVIE RENALE

Sont inclus :- 7 décès- 3 transplantations

Créatininémie médiane: 100 mol/L

Echanges Plasmatiques en Néphrologie Indications 2008

• Rejet de greffe rénale ( rejet humoral )

• Syndrome de Goodpasture

• Vascularites rénales à ANCA– Maladie de Wegener– Polyangéite microscopique– Formes rénale isolées

• Insuffisance rénale du Myélome

Les ANCA

- ANCA = anti-neutrophil cytoplasmic antibodies

- immunofluorescence indirecte sur polynucléaires normaux

- reconnaissent des constituants des granules des PN neutrophiles

- antigènes = enzymes proteolytiques, p.ex Myéloperoxydase..

- ces anticorps peuvent être pathogènes

- ces anticorps sont associés aux vascularites systémiques

maladie de Wegener, Polyangéite microscopiques….

Vascularites à ANCA

• Etude européenne MEPEX• 124 patients

– Gn à croissants extracapillaires et ANCA– Polyangéite microscopique, Wegener ou rénale isolée– Créatininémie > 500 umol/l

• Compare 7 EP vs 3 bolus de Méthylprednisolone• A 3 mois :

• Mortalité 16 % vs 16 %• Dialyse-dépendant 15 % vs 36 %• Dialyse-indépendant 69 % vs 48 %

Echanges Plasmatiques en Néphrologie Indications 2008

• Rejet de greffe rénale ( rejet humoral )

• Syndrome de Goodpasture

• Vascularites rénales à ANCA– Maladie de Wegener– Polyangéite microscopique– Formes rénale isolées

• Insuffisance rénale du Myélome

Insuffisance rénale du Myélome

• Littérature non conclusive :– Deux études controlées contradictoires :

• Une positive : Zucchelli, 1988

• Une négative : Johnson, 1990

– Une étude controlée récente négative, mais discutable : W.F.Clark, Ann.Int.Med 2005

Etude WF Clark, Ann Int Med 2005

• Inclusion : créatinine > 200 umol/l

• Groupe contrôle : n= 39 ; EP : n= 58

• Résultats à 6 mois :– Mortalité : 33% vs 31 %, NS– En dialyse : 27 % vs 13 %, NS– Creatinine : 315 vs 215 umol/l, NS

• Puissance insuffisante de l’ étude ….

Insuffisance rénale du myélome

• Et pourtant….– C’est une de maladies où le role pathogène du

composant plasmatique anormal ( chaine légère d’ immunoglobuline monoclonale ) est le mieux démontré..

Etude Anglaise MERIT

• Inclusion : de janvier 2004 à fin 2008

• Objectif : 286 patients

• Inclusion : créatinine > 500 umol/l

• Chimiothérapie : 2 x 4 j Dex, puis VAD

• 7 EP / 14 jours

Echanges PlasmatiquesAspects techniques ( 1 )

• Separation cellulaire– Centrifugeuses à flux continu– Filtration : Hospal Prisma ( mode TPE )

• Anticoagulation– Citrate ou Héparine à la Seringue électrique– Minimale si risque hémorragique ou

thrombopénie

Echanges Plasmatiques Aspects techniques ( 2 )

• Substitution• Albumine 4 % ( ou 5 % )• PFC : sécurisé ou viro-atténué

– Choix de la substitution• PTT ou SHU = PFC• Risque hémorragique ou biopsie rénale = PFC• Substitution préférentielle : Albumine diluée• Economie par utilisation 50 % d’ HEE, sauf

- Néphropathie ou risque rénal = pas de HEE- Echanges quotidiens répétés

Echanges Plasmatiques Aspects techniques (3)

• Abord vasculaires– Veino-veineux périphérique ( > 95 % )– Catheter central ( réanimation )– Fistule artérioveineuse ( exceptionnel )

• Volume à traiter– 60 ml/kg par séance

• Débit souhaité– 80 à 100 ml/mn

COMPLICATIONS

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2002

Fever Shiver 3.7 1.6 0.68 1.4 0.55 0.12 0.2 0.09

Systemic Hypotension 1.42 0.93 0.19 0.8 0.73 0.66 0.43 0.2

Allergic Reactions 1.8 0.7 0.35 1.4 0.36 0.29 0.45 0.2

Nausea/vomiting 1.57 0.43 0.34 0.39 0.34 0.16 0.10 0.3

Hypocalcaemia 1.17 0.55 0.84 0.2 0.31 0.38 1.3 0.2

Haemolysis 0.57 0.18 0.14 0.27 0.31 0.15 0.13 0.05

Haematoma at 0.15 0.74 0.80 0.8 0.21 0.09 0.4 0.2

puncture site

Cardiac arrhythmia 0.3 0.18 0.14 0.17 0.07 0.12 0.04 0.03

Pulmonary oedema 0.07 0.01 0.08 0.019 0.03 0.02 0.06 0

Other 3 1.58 1.15 1.35 1.15 0.78 0.08 0.5

Death 0,1 0 0,03 0 0.02 0.02 0.01 0.04

Total 11.9 6.9 4.7 6.8 4.08 2.84 3.45 1.81

in % of procedures WAA 2004

Conclusions

• Les indications des EP sont maintenant précisées :– Indications formelles : PTT, hypercholestérolémie,

hyperviscosité, Goodpasture, GNRP à ANCA avec créatinine > 500 umol/L

– Indications à discuter vs Ig IV : Guillain-Barré, PRNC, Myasthénie…

• Traitements associés : immunodépresseurs, Mabthéra ( anticorps monoclonal anti-CD20)?

Hospal Prisma : mode TPE in ICU

and Nephrology

400 Sessions in 2001, 646 in 2002